통제의 이해

통제의 개념

• 통제는 관리과정의 마지막 단계로 조직의 목표달성을 위해 미리 표준을 세우고, 조직구성원의 업무성과를 측정하여 표준과 비교하고, 그 결과를 통해 조직구성원들로 하여금 바람직한 수행을 하도록 교정하는 관리기능

• 의료환경의 변화에 따른 불확실성

• 조직규모의 대형화

• 권한 위임과 분권화의 확대

• 인간능력의 한계

• 비용효과적인 의료관리의 필요성 증대

• 외부 평가의 강화

통제의 필요성

통제 과정

업무

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 통제의 과정. P. 582

효과적 통제의 원칙

• 특수한 상황에 맞게 설계되고, 활동의 특성을 반영해야 한다

• 모니터링은 초기에 그리고 중요한 시점에 확인되어야 한다

• 미래 지향적이어야 한다

• 객관적이고 정확한 표준을 마련하고 목적지향적이어야 한다

• 잠재적이거나 실제적 차이는 시정조치가 취해질 수 있도록 신속히 보고되어야 한다

• 융통성 있는 대안의 선택으로 유연한 통제가 되도록 해야 한다

• 조직문화에 알맞아야 한다

• 경제적이어야 한다

• 조직구성원이 이해할 수 있어야 한다

• 업무의 책임소재가 명확하여 교정행동이 가능해야 한다

질관리

질관리의 이해

1. 질관리의 개념

• 의료의 질관리 활동

의료의 질 평가(quality assurance)와 평가를 기반으로 교정이 필요한 부분은 개선시키는 질 향상(quality improvement) 활동을 내포한 개념

QA란 우리가 수행하고 있는 업무나, 업무가 이루어지는 환경, 업무 결과 등을 체계적으로 살펴보는 일련의 과정으로-> 종전보다 향상된 업무결과를지속적으로 유지하도록 고안된 제도

질(Quality)관리의 이해

2. 질의 구성요소

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 질의 구성요소. P. 587

질관리의 이해

3. 총체적 질관리

• 총체적 질관리의 개념

총체적 질관리(total quality management, TQM)는 지속적 질 향상(continuous quality improvement, CQI) 으로도 언급되며, 데밍(Deming)에의해서 개발된 개념

총체적 질관리는 지속적 질 향상을 계획하고 수행하는데 전체 조직구성원의참여를 유도하는 구조화되고 체계적인 과정

조직의 장기적인 성공을 목표로 설정하고, 이 목표를 이루어내는 수단

질관리의 이해

• TQM의 원칙

베르워크 등(1990)의 TQM을 보건의료에 적용하는 경우의 원칙들

• 의료서비스의 산출은 여러 과정들을 통하여 이루어진다

• 건전한 질관리를 위해서는 건전한 고객-공급자 관계가 필수적이다

• 질적 결함의 주요 원인은 대부분 과정에 있다

• 낮은 질에는 비용이 든다

• 과정의 변이를 파악하는 것이 질 향상에 필수적이다

• 가장 핵심적인 과정에 질관리의 초점을 맞추어야 한다

• 과학적이고 통계적인 사고에 기초를 두어야 한다

• 조직구성원 전체의 참여가 이루어져야 한다

• 새로운 조직 구조가 질 향상을 이루는 데 도움이 된다

질관리의 이해

• TQM의 구성요소

고객에 초점을 맞춘 개선 철학

분석적 지식과 기술

대인관계 기술

구조와 조직

문화와 환경

리더십

• TQM의 특징

지속적인 향상에 초점을 둔다

목적이 아니라 수단이다

패러다임의 전환이 필요하다

질관리의 이해

TQM과 QA의 비교

기존의 QA는 단지 설정된기준에 부응하는 것을 목표로 하고 있으나, TQM은변화를 통하여 기존에 설정된 기준달성에 만족하지않고 보다 상위의 목표를지속적으로 추구하는 기법이라 할 수 있음

