تیفیک ٍیًُت یُینبث...

تی کیفیت

ثینیی ثبنیی

Dr. mehrdad vanaki

Consultant QMS in medical lab

1

(ظاقتبی ثكیبؼ ؾیجب ضاعی ) یت يؼدؿ ل

فیع ثؽاظؼل قطت ثیبؼ . لتي قبؼا ظضتؽک هت قبن اي ثظ، نیع ک پعؼ يبظؼل ظؼثبؼ ثؽاظؼ کچکتؽل يسجت يي کعپعؼ ث تبؾگي کبؼل ؼا اؾ ظقت ظاظ ثظ ي تاكت ؿی خؽازي پؽضؽج ثؽاظؼ ؼا . اقت آب پني ثؽاي يعااي ا عاؼع

. فم يؼدؿ يي تاع پكؽيب ؼا دبت ظع: قبؼا نیع ک پعؼ آكت ث يبظؼ گفت. ثپؽظاؾظ

لهک ؼا نکكت، قک ب ؼا ؼي تطت ؼیطت . قبؼا ثب بؼازتي ث اتبق ضاثم ؼفت اؾ ؾیؽ تطت، لهک کچکم ؼا ظؼآؼظ . ظلاؼ 5آب ؼا نؽظ، فم

خهي پیهطا اتظبؼ کهیع تب ظاؼقبؾ ث ا تخ . ثؼع آكت اؾ ظؼ ػمجي ضب ضبؼج نع چع کچ ثبلاتؽ ث ظاؼضب ؼفتظضتؽک پببیم ؼا ث ى يي ؾظ قؽف يي کؽظ، . کع ني ظاؼقبؾ قؽل نهؽ تؽ اؾ آ ثظ ک يتخ ثچ اي هت قبن نظ

. ني ظاؼقبؾ تخي ي کؽظ، ثبلاضؽ زيه قبؼا قؽ ؼفت قک ب ؼا يسکى ؼي نیه پیهطا ؼیطت

چ يي ضاي؟: ظاؼقبؾ خب ضؼظ، ؼ ث ظضتؽک کؽظ گفت .ثؽاظؼو ضیهي يؽی اقت، يي ضاى يؼدؿ ثطؽو: ظضتؽک خاة ظاظ

!! ثجطهیع؟: ظاؼقبؾ ثب تؼدت پؽقیع

ثؽاظؼ کچک ي، ظاضم قـؽل چیؿي ؼفت ثبثبیى يي گیـع ک فم يؼدـؿ يي تاع ا ؼا دبت ظع، ي : ظضتـؽک تیر ظاظ ى يي ضاى يؼدؿ ثطؽو، لیتم چمعؼ اقت؟

.يتبقفى ظضتؽخب، ني يب ایدب يؼدؿ ي فؽنیى: ظاؼقبؾ گفتنب ؼا ث ضعا، ا ضیهي يؽی اقت، ثبثبیى پل عاؼظ تب يؼدؿ ثطؽظ ای ى تبو پل ي : چهب ظضتؽک پؽ اؾ انک نع گفت اقت، ي کدب يي تاى يؼدؿ ثطؽو؟

چمعؼ پل ظاؼي؟: يؽظي ک گن ایكتبظ ثظ نجبـ تیؿ يؽتجي ظانت، اؾ ظضتؽک پؽقیع آ چ خبنت، فکـؽ يي کى ای پل ثؽاي ضؽیع : يؽظ نجطـعي ؾظ گفت. ظضتؽک پل ب ؼا کف ظقتم ؼیطت ث يؽظ هب ظاظ

!يؼدؿ ثؽاظؼت کبفي ثبنع .ي يي ضاى ثؽاظؼ انعیت ؼا ثجیى، فکؽ يي کى يؼدؿ ثؽاظؼت پیم ي ثبنع: ثؼع ث آؼايي ظقت ا ؼا گؽفت گفت

. آ يؽظ ، ظکتؽ آؼيكتؽاگ فق تطى يغؿ اػبة ظؼ نیکبگ ثظ

فؽظاي آ ؼؾ ػم خؽازي ؼي يغؿ پكؽک ثب يفمیت ادبو نع ا اؾ يؽگ دبت یبفت. اؾ نب يتهکـؽو، دبت پكؽو یک يؼدـؿ الؼـي ثظ، يي ضاى ثعاى ثبثت ؿی : پف اؾ خؽازي، پعؼ ؿظ ظکتـؽ ؼفت گفت

ػم خؽازي چمعؼ ثبیع پؽظاضت کى؟

پح ظلاؼ ثظ ک پؽظاضت نع : ظکتؽ نجطعي ؾظ گفت .

2

What is Quality Quality in Medical Laboratory Testing

The right test result, at the Right time, on the Right specimen, from

the right patient,

with result interpretation based on Correct reference data, and at the

Right price

3

4

GLP )Good Labratory Practice(

اخؽائی ظ آؾيبیهگب يتبؾ نبیكت

تبیح ثبیكتی يسیر ثبنع -1

يبثمت آؾيبیهبت ثب تهطیى ثبنیی ثب عف يؽالجت -2 يؼبند ثیبؼا

اثؽ ثطم کبؼآيع ثظ التبظی ثظ ػهیبت -3کبؼی آؾيبیهگب ظؼ زع ايکب ثع فعا ظ اقتبعاؼظ

ب ايل انی کبؼی 1- Results must be correct

2-Tests must be relevant for diagnosis & clinical care of patients

3- Laboratory must be efficient, effective & economical(as possible) without sacrificing its standards

7

Quality Assurance Program

Q.A is concerned with all aspects (preanalysis/Analysis/Postanalysis)

1-IQC

2-EQC

3-Proficiency surveillance

4-Standardization

كتؽل كیفي ظاضهي

IQC Biochemistry

اقتفبظ اؾ تبیح

ثیبؼا اقتفبظ اؾ

کتؽنی

بزرسی نتايج

گزىی بيمار

ظنتب چک

ثؽؼقی تبیح

یک ثیبؼ کتؽل کیفی

آيبؼی اؼتجب ثب ػلائى

قبیؽ تبیح

Limit

check

ااع ؼل بی کتؽل کیفی ثطم ثینیی

9

کتؽل ثب قبیؽ تبیح آؾيبیهگبی ثیبؼ

کتؽل ثب ظ ظقتگب يطتهف

کتؽل ثب ظ ؼل يطتهف

کتؽل تق ظ فؽظ يطتهف

کتؽل تق يكئل فی قپؽایؿؼ

کتؽل ياظ ؼظی

کتؽل تدیؿات اعاؾ گیؽی

کتؽل اثؿاؼ پبی

کتؽل يسهل بی يؽفی

ثؽؼقی ػعو لؼیت آؾي ب

يس گػاؼی آؾي ب

يهطبت ػهکؽظی آؾي ب

اقتفبظ اؾ قؽو کتؽل يست

اقتفبظ اؾ اقتبعاؼظب کبنیجؽاتؼب

لای قت گبؼظ

اقتفبظ اؾ يیبگی خبيؼ ثیبؼا

WHO لای

آؾي ظثم يبػف یب تكت

ؼقى يسی بی کتؽل کیفی

T test اقتفبظ اؾ فؽيل

لای ظلت

کتؽل کیفی ضبؼخی

اقتفبظ اؾ کتؽل بی ظاضم کیت

ظنتب چک تبیح

يدل ثی کبؼ

Delta Check ظنتب چک ظنتب چک ثب تبیح لجهي

اگؽتبیح خعیع ؽ ثیبؼ ثب تبیح لجهي يمبیك نظ، ثؽضي . ، نبقبیي يي گؽظظخبثدب یي یبخاةضبب يبع

اقبـ ای ؼل ثؽای يع اقتاؼ اقت ک يمبظیؽآبنیتب ظؼ ثع یک فؽظ ظؼ يعت ؾيبي يهطى

، ظؼ يسعظ يهطي تغییؽيي کع .

ثؽاي تؼعاظي اؾ ؼؾ 3ظنتب چک ؼا ظؼيعت ؾيبي لاعق آبنیتب ثؽؼقي ظ ک ظؼ خعل آيع اقت

10

ؼؾ 3ظنتب چک تكت بی ثینیی ظؼيعت ؾيب

11

Duplicate Test

آؾيبیهبي يبػفثؽاي ای کبؼ ب ظؼ ظؼ ظ نن ؼیطت نع ظثبؼ آؾيبیم

ياؼظي ک کتؽنبي پبیعاؼ تدبؼي ای ؼل ظؼ. يي نع

يکم ؼنبي يؼل کتؽل یب ثؼا ظؼ ظقتؽـ ي ثبنع

.کبؼثؽظ ظاؼظکیفیت

ػعو ظلت ثب ادبو آؾيبیهبی يبػف ظؼ یک آؾيبیهگب يی تا ؼا ثؽؼقي ظ ايباگؽ ای ثؽؼقی ظؼ ظ آؾيبیهگب ادبو تبیح

نظ، ضبي قیكتبتیک یؿ ظؼ آ ظضیم تفكیؽ آ

.يهکم يي نظ

ؽ خفت خاثي ک ثیم اؾ ظ اسؽاف يؼیبؼثب ى اضتلاف ظانت ثبنعغیؽ لبثم لجل نبضت يي نظ

13

Precise but inaccurate Precise and Accurate

Calibration

14

Normal Distribution

Fre

qu

en

cy

15

What is Accuracy and Precision?

تؼؽیف يفبیى ظلت يستAccuracy

يست

the closeness of measurements to the true value.

ؿظیکی تبیح اعاؾ گیؽی نع ث ػعظ الؼی

Precision

ظلت

the amount of variation in the measurements.

