「医療機器の保険適用」10月1日 - mhlw.go.jp新たな保険適用...
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保医発 0 9 3 0 第 4 号
令和元年９月 3 0 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
殿国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり令和元年１０月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
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１．医科 （別紙）新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22500BZX00483000 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフスコープ G
ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフスコープ G
4931921112120 日本光電工業株式会社 非侵襲的血行動態モニタリング装置
4931921112151
225ADBZI00146000 SonoSite X-Porteシリーズ 超音波画像診断装置 X-Porte（SonoSite X-Porteシリーズ）
20817420001821 富士フイルムメディカル株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）
226AFBZX00083000 アクトカルディオグラフ MT‐610 アクトカルディオグラフ MT‐610 4580133493079 トーイツ株式会社 パルスオキシメータ
228AIBZX00009000 タマス（TAMAS） タマス（TAMAS） - 株式会社スカイネット 筋電計（Ⅱ）
229ADBZX00128000 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフスコープ G7/G5
ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM-1501
4931921002001 日本光電工業株式会社 非侵襲的血行動態モニタリング装置
ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM-1502
4931921002049
ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM-1701
4931921004548
ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM-1702
4931921004500
23000BZI00002000 ZOLL AED 3 BLS 自動体外式除細動器 ZOLL AED 3 BLS 4560233596764 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器
230ADBZX00104000 ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ PVM-4331 4931921006917 日本光電工業株式会社 非侵襲的血行動態モニタリング装置
4931921008522
PVM-4351 4931921006924
4931921008539
PVM-4361 4931921006931
4931921008546
PVM-4731 4931921006948
4931921008553
PVM-4733 4931921006955
4931921008560
PVM-4751 4931921006962
4931921008577
PVM-4753 4931921006979
4931921008584
PVM-4361 4931921006986
4931921008591
PVM-4763 4931921006993
4931921008607
30100BZI00008000 フュージョン オフサルミックレーザー Optimis Fusion 4573194421075 株式会社アンフィ 眼科用レーザー手術装置
Optimis Fusion 4573194421075 眼科用光凝固装置
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新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
30100BZX00047000 テクニス ワンピース SmartLOAD 別表１のとおり エイエムオー・ジャパン株式会社 挿入器付後房レンズ
30100BZX00048000 テクニス ワンピース VB SmartLOAD 別表２のとおり エイエムオー・ジャパン株式会社 挿入器付後房レンズ
301AABZX00024000 イトー postim イトー postim 4983087012103 伊藤超短波株式会社 低周波治療器
301AABZX00029000 無散瞳眼底カメラ オーロラ オーロラ フルセット（60100635） 4582291717189 株式会社キーラー・アンド・ワイナー 眼底カメラ（Ⅰ）
オーロラ 眼底カメラセット（60101078） 4582291717196
301ABBZX00013000 赤外対応高解像硬性腹腔・胸腔鏡（ショート） 赤外対応高解像光学視管30°φ10㎜（ショート）WA4KT130
4042761086196 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
301ABBZX00021000 デジタルラジオグラフィー SKR 4000 デジタルラジオグラフィー SKR 4000 4560141948631 コニカミノルタ株式会社 デジタル撮影装置
301AFBZX00030000 硬性手術用ランバースコープ 硬性手術用ランパースコープ 4580355610148 ニスコ株式会社 内視鏡
301AFBZX00033000 IntraSightイメージングシステム IntraSightイメージングシステム 00845225012878 株式会社フィリップス・ジャパン 超音波検査装置（IV）
IntraSightイメージングシステム 00845225012878 電子観血血圧計
301AIBZX00009000 超音波診断装置 RX70 超音波診断装置 RX70 4560141948662 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
301AKBZX00037000 ビデオリノラリンゴスコープSSU 091330-01 04048551417317 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社
内視鏡
091330-06 04048551417331
301AKBZX00038000 ビデオ食道鏡SSU 091370-01 04048551417324 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社
内視鏡
091370-06 04048551417348
301AKBZX00039000 フレキシブルインチュベーションビデオエンドスコープSSU
091251-01 04048551422717 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社
内視鏡
091251-06 04048551422731
091261-01 04048551422724
091261-06 04048551422694
091361-01 04048551422533
091361-06 04048551422519
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20600BZZ01302000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263110419 オーベクス株式会社 携帯型注入ポンプ
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
べセルフューザー 4548263110419 注入ポンプ（Ⅲ）
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
3
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20600BZZ01302000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263110419 オーベクス株式会社 精密持続点滴装置
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
べセルフューザー 4548263110419 麻酔用精密持続注入器
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
4548263110402
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
20800BZY00959000 ICP エクスプレス ICPエクスプレス 0886704042375 Integra Japan株式会社 頭蓋内圧計
ICPエクスプレスケーブル 0886704042368
20900BZZ00772000 P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート EV 4960685218717 東レ株式会社 植込型医薬品注入器
4
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクター ポンプセット 4560109037223 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109036639
4560109036691
4560109036783
クーデックシリンジェクター ポンプセット 4560109037223 注入ポンプ（Ⅲ）
4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109036639
4560109036691
4560109036783
クーデックシリンジェクター ポンプセット 4560109037223 携帯型注入ポンプ
4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109036639
4560109036691
4560109036783
クーデックシリンジェクター ポンプセット 4560109037223 精密持続点滴装置
4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109036639
4560109036691
4560109036783
21400BZZ00218000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263191050 オーベクス株式会社 携帯型注入ポンプ
べセルフューザー 4548263191050 注入ポンプ (Ⅲ)
べセルフューザー 4548263191050 精密持続点滴装置
べセルフューザー 4548263191050 麻酔用精密持続注入器
5
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJフィラー付き）
4560109036158 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット 4560109033843
クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィラー付き）
4560109035427
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975