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 전통적 질관리 총체적 질관리의 비교. P. 591-592

질관리 과정

[출처] 간호관리와 리더십(2010). QA cycle. P. 593

간호의 질관리

1. 간호표준의 개발

<미국간호협회의 임상간호수행의 표준(1998)>① 간호의 표준

• 사정 : 간호사는 환자의 건강정보를 수집한다• 진단 : 간호사는 결정된 진단 하에 사정 자료를 분석한다• 결과 확인 : 간호사는 환자에 따라 기대되는 결과를 확인한다• 계획 : 간호사는 기대된 결과를 달성하기 위한 간호중재 계획을 세운다• 수행 : 간호사는 간호계획 하에서 확인된 중재를 수행한다• 평가 : 간호사는 결과성취에 대한 환자의 결과를 평가한다

② 전문직 수행의 표준• 간호의 질 : 간호사는 간호수행의 효과성과 질을 체계적으로 평가한다• 성과 평가 : 간호사는 전문직 업무표준 및 관련 법령, 규정과 관련하여 자신의 간호수행을

평가한다• 교육 : 간호사의 간호수행은 최근 지식과 능력이 요구된다• 동료 간의 협력관계 : 간호사는 다른 보건의료 인력들과 동료로서 상호작용하고, 동료의

전문성 개발에 기여한다• 윤리 : 환자를 위한 간호사의 결정과 행동은 윤리적 방법 내에서 결정되어야 한다• 협력 : 간호사는 환자에게 간호를 제공하는데 있어 환자 및 가족, 다른 보건의료인력과 협

력해야 한다• 연구 : 간호사는 수행에 연구결과를 활용한다• 자원이용 : 간호사는 환자간호의 전달과 계획안에서 안전성, 효과성, 비용과 관련된 요인

들을 고려한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 미국간호협회의(ANA)의 임상간호수행의 표준(1998). P. 595

간호의 질관리

<대한간호협회의 간호표준(2003)>

① 간호 표준

본 간호표준은 직접 간호제공 시에 적용되는 ‘간호실무표준(standards of care)’ 과 전문직으로서 필요한 ‘전문직 수행표준(standards of professional performance)’ 의 두 가지로 설정되어있다. 간호실무표준은 간호실무의 핵심을 건강과 질병에 대한 인간의 반응을 사정하여 진단하고 간호중재를 규명하여 수행하고, 이를 평가하는 간호과정의 적용에 대한 것이며, 전문직 수행표준은 전문직으로서 간호사 자신의 교육적 배경과 위치에 적절한 전문직 활동에 참여하고 자신과 대상자, 그리고 동료들에 대해 책임을 갖는 전문직으로서의 역할을 수행하는 것이다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 대한간호협회의 간호표준(2003). P. 595-598

간호의 질관리<대한간호협회의 간호표준(2003)>

1. 간호실무표준 표준Ⅰ. 자료 수집간호사는 대상자의 건강과 관련된 자료를 수집한다- 기준 : 간호사는

• 개인, 가족, 지역사회 및 건강 팀을 대상으로 자료를 수집한다• 대상자의 건강 상태나 요구의 긴급성에 따라 자료를 수집한다• 주관적인 자료와 객관적인 자료를 모두 수집한다• 적절한 자료수집 기술과 도구를 사용한다• 개인, 가족, 지역사회 및 관련 보건 의료인과 계속적인 상호작용을 통해 수집된 자료를 수정하고 보완한다• 수집된 자료를 검색, 인출 및 호환이 가능한 형식으로 문서화한다

