「医療機器の保険適用」6月1日 - mhlw · 2020. 3. 23. · 034...

保医発 0 5 3 1 第 2 号

令和元年５月 3 1 日

地方厚生 ( 支 ) 局医療課長

都道府県民生主管部(局)

殿国民健康保険主管課 ( 部 ) 長

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（公印省略）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり令和元年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科（別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年６月１日

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分

22000BZX01138000 ベッドサイドモニタ　ＢＳＭ－６０００シリーズ　ライフスコープ　ＴＲ

ベッドサイドモニタ　ＢＳＭ－６０００シリーズ　ライフスコープ　ＴＲ

4931921101186 日本光電工業株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置

4931921129579

4931921103531

4931921129586

4931921103555

4931921129593

22300BZX00245000 ベッドサイドモニタ　BSM-3000シリーズ　ライフスコープ　VS

ベッドサイドモニタ　BSM-3000シリーズ　ライフスコープ　VS


4931921129470

4931921129487

4931921108031

4931921129494

4931921129500

4931921108048

4931921123621

4931921123638

4931921129517

4931921129524

4931921123645

4931921108055

4931921108062

4931921108079

4931921108086

4931921108093

224ABBZX00032000 EVIS EXERA Ⅲ　気管支ビデオスコープOLYMPUS BF-H190

EVIS EXERA Ⅲ　気管支ビデオスコープ　OLYMPUSBF-H190

4953170417115 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

22500BZX00398000 ベッドサイドモニタ　BSM-1700シリーズ　ライフスコープ　PT

ベッドサイドモニタ　BSM-1700シリーズ　ライフスコープ　PT


4931921111864

4931921111901

4931921111949

228AGBZX00007000 パルス　エマジン　ＰＥ－６パルス　エマジン　ＰＥ－６ 4560171825841 ブルークロス株式会社パルスオキシメータ

228AGBZX00008000 パルス　エマジン　ＰＥ－２パルス　エマジン　ＰＥ－２ 4560171825834 ブルークロス株式会社パルスオキシメータ

1

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年６月１日


230AABZX00064000 電子内視鏡　ED-580XT 電子内視鏡　ED-580XT 4547410330656 富士フイルム株式会社内視鏡

23100BZX00080000 生体情報モニタ　IntelliVue X3/MX100　2nd IntelliVue X3／MX100 4580473945955 株式会社フィリップス・ジャパンモニタ

231AABZX00022000 共焦点走査型ダイオードレーザ検眼鏡　Mirante Mirante 4987669609002 株式会社ニデック眼底カメラ（Ⅲ）

Mirante 4987669609002 眼底三次元画像解析装置

231AABZX00025000 電子内視鏡　EG-6600Z 電子内視鏡　EG-6600Z 4547410403947 富士フイルム株式会社内視鏡

231AABZX00026000 電子内視鏡　EC-6600ZP 電子内視鏡　EC-6600ZP 4547410403954 富士フイルム株式会社内視鏡

231AFBZX00027000 Flow・meter 酸素治療用フローメーターイージーメッド 8058669292757 日本メディカルネクスト株式会社酸素吸入器

231AFBZX00034000 Philips デジタルダイアグノスト DigitalDiagnost C90 - 株式会社フィリップス・ジャパン診断用Ｘ線装置

231AKBZX00006000 アイケア ic200 アイケア ic200 6430033850909 株式会社エムイーテクニカ眼圧計

231ALBZX00005000 ワイスコープ　単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ

ﾜｲｽｺｰﾌﾟ単回使用ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾌﾚｷｼﾌﾞﾙｳﾚﾃﾛﾚﾉｽｺｰﾌﾟｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ/右ﾀｲﾌﾟ

4562132653715 タカイ医科工業株式会社内視鏡

ﾜｲｽｺｰﾌﾟ単回使用ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾌﾚｷｼﾌﾞﾙｳﾚﾃﾛﾚﾉｽｺｰﾌﾟﾘﾊﾞｰｽ/右ﾀｲﾌﾟ