يیؿا قببت تغییؽات ظؼ تبیح يؼظ اعاؾ گیؽی نع

Quality Control is used to monitor the precision and the accuracy of the assay.

فؽآیع کتؽل کیفی ثب عف ثؽؼقی يیؿا ظلت يست ظؼ ؼل بی آؾيبیم يؼت يی پػیؽظ

16

What is BIAS ?

(ػعو يست) تؼؽیف ثبیبـ

Quality Control is used to monitor the precision and the accuracy (bias) of the

assay.

Bias

ػعو يست

the difference between the expectation of test results and the unexpected value

تفبت ثی تبیح اعاؾ گیؽی نع تبیح لبثم ؼا ثبیبـ ؼل اعاؾ ( يمبظیؽ الؼی ) اتظبؼ

گیؽی گیع

17

Accuracy control & bias calculaton 1)preset target ranges

2)NO pre –period

3)performed during each 4 run or base of necessery

4) cost high so use in correct time

5) Bias%= Ev- meanMv x 1oo/Ev Ev=Expected value Mv=measured value

6) Inaccuracy%= Ev- Mv x 1oo/Ev

7) Recovery% = Mv x 100 / Ev

آتؽاکتثؽگؽفت اؾ کتبة پبئن کئهی گم يعالت

ظیكت پدب قبل پیم اؾ يیلاظ ظؼ چی ثبقتب نبؿاظ اي تیى ث ثب يؽظ ضؽظيعي يهؼت کؽظ تیى گؽفت تبو ظضتؽا خا. اؾظاج گؽفت

لتي ضعيتکبؼ پیؽ لؽ. يم ؼا ظػت کع تب ظضتؽي قؿااؼ ؼا اتطبة کع يبخؽا ؼا نیع ثهعت غگی نع، چ ظضتؽ ا يطفیب ػبنك نبؿاظ ثظ،

ت نبكي عاؼي، : يبظؼ گفت. ظضتؽل گفت ا ى ث آ يبي ضاع ؼفت يي ظاى ؽگؿ يؽا اتطبة ي: ظضتؽ خاة ظاظ. ثؽتعي ضیهي ؾیجب

ؼؾ يػظ. کع، ايب فؽيتي اقت ک ظقت کى یک ثبؼ ا ؼا اؾ ؿظیک ثجیى ث ؽ یک اؾ نب ظا اي يي ظى، کكي: فؽا ؼقیع نبؿاظ ث ظضتؽا گفت

يهک آیع ....ک ثتاع ظؼ ػؽ نم يب ؾیجبتؽی گم ؼا ثؽاي ي ثیبؼظ .ظضتؽ پیؽؾ ى ظا ؼا گؽفت ظؼ گهعاي کبنت. چی يي نظ

ق يب گػنت یچ گهي قجؿ هع، ظضتؽ ثب ثبغجبب ثكیبؼي يسجت کؽظ ؼا ؼؾ يلالبت فؽا. گهکبؼي ؼا ث ا آيضتع، ايب ثي تید ثظ، گهي ؽییع

ؼقیع ، ظضتؽ ثب گهعا ضبني ال يتظؽ يبع ظیگؽ ظضتؽا ؽ کعاو گم ثكیبؼ نسظ يػظ فؽا. ؾیجبیي ث ؼگب نکهبي يطتهف ظؼ گهعا بي ضظ ظانتع

نبؿاظ ؽ کعاو اؾ گهعا ب ؼا ثب ظلت ثؽؼقي کؽظ ظؼ پبیب اػلاو. ؼقیع .کؽظ ظضتؽ ضعيتکبؼ كؽ آیع ا ضاع ثظ

اػتؽا کؽظع ک نبؿاظ کكي ؼا اتطبة کؽظ ک ظؼ گهعام یچ گهي ای ظضتؽ تب کكي اقت ک گهي ؼا ث: نبؿاظ تیر ظاظ. قجؿ هع اقت

: ثؽ ؼقبع ک ا ؼا قؿااؼ كؽي ايپؽاتؼ يي کع

ظا بیي ک ث نب ظاظو ػمیى ثظع، ايکب عانت گهي اؾ آب قجؿ نظ... گم يعالت !!!

تفكیؽ يسی بی کتؽل کیفی نی خیگ -1

قتگبؼظ لای يؽتج -2

19

کتؽل کیفی يهة کعاو اقت؟خت ظقتیبثی ث کتؽل کیفی يهة ظؼ ثطم ثینیی ظقت

:اقت ق ؼک غیم انؿايی یبثی ث

اتطبة اثؿاؼ ؼل ظلت يست يهة تبیح ضؽخی ثب -1يبقت پؽقم فی کبؼ آيع ثب يلازیت ظؼ ثینیی

زعالم ؿی ثع فعا ظ کیفیت -2

(اتطبة ثتؽی يتعنژی )زعالم ؼظ کبغة -3

ث يظؼ افؿایم ازتبل تهطیى ضب کبم ياؼظ ؼظ کبغة تبیح، لای چعگب تق قتگبؼظ کبؼا اؼائ

ای لای ؼي ؽازي نع اع ک زكبـ. گؽظیع

ثظ ث ضببي تبظفي قیكتبتیک ، يیؿا ؼظ کبغة تبیح .يي ؼقبع 0.01ؼا ث کتؽ اؾ

21

Steps in Implementing a Quality Control Program

يؽازم اقتمؽاؼ یک ثؽبي کتؽل کیفی اتطبة ياظ کتؽنی ثب کیفیت ثبلا

تثجیت ظاي کتؽل ب ؼقى يسی بی کتؽل کیفی نی خیگ

يبیتؼ کتؽل تبیح ثجت نع ثؽ ؼی يسی ثب اقتفبظ اؾ لای چع گب .قتگبؼظ

ادبو العايبت ايلازی پیهگیؽا ظؼ يؼت یبؾ م لای قتگبؼظ يكتع قبؾی العايبت کیفی يؼت پػیؽفت

Select high quality controls Establish control ranges Develop Levey-Jennings chart Monitor control values using the Levey-Jennings chart and Westgard

rules Take immediate corrective action, if needed

Record actions taken

Pfr (Probability false rejection)

ازتبل ؼظ کبغة تكت

اؾ يتؽی ؼل بی آيبؼی کتؽل کیفی خت تفكیؽ يسی بی .قتگبؼظ ؼظیف بی کبؼی ؼظ نع الؼی کبغة يی ثبنع

يمعاؼازتبل ؼظ کبغة ؽ چ پبیی تؽ ثب نع ؼل آيبؼی کتؽل

کیفی لعؼتع تؽ يفك تؽ اقت

ازتبل ؼظ کبغة ظؼ نؽای ایع آل يؼبظل يفؽ اقت ک ػلا ايکب ( يبقت اقت 0.05کتؽ اؾ ) پػیؽ ی ثبنع

Pfr = Number of false reject runs / total of reject runs(false +true)

1انی 0یب ثی % 100انی 0ثی : س گؿاؼل

22

Ped ( Probability error detection)

ازتبل کهف ضب اؾ ؼل بی آيبؼی يبقت خت تفكیؽ تبیح بئی کتؽل کیفی يسی بی قتگبؼظ يی ثبنع ک ؽا ثب نبضى

آيبؼی ازتبل ؼظ کبغة کبؼثؽظ ظاؼظ

نبضى ازتبل کهف ضب ثبنؼکف نبضى ازتبل ؼظ کبغة ؽ چ ثبلاتؽ ثبنع ثؽای تكت ؼل يبقت تؽ اقت هب

لعؼت يثؽ ثظ ؼل کتؽل کیفی زبکى ثؽ قیكتى يی ثظ ک 1انی 0ثبنع يسعظ کی ازتبل کهف ضب ثی

یک ؿظیکتؽ ثبنع هب 1ؽچ ث ػعظ

لعؼت اخؽائی ثبلاتؽ ؼل کتؽل کیفی ظؼ کهف ضب قت

Ped = TR/ TR+FA

TR=True Reject FA=False Accept 23

24

Establishing Control Ranges

تثجیت ظاي کتؽلاتطبة یک کتؽل يؼی -1

زعالم ثیكت قدم ) ظؼ ؾيبی يؼی اعاؾ گیؽی ياظ کتؽل ث نکم يکؽؼ ظؼ -2ؼؾ ث يؼت تكت يبػف یب بیتب یک 10ظؼ ل ثیكت تب ؼؾ یب یک ظؼ

ؼؾ ث 5ظؼ

(ثبؼظؼ ؼظیف کبؼی لؽاؼ گیؽظ 4نکهی ک ؽ کتؽل ظؼؽؼؾ

False rejection

ؽ چ ای يؽزه کتبتؽ نظ تبثیؽ يتغیؽب کتؽ نع تبیدي ؿظیک ث ى زبيم يي ثعیي اقت ظؼ ای نؽای يسعظ چبؼت ثكیبؼ کچک غیؽالؼي نع . گؽظع

.افؿایم يي یبثعياؼظ ؼظ کبغة تبیح جیؼتب ظؼ يؽازم ثؼعي

ایب اؾ ؽگ تغییؽ ظؼ ؼل بی اعاؾ گیؽی ظؼ زی اعاؾ گیؽی ظاي کتؽل -3 ب

يسبقج اسؽاف يؼیبؼ يیبگی تبیح کتؽل -4

يسبقج ظاي يثجت يفی ظ اسؽاف يؼیبؼ -5

/+- 2SD

34

Preparation & Handeling Percision control

1)Performed every run (each 8 hours or 50 sample)

2)Starts from a pre-period 20 days

3)New lot of percision con new pre –period

4)Pre- period measurements : mean X , SD, CV%

5)Set of values generated for period

6 ) Minimum 15 analytic values

7)Time period no longer than 4 mounths

8)Determined during the pre –period phase

9)In first run of day use in stat phase of autoanalyser then transmit to control site (after adjust of calibration & change of expire reagents & ….(