표준Ⅱ. 진단간호사는 수집된 자료를 분석하여 간호진단을 내린다- 기준 : 간호사는

• 수집된 자료를 분석한다• 자료분석에 근거하여 간호진단을 내린다

표준Ⅲ. 계획간호사는 간호 대상자의 간호목표 달성을 위해 필요한 간호계획을 세운다- 기준 : 간호사는

• 간호진단에 근거하여 간호목표를 설정한다• 간호목표를 측정 가능하게 설정한다• 간호목표를 성취 가능하게 설정한다• 간호목표에 목표달성 기간을 포함하여 설정한다• 간호목표의 우선순위에 따라 간호계획을 세운다• 필요한 경우 간호 대상자, 가족, 타 건강 팀과 함께 간호목표 및 계획을 수립한다• 최신 간호실무를 반영하여 간호계획을 설정한다• 간호의 연속성이 있게 간호계획을 설정한다• 간호계획을 문서화한다

표준Ⅳ. 수행간호사는 간호계획에 따라 간호중재를 수행한다- 기준 : 간호사는

• 간호계획에 근거한 간호중재를 한다• 안전하고 시기적절하며 적합한 방식으로 간호중재를 수행한다• 건강 증진 ∙ 유지, 질병예방, 질병관리 및 재활, 임종간호, 사업운영을 포함하여 간호중재를 수행한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 대한간호협회의 간호표준(2003). P. 595-598

간호의 질관리<대한간호협회의 간호표준(2003)>

표준Ⅴ. 평가간호사는 간호중재를 평가한다- 기준 : 간호사는

• 지속적으로 간호를 평가한다• 간호목표 달성을 확인한다• 평가결과를 간호진단과 목표, 계획에 반영한다• 간호사는 평가내용을 문서화한다• 간호대상자와 가족, 건강 팀을 평가과정에 참여시킨다

표준Ⅵ. 윤리간호사는 대상자의 입장에서 모든 간호행위와 의사결정을 윤리적으로 수행한다- 기준 : 간호사는

• 간호윤리강령을 준수한다• 대상자의 자율성과 존엄성의 권리를 지킨다• 대상자와 신뢰관계를 유지한다• 대상자의 비밀을 지킨다• 대상자의 옹호자로 행동한다• 대상자의 다양성을 고려하면서 편견 없이 간호를 수행한다

2. 전문직 수행 표준 표준Ⅰ. 업무수행 평가간호사는 전문직 실무표준과 관련 법규에 준하여 간호업무 수행을 평가한다- 기준 : 간호사는

• 정기적으로 업무수행을 평가한다• 업무수행에 관한 피드백을 동료, 협동자, 대상자로부터 받는다• 동료 평가 활동에 참여한다• 업무수행 평가, 동료평가 결과를 직무개선에 반영한다

표준Ⅱ. 교육간호사는 최신 지식과 능력을 습득하고 유지한다- 기준 : 간호사는

• 교육 활동에 지속적으로 참여하여 최신 간호지식과 기술을 습득한다• 최신의 실무 기술과 능력을 유지하기 위하여 업무 경험을 쌓는다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 대한간호협회의 간호표준(2003). P. 595-598

간호의 질관리<대한간호협회의 간호표준(2003)>

표준Ⅲ. 연구간호사는 연구를 수행하고 그 결과를 실무에 활용한다- 기준 : 간호사는

• 간호사는 연구활동에 참여한다• 간호사는 간호 실무를 개발하는 연구를 수행한다• 간호사는 타 학문과 공동연구를 수행한다• 간호사는 간호 연구 결과를 평가하여 실무에 적용한다

표준Ⅳ. 협동간호사는 동료를 지지하고 건강 팀과 협동한다- 기준 : 간호사는

• 동료 및 건강 팀과 의사소통을 한다• 동료 및 건강 관리팀과 협동적인 관계를 유지한다• 동료 및 건강 관리팀과 의사결정 과정에서 협동한다• 필요 시 건강 팀을 자문한다• 지지적인 업무환경을 조성한다

표준Ⅴ. 자원활용간호사는 간호업무에 필요한 자원을 활용한다- 기준 : 간호사는

• 인적, 물적 자원을 파악한다• 지역사회 자원을 파악한다• 필요한 정보를 탐색하여 활용한다• 자원의 안정성, 효율성을 평가하여 활용한다• 대상자가 활용할 수 있는 자원의 정보를 활용한다