4562132653722

ﾜｲｽｺｰﾌﾟ単回使用ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾌﾚｷｼﾌﾞﾙｳﾚﾃﾛﾚﾉｽｺｰﾌﾟｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ/左ﾀｲﾌﾟ

4562132653739

ﾜｲｽｺｰﾌﾟ単回使用ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾌﾚｷｼﾌﾞﾙｳﾚﾃﾛﾚﾉｽｺｰﾌﾟﾘﾊﾞｰｽ/左ﾀｲﾌﾟ

4562132653746

231AOBZX00004000 レスメド Mobi レスメド Mobi 4560348414328 レスメド株式会社酸素供給装置（Ⅰ）

レスメド Mobi 4560348414328 酸素供給調節器

301AFBZX00005000 グリーンライトベッド　LF-135 グリーンライトベッド　LF-135 4580133493482 トーイツ株式会社黄疸光線治療器

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年６月１日


16200BZZ00304000 アンスロンⓇＰ－ＵカテーテルアンスロンⓇＰ－Ｕカテーテル 4960685212807 東レ株式会社植込型医薬品注入器

20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263110372 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ

4548263110389

4548263110396

4548263160162

4548263160179

4548263160186

ベセルフューザー 4548263110372 注入ポンプ（Ⅲ）

4548263110389

4548263110396

4548263160162

4548263160179

4548263160186

ベセルフューザー 4548263110372 精密持続点滴装置

4548263110389

4548263110396

4548263160162

4548263160179

4548263160186

ベセルフューザー 4548263110372 麻酔用精密持続注入器

4548263110389

4548263110396

4548263160162

4548263160179

4548263160186

221ABBZX00062000 日立MRイメージング装置 AIRIS Vento AIRIS Vento 4580292768193 株式会社日立製作所ＭＲＩ装置

222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ　ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ HOPKINS ICG ﾃﾚｽｺｰﾌﾟ 30° 4580473867929 エム・シー・メディカル株式会社内視鏡

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年６月１日


22400BZX00164000 金マーカ刺入キット金マーカ刺入キット 4543527246989 東郷メディキット株式会社経皮病変識別マーカ

4543527246996

4543527247009

4543527247016

4543527247023

22600BZX00005000 セーフテック輸血ポンプ輸液ポンプ　FP-N15-NS-1 4987458566141 ノーリツプレシジョン株式会社精密持続点滴装置

輸液ポンプ　FP-N15-NS-1 4987458566141 注入ポンプ（Ⅲ）

22800BZX00077000 Ceralas HPD　レーザー LEONARDO180 457131764181 株式会社インテグラルレーザー手術装置（Ⅰ）

TwisterLD ファイバー 457131764182

228ABBZX00100000 赤外対応高解像硬性腹腔・胸腔鏡赤外対応高解像光学視管0°Φ5.4mm(WAIR500A)

4042761086172 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡

赤外対応高解像光学視管30°Φ5.4mm(WAIR530A)

4042761086189

4

新たな保険適用区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う））　保険適用開始年月日：令和元年６月１日　


22900BZX00325000 Makoシステム別表１のとおり日本ストライカー株式会社手術用ロボット手術ユニット（Ⅱ）

23000BZI00008000 BRACAnalysis 診断システム BRACAnalysis 診断システム - マイクレン・ヘルスケア株式会社－

5

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格

(円)13B1X10209000896 エッジ電極 11996-000017 0681490580656 日本ストライカー株式会社 115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥4,400

11996-000090 0721902195037

11996-000093 0721902207501

22300BZX00048000 メラ遠心ポンプメラ遠心ポンプ 4544753044967 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型 ¥55,500

22400BZX00154000 メラ遠心ポンプ　ＮＳＨ－Ｒメラ遠心ポンプ　ＮＳＨ－Ｒ 4544753044974 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型 ¥55,500

22500BZX00315000 フォールド・ボタン別表２のとおり株式会社トップ 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型ｱｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり

¥21,700

21900BZX00772000 ＯＭ　Ｆｅｍｏｒａｌ　Ｎａｉｌシステム GT-Hook Posterior Plate R-01 4589727632306 株式会社　オーミック 075 固定用金属線 (2)大転子専用締結器 ¥122,000