10)repeat control after out range if result don’t correct change reagent & control then in final step we do recalibration(not economical & waste time)

35

Monitoring QC Data

ثؽؼقی تسهیم الاػبت کتؽل

اقتفبظ اؾ يسی کتؽل کیفی نی خیگ

ؼقى اػعاظ کتؽل ظؼ ؽ ؼظیف کبؼی لبثهیت پػیؽل یب ؼظ ؽ ؼیف کبؼی ؼا تؼیی يی بیع

کتؽل اؼؾیبثی ظلت يست ثب يمبظیؽ ک ث ؼ يکؽؼ يؼظ قدم لؽاؼ گؽفت اع

يؽؼ ؼؾا يسی ثب فايم زع يدبؾ بی/ العاو ايلازی ؽؼی / تؼؽیف نع ؼی يسی

يكتع قبؾی Use Levey-Jennings chart

Plot control values each run, make decision regarding acceptability of run

Monitor over time to evaluate the precision and accuracy of repeated measurements

Review charts at defined intervals, take necessary action, and document

36

Levey-Jennings Chart

يسی نی خیگ

ؼقى يسی نی خیگ یک ؼل گؽافیکی ثؽای بیم تبیح کتؽل ب اؼؾیبثی يسع بی ظاضم یب ضبؼج اؾ

کتؽل يی ثبنع يمبظیؽ کتؽل ظؼ ل ؾيب ثجت يی نع

ض ثی مب ثجت نع ث ى يتم گؽظیع تب نیفت یب ضؽج تبظفی اؾ يسعظ کتؽل ظؼ ؼی ( تؽع) تبیم

.يسی تسهیم گؽظظ

A graphical method for displaying control results and evaluating whether a procedure is in-control or out-of-control

Control values are plotted versus time Lines are drawn from point to point to accent any trends, shifts,

or random excursions

39

Control Values

يمبظیؽ کتؽل

Good: If using only one control use one within normal range

Accept results within ± 2SD

Better: Run 2 levels of controls - one close to normal and one at abnormal decision point

Consider multi-rule system, e.g., )Westgard’s rules)

Best: Run 3 level of controls; low, medium, high

Use Westgard rules for 3 level of controls

40

ؼظیف کبؼی ثینیی تؼعاظ ظفؼبت کبؼثؽظ کتؽل

قؽي کبؼي یب ؼظیف کبؼیثؽ اقبـ تؼؽیف اقتبعاؼظ ثی انههی ث يعت ؾيب یب تؼعاظ بي الاق يي گؽظظ ک ي آ

يست ظلت قیكتى اعاؾ گیؽي ثبثت ثبنع

ث ياؼظي يبع تؼعاظ ظفؼبت آؾيبیم قؽو کتؽل پف . پبیعاؼي ؼل قیكتى يؼظ اقتفبظ ثكتگي ظاؼظ

اگؽ قیكتي ثؽاي يعت ؾيب يهطى یب تؼعاظ آؾيبیم يؼی پبیعاؼ اقت ، ظؼ ای فبيه یکجبؼ آؾيبیم کتؽنی

.کبفي اقت

اگؽچ يی افؿایم تؼعاظ کتؽنب ظؼ ؽ قؽی کبؼی ثبیع تخ ظ ک افؿایم يیؿا ؼظ کبغة نظ نی ثؼهت تهطیى ثتؽ ضب تاع ثبػث

. يی گؽظظ افؿایم ؿی ثبػث

نػاپیهبظ يی گؽظظ ظؼ ؽ قؽی کبؼی یک یب ظ کتؽل آؾيبیم نظ

ضب ؼایح ظؼ کبؼثؽظ ثبثت يسعظ کتؽل جبیع ظؼج نع يسعظ اي ک ظؼ ثؽنؼبي کتؽنبي تدبؼي :کت

ای يسعظ ػعتب ثؽاقبـ . ثؽاي تؽقیى چبؼت کتؽل کیفیت اقتفبظ نظ آؾيبیم قؽو کتؽنب ظؼآؾيبیهگببي يطتهف تؼیی يي نظ

يتغیؽبي يتؼعظي يبع اضتلا ف ظقتگبب ، نبؼ قبضتبي يطتهف

ظؼ تید يسعظ يعؼج ظؼ. کیت کبنیجؽاتؼ ثؽؼي آ تبثیؽ يي گػاؼع

ثؽنؼ ثكیبؼ ثؿؼگتؽ اؾ يسعظ زبيم اؾ ػهکؽظ یک آؾيبیهگب يي تب ؾيبي ک تؼعاظ تبیح انجت ظؼ نؽع کبؼ ،ثبیع ث یبظ ظانت ک .ثبنع

ث زع يهة ؽقیع، يسعظ قؽو کتؽل لبثم اقتفبظ اقت

لاؾو ثػکؽ اقت زتي ظؼ اثتعاي کبؼ، تب ظؼ يؼتی يي تا اؾ يسعظ يعؼج ظؼ ثؽنؼکتؽل اقتفبظ ظ ک کتؽل ثب ؼل آؾيبیهگبي

يؼظ اقتفبظ طاي ظانت ای يع يؼظ تبئیع قبؾع يؼؽف

. یب ظقتگب لؽاؼ ظانت ثبنع

لؽاؼ % 2ؾيبی ک نب ضب تتبل ثؽای قعیى ؼا : يثبل 1.5يی ظیع نی اثؿاؼ تدیؿات نب ػعو ظلت يؼبظل

ظانت ثبنع ظؼ ا يؼت ازتبل ایک ضب تتبل % نظ ضیهی ثبلا يی ؼظ يیؿا ؼظ کبغة % 2ثیم اؾ

ؼظیف بی کبؼی قعیى يطبؼج کتؽل کیفی افؿایم يی یبثع نػا اؾ لعو ال ثب اقتفبظ اؾ اثؿاؼ ؼل ثب ػعو ظلت

ثكیبؼی اؾ يهکلات ثؽ ؽف % ( 0.5زعظ ) يبقت .يی گؽظظ

42

43

Numeric IQC Results Validation

Accepted / rejected:

The point is < +/- 2s accepted

The point is > +/- 2s rejected

Valid but simplistic

Use of validation rules

Greater precision

Takes numerous factors into account

Example: Westgard Validation Rules

داده ىاي اليو جيث رسم منحني پايو

Abnormalداده ىاي اليو جيث رسم نمدار پاية كنتزل Normalداده ىاي اليو جيث رسم نمدار پاية كنتزل

مقذار عددي شماره مقذار عددي شماره

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

محاسبات آماري محاسبات آماري

X+3SD #DIV/0! X+3SD #DIV/0!



X= ميانگين #DIV/0! X= ميانگين #DIV/0!

X-1SD #DIV/0! X-1SD #DIV/0!



44

45

Levey-Jennings Chart Calculate the Mean and Standard Deviation;

Record the Mean and +/- 1,2 and 3 SD Control Limits

Mean

Day

+1SD

+2SD

+3SD

-1SD

- 2SD

-3SD

47

Levey-Jennings Chart - Record and Evaluate the Control Values

Mean

Day

+1SD

+2SD

+3SD

-1SD

-2SD

-3SD

80

85

90

95

100

105

110

115

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

تفكیؽ اتطبة ؼل

-Levey چبؼت كتؽنيJenning

تفكیؽ قتگبؼظ

تفكیؽ قبؾيب ثعانت خبي

Levey- Jenning

ياؼظ% 5ؼظ كبغة قؽي كبؼي ظؼ : 2sdيسعظ

ياؼظ% 1ؼظ كبغة قؽي كبؼي ظؼ : 3sdيسعظ

-Leveyيتمبؼ ؼی چبؼت Guassianث ؼ يؼل تبیح کتؽل ظؼ يسی Jennings ظؼ اؽاف يیبگی يتغییؽ يی ثبنع.

تید يتانی ظؼ یک ؽف ض يیبگی لؽاؼ گیؽع ؼل ضبؼج اؾ 6ؽگب .گیع Shiftای زبنت ؼا . يی ثبنع( غیؽ لبثم لجل)کتؽل

:يی نع Shiftيكبئهی ک ثبػث

تثخیز ) اطتاذارد فاطذ ک هیشاى هاد هرد ظز در آى ثاتت تاقی هی هاذ1) (هحظص حلال اطتاذارد

غلظت اطتاذارد خذیذ تی ػذ اػتثا اطت2)

تغییز فؼالیت یک هؼزف3)

PHتغییز دها، سهاى، غلظت، : گیزی آشین در رػای طیتیک اذاس4)

تغییز طل هج تظین ػذ در اطپکتزفتهتز5)

.تظین ثاػذ( یو اتهاتیک یا اتهاتیک)پیپت 6)


(Shift)تغییؽ يکب یب خبثدبیی

تید يتانی ک ظؼ یک خت لؽاؼ 6تبیم ػجبؼت اؾ پؽاکعگی .ظاؼع

.تبیم يک اقت ث ؽف ثبلا یب پبیی ثبنع

:ػهم ایدبظ تبیم

توایل هلاین پاییي )فاطذ ػذى یک یا چذ هؼزف، ت یژ اطتاذارد1) (اغلة ت ػلت تثخیز کذ اطتاذارد پیغ هی آیذ

ػذم دقت در تظین طل هج2)

ا یا هاد Co2هؼزف آشین تؼلت خذب PHتغییز خشیی 3) آلد کذ

تغییز درخ حزارت تي هاری4)


(Trend)تبیم

ظنیم نکم گیؽی لای قتگبؼظ

قتگبؼظ يتخ نع ظاظ بی لجهی ؽ کتؽل ظاظ بی کتؽل ؿيب ظیگؽ ظؼ تبئیع ؼظ تبیح يظؼ ی گؽظظ

نػا لایی تظیى کؽظ ک ثب کبؼثؽظ ای لای يتؼعظ يیؿا نبقبئی ضب افؿایم يیؿا ؼظ کبغة تبیح کبم يی

یبفت

52

Westgard Rules

Generally used where 2 levels of control material are analyzed per run

•R4S rule

•41S rule

•10X rule

•12S rule

•13S rule

•22S rule

54

Westgard Rules 1

1:2s = One observation in the warning zone.