4560109039999
4560109039982
クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJフィラー付き）
4560109036158 注入ポンプ（Ⅲ）
4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット 4560109033843
クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィラー付き）
4560109035427
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
6
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975 大研医器株式会社 注入ポンプ（Ⅲ）
4560109039999
4560109039982
クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJフィラー付き）
4560109036158 携帯型注入ポンプ
4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット 4560109033843
クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィラー付き）
4560109035427
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975
4560109039999
4560109039982
7
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJフィラー付き）
4560109036158 大研医器株式会社 精密持続点滴装置
4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット 4560109033843
クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィラー付き）
4560109035427
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975
4560109039999
4560109039982
21700BZZ00348000 ベルレーザー ﾍﾞﾙﾚｰｻﾞｰｴｽ ﾃﾞﾝﾀﾙｾｯﾄ 15W 4952195367450 タカラメディカル株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ)
ﾍﾞﾙﾚｰｻﾞｰｴｽ ﾒﾃﾞｨｶﾙｾｯﾄ 4952195367467
221AGBZX00097000 ほっとパルⅡ ほっとパルⅡ 4571134954270 チェスト株式会社 パルスオキシメータ
22500BZX00078000 テルモ インプランタブルポートセット テルモ インプランタブルポートセット 4987892118579 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 植込型医薬品注入器
4987892118609
22500BZX00363000 テクニス トーリック ワンピース 別表３のとおり エイエムオー・ジャパン株式会社 後房レンズ
22600BZX00508000 テクニス トーリック オプティブルー 別表４のとおり エイエムオー・ジャパン株式会社 後房レンズ
226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ ｔ スパイダーフラッシュ ｔ 08031527018058 日本マイクロポートCRM株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計
スパイダーフラッシュ ｔ 08031527018058 ホルタ心電計
229AIBZX00015000 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 4571150810048 株式会社モリア・ジャパン 超音波検査装置 (Ⅰ)
8
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
23000BZX00163000 ＤｉｒｅｃｔＬｉｎｋ ＩＣＰ モジュール DirectLink ICP モジュール 0886704078664 Integra Japan株式会社 頭蓋内圧計
マイクロセンサーエクステンションケーブル 0886704075649
患者モニターケーブル 10 pin 0886704075694
患者モニターケーブル 12 pin 0886704075717
23000BZX00234000 Clareon 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム
別表５のとおり 日本アルコン株式会社 挿入器付後房レンズ
230ALBZX00040000 超音波血流計 Bidop 7 Bidop 7 4562256950653 株式会社Hadeco 超音波血流計
30100BZX00094000 JLL オンコロジーRFA システム arfa アクティブ電極 4545985630393 日本ライフライン株式会社 ラジオ波手術器
4545985630409
4545985630416
4545985630423
4545985630430
arfa ジェネレータセット 4545985630294
arfa ポンプセット 4545985630300
arfa 操作パネル 4545985630324
arfa 操作パネルケーブル 1M 4545985630331
arfa 操作パネルケーブル 10M 4545985630348
arfa AC 電源コード 4545985630317
arfa ポンプケーブル 4545985630355
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)13B3X10250000002 TFベノキュア2 Ｆ Ｎ20 4580645600019 有限会社沼田光機製作所 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14)静脈弁ｶｯﾀｰ ①切
開径固定型¥24,800
Ｆ Ｎ24 4580645600026
Ｆ Ｎ30 4580645600033
Ｆ Ｎ36 4580645600040
Ｆ Ｎ42 4580645600057
Ｆ Ｎ48 4580645600064
16000BZZ00855000 ハナコ・ディスポーザブル長針 LNA-19-300 4543043072802 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4)穿刺針 ¥1,910
LNA-19-350 4543043072871
22300BZX00269000 Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム Penumbra アスピレーション システム ACE068 0814548016603 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型
¥273,000
再灌流カテーテル 5MAX ACE068 0814548016535
Penumbra アスピレーション システム ACE064 0814548016467
再灌流カテーテル 5MAX ACE064 0814548013961
Penumbra アスピレーション システム ACE132 0814548017433
再灌流カテーテル 5MAX ACE060 0814548017426
再灌流カテーテル 5MAX ACE 0814548012803
0814548012797
0814548012780
再灌流カテーテル 5MAX 0814548012742
Penumbra 再灌流カテーテル 0814548010335
22600BZX00531000 SAFARI ガイドワイヤ Safari2 TAVR Wire275cm Large SGL JPN 0816349012280 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥24,400
Safari2 TAVR Wire275cm Small SGL JPN 0816349012297
Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small SGL JPN 0816349012303
Safari2 TAVR Wire275cm Large BX5 JPN 0816349012310
Safari2 TAVR Wire275cm Small BX5 JPN 0816349012327
Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small BX5 JPN 0816349012334
22700BZX00321000 サポートカテーテルＳＰ サポートカテーテルＳＰ 4987494313433 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥38,500
4987494313440
4987494313457
22900BZX00008000 Confida ガイドワイヤ Confida ガイドワイヤ 0763000306458 日本メドトロニック株式会社 015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥24,400
23000BZX00349000 ＡＴＴＵＮＥ セメントレスＰＳ人工膝関節システム 別表６のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型)
¥251,000
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
10
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
23000BZX00360000 ペリビーム ペリビーム 4589795950128 株式会社多磨バイオ 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ②心膜ｼｰﾄ
1㎠当たり \394
4589795950111
23100BZX00112000 サージフロー サージフロー 5712123000342 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 106 微線維性ｺﾗｰｹﾞﾝ 1ｇ当たり\13,000
30100BZI00011000 Mont Blanc MIS スパイナルシステム 別表７のとおり 合同会社コンピエーレ 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600
別表８のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
30100BZX00018000 AXS Catalystアスピレーションカテーテル AXS Catalyst 5 アスピレーションカテーテル 7613327012002 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型
¥273,000
AXS Catalyst 6 アスピレーションカテーテル 7613327011982
30100BZX00091000 バイオキューブカニューレＨＣＰ BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-A14 4987458806841 ニプロ株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 生体適合性加算
¥42,100
BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-A16 4987458806858
BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-A18 4987458806865
BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-V20 4987458806872
BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-V22 4987458806889
BCｶﾆｭｰﾚHCP BPCH-V24 4987458806896
30100BZX00099000 CAMEL バルブロプラスティ バルーンカテーテル CAMEL バルブロプラスティ バルーンカテーテル 4543660022457 株式会社グッドマン 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5)弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ ¥151,000
4543660022464
4543660022471
4543660022488
11
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
30100BZX00100000 Saccuraスパイナルシステム（滅菌品） 別表９のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600
別表１０のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
オフセットコネクター 4547081212756 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800
4547081212763
4547081212770
4547081212787
4547081212817
4547081212831
ロッドコネクター 4547081212923
4547081212947
4547081212961
4547081212985
トランスバースコネクター 4547081212732 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,000
4547081212749
4547081212688
4547081212695
4547081212701
4547081212718
4547081212725
4547081212855
4547081212879
4547081212893
4547081212916
30100BZX00111000 FORTIFY コーペクトミー ケージ システム 別表１１のとおり グローバスメディカル株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他 ¥318,000
30100BZX00112000 Gecko スパイナル システム コネクター 4546937130114 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800
バンド 4546937130121 075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ ¥40,700
4546937131913
12
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
30100BZX00115000 クロステラRX クロステラRX 4540778175419 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型
¥37,800
4540778175631
4540778175655
4540778175754
4540778175778
クロステラRX 4540778174955 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｲ 特殊型
¥56,100
4540778174993
4540778175013
4540778175037
4540778175051
4540778175310
4540778175358
4540778175372
4540778175396
4540778175556
4540778175594
4540778175617
4540778175679
4540778175716
4540778175730
13
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
30100BZX00119000 Anaverse グレノイドシステム ｱﾅﾊﾞｰｽ ﾗｲﾅｰ 0889024490376 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型
¥129,000
0889024490383
0889024490390
0889024490406
ｱﾅﾊﾞｰｽ ｸﾞﾚﾉｽﾌｨｱ 0889024490499 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型
¥167,000
0889024490505
0889024490512
0889024490529
0889024490536
0889024490543
ｱﾅﾊﾞｰｽ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ 0889024490291 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型
¥167,000
0889024490307
0889024490314
0889024490321
0889024490338
0889024490345
0889024490352
0889024490369
30100BZX00123000 Synmesh ケージシステム Synmesh ラウンド 7611819744530 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥152,000
Synmesh ラウンド 7611819744646 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他 ¥318,000
7611819744707
Synmesh オブロング 7611819744745
7611819744783
30100BZX00129000 Arthrex CFS プレート 別表１２のとおり Arthrex Japan合同会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000
14
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
30100BZX00132000 ＶＡ ロッキング カルカニール２．７（滅菌） ＶＡ ロッキング カルカニール２．７ 7611819618343 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000
7611819618350
7611819618367
7611819618374
7611819618381
7611819618398
ＶＡ ロッキング カルカニール２．７（タブ付き） 7611819618404
7611819618411
7611819618428
7611819618435
30100BZX00136000 U-MotionⅡ E-XPE ライナーシステム 別表１３のとおり United Biomech Japan株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｱ 標準型
¥131,000
別表１４のとおり 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｲ 特殊型
¥73,000
301ADBZX00058000 尿管用アクセスシース 別表１５のとおり 株式会社アダチ 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用 ¥40,300
301AIBZX00010000 アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）採尿バッグ付 10mL-12Fr
458254579065 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)
¥2,090
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）採尿バッグ付 10mL-14Fr
458254579066
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）採尿バッグ付 10mL-16Fr
458254579067
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）採尿バッグ付 10mL-18Fr
458254579068
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）精密尿量計付 10mL-12Fr
458254579073
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）精密尿量計付 10mL-14Fr
458254579074
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）精密尿量計付 10mL-16Fr
458254579075
アルファメッド採尿レシーブキット（温度センサー付カテーテル）精密尿量計付 10mL-18Fr
458254579076
301AIBZX00011000 アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-8Fr
458254579117 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)
¥2,090
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-10Fr
458254579118
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-12Fr
458254579119
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-14Fr
458254579120
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-16Fr
458254579121
アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-18Fr
458254579122
15
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル 263L-50-T-700-2P-SH0 4543043128189 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,890
16000BZY00503000 クラニオプラスチックキット クラニオプラスチックキット 0886704015508 Integra Japan株式会社 079 骨ｾﾒﾝﾄ (1)頭蓋骨用 1ｇ当たり \621
20100BZZ01202000 DIBカテーテル DIBカテーテル 4547317956119 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法用 ¥3,300
4547317956126
4547317956133
4547317955112
DIBカテーテル 4547317956119 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法用 ¥3,300
4547317956126
4547317956133
4547317955112
DIBカテーテル 4547317956119 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法用 ¥3,300