GT-Hook Posterior Plate R-02 4589727632313



GT-Hook Posterior Plate L-01 4589727632344




GT-Hook Lateral Plate 00 4589727632382

22500BZX00413000 メラ遠心ポンプＴＰＣメラ遠心ポンプＴＰＣ 4544753044981 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型 ¥55,500

22900BZX00227000 M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム M.U.S.T.　MINI 後頭骨プレート(X型) 7630030865619 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型 ¥38,600

7630040723619

7630030865626

7630040723626

M.U.S.T.　MINI 後頭骨プレート(Y型) 7630030865633

7630040723633

7630030865640

7630040723640

M.U.S.T.　MINI 後頭骨プレート(T型) 7630971244085

7630040723657

7630971244092

7630040723664

別表３のとおり 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年６月１日

6


(円)


23100BZI00006000 植込み型補助人工心臓　ＨｅａｒｔＭａｔｅ３ HM3 ｷﾎﾝｾﾂﾄ 4987458805806 ニプロ株式会社 129 補助人工心臓ｾｯﾄ (2)植込型（非拍動流型）①磁気浮上型

¥18,000,000

HM3 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄｷｯﾄ 4987458805813

HM3 ｼｽﾃﾑｺﾝﾄﾛｰﾗ 4987458805820

HM3 ｿｳｹﾂｸﾞﾗﾌﾄ 4987458805837

HM3 ｿｳｹﾂｸﾞﾗﾌﾄｸﾘｯﾌﾟ 4987458805844

HM3 ﾄﾝﾈﾗ 4987458805851

HM3 ﾃｷｼｭﾂｷｸﾞ 4987458805868

HM3 ﾓｼﾞｭｰﾙｹｰﾌﾞﾙ 4987458805875

HM3 ｻｰｼﾞｶﾙｱｸｾｻﾘﾖﾋﾞｾｯﾄ 4987458805882

HM3 ﾃﾞﾓﾎﾟﾝﾌﾟ 4987458805899

HM3 ﾚﾌﾟﾘｶ 4987458805905

23100BZI00007000 ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用カバー　ｓｍａｌｌ　ｄｉａｍｅｔｅｒ

別表４のとおりボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型ｱｶﾊﾞｰあり

¥232,000

23100BZX00006000 マスキュア腹水濾過フィルタﾏｽｷｭｱ腹水濾過ﾌｨﾙﾀ 4987488084929 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器､濃縮再静注用濃縮器(回路を含む｡)

¥64,100

23100BZX00074000 INFINITY OCTシステム INFINITY3.5/6.0MM TT ROD420MM 0763000196158 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

INFINITY3.5/6.0MM TT ROD600MM 0763000196172

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾛｯﾄﾞTI 100 0763000196110

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾛｯﾄﾞTI 200 0763000196134

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾌﾟﾚｰﾄS 0763000195878 064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型 ¥38,600

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾌﾟﾚｰﾄ 0763000195885

INFINITY 4.5MM ﾗﾐﾅﾌｯｸ 0763000197056 064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ ¥66,500

INFINITY 6.0MM ﾗﾐﾅﾌｯｸ 0763000197087

INFINITY 4.5MM ﾗﾐﾅﾌｯｸｵﾌｾｯﾄﾐｷﾞ 0763000197070

INFINITY 6.0MM ﾗﾐﾅﾌｯｸｵﾌｾｯﾄﾐｷﾞ 0763000197100

INFINITY 4.5MM ﾗﾐﾅﾌｯｸｵﾌｾｯﾄﾋﾀﾞﾘ 0763000197063

INFINITY 6.0MM ﾗﾐﾅﾌｯｸｵﾌｾｯﾄﾋﾀﾞﾘ 0763000197094

別表５のとおり 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

別表６のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100

別表７のとおり 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥41,400

7


(円)


23100BZX00074000 INFINITY OCTシステム INFINITY RODｸﾛｽﾘﾝｸ S 0763000197261 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200