1:3s = One observation in the rejected zone.

2:2s = 2 consecutive control observations in the warning zone, and situated on the same side of the mean.

R:4s = 2 consecutive control observations in the warning zone, and situated one on the left and one on the right of the mean.

55

Westgard Rules 2

4:1s = 4 consecutive control observations at a distance superior to half of the warning zone limit from the mean

10m = 10 consecutive observations on the same side of the mean.

If you have more than one control level, other rules exist called “rules across levels”

Example: R4s = 2 observations in the warning zone at the same time, on opposite sides of the mean

تفكیؽ لای قتگبؼظ لاؾو ث غکؽ اقت ک لای چعگب قتگبؼظ ثی قؽیبی کبؼی يطتهف

یؿ ثی ظ غهظت کتؽنی یؿ لبثم

.اقتفبظ يیجبنع

22sيک اقت ث ػا يثبل ظؼ اؼتجب ثب لب

یب ظؼ ظقر کتؽل ظؼ یک ؼظیف کبؼی ای لب م ظؼؾ يتانی ظؼ گؽظظ

ظؼ اؼتجب ثب لب R4sثبیكتی تخ ظانت

ک م ای لب يؽفب ظؼ یک ؼظیف کبؼی ؼش يی ظع ی تاع ظؼ ظ ؼظیف کبؼی يطتهف ثبنع

ثؽؼقی تبیح10x mean ظؼیک قؽی کبؼی

تید ظؼ غهظت پبیی 5تید ظؼ غهظت ثبلا 5هب يیعع ک

.ازتبل ؾیبظ یک ضبی قیكتبتیک خظ ظاؼظ

12s Rule: when the control limits are set as the mean

plus/minus 2s. In the original Westgard multirule QC

procedure, this rule is used as a warning rule to trigger

careful inspection of the control data by the following

rejection rules .

1 2S Rule

م ای لب قتگبؼظ ک يؽفب هعاؼ تهمی يی گؽظظ ث نکهی اقت ک ظؼ ؾيب تکؽاؼ کتؽل تید ظؼ يسعظ

يدبؾ لؽاؼ گیؽظ آؾيبیهبتی ک ؽا ثب تید ای کتؽل ادبو نع اع لبثم گؿاؼنعی يی ثبنع نی ثب ازتیب

:العايبتی ک ثب م ای لب ثبیكتی يؼت گیؽظ نبيم

ثؽؼقی ظلیك ؼیت يؼؽف ب تدیؿات ؽ ػبيهی ک يی تاع يدؽ ث ضب تبظفی گؽظظ

تکؽاؼ م ای لب ظؼ ؼؾ بی يتفبت یبؾ ث ادبو .تكت ظلت ظؼ تدیؿات يؽتج ؼا هب يی ظع

58

13s Rule: when the control limits are set as the mean

plus 3s and the mean minus 3s. A run is rejected when a

single control measurement exceeds the mean plus 3s or

the mean minus 3s control limit .

1 3s Rule Westgard(RE/Reject)

م ای لب ثبیكتی ؽا ثب يؽظظ اػلاو ظ تبیح تكت بی ؿيب ثب ای کتؽل ثبنع ظنیم آ فبيه قیغ تبیح کتؽل ثب تكت ب ضبؼج ثظ تید اؾ

يی ثبنع ک ( ضبی تتبل يدبؾ ) يسعظ تنؽاف تكت ازتبل ظاؼظ ثؽ ؼی کهی تكت بی ؿيب اثؽ گػانت

ثبنع آؾيبیهگب ی تاع ؼیكک تبئیع تبیح ؿيب ؼا ثپػیؽظ

60

22s Rule: reject when 2 consecutive control

measurements exceed the same mean plus 2s or the

same mean minus 2s control limit.


measurements exceed the same mean plus 1s or the

same mean minus 1s control limit.

R4s Rule: reject when 1 control measurement in a

group exceeds the mean plus 2s and another exceeds the

mean minus 2s.

10x Rule: reject when 10 consecutive control

measurements fall on one side of the mean.

Westgard Rules

13قایيs R4s خطای تصادفی اذاس گیزی را ؼاى هی دذ.

22قایيs ،41s 10یب x خطای تصادفی اذاس گیزی را ؼاى هی دذ.

:پف اؾ م لای قتگبؼظ يؽازم ؾیؽ ثبیكتی ادبو نظ

نبقبئی اؼؾیبثی يبیت ثؿؼگی ضب زبيم -1

( يبژؼ یب يیؼ ثظ/ ؼاعو یب قیكتبتیک ثظ )

يهکم ؼاژت یب تدیؿات یب یؽی ) زم يهکم ثؽ اقبـ تبیح کتؽل کیفی -2...(اكبی

اؼؾیبثی یبؾ ث تکؽاؼ آؾيبیم ثیبؼا -3

اؼؾیبثی اثؽ ثطهی ثؽبي کیفی ظؼ کبم قر ضب بی ؼایح ظؼ فايم يؼی -4 ؾيبی

Company Logo

Westgard Multi-Rule Procedure

(examples for 13s, 22s, R4s. 22s, 41s across two levels, and 41s for one level )

Company Logo

Westgard Multi-Rule Procedure

(examples for across two levels and for one level.)

What is N ?

When N is 2, that can mean 2 measurements on one control material or 1 measurement on each of two different control materials.

When N is 3, the application would generally involved 1 measurement on each of three different control materials.

When N is 4, that could mean 2 measurements on each of two different control materials, or 4 measurements on one material, or 1 measurement on each of four materials.

In general, N represents the total number of control measurements that are available at the time a decision on control status is to be made.

In addition, you will sometimes see some modifications of this last rule to make it fit

more easily with Ns of 4 :

The preceding control rules are usually used with N's of 2 or 4, which means they are appropriate when two different control materials are measured 1 or 2 times per material.

What are other common multirules?

In situations where 3 different control materials are being analyzed, some other control rules fit better and are easier to apply, such as:

2of32s Rule: reject when 2 out of 3 control

measurements exceed the same mean plus 2s or mean

minus 2s control limit;


measurements exceed the same mean plus 1s or mean

minus 1s control limit.

A related control rule that is sometimes used, particularly in Europe, looks for a

"trend" where several control measurements in a row are increasing or decreasing:

7T Rule: reject when seven control measurements

trend in the same direction, i.e., get progressively higher

or progressively lower.

80

When QC is “Out” of Control

ضؽج اؾ يسعظ کتؽل

Stop testing

Identify and correct problem

Repeat testing on patient samples and controls

Do not report patient results until problem is solved and controls indicate proper performance

81

Solving “out-of-control” problems

زم يهکلات ضبؼج اؾ کتؽل

Refer to established policies and procedures for remedial action

Troubleshoot

82

Possible Problems يهکلات فی نبیغ

Reagent degradation

Degradation of control material

Operator error

Outdated procedure manual

Failure to follow manufacturer’s insert

Equipment failure

Calibration error

Others?

آتؽاکت

يعیؽیت ثسؽا .ؼؾي ظ فؽ ظؼ خگم لعو يي ؾظع ..بگب نیؽي ظؼ يمبثم آب ظبؽ نع

یكي اؾ آب قؽیغ كفم ؼؾني ال ؼا اؾ كن پهتي ثیؽ .آؼظ پنیع

ظیگؽي گفت ثي خت آيبظ ه یچ اكبي ي تاع اؾ نیؽ .قؽیؼتؽ ثعظ

. لؽاؼ یكت اؾ نیؽ قؽیؼتؽ ثعو: يؽظ ال ث ظيي گفت ...كبفیكت اؾ ت قؽیؼتؽ ثعو

ایگ نع ک نبض ای اؾ يعیؽیت ثبو يعیؽیت ثسؽا نکم گؽفت

ضب بی آبنیتیکبل

ثینیی

جم ثعی ااع ضب

84

Laboratory errors cost in…

time

energy

personnel

patient outcomes

credibility of the laboratory

The influence of the laboratory

on health care

60 – 70 %

of the most important clinical

decision-making (admission, diagnostics, discharge, medication) is based on laboratory test results

86

Errors in laboratory medicine

Preanalytics approx 62 %(46 – 68%)

Analytics approx 15 %(7-13%)

Postanalytics approx 23 %(18 – 45%)

87

88

یک ططح ػالی هحظب هی ػد؟%99 آیا

ػعو کیفیت، ظؼ فؽاك ث يؼبی آ اقت ک ظؼ ؽ % 1لجل تب :ؼؾ

!کع قؽ ثؽق یب آة ثع ظلیم 14 -

گیؽع ظقت ث نظ گى پكت اظاؼ ظؼ پكتی ثكت 50.000 - !ؽقع

ؾيی ث پبؼیف، Orly فؽظگب ظؼ يفمیت ثب پؽاؾ 4 - !هیع

!ثیفتع ؾيی ث ثیبؼا ظقت اؾ آيع ثعیب تبؾ ؾاظ 20 -

!نظ قؽ ثبکتؽی، ث آنظ غػای يؼظ 600.000 -

89

تب یک ظؼيع فؽاينی

!! ايل کیفیت

90

قیگب 6

اتشاری خذیذ ک فزایذای هزتثط تا کتزل

تزاه ای آهاریطاختار یافت را پػغ

.هی دذ

فؽایع قیگب ظؼيع ضب ضب يدع

1,000,000 100,000 10% 2.78

1,000,000 10,000 1% 3.83

1,000,000 5,000 0.5% 4.08

1,000,000 1,000 0.1% 4.59

1,000,000 500 0.05% 4.79

1,000,000 100 0.01% 5.22

1,000,000 50 0.005% 5.39

1,000,000 10 0.001% 5.76

1,000,000 5 0.0005% 5.92

1,000,000 1 0.0001% 6.25

91

Interpreting QC results

تفكیؽ تبیح کتؽل کیفی

Random error: variation in QC results with no pattern- only a cause for

rejection if outside 2SDs.