4547317956126
4547317956133
4547317955112
20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットガイドワイヤー 4543527200936 東郷メディキット株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥1,970
4543527200943
20400BZY00223000 CODMAN HAKIM シャント システム コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
0886704070989 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥22,400
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
0886704070996
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
0886704071009
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
0886704071016
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）
0886704071023
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
16
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
20400BZY00223000 CODMAN HAKIM シャント システム コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
0886704070989 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥20,800
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
0886704070996
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
0886704071009
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
0886704071016
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）
0886704071023
コッドマン ハキム バルブシャント極低圧 0886704041057
コッドマン ハキム バルブシャント低圧 0886704041064
コッドマン ハキム バルブシャント中低圧 0886704041071
コッドマン ハキム バルブシャント中高圧 0886704041088
コッドマン ハキム バルブシャント 高圧 0886704041095
コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
0886704070989 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅰ圧固定式
¥46,600
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
0886704070996
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
0886704071009
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
0886704071016
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）
0886704071023
コッドマン ハキム バルブシャント極低圧 0886704041057
コッドマン ハキム バルブシャント低圧 0886704041064
コッドマン ハキム バルブシャント中低圧 0886704041071
コッドマン ハキム バルブシャント中高圧 0886704041088
コッドマン ハキム バルブシャント 高圧 0886704041095
コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
0886704070989 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥30,800
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
0886704070996
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
0886704071009
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
0886704071016
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）
0886704071023
17
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
20400BZY00223000 CODMAN HAKIM シャント システム コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧0.098±0.098kPa（10±10mmH2O）
0886704070989 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ
¥7,630
コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧0.392±0.098kPa（40±10mmH2O）
0886704070996
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧0.686±0.098kPa（70±10mmH2O）
0886704071009
コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧0.980±0.098kPa（100±10mmH2O）
0886704071016
コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧1.270±0.098kPa（130±10mmH2O）
0886704071023
コッドマン ハキム バルブシャント極低圧 0886704041057
コッドマン ハキム バルブシャント低圧 0886704041064
コッドマン ハキム バルブシャント中低圧 0886704041071
コッドマン ハキム バルブシャント中高圧 0886704041088
コッドマン ハキム バルブシャント 高圧 0886704041095
20400BZY00283000 CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ シャント システム
コッドマン ハキム 脳室カテーテル 0886704041255 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥22,400
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ（プリチャンバー付）
0886704071092
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ
0886704071108
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステム腹腔カテーテル一体型
0886704041460
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔カテーテル一体型リックハムレザーバー付
0886704041484
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変式バルブ（腹腔カテーテル一体型）
0886704041491
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ（プリチャンバー付）
0886704071092 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥20,800
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ（プリチャンバー付）
0886704041453
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステム腹腔カテーテル一体型
0886704041460
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔カテーテル一体型リックハムレザーバー付
0886704041484
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用 0886704066463
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ（プリチャンバー付）
0886704071092 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式
¥178,000
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ
0886704071108
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ（プリチャンバー付）
0886704041453
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステム腹腔カテーテル一体型
0886704041460
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変式バルブ
0886704041477
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔カテーテル一体型リックハムレザーバー付
0886704041484
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変式バルブ（腹腔カテーテル一体型）
0886704041491
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用 0886704066463
18
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
20400BZY00283000 CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ シャント システム
コッドマン ハキム 心房カテーテル 0886704041262 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥30,800
コッドマン ハキム 腹腔カテーテル 0886704041279
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ（プリチャンバー付）
0886704071092
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ
0886704071108
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステム腹腔カテーテル一体型
0886704041460
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔カテーテル一体型リックハムレザーバー付