INFINITY RODｸﾛｽﾘﾝｸ M 0763000197278

INFINITY RODｸﾛｽﾘﾝｸ L 0763000197285

INFINITY MASｸﾛｽﾘﾝｸ S 0763000197230

INFINITY MASｸﾛｽﾘﾝｸ M 0763000197247

INFINITY MASｸﾛｽﾘﾝｸ L 0763000197254

23100BZX00075000 INFINITY OCTコバルトクロムロッドシステム INFINITY3.5/6.0MM TCC ROD420MM 0763000196165 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

INFINITY3.5/6.0MM TCC ROD600MM 0763000196189

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾛｯﾄﾞ CCM100 0763000196127

INFINITY OCｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾛｯﾄﾞ CCM200 0763000196141

23100BZX00098000 SOVEREIGN スパイナルシステム SOVEREIGN FAS 5.5×20MM 0763000186548 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ（固定型） ¥63,400

SOVEREIGN FAS 5.5×25MM 0763000186555

SOVEREIGN FAS 5.5×30MM 0763000186562

SOVEREIGN FAS 6.0×20MM 0763000186579

SOVEREIGN FAS 6.0×25MM 0763000186586

SOVEREIGN FAS 6.0×30MM 0763000186593

別表８のとおり 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用ｱ 1椎体用 ¥154,000

23100BZX00099000 ガイディングカテーテルキット GDM102 ガイディングカテーテルキット GDM102 4544043114882 株式会社グッドマン 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,440

4544043114875

4544043114868

4544043114851

4544043114844

4544043114837

4544043114820

4544043114813

4544043114806

4544043114790

4544043114783

4544043114776

4544043114769

8


(円)


23100BZX00099000 ガイディングカテーテルキット GDM102 ガイディングカテーテルキット GDM102 4544043114882 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用 ¥20,400

4544043114875

4544043114868

4544043114851

4544043114844

4544043114837

4544043114820

4544043114813

4544043114806

4544043114790

4544043114783

4544043114776

4544043114769

23100BZX00100000 マルチハンドシステム２．０／１．５別表９のとおり株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,890

CS2004 4544607471840 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥17,400

CS2005 4544607471857

CS2006 4544607471864

CS2007 4544607471871

CS2008 4544607471888

CS2009 4544607471895

CS2010 4544607471901

CS2011 4544607471918

CS2012 4544607471925

CS2013 4544607471932

CS2014 4544607471949

CS2015 4544607471956

CS2016 4544607471963

CS2017 4544607471970

CS2018 4544607471987

CS2019 4544607471994

CS2020 4544607472007

9


(円)


23100BZX00100000 マルチハンドシステム２．０／１．５別表１０のとおり株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)

¥19,200

別表１１のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥76,000

23100BZX00102000 血栓吸引カテーテル　Rebirth3 Rebirth3 4543660022365 株式会社グッドマン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③経皮的血栓除去用

¥40,800

4543660022372

4543660022389

23100BZX00103000 ZB 12/14 CoCr ヘッド別表１２のとおりジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞｱ大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

¥83,100

23100BZX00108000 Arcus ステープルシステムアーカスステープル　インサーターセット 0817701020127 ジンマー・バイオメット合同会社 074 固定釘 (2)立体特殊型 ¥30,100

0817701020134

0817701020141

0817701020158

0817701020165

アーカスステープルキット 0817701020172

0817701020189

0817701020196

0817701020202

0817701020219

23100BZX00109000 マスキュア腹水濃縮フィルタﾏｽｷｭｱ腹水濃縮ﾌｨﾙﾀ　3.0 4987488084936 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器､濃縮再静注用濃縮器(回路を含む｡)

¥64,100

231ABBZX00034000 ジャグワイヤー　レボリューション JAG Rev 0.025/260cm/straight BX2 8714729934974 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ

¥18,500

JAG Rev 0.025/260cm/angled BX2 8714729934981

JAG Rev 0.025/450cm/straight BX2 8714729934998

JAG Rev 0.025/450cm/angled BX2 8714729935001

JAG Plus 0.025/500cm/straight/stiff BX2 8714729935018

10


(円)


30100BZX00006000 ベストフィットネイル別表１３のとおり株式会社ACTYPower 073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 ¥152,000