Systematic error: not acceptable, correct the source of error Examples:

Shift – control on one side of the mean 6 consecutive days

Trend – control moving in one direction – heading toward an “out of control” value

92

آسهایؼگای خطاای طثق تذی

ERROR Classification

Random error(RE ) 1-ضبی ؼاعو یب تبظفی

Systematic .error(SE) 2- ضبی قیكتبتیک

total error=RE+SE ( تتبل)ضبی کم-3

mistake 4- انتجببت آؾيبیهگبی

93

Random Error خطای تصادفی

تؼؽیف

ضبی تبظفی ضبئی اقت غیؽ لبثم پیم ثیی ثب لبثهیت کتؽل يسعظ ک ظؼ کهی اعاؾ گیؽی ب ظیع يی نظ ػعتب ث ؼ

كجت ث يیبگی ( ثبلا پبئی )كجی یب ثبثت ظؼ خبت يطتهف لؽاؼ يی گیؽظ

یژگی بی ضبی ؼاعو

يتؽی نبضى بی پؽاکعگی-1 اؾخه اسؽاف يؼیبؼ CV%,SDؽیت تغییؽات ظؼ ضببی تبظفی افؿایم يی یبثع

نبضى آيبؼی يیبگی ثب افؿایم ضببی تبظفی تغییؽ -2 ؾیبظی ی کع

94

Personnel random error 1- ضبی پؽقهی

آيؾل بلى -پبیی ثظ قر يكئنیت پػیؽی-ػعو ظلت پؽقم

equipment & instru.. RE 2- ضبی اثؿاؼ تدیؿات

قب نتبژ -ضؽاثی فؽقظگی قپهؽ اثؿاؼ بی زدی اكعاظ بی بی يلت يكیؽ -آيپؽاژ لايپ فتيتؽ اتابلایؿؼ...تیثب پؽثب ظؼ اتابلایؿؼ

Enviromental fac 3- ػايم يسیی نؽای زی آؾيبیم

تجطیؽ يمؼی يسهل ب -تغییؽ زؽاؼت يسی -تغییؽ ؾيب آؾيبیم

Main causes of Random ERROR

خطاای تصادفی ػاهل اصلی

95

Systematic ERROR

خطاای طیظتواتیک تؼؽیف

ضبی قیكتبتیک ضبئی اقت کبيلا لبثم پیم ثیی لبثم کتؽل ک ػعتب ث ؼ كجی یب ثبثت ثبػث ایدبظ تغییؽ ظؼ یک

.يی گؽظظ( ثبلا یب پبئی )قت يیبگی

یژگی بی ضبی قیكتبتیک

یک ؼا ث قت خبثدب يی ضبی قیكتبتیک ػعتب يیبگی Shift or Trendبیع

ضبی قیكتبتیک اثؽ ؾیبظی ؼی نبضى بی پؽاکعگی -2 (CV% & SD) عاؼظ

قیكتبتیک ػعتب ؼی نبضى ػعو يست ایدبظ ضبی -3 قب يی بیع

BIAS%

96

Precise but biased

Precise and biased

تكت ثب ظلت يبقت يست بيبقت

97

Systematic Bias

99

Shift

1SD

2SD

2SD

1SD

3SD

3SD

Mean

100

Trend

3SD

2SD

1SD

1SD

3SD

Mean

2SD

Uncertainity

ػعو لؼیت اعاؾ گیؽی ظؼ آؾيبیهگب اذاس هیشاى ػک تزدیذی ک در ز اذاس گیزی

خد دارد را ػذم قطؼیت گیذ ک ت ػثارتی هیشاى . یش اهیذ هی ػد ( تتال)پزاکذگی اقؼی

اهزس ها تلاع دارین تا رع ای اطتاذارد اتهیؼي کاغ طاات در تظت ای آسهایؼگای ایي هیشاى ػک

را ت حذاقل هیشاى هوکي ( ػذم قطؼیت تظت) تزدیذ .تزطاین

ز اذاس گیزی در آسهایؼگا تلا اطتثا دارای یک ػذم .قطؼیت هی تاػذ ایي ػذد زگش وی تاذ صفز تاػذ

101

102

102

ضبی يدبؾ

ؽ آؾيبیهگبی ثب تخ ث ع فؼبنیت ، يی ثبیكت اعاف .کیفیتی ضظ ؼا تؼؽیف بیع

Allowable bias

Total allowable Error

Allowable Imprecision

Westgard QC Desirable specifications for total error, imprecision, and bias, derived from biologic variation, Annex 1, part 1.htm

يیؿای اؾ ضب ک ثؽؾ آ ظؼ آؾيبیهگب لبثم لجل

ثظ پؿنک يی ثبیكت تهطیى ضظ ؼا ثب ظؼ

.ظؽ ظانت آ ثب بیع

ضبی يدبؾ ثبیع ث اعاؾ ای ثبنع ک ثبػث ضبی

.تهطیی هظ

104

Total allowable Error

ضبی يدبؾ

Westgard QC Desirable specifications for total error, imprecision, and bias, derived from biologic variation, Annex 1, part 1.htm

Total allowable error

Imprecision + Bias

TAE= zCV+Bias

TAE=1.96CV+Bias

یب

TAE=1.65CV+Bias

تؼیی ضبی يدبؾتؼیی انی لعو ظؼ اخؽای فؽایع کتؽل ظاضهی کیفیت ظؼ ثطم آبنیتیک،

.يیجبنعضبی يدبؾ

خظ ضب ظؼ آؾيبیهگبب زتی ظؼ ثتؽی نؽای ػهیؽغى تبيی تلانب، . اختبة بپػیؽ يیجبنع

ث ؼی ک زتی اگؽ ظؼ یک آؾيبیهکب، یک کبؼنبـ، آؾيبیم ثبثتی ؼا ثب ظقتگب يؼؽف يهطى ثؽ ؼی ازع، ث ظفؼبت ادبو ظع، اضػ

تبیح يهبث یکكب ظؼ تبيی ياؼظ ثؼیع ث ظؽ يیؽقع

پف يكئل آؾيبیهگب يیجبیكت ثب ظؼ ظؽ گؽفت يدع نؽای آؾيبیهگب

یؿ ثب تخ ثب ...( ع ظقتگب یب يؼؽف يؼظ اقتفبظ، تدؽث کبؼکب ) ثؽ زكت ػعو يست یب ػعو ظلت قر کیفیت يؼظ یبؾضظ، يیؿا

(Bias% یب CV% (

يدػب ضبی کهی يدبؾ ضظ ؼا يهطى بیع یب

تؼیی ضبی يدبؾ ضبی يدبؾ ثبیع الغ ثیب ثؽ اقبـ نؽای آؾيبیهگب، ث يؼتی اتطبة نظک

ثتاع يیؿای اؾ ضب، ک تیى گیؽی

ظؼ ػی زبل آ لعؼ کچک جبنع ک ثبػث ؼظ . ثبنیی ؼا يتبثؽ يیكبؾظ، نبقبیی بیع.کبغة يکؽؼتبیح گؽظظ

% ٨يدبؾ ضظ ؼا ثؽای اعاؾ گیؽی گهکؿ CV% اگؽ آؾيبیهگبی يیؿاث ػا يثبل

ياؼظ ازتبل % 95ثبنع، ظؼ mg/dl 126 تؼؽیف بیع ای ثب غهظت الؼی

اؼائ ظع ک ای یف غهظتی قیغ، 106-146 mg/dl ظاؼظ تبیدی ظؼ يسعظ

اگؽ ای آؾيبیهگب يیؿا. يهطب ثبػث انتجب ظؼ تیى گیؽی پؿنک ضاع نع

126تغییؽ ظع ظؼ غهظت % 1يدبؾ ضظ ؼا ث mg/dl 123 -129تبیدی ثی CV%

ضاع ظانت ک اگؽ چ ثؽای پؿنک يهة اقت، نی ثبػث يیهظ قؽی بی کبؼی

)False rejection) يکؽؼا ث ؼکبغة يؽظظنبضت نع .