0886704041484
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変式バルブ（腹腔カテーテル一体型）
0886704041491
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用 0886704066463
コッドマン ハキム ストレートコネクターステンレス製
0886704041286 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ
¥7,630
コッドマン ハキム ライトアングルコネクターステンレス製
0886704064902
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ（プリチャンバー付）
0886704071092
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント システム可変式バルブ
0886704071108
コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ（プリチャンバー付）
0886704041453
コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステム腹腔カテーテル一体型
0886704041460
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変式バルブ
0886704041477
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔カテーテル一体型リックハムレザーバー付
0886704041484
コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変式バルブ（腹腔カテーテル一体型）
0886704041491
20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585323669 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般
１㎠当たり \75
4946585324611
4946585324628
4946585324635
20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト 別表１６のとおり 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
１㎠当たり \1,070
20600BZZ01302000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263110402 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
19
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
20600BZZ01302000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263110419 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
べセルフューザー 4548263110402 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
べセルフューザー 4548263110419 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
べセルフューザー 4548263110402 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4548263160230
4548263160247
4548263160254
4548263160261
20
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
20600BZZ01302000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263110419 オーベクス株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4548263110426
4548263110433
4548263110440
4548263160193
4548263160209
4548263160216
4548263160223
21100BZY00428000 コッドマン サイフォンガード コッドマン サイフォンガード 0886704041392 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ
¥7,630
コッドマン サイフォンガード 0886704041392 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ②特殊機能 ¥65,300
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクター ポンプセット 4560109037223 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109036639 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109036691
4560109036783
クーデックシリンジェクター ポンプセット 4560109037223 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109036639 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109036691
4560109036783
クーデックシリンジェクター ポンプセット 4560109037223 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109037308
クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109036639 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109036691
4560109036783
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494313594 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥38,500
4987494313952
4987494313976
21
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
21300BZY00297000 HAKIM バルブ コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変
0886704041538 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥22,400
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル
0886704041545
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム サイフォンガード付
0886704041828
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム
0886704041835
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルシステム
0886704041842
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
0886704041859
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型
0886704041866
コッドマン ハキム 近位カテーテル 0886704073201
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変
0886704041538 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥20,800
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル
0886704041545
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブサイフォンガード付
0886704041552
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルバルブサイフォンガード付
0886704041576
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルバルブ
0886704041583
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム サイフォンガード付
0886704041828
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム
0886704041835
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルシステム
0886704041842
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
0886704041859
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型
0886704041866
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン L-P用SG付
0886704073164
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン L-P用SG無
0886704066470
22
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
21300BZY00297000 HAKIM バルブ コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変
0886704041538 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式
¥178,000
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル
0886704041545
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブサイフォンガード付
0886704041552
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルバルブサイフォンガード付
0886704041576
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルバルブ
0886704041583
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム サイフォンガード付
0886704041828
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム
0886704041835
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルシステム
0886704041842