표준Ⅵ. 간호의 질관리간호사는 간호의 질을 평가한다- 기준 : 간호사는 지위와 실무환경에 맞게 다음과 같은 질관리 활동에 참여한다

• 간호의 질을 향상시키기 위한 정책, 절차 및 실무지침을 개발한다• 간호의 질과 효과의 감시에 사용할 지표들을 규명한다• 간호의 질과 효과를 감시하기 위한 자료를 수집한다• 간호실무 또는 대상자 결과를 향상시킬 수 있는 제안을 작성한다• 간호실무의 질을 강화시킬 수 있는 활동을 수행한다• 다학제로 이루어진 질 평가 팀에 참여한다• 간호 질 평가 결과를 간호실무, 조직, 보건의료 전달체계에서 활용한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 대한간호협회의 간호표준(2003). P. 595-598

간호의 질관리

2. 질관리의 접근방법

• 구조적 접근방법

구조는 의료제공자의 자원, 작업여건이나 환경을 말한다 구조적 접근은 의료를 제공하는데 필요한 인적 ∙ 물적 ∙ 재정적 자원의 측면에서 각각

의 항목이 표준에 부응하는지 여부를 평가한다

• 과정적 접근방법

과정은 의료제공자와 환자 간에 혹은 이들 내부에서 일어나는 행위에 관한 것으로, 과정적 접근은 간호가 어떻게 수행되었는지, 양질의 간호가 제공되었는지 등 간호과정을 측정하거나 간호사에 의해 제공된 과정 동안의 관련성을 추측하는 것이다

• 결과적 접근방법

결과적 접근은 의료서비스를 제공받은 개인 및 집단의 건강상태가 얼마나 변화되었는지를 보는 것이다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 질관리의 접근방법. P. 599

간호의 질관리

3. 질 평가 방법

• 동시평가(concurrent review)

환자가 입원하고 있는 동안 환자에게 수행된 간호를 평가하는 방법

동시평가의 방법으로는 입원환자 의무기록 감사, 간호활동의 직접 관찰, 환자 및 직원 면담, 집담회 등이 있다

• 소급평가(retrospective review)

환자가 간호를 모두 받은 이후에 그 결과를 평가를 하는 것으로, 해당 환자의 간호활동에 대한 개선활동은 할 수 없지만 다른 환자의 간호계획에 반영함으로써 간호의 질을 높일 수 있다

소급평가의 방법으로는 퇴원환자 의무기록 감사, 퇴원 환자의 만족도조사, 퇴원 환자 및 가족의 면담 등이 있다

간호의 질관리

4. 질관리의 분석도구

• 인과관계도(fishbone diagram)

사용목적은 문제를 일으킬 수 있는 모든 가능한 요인을 찾아내고규명하여 도식화함으로써 팀원들이 문제의 근본 원인을 더 자세하게 파악할 수 있도록 한다

물고기 뼈 모양을 하고 있어 ‘뼈그림‘ 이라고도 한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 입원지연에 대한 인과관계도. P. 603

간호의 질관리

• 흐름도(flowchart)

어떤 생산이나 서비스가 따르는 과정에서업무과정의 결과나 실제 흐름을 밝힐 수 있어야 한다

따라서 특정한 업무과정에 필요한 모든 단계를 도표로 표시하거나 미리 정의된 기호와 그것들을 연결하는 선을 사용하여 그린도표로 ‘순서도＇라고도 한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 외래진료의 업무흐름도. P. 604

간호의 질관리

• 히스토그램(histogram)

일정기간 동안 수집과정을 통해 얻어진 자료를 요약하고, 빈도 분포를 막대모양의 그래프로 제시할 목적으로 사용된다

다양한 자료 값들의 상대적인 빈도를 보여주며 자료의 중심, 변이, 형태를나타낸다

이를 통해 자료들의 기초적인 분포를 빠르게 설명해줌으로써 과정수행을 예측하는데 유용한 정보를 제공한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 시간대별 전화예약 건수. P. 605