افؿایم ظفؼبت تکؽاؼ آؾيبیم، يؽف ؿی ضكتگی ای ايؽ ضظ يدؽ ث نػا اتطبة ؽیت تغییؽات يدبؾ ثبیكتی ثؽ يجبئی يمی تؽخیسب يیگؽظظ کبؼکب

.يتبقت ثب يؽاخغ ثی انهههی نؽای فی ايکببت آؾيبیهگب تؼؽیف گؽظظ

ؼل بی تؼیی ضبی يدبؾاقتفبظ اؾ فؽيل يسعظ يؽخغ -1

ثؽ اقبـ تكت بی يبؼتی ظاضهی نؽای يخظ آؾيبیهگب -2( تؼؽیف ظاضهی )

ثؽ اقبـ ظؽ پؿنکب ثبنیی -3

ثؽ اقبـ يؽاخغ ثی انههی ظؽی گؽ بی کبؼنبقی يؼتجؽ -4قبیت قتگبؼظ يقك يهی ثؽبي کهكتؽل: ظیؽ

(NCEP) National Cholesterol Education Program

يمبظیؽ زبيم اؾ ای ؼل تؼعاظ يسعظی اؾ آؾيبیهب لبثم ظقتیبثی يیجبنع

ظؼ ای ؼل تغییؽات یک پبؼايتؽ ظؼ يعت ؾيبی : تغییؽات ثینژیک يهطى، ظؼ ثع یک فؽظ افؽاظ يطتهف اعاؾ گیؽی ثؽ اقبـ

ؽیت اسؽاف ظؼ فؽظی Within Subject ثی افؽاظ

. يسبقج يیگؽظظ Bias, CV ، يمبظیؽSubject Between يطتهف

يثبل ػعو ظلت يدبؾ%2ث ػا يثبل اگؽ ظلت يدبؾ ثؽای کهكتؽل يؼبظل

ظؼ ظؽ گؽفت نظ، يیؿا پؽاکعگی تبیح ثؽ زكت ظؼيع .يسبقج يیگؽظظ 200ؽیت تغییؽات ثؽای غهظت

CV% =SD * 100 / mean=2%

2= SD *100 / 200

SD = 4

اگؽ % 95اؾ يسبقجبت ثبلا تید يیگیؽیى، ث ازتبل mg / dl 200 کهكتؽل یک ثب غهظت الؼی

چع ثبؼ اعاؾ گیؽی نظ،

یؼی تبیح ظؼ يسعظ mean±2SD 200±8لؽاؼ

. ضاع گؽفت

CV% يمبظیؽ ػعو ظلت يدبؾنیپیعب، ثؽ زكت يمبظیؽ ضبی ثؽای ؽ یک اؾ کیتب يتفبت ثظ آؾيبیهگب ثبیع

لجم اؾ اخؽای کتؽل کیفیت، ثب اقتفبظ اؾ یکی اؾ يؽاخغ فق ضظ ؼا تؼؽیف بیعيمبظیؽ ػعو ظلت ػعو يست يؼظ یبؾ

ب ؼ ک ظؼ خعل يهبع يیهظ زتی ثؽای یک کیت، ضببی يدبؾ يتفبتی نػا يدعظا تبکیع يیبیعآؾيبیهگب يیجبیكت ثؽ اقبـ یبؾب ايکببت . يؽذ يیهظ

ضظ اؾ ؽ یک اؾ آب اقتفبظ بیع

110

Test NCEP Biologic Variation

Chol 3% 3%

HDL 4% 3.6%

LDL 4% 4.2%

TG 5% 10.5%

112

Main causes of systematic Errors

ػهم نبیغ ثؽؾ ضببی قیكتبتیک

ضب قیكتبتیک بنی اؾ ک نع يؼؽف ب Aging BIAS

تغییؽ بنی اؾ کؽیكتبنیؿ / تغییؽ تؽکیت غهظت يؼؽف ب اقتبعاؼظب کبم لعؼت فؼبنیت / آنظگی لبؼچی یب ثبکتؽیبل يؼؽف / نع يؼؽف ب

اثؽ تعاضم ظع ناؾو نیه ای یب پلاقتیکی ثؽ ؼی / يؼؽف بی آؿیی /...یص ؾظگی يؼؽف ب ظؼ یطچبل بيبقت / يؼؽف ب

personnel BIAS ضب قیكتبتیک پؽقهی

تطهی کبيم /تکیک غه ظؼ ظؼ س قپهیگ پیپتیگ ثب اثؿاؼ زدی /...ضاع غه خػة ؼی / ؼقة اظؼاؼ

ضب قیكتبتیک اثؿاؼ تدیؿات Instrument BIAS

تغییؽات يکبیکبل یب انکتؽیکی ثبثت ظؼ اتابلایؿؼ یب فتيتؽ ظیؽ اكعاظ مى ثبثت ظؼ -بلى پؽة ب بيتبقت نع كجت قپم ث ؼاژت

تغییؽ ثبثت فبکتؼب -افت ثبثت ػهکؽظ لايپ -قیكتى کیو ظقتگب ضؽج اؾ کبنیجؽ /ػعو تظیى يسیر يفؽ ظقتگب -ؽایت کبنیجؽاقی

اثؿاؼ بی زدی ضيب قپهؽب

113

Improvement action of SE العايبت ايلازی ػع ضببی قیكتبتیک

کبنیجؽاتؼ /کتؽل / تؼی ثدب يبقت يؼؽف ب -1

اؾ العايبت کبنیجؽاقی ث خب ظؼ ؾيب يبقت پف -2 ايلازی انی

قیكتى بی ظقتی گب ظاؼی قؽیف يبقت -3ث ؼ يظى/ يبب/ فتگی /اتيیه ث ؼ ؼؾا

کبنیجؽاقی ث يلغ اثؿاؼبی زدی -4

ظؼ ؾيی ايل پؽقم (اظاؼی يظى ) آيؾل کبيم -5 انی کتؽل کیفی يبثغ ؼایح ظؼ ضب بی آؾيبیهگبی

114

يبثغ ضب ظؼ اتيیه ثینیي

تبضؼظ / ضؽاثي يتؼپپ پؽیكتبنتیك ػعو يكم كبفي (1گؽفتگی فیهتؽ اة / بکبفی ثظ اة / تیة ب

فؽقظگي نیهیگ بي قیهیكي يتم ث پپ يدؽ ث (2تق ثبؾي ؼاژت قپم يي گؽظظتغییؽ لؽ تغییؽ زدى ثؽظانتي

يیككیگ بلى يیككؽ قؽو ؼاژت ظؼ ظاضم كت (3

ضؽاثي كعؼت كتب ث ظنیم ػعو تؼی ث يلغ كت یب (4 نكتهي بلى كتب

یب ضؽاثی قكؼ ثب فیجؽییب ؼاژت گؽفتگي ثبؾ قپم (5 قر یب بکبفی ثظ يیؿا قپم یب ؼاژت

)Insufficient sample or reagent )

بپبیعاؼي ؼاژت ب ث ظنیم ػهكؽظ ؼیف پهیت یطچبل (6

نكته يبب ظؽف ثب قظ ) آنظگی ظؽف اة يمؽ ظقتگب (7(ؽيبل اة کهی کبيم ا انؿايی اقت 0.1

115

ثینیی يبثغ ضب ظؼ اتيیه

قیكتى كت( ظؼخ 42)ػعو كبنیجؽ پهیت زؽاؼتي (٨

قؽگ ( لاعا 5-150)ػعو كبنیجؽ قؽگ بيیهت قپم (9ثب ظقتؼ تطهی زدى يؼی تق ( لاعا 100-500)ؼاژت

ظقتگب ظؼ كبپ يؼی ثؽؼقي زدى يؽث ثب قپهؽ كبنیجؽ لاعا 500 50ظلیك

تیؿ كؽظ خعاؼ ظاضهي قؽگ ب ثب قاة پج ظاؼ یپ (10یب اقیع كهؽیع ؼیك غهیظ % 5كهؽیت

كتؽل قببت نتبژ ؼظي ثب نت يتؽ زكبـ زعالم (11 ؽ نم يب یك ثبؼ

كبنیجؽاقی ظلیك تكتب ثب كبنیجؽاتؼ یب اقتبعاؼظ یب فبكتؼ (12 Factor =OD/Cتؼؽیف نع

ث ػا ) ث اؾا تؼعاظ تكت يهطىتك بي اتمبل یؽ (13ثبیكتي تؼی یبتق قؽیككبؼ (تكت 200000يثبل ؽ

ثبؾظیع نظ

116

ثینیی يبثغ ضب ظؼ اتيیه

قضت یب ؼیف نع ) ضب ظؼ قیكتى ؼی فتيتؽ ظقتگب ( 14 (لايپ ظقتگب یب ػعو طای يكیؽ ؼ ػجؼی اؾ کت

ضب بنی اؾ پؽنع فبلاة ظقتگب نیی (15

Waste error

ضب بنی اؾ ػعو اؼتجب ثی ظقتگب کبيپیتؽ (16

Fatal error

ضب بنی اؾ ث ى ضؼظ تظیى ثبؾ قپم ؼاژت (17

Sample or reagent arm vertical error

117

Protocol for combining liquid controls and a patient value –derived control

ػع نجبـ گؽو

گبو ثبؾگهت قؽثبؾ پیؽی ؼا ظیع ک . پبظنبی ظؼ یک نت قؽظ ؾيكتب اؾ لؽ ضبؼج نعنجبقی اعک ظؼ قؽيب گجبی يی ظاظ ثب

آیب قؽظت یكت؟ : اؾ ا پؽقیع چؽا ای پبظنب ايب نجبـ گؽو عاؼو يدجؼو تسم کى: گجب پیؽ گفت .

ي الا ظاضم لؽ يی ؼو يی گیى یکی اؾ نجبـ بی گؽو يؽا ؼا ثؽایت : پبظنب گفت .ثیبؼع

ايب پبظنب ث يس ؼظ ث ظاضم لؽ ػع . گجب غق ؾظ نع اؾ پبظنب تهکؽ کؽظ .ال ؼا فؽايل کؽظ

يجر ؼؾ ثؼع خكع قؽيبؾظ پیؽيؽظ ؼا ظؼ زانی لؽ پیعا کؽظع، ظؼ زبنی ک ظؼ کبؼل ثب ضی بضاب نت ثظ:

ای پبظنب ي ؽ نت ثب ی نجبـ کى قؽيب ؼا تسم يی کى ايب ػع نجبـ گؽو ت يؽا

اؾ پبی ظؼآؼظ

118

آتؽاکت

Quality Assessment

June 9, 2005

120

The Stages of Quality

TQM

Quality Management

Quality System

Quality Assessment

Quality Control

Source: NCCLS HS1-A

ضاقت بی قیكتى يعیؽیت کیفیت اؾ آؾيبیهگب

...!تا تخ ت یاس هؼتزیاى، اذاف طاسهاى را تؼییي کي

...!ری فزآیذا توزکش داػت تاع

...!تیض آچ را ک ادام هی دی

...!ادام تذ آچ را ک هی یظی

...!اؼؾیبثی ک

...!تثد تثخغ

Why do we need

External Quality Assessment?