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
0886704041859
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型
0886704041866
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン L-P用SG付
0886704073164
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン L-P用SG無
0886704066470
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変
0886704041538 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥30,800
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル
0886704041545
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム サイフォンガード付
0886704041828
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム
0886704041835
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルシステム
0886704041842
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
0886704041859
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型
0886704041866
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン L-P用SG付
0886704073164
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン L-P用SG無
0886704066470
23
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
21300BZY00297000 HAKIM バルブ コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変
0886704041538 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ
¥7,630
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル
0886704041545
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブサイフォンガード付
0886704041552
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルバルブサイフォンガード付
0886704041576
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルバルブ
0886704041583
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム サイフォンガード付
0886704041828
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム
0886704041835
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルシステム
0886704041842
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
0886704041859
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型
0886704041866
コッドマン ハキム ニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変
0886704041538 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ②特殊機能 ¥65,300
コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブサイフォンガード付
0886704041552
コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトアングルバルブサイフォンガード付
0886704041576
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインラインシステム サイフォンガード付
0886704041828
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付
0886704041859
コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライン L-P用SG付
0886704073164
21300BZY00695000 CODMAN MicroSensor スカル・ボルト・キット コッドマンマイクロセンサースカルボルトキット 0886704042382 Integra Japan株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (12)汎用型圧測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ
¥77,300
21400BZZ00218000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263191050 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
べセルフューザー 4548263191050 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
べセルフューザー 4548263191050 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
21400BZZ00425000 アンギオキット ｱﾝｷﾞｵｷｯﾄ 4533473717039 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
21400BZZ00426000 眼科キット 眼科ｷｯﾄ 4533473776906 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJフィラー付き）
4560109036158 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット 4560109033843
24
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィラー付き）
4560109035427 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975
4560109039999
4560109039982
クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJフィラー付き）
4560109036158 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット 4560109033843
クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィラー付き）
4560109035427 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975
4560109039999
4560109039982
25
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ポンプセット（BJフィラー付き）
4560109036158 大研医器株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109036165
4560109036172
4560109036189
クーデックバルーンジェクター ポンプセット 4560109033843
クーデックバルーンジェクター PCAセット（BJフィラー付き）
4560109035427 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109035434
4560109035441
4560109035458
4560109035465
4560109035472
4560109035489
4560109035496
クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975
4560109039999
4560109039982
21500BZY00397000 CODMAN MicroSensor ベーシック・キット コッドマンマイクロセンサーベーシックキット 0886704042313 Integra Japan株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (12)汎用型圧測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ
¥77,300
21500BZZ00502000 脳外科キット 脳外科ｷｯﾄ 4533473777668 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
21500BZZ00503000 心臓外科キット 心臓外科ｷｯﾄ 4533473775619 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
4533473775879
4533473777064
21500BZZ00504000 外科キット 外科ｷｯﾄ 4533473776401 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
4533473777392
4533473777408
21500BZZ00505000 整形外科キット 整形外科ｷｯﾄ 4533473770461 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
21500BZZ00506000 泌尿器科キット 泌尿器科ｷｯﾄ 4533473775282 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
4533473776845
26
-
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオロー輸液セット SISA-52-RFR-CP-NS-H 4996404232542 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
セフィオロー輸液セット SISP-52-RFR-CP-NS-H 4996404232559
セフィオロー輸液セット SISA-52-LFL-CP-NS-H 4996404232566
セフィオロー輸液セット SISP-52-LFL-CP-NS-H 4996404232573
セフィオロー輸液セット SISA-52-RFR-CP-NS-H 4996404232542 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
セフィオロー輸液セット SISP-52-RFR-CP-NS-H 4996404232559
セフィオロー輸液セット SISA-52-LFL-CP-NS-H 4996404232566