간호의 질관리

• 파레토 차트(pareto chart)

개선가능성이 높은 문제에 노력의 초점을 맞추도록 하는데 목적이 있다

문제를 해결하기 위해 영향력이 큰 요인에 팀이 초점을 맞출 수 있도록 도와주며, 문제의 상대적 중요성을 간결하고 신속하게 해석할 수 있도록 시각적형태로 제시된다

투약환자의 착오, 투여약물의 착오, 투여용량의 착오, 투여시간의 착오를 해결하면 투약오류 사고의 81%를 해결할 수 있음을 보여준다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 투약오류의 사고 양상. P. 606

간호의 질관리

• 런 차트(run chart)

일정기간 동안 업무과정의 성과를 측정한 관찰치를 통하여 업무흐름이나 경향을 조사할 목적으로 사용한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 월평균 외래환자수. P. 606

간호의 질관리

• 관리도(control chart)

변이와 원인을 조사함으로써 업무수행 과정에서 발생되는 문제를 지속적으로 관찰하고 조절하여 이를 향상시킬 목적으로 사용된다

병원 감염율

환자 만족도

<관리도의 사용>① 과정상의 문제를 판단하고 지속적

인 관찰과 주의를 기울일 필요가 있을 때

② 변이의 일반 원인과 특이 원인을 구별하고자 할 때

③ 업무과정을 일관성 있고 목적한 바대로 향상시키고자 할 때

④ 논란이 되고 있는 업무과정에 대해공통적인 의견을 구하고자 할 때

유용하다

관리도는 평균과 관리상한선, 관리하한선을 표시하며, 관리한계선 밖에 위치한 경우는 관리범위를 벗어난 경우로 인식하여변이의 원인을 파악할 필요가있음을 의미한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 외래접수 수납원의 OCS입력 오류율. P. 607

질관리를 위한 의료기관 평가

1. 의료기관 인증제도(hospital accreditation)

• 보건의료기관들이 인증기관에서 제시한 기준 및 지속적인 질 개선을 위한 적용방법과 관련하여 받아들일 수 있는 수준의 실행을 하고 있음을 보장해 주는 과정

질관리를 위한 의료기관 평가

2. 의료기관 인증 평가결과의 공개와 활용

• 첫째, 고객에게 정보를 제공하고, 의료제공자로 하여금 의료의 질에 관심을 가지도록 유도하며, 의료제공자의 책임을 강조하여 의료의 질을 개선하도록 한다

• 둘째, 고객들이 양질의 의료제공자를 선택하도록 하여 시장의 효율성을 높일 수 있다

• 셋째, 지역 또는 국가 수준에서 보건의료의 우선순위 설정에 도움을 준다

• 넷째, 의료제공자가 마케팅 도구로 이용할 수 있도록 한다

• 다섯째, 국가의 의료비용 통제에 기여한다

1. 의료기관 인증제도(hospital accreditation)

• 보건의료기관들이 인증기관에서 제시한 기준 및 지속적인 질 개선을 위한 적용방법과 관련하여 받아들일 수 있는 수준의 실행을 하고 있음을 보장해 주는 과정

질관리를 위한 의료기관 평가

질관리를 위한 의료기관 평가

3. 한국의 의료기관평가제도

• 의료기관평가제도의 목적

첫째, 의료기관이 제공하는 의료서비스 수준의 평가를 통해 의료서비스 질향상을 도모하고, 의료기관 이용 상 환자의 불편을 최소화하여 양질의 의료서비스를 국민들이 제공받을 수 있도록 한다

둘째, 정부는 의료기관의 질적 관리 기전을 마련함으로써 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 체계를 확립하고, 의료기관의 선택기준을 제시할 수 있다