To detect hidden problem

To receive help and support from the NPHL

To compare our performance with others and improve quality

Why do we need

Internal Quality Control?

Ensure that test results are reliable

Ensure that test results are reproducible

Control quality of daily routine work

نبضى بی کیفیت

يیؿی ظاضهی ثبؾؼقی ب يیؿی ضبؼخی

تبیح نؽکت ظؼ ثؽبي اؼؾیبثی کیفی ضبؼخی

ظؽقدی اؾ يهتؽیب

ؼقیعگی ث نکبیبت

گؿاؼل کبؼکب

ثبؾگؽی يعیؽیت

يؼیبؼ نبضى اؼؾیبثی

پبیم کتؽل

خغ آؼی الاػبت يفیع اؾ قیكتى ثؼيعاو

يبقجی ثؽای ؽ فؽآیع تؼؽیف بییى يؼیبؼ نبضىثؽای پبیم فؽآیعب ثبیع

.فؽآیعبی يطتهف اقتفبظ يی نع کی کؽظ اعاؾ گیؽینبضى ب ثؽای

نبضى بی کیفیت ، يؼیبؼبیی كتع ک هب يی ظع یک فؽآیع چمعؼ

ضة کبؼ يی کع تب چ زع انؿايبت اتظبؼات ؼا ثؽآؼظ يی بیع

ظاؼظ،ثكتگی ث يبیت فؽآیع نبضى يؼیبؼاعاؾ گیؽی ؽ فؽآیع

اتطبة نبضى يبقت ظؼ اؼؾیبثی ظؼقت فؽآیع مم يی ظاؼظ

ثیهتؽی نبضى بی .... ؾيب ، ؿی ، کیفیت نبضى بیی يثم

يؼظ اقتفبظ ظؼ آؾيبیهگب كتع

یک يثبل اؾ نبضى بی کی ظؼ پػیؽل :نبضى بی ؾيب قدی ظؼ پػیؽل -1

يیبگی ؾيب اتظبؼ يؽاخؼی اؾ ثع ؼظ تب اؼخبع ث ( انف ثؽظاؼی

قپؽایؿؼ : يكئل اعاؾ گیؽی نبضى

ثیبؼ ظؼ قبػبت پیک کبؼی 10: تؼعاظ ياؼظ فؽکبف اعاؾ گیؽی يبب ظ ثبؼ

يؼیبؼ لبثم لجل ثؽای ثیبؼقتب : يؼیبؼ بی لبثم لجل تؼؽیف نع يؼیبؼ لبثم لجل ثؽای آؾيبیهگب کچک يسیی ثب / ظلیم 30يیلاظ

يؼیبؼ لبثم لجل ثؽای / ظلیم 7ثیبؼ 30يیبگی يؽاخؼ ؼؾا ظلیم 15ثیبؼ ؼؾا 100آؾيبیهگب يتق ثب يیبگی

ضؽج اؾ يؼیبؼ بی ؾيبی تؼؽیف نع ای نبضى ؾيب قدی ػعو اجبق ضاع ثظ ثبیكتی ػهم ای ػعو اجبق ؼیه یبثی گؽظظ

يیبگی ؾيب اتظبؼ يؽاخؼی اؼژاف اؾ ثع ؼظ تب اؼخبع ث ( ة ثؽظاؼی

فؽآیع نبقبئی ػعو اجبق : يتؽی اثؿاؼبی نبقبئی ػعو اجبق ظؼ آؾيبیهگب نب يم

/ خعاقبؾی / پػؼل / ثؽظاؼی ) کتؽل پبیم فؽآیع بی آؾيبیهگب -1...( // کبنیجؽاقی

تؼیی لای بی تیت اپؽاتؼی ) کتؽل پبیم يكتؽ خاة بی بئی -2( /قپؽایؿؼی لجم اؾ تبییع بئی خاة تق يكئل فی

ثؽؼقی ) کتؽل پبیم يكتؽنکبیبت غیفؼب آؾيبیهگب -3( يظى تسهیهی فؽو بی ظؽ قدی اؾ غیفؼب يطتهف

يیؿی ظاضهی ضبؼخی آؾيبیهگب ظبؼت يكتؽ -4

قالات چک نیكت فی ثینیی

آیا و ای کتزلی وشهاى هؼات و ای -1 اظای هرد آسهایغ قزار هی گیزذ؟

آیا کتزلا در ز طزی کاری هرد آسهایغ قزار -2

گزفت تایح آى هخد اطت؟

آیا آسهایؼگا خطاي هداس خد را تؼزیف ود اطت ؟ -3

آیا هحذد چارت كتزل كیفیت تا خطای هداس آسهایؼگا -4

هطاتقت دارد؟

قالات چک نیكت فی ثینییآیا تایح کتزلا تز اطاص دطترالؼول کتزل داخلی کیفیت آسهایؼگا تفظیز ػذ اذ ؟ -5

آیا تایح کتزلا قثل اس گشارع تایح تیواراى تزرطی تفظیز هی ػذ؟ -6

در هاردی ك کتزلا خارج اس هحذد هرد اتظار قزائت ػذ ، ػاذ اقذاهات -7

اصلاحی خد دارد ؟

آیا تایدی ک خارج اس هحذد قاتل طدغ تطط کیت قزار هی گیزذ، تزرطی در -8

صرت لشم دتار آسهایغ هی ػذ؟

در صرتی ک تایح خارج اس هحذد قاتل طدغ تطط کیت قزار گزفت -9

لاسم اطت هقادیز آى تؼییي ػد، آیا پزتکلی تزای تی رقت خد دارد

(SD,CV%) آیا ػاخصای آهاری دقت در فاصل هؼخص تزرطی ػذ ػاذ آى -10

هخد اطت ؟

ؼاژت

Reagent

129

فؽآیع ثی قبؾی يؽف ؼاژتب

اتلاق کبم ؿی ب ث ثی قبؾی يؽف ؼیدتب اؾ گب کهی .يیهظ

: ثی قبؾی يؽف ؼاژت ػجبؼتع اؾػايم ظضیم ظؼ

تبثیؽ اتطبة ظقتگب ظؼ ثی قبؾی يؽف ؼیدتب

تكتبی ثب ثیم اؾ یک ؼیدت پیبظ ظتابئی ثؽظاؼی يطه کؽظ یکاضتظلت ظؼ

ظؼ ؼیؿ آب تباژيیؿا يؽف ؼ

لم زدى ضامازعقیكتى ضام

تبثیؽ اتطبة ؼاژت يبقت ظؼ ثی قبؾی يؽف

تبثیؽ کبؼثؽ ظؼ کبم يؽف ؼیدتب ثی قبؾی

تبثیؽ اتطبة ظقتگب ظؼ ثی قبؾی يؽف ؼیدتب

ریدت ای خایگا تؼذاد

تظتای تا تیغ اس یک ریدت پیاد ودىتاائی

تذى اتقال خاتدائی ریدتا تاائی طیظتن در گذاری

Sampling , mixingدقت در

هیشاى هصزف ریدتا

قل حدن خاغاحذطیظتن خاغ

تكتبی ثب ثیم اؾ یک ؼیدت پیبظ ظتابئی

ظؼ قبنبی اضیؽ ثب ؼظ ظقتگببی اتآبلایؿؼ ثینیی ايکب پیبظ قبؾی ؼیدتب ثب ثیم اؾ یک ؼیدت ايکب پػیؽ نع اگؽ چ ظؼ ثؽضی ظقتگبب یؿ ای ايکب یؿ خظ ظاؼظ نی ثب تخ ث عانت قیكتى یطچبل ثؽبي ؼیؿی پبؼايتؽب غبنجب ثؽ يجبی تک ؼیدت ؽازی نع

. اقت

آيبظ قبؾی ؼیدتب يطه کؽظ آب تب لت گیؽ ثظ ، ثهک ثبػث آنظگی ؼیدت ثب ؼظ ضؽج ثقیه

قپهؽب پی پتب يیگؽظظ اؾ يتؽ ؼیدتبی کبؼ آيبظ ، ظاؼای ؾيب پبیعاؼی کتبتؽی ثظ ظؼ ؼیؿ

.افؿایم يیعع ظقتی ؼا

ثؽظاؼی يطه کؽظ یکاضتظلت ظؼ

يطه ظ یکاضت ظؼ ظقتگبب قیكتى

ک . ث يؼتبی يطتهف ادبو يیگیؽظ یکاضت ثع اضتلا تابئی ظقتگب ظؼ

ک ثب نكتهی يبقت ) اتمبل آنظگی يیتاع ظؼ خت کبم ( ايکب پػیؽ اقت

افؿایم ظلت ثی قبؾی تکؽاؼ پػیؽی . يثؽ ثبنع يؽف ؼاژت ب

ظؼ ؼیؿ آب تباژيیؿا يؽف ؼ هیشاى هصزف ریدتا تا تغییز طیظتن اس هتذای دطتی ت هتذای اتهاطیى ت هیشاى قاتل تخی کاغ یافت لی در طیظتوای اتهاطیى هیشاى در ریش

تطریک در دطتگاای تا کیفیت . هحللا اس اویت یژ ای تزخردار اطت تالا ت حذاقل رطاذى هیشاى حدن در ریش اس هحللای تزداػتی ت گام