セフィオロー輸液セット SISP-52-LFL-CP-NS-H 4996404232573
21600BZZ00252000 カンガルーボタンⅡ 別表１７のとおり 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
¥21,700
21600BZZ00252A01 エンドビブ ボタンⅡ 別表１８のとおり 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
¥21,700
21800BZZ10067000 カンガルー バンパー Ｇ－チューブ カンガルー バンパー Ｇ－チューブ 4987578133704 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
¥21,700
21800BZZ10067A01 エンドビブ バンパーＧチューブ エンドビブ バンパーＧチューブ 4987578890744 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
¥21,700
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494313105 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
プラネクタ輸液セット 4987494313105 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STA-211ROODEX3-160-1 Z 4987458076244 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
STA-211ROODEX3-160-1 Z 4987458076244 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
22000BZI00013000 リプライ DR リプライ DR 4582529858189 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
22000BZI00013A01 リプライ DR-J リプライ DR-J 4582529858196 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
22000BZI00014000 リプライ SR リプライ SR 4582529858202 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
22000BZI00014A01 リプライ SR-J リプライ SR-J 4582529858219 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
220ADBZX00115000 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル 別表１９のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480
別表２０のとおり 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ¥15,800
27
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
22100BZI00012000 XFine リード XFine リード 08031527016696 日本マイクロポートCRM株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥92,500
08031527016702
08031527016719
08031527016726
スタイレットキット 08031527016740 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ ¥3,860
08031527016757
08031527016764
スーチャスリーブ 4582529858554
4582529858561
4582529858578
22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCAシステム 4547317851315 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
DIB-PCAシステム 4547317851315 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
DIB-PCAシステム 4547317851315 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテル 別表２１のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480
37JT203 ｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ 把特糸ﾀｲﾌﾟ 20FR腸内長600mm
4987578891338 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ¥15,800
22200BZI00009000 パラダイム DR パラダイム DR 8550 4582529858356 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000
パラダイム DR 8552 4582529858363
22200BZI00010000 パラダイム VR パラダイム VR 4582529858349 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型
¥2,880,000
22200BZI00026000 パラダイムCRT-D パラダイム CRT-D 8750 4582529858370 日本マイクロポートCRM株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型
¥3,680,000
パラダイム CRT-D 8752 4582529858387
22200BZI00028000 Beflex リード Beflex リード 4582529858516 日本マイクロポートCRM株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥92,500
4582529858523
08031527016597
08031527016603
08031527016610
スーチャスリーブ 4582529858530 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ ¥3,860
4582529858547
22200BZX00886000 トライアスロンＴＳ 人工膝関節システム 別表２２のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500
22200BZX00897000 トライアスロン ＰＫＲ 人工膝関節システム 別表２３のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500
28
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
22200BZX00898000 トライアスロン人工膝関節Ｘ３ 別表２４のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500
別表２５のとおり 058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ②膝蓋骨置換用材料(Ⅲ)
¥47,600
22300BZI00005000 Situs 2 OTW リード Situs 2 OTW リード 4582529858592 日本マイクロポートCRM株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥92,500
スーチャスリーブ 4582529858608 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ ¥3,860
22300BZX00093000 トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート 別表２６のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500
22300BZX00362000 スキッパー HORIZON A.L.ONE 4580236788959 株式会社バイタル 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (1)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ①一般用
¥103,000
224AABZX00180000 ジェジュノストミイ カテーテル ジェジュノストミイ カテーテル 4987578133148 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)腸瘻用
¥3,880
ジェジュノストミイ カテーテル 4987578133148 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (2)腸瘻用 ¥3,880
22500BZI00006000 Situs LDS2キット Situs LDS2 キット 08031527013121 日本マイクロポートCRM株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3)選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥14,600
08031527009605
08031527009575
08031527009544
22500BZI00011000 パラダイム2 DR パラダイム2 DR 8552 4582529858417 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000
パラダイム2 DR 9550 4582529858424
22500BZI00012000 パラダイム2 CRT-D パラダイム2 CRT-D 8752 4582529858431 日本マイクロポートCRM株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型
¥3,680,000
パラダイム2 CRT-D 9750 4582529858448
22500BZI00013000 パラダイム2 VR パラダイム2 VR 8252 4582529858394 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型
¥2,880,000
パラダイム2 VR 9250 4582529858400
225AABZX00021000 ED チューブ ED チューブ 4987578133179 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
4987578133186
4987578133193
ED チューブ 4987578133179 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630
4987578133186
4987578133193
29
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987350978516 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
4987350978431
4987892119538
4987892119545
4987350978554
4987350978578
4987892119620
4987892119644