셋째, 의료기관은 환자 만족도 제고 및 경쟁력 확보가 가능하다

넷째, 의료서비스 및 의료기관에 대한 국민의 신뢰도가 향상된다

다섯째, 각종 보건의료정책이 실제 의료기관에서 제대로 수행되는지, 정책집행의 실효성을 평가하는 도구로 활용할 수 있다

질관리를 위한 의료기관 평가

• 의료기관평가제도의 시행 방법

평가기준

A. 환자의 권리와 편익 : 의료기관 이용 상의 환자권리와 편의성 보장여부를 환자만족도 측면의 평가

B. 업무수행 및 성과 : 의료서비스의 제공절차와 운영효과에 관한 환자의편의와 만족도 제고를 뒷받침하는 정도를 평가

C. 시설 및 인력기준 : 의료기관으로서 기본적으로 갖추어야 될 시설 및인력의 정도를 평가

질관리를 위한 의료기관 평가

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 의료기관평가의 평가기준 및 지침서의 예. P. 616

질관리를 위한 의료기관 평가

조사방법

A. 서면조사 : 평가대상 병원에게 서면조사 문항에 대해서 공식적으로 배포되는 지침서의 병원작성란을 기입하여 기 제출한 자료를 현지조사시 평가위원이 ‘현지 확인’을 통해 일치 여부를 조사한다

B. 현지조사 : 현장조사, 환자일반면담, 환자지정면담의 3가지 조사방식으로 구성된다.

• 현장조사 : 평가위원이 직접 현황을 관찰 조사하여 조사표에 기록하는 방법

• 환자일반면담 : 평가위원이 입원 및 외래 환자 중 일부를 임의로 선정하여 직접 면담 조사하는 방법

• 환자지정면담 : 평가기준별로 해당 서비스를 필요로 하거나 평가할수 있는 것으로 인정되는 범위의 환자나 보호자를 평가위원으로 선정하여 면담을 수행

질관리를 위한 의료기관 평가

평가의 종류

A. 정기평가 : 3년의 주기로 실시하며, 대상기관에 대해서는 평가실시 3개월 전에 일정을 통보한 후, 서면조사와 현지조사를 병행한다.

B. 수시평가 : 정기평가를 받은 기관이 그 평가결과에 따른 평가수준을 지속적으로 유지하는지를 확인할 필요가 있을 때 실시한다.

C. 불시평가 : 일시적인 대응에 의해 정확한 실태 파악 및 평가가 어려운일부 문항에 대하여 정확한 실태 파악 및 조사방법의 정확성 검토를 위해 사전 통보 없이 실시하는 평가이다.

D. 확인평가 : 해당 병원에서 수정보완을 위해 제출한 계획서를 실제 개선작업이 이행되고 잇는지 여부를 점검하기 위한 평가로 현지조사를 위주로 사전 일정을 통보한다.

질관리를 위한 의료기관 평가

평가 절차

단

질관리를 위한 의료기관 평가

• 임상 질 지표의 도입

임상 질 지표의 도입에 따른 기대효과 첫째, 임상의 질 개선 문제가 보다 명확해짐으로써 효과적이고 구체적인 개

선목표의 설정이 가능하고, 둘째, 의료기관 수준별 비교 분석이 용이하여 평가결과에 대한 의료계 및 소

비자 측면의 수용도와 이해도가 향상될 수 있으며, 셋째, 각 부문의 현장 개선 등을 통하여 의료수준의 향상이 기대된다. 마지막으로 의료기관 내 직원의 자각에 의한 자발적 개선의욕이 향상될 수

있다.

참고문헌

•강윤숙, 신미자, 권영미, 김동옥, 김은경, 서문경애, 임지영, 전인숙 외(2010). 간호관리와리더십. 서울: 현문사.

•염영희, 강익화, 고명숙, 김기경, 김태숙, 민순, 신미자, 이미애, 정민(2005). 간호관리학. 서울: 수문사.

•이병숙, 정면숙, 이은주, 조은정, 강성례, 안혜경 외(2011). 간호관리학. 서울: 정담미디어.

•김인숙, 이명하, 하나선, 장금성, 홍윤미, 이태화, 강선주(2003). 최신 간호관리학. 서울: 현문사.