.اتقال هذ ظز اطت

کؽی اگز چ تزداػت ریدت ت هیشاى تیؼتز اس حدن هرد یاس ، خت کاغ ا ک اس ظز طزاحی ػلوی اس کیفیت تد لیکي در تزخی اس دطتگااؼ

در ظز گزفت ؼذ در ریش را کؽی اؼ هاطثی تزخردار یظتذ خطای دیذ ػذ کارتز هدثر ت تکزارخطا ای راذم اها تذلیل . کاغ هیذذ

تزخی تظتا هیثاػذ ک در ایت تاػث افشایغ حدن ریدت هصزفی هیؼد تید آک در ریختي تخؼی اس ریدتا در طیظتوای اتهاطیى فاکتر هفی

. تلقی ویگزدد

لم زدى ضامازعقیكتى ضام

ک در صرت . تزرطی تخغ خاغ آا هیثاػذ ایکی اس هوتزیي گشی ای اتخاب دطتگا، ن قذرت هحاطث خذب طیظتوای اذاس گیزی هاطة لگاریتوی ریاضی هدش تدى ت

را ( کذرت طدی ) یش اهکاى اطتفاد اس رػای ترتیذهتزی ری را افشایغ هیذذ . هیا هیظاسد ک کاهلتز تدى طیظتن فق ت دقت ػذم تکزار آسهایغ کوک خاذ ود

هیزطذ لی در خذب یک شارم ت در دطتگاای هؼولی دقت در خاغ در تزخی هاقغ یش اهکاى پذیز هیثاػذ ک ػاهل اصلی یک د شارم تزخی دطتگاا دقت خاغ ت هیشاى

.آى هحاطثات ریاضی لگاریتوی هاطة هیثاػذ

ک در تواهی دطتگاا ططح خاغ پای در هظیز ری ت هیشاى هؼخصی تؼزیف گزدیذ ػزکت کیت طاس را هدثر ت رػایت ظثت ریدتا ت حدن طوپل هیوایذ ک حذاقل حدن را

.رػایت ود ت حذاکثز حدن یش تخ داػت ک اس حدن کت تیؼتز ؼد

ایي ططح خاغ اهکاى اطتفاد تی را تزای هصزف کذ هیظز هیظاسد ک الثت تایذ ت طزاحی قطؼات ت کار رفت در طاخت دطتگا یش تخ داػت چزا ک تزداػت کن اس حدن طوپل

.هیثاػذ طیظتن و تزداری دطتگا تالائی در تکلژی ریدت هظتلشم داػتي داغ

ایي خصصیت در گام خزیذ دطتگاا تایذ هذ ظز تاػذ اسدخالت کارتز تا حذ سیادی خارج الثت ػزکت کیت طاس خت تالا تزدى حدن هصزف هؼولا حدن ائی را در ظز . هیثاػذ

.هیگیزذ

تبثیؽ اتطبة ؼاژت يبقت ظؼ ثی قبؾی يؽف ظؼ ثسث يسهنب ػايم تؼیی کع پبیعاؼی کیت ، يست ثبلا ، زػف تبثیؽ فبکتؼبی يثؽ

ث لای اتطبة ع ؼاژت ثب پبیعاؼی ثیهتؽ ثب . يخظ ظؼ قؽو بیتب لیت کیت يیجبنع تؽ نع ؾيب کبنیجؽاقی کک يیکع اؾ ػايهی ک يیتاع ثبػث کبم پبیعاؼی ؼیدتب

نع يیتا ث کیفیت ضظ ؼیدت ، تابئی ادبو تكتب ثب اقتفبظ ثیم اؾ یک ؼیدت ػعو .يطه کؽظ آب انبؼ کؽظ

ک ؼػبیت كجتبی .يیجبنع قبؾگبؼ ثظ کیت ثب ظقتگب اؾ ياؼظ يى ظیگؽ ظؼ اتطبة کیت ، ؼیدتب ، ؾيب ثعی يبقت خت ابف ظ ؼیدتبی ثؼعی اؾ فبکتؼبی يى خت

.افؿایم يست خاثعی يیجبنع

یؼی ؽازی تنیع ث . يیجبنع ( ایتؽ فؽاف) اتطبة ؼاژتبی فبلع تعاضم کت لبثم تخ گ ای ثبنع ک ياظ ظاضم قؽو کتؽی تبثیؽ ؼا ثؽ ؼی فبکتؼ ظؼ زبل اعاؾ گیؽی ظانت

ثبنع ث ػجبؼت ظیگؽ ظؼ قؽيبی يطتهف ک ظؼ ظیعگب پؿنکی يیجبیكت خاثبی یکكبی اؾ ظؼ تید تهطیى . یک آؾيبیم ضبو ظانت ثبنع کبؼثؽ ث خاثبی يطتهفی ثؽضؼظ بیع

ای ياؼظ ث کبم تکؽاؼ پػیؽی يتح نع تهطیى ای کیفیت يؼلا ث ػع آؾيبیهگب .يیجبنع ک ای ؼیدتب ؼا ظؼ نؽای يطتهف کتؽل بیع ( يؽخغ)ؼفؽاف

تبثیؽ کبؼثؽ ظؼ کبم يؽف ؼیدتب ثی قبؾی

ث ب اعاؾ ای ک اتطبة ظقتگب کیتبی يؼظ اقتفبظ ظؼ کبم يؽف ؼیدت تبثیؽ گؿاؼع ػهکؽظ کبؼثؽ یؿ ظؼ گعاؼی يسیی ؼیدتب

گعاؼی ظقتگب ؼػبیت ايل کبنیجؽاقی ظؼ ع ضظ غیؽ لبثم چهى :ک اس خول ایي هارد هیتاى ت رػایت کاتی چذ اػار کزد . پنی اقت

گذاری هاطة اس ریدتا تظتي درب ظزف ریدتا در سهاای خاب -1 دطتگا

ادام کالیثزاطیى ت هقغ هاطة ک هدز ت تالا تزدى دقت کار کاغ -2.تکزار پذیزی خاذ ػذ

ایي هرد هن . گذاری اس دطتگا ادام اصل گذاری ای در ای -3 خت خلگیزی استاین ات دطتگا در سهاای غیز ػادی هیگزدد

در خاطت طزیظای در ای خت حذف هزاخؼات ارژاظی هزتط ت -4. طزیض دطتگا

ؾگ تفؽیرظقت ظاؼو ثب ظضتؽی ث اتطبة ي اؾظاج کی: پعؼ

ي ظقت ظاؼو كؽو ؼا ضظو اتطبة کى: پكؽ

ايب ظضتؽ يؼظ ظؽ ي ، ظضتؽ ثیم گیتف اقت: پعؼ

آب اگؽ ایؼ اقت ، لجل اقت: پكؽ

پعؼ ث ؿظ ثیم گیتف يی ؼظ يی گیع:

ثؽای ظضتؽت نؽی قؽاؽ ظاؼو: پعؼ

کع اؾظاجايب ثؽای ظضتؽ ي ؾ ضیهی ؾظ اقت ک : ثیم گیتف

ايب ای يؽظ خا لبئى يمبو يعیؽػبيم ثبک خبی اقت: پعؼ

ظؼ ای يؼت لجل اقت! ا، ک ایؼ: ثیم گیتف

ثبلاضؽ پعؼ ث ظیعاؼ يعیؽػبيم ثبک خبی يی ؼظ

يؽظ خای ثؽای قت لبئى يمبو يعیؽػبيم قؽاؽ ظاؼو: پعؼ

ايب ي ث اعاؾ کبفی يؼب ظاؼو: يعیؽػبيم!

ايب ای يؽظ خا ظايبظ ثیم گیتف اقت: پعؼ!

ا، اگؽ ایؼ اقت، ثبنع: يعیؽػبيم

هؼاهل ت ایي تزتیة ادام هی ػد .... ............

تید اضلالی:

زتی اگؽ چیؿی عانت ثبنیع ثبؾ ى يی تایع

ايب ثبیع ؼل يثجتی ثؽگؿییع. چیؿبیی ثعقت آؼیع !

http://jok20.blogsky.com/

ؾگ تفؽیر آضؽ لبت ؾظ گبو

در حالی ک هظافزاى در صذلیای خد ؼظت . طال اع در قطار ؼظت تد 25هزد هظی ت وزا پظز . تدذ، قطار ػزع ت حزکت کزد

دطتغ را . طال ک کار پدز ؼظت تد پز اس ػر یداى ػذ 25ت هحض ػزع حزکت قطار پظزپذر گا کي : "اس پدز تیزى تزد در حالی ک ای در حال حزکت را تا لذت لوض هی کزد فزیاد سد

کار هزد خاى، سج خای . هزد هظي تا لثخذی یداى پظزع را تحظیي کزد "درختا حزکت هی کذطال رفتار 5ؼظت تدذ ک حزفای پذر پظز را هی ػیذذ اس حزکات پظز خاى ک هاذ یک تچ

. هی کزد، هتؼدة ػذ تدذ

سج ." پذر گا کي دریاچ، حیاات اتزا تا قطار حزکت هی کذ: " اگاى پظز دتار فزیاد سدا تا . تاراى ػزع ػذ چذ قطز ری دطت هزد خاى چکیذ. خاى پظز را تا دلظسی گا هی کزدذ

پذر گا کي تاراى هی تارد، آب ری هي :" لذت آى را لوض کزد چؼوایغ را تظت دتار فزیاد سد . چکیذ

چزا ػوا تزای هذاای پظزتاى ت پشػک هزاخؼ : "سج خاى دیگز طاقت یارذ اس هزد هظي پزطیذذ !" وی کیذ؟

اهزس پظز هي تزای الیي تار در سذگی هی . ها ویي الاى اس تیوارطتاى تز هی گزدین: " هزد هظي گفت!"تاذ تثیذ

تیفیک ٍیًُت یُینبث...

Documents