シュアプラグAD輸液セット 4987350978516 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
4987350978431
4987892119538
4987892119545
4987350978554
4987350978578
4987892119620
4987892119644
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグ AD延長チューブ 4987892119637 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
シュアプラグ AD延長チューブ 4987892119637 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
225AABZX00182000 W-ED チューブ W-ED チューブ 4987578133162 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ④特殊型
¥2,110
W-ED チューブ 4987578133162 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ④特殊型 ¥2,110
22600BZI00007000 リプライ 200 リプライ 200 SR 4582529858226 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
リプライ 200 DR 4582529858233 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
22600BZI00007A01 リプライ 200-J リプライ 200-J SR 4582529858240 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
リプライ 200-J DR 4582529858257 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
22600BZI00013000 インテンシア DR インテンシア DR 4582529858462 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000
22600BZI00014000 インテンシア VR インテンシア VR 4582529858455 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型
¥2,880,000
22600BZI00015000 インテンシア CRT-D インテンシア CRT-D 4582529858479 日本マイクロポートCRM株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型
¥3,680,000
22600BZX00082000 サンエープレートシステム 滅菌 別表２７のとおり サンエー精工株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥2,970
30
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
22600BZX00462000 Ｘ－ＣＯＲＥ２ ＶＢＲシステム ｽﾀﾃｯｸｺｱ 16mm x 12mm 0887517424204 ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥152,000
ｽﾀﾃｯｸｺｱ 16mm x 14mm 0887517424211
ｺｱ 16mm x 16mm-22mm 0887517424228
ｺｱ 16mm x 18mm-25mm 0887517424235
ｺｱ 16mm x 23mm-35mm 0887517424242 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他 ¥318,000
ｺｱ 16mm x 26mm-41mm 0887517424259
ｺｱ 16mm x 30mm-49mm 0887517424266
ｺｱ 16mm x 37mm-63mm 0887517424273
ｺｱ 16mm x 43mm-75mm 0887517424280
ｺｱ 16mm x 49mm-87mm 0887517424297
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 0350770458342 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
0350770458335
0350770458328
0350770458304
0350770458311
ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643
0350770463605
0350770463599
0350770463575
0350770463582
コーフローフィーディングチューブ 0350770463636
0350770463612
0350770463629
31
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 0350770458342 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630
0350770458355
0350770458328
0350770458304
0350770458311
ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643
0350770463605
0350770463599
0350770463575
0350770463582
コーフローフィーディングチューブ 0350770463636
0350770463612
0350770463629
コーフロークリアー 0350770458342 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
0350770458355
0350770458328
0350770458304
0350770458311
ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643
0350770463605
0350770463599
0350770463575
0350770463582
コーフローフィーディングチューブ 0350770463636
0350770463612
0350770463629
226ADBZX00194000 MIC* 栄養チューブ 別表２８のとおり アバノス・メディカル・ジャパン・インク 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480
別表２９のとおり 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ¥15,800
22700BZI00005000 コーラ 100 コーラ 100 SR 4582529858264 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
コーラ 100 DR 4582529858271 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
32
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
22700BZI00005A01 コーラ 100-J コーラ 100-J SR 4582529858288 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
コーラ 100-J DR 4582529858295 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
22700BZI00029000 プラティニウム ＩＣＤ プラティニウム ICD 1210 08031527015361 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型
¥2,880,000
プラティニウム ICD 1240 08031527015408
プラティニウム ICD 1510 08031527015378 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000
プラティニウム ICD 1540 08031527015415
22700BZI00043000 リプライ CRT-P リプライ CRT-P 08031527014241 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ①単極用又は双極用
¥1,630,000
22700BZX00023000 ブレンド-Ｅ ＸＬ セメントカップ マーズ オールポリ フランジ E-XLカップ 4547081214484 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ③ｶｯﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)
¥96,500
4547081214491
4547081214507
4547081214514
4547081214521
22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラインシステム
0886704071337 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥22,400
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インライン 遠位カテーテル一体型
0886704071344
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インライン サイフォンガードシステム
0886704071375
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インライン サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
0886704071382
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモール システム
0886704081183
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモール 遠位カテーテル一体型
0886704081176
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモール サイフォンガードシステム
0886704081145
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ スモール サイフォンガード付 遠位カテーテル一体型
0886704081138
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライトアングル システム
0886704081268
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライトアングル 遠位カテーテル一体型
0886704081251
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライトアングル サイフォンガードシステム
0886704081220
CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ ライトアングル サイフォンガード付 遠位カテーテル一
0886704081213
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式