ディスタールスクリュー 4573399675006 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型 ¥15,000

4573399675013

4573399675020

4573399675037

4573399675044

4573399675051

4573399675068

4573399675075

4573399675082

4573399675099

4573399675105

4573399675112

4573399675129

別表１４のとおり 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型 ¥33,400

30100BZX00008000 ProTi 360°Lumbar ケージ別表１５のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用ｱ 1椎体用 ¥154,000

30100BZX00013000 ProTi 360°Cervical ケージ別表１６のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用ｱ 1椎体用 ¥154,000

11


(円)16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット NP-ST-50-2500-SH6-WP-2XMK 4543043128134 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材

料 (5)経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ¥7,200

20100BZZ012020000 ＤＩＢカテーテル DIBカテーテル 4547317052439 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,210

DIBカテーテル 4547317052439 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,210

DIBカテーテル 4547317052439 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,210

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル IMA-42-MAX-350-2P-SH0 4543043128127 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥2,000

20200BZG00007000 カーボメディクス弁別表１７のとおりリヴァノヴァ株式会社 119 機械弁 ¥773,000

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルトクラウンジュンフェルト 4946585321610 株式会社　河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥222

4946585321757

20600BZZ01302000 べセルフューザーべセルフューザー 4548263110372 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

4548263110389

4548263110396

4548263160162

4548263160179

4548263160186

べセルフューザー 4548263110372 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

4548263110389

4548263110396

4548263160162

4548263160179

4548263160186

べセルフューザー 4548263110372 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

4548263110389

4548263110396

4548263160162

4548263160179

4548263160186

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年６月１日

12


(円)


20800BZY00243000 バイカーボン FITLINE AORTIC 19 8022057010476 リヴァノヴァ株式会社 119 機械弁 ¥773,000

FITLINE AORTIC 21 8022057010483





SLIMLINE AORTIC 17 8022057012265






FITLINE MITRAL 19 8022057010544







21400BZZ00526000 ホリックス頸部髄内釘システム溝付きﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 4560136337495 株式会社ホリックス 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型 ¥33,400

4560136337501

4560136337518

4560136337525

4560136337532

4560136337549

4560136337556

4560136337563

4560136337570

21500BZY00120000 ＤＬＰ心筋保護液注入用カニューレ Quick flow DPS ﾃﾞｨｽﾀﾙﾊﾟﾌｭｰｼﾞｮﾝｼｽﾃﾑ 33100K 0763000267308 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5)冠動脈灌流用ｶﾃｰﾃﾙ

¥24,100

21500BZZ00258000 ホリックス頸部髄内釘システムＷ別表１８のとおり株式会社ホリックス 073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 ¥152,000

13


(円)


21600BZZ00598000 キャリーキャリー 4562150377723 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ②造影能強化型

¥30,800

4562150377730

4562150377747

4562150377754

4562150377761

4562150377778

4562150377785

キャリー 4562150377716 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥53,600

21600BZZ00598A01 マイクロカテーテルマイクロカテーテル 4571156362671 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

21700BZY00298000 カーボシール CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 21 8022057013538 リヴァノヴァ株式会社 119 機械弁 ¥773,000

CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 23 8022057013545



CARBO-SEAL VALSALVA AORTIC 21 8022057013538 134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用ｱ分岐なしⅰ標準型

¥121,000




21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セットプラネクタ輸液セット 4987494309627 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

4987494309658

4987494309627 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

4987494309658

219ADBZX00124000 セイフアクセス　輸液セット Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578890799 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

4987578890782

4987578890805

21900BZX00953000 SMAC　プラス Z-SMAC ﾄﾘﾌﾟﾙﾌﾙｾｯﾄ 4987578890829 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標準型ｲﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ

¥7,080

Z-SMAC SG ﾄﾘﾌﾟﾙ　ﾌﾙｾｯﾄ 4987578890812

14


(円)


220ADBZX00115000 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル GB胃瘻ｽﾓｰﾙﾎﾞﾀﾝ単品 4987458256691 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,340

4987458256707

4987458256714

4987458256721

4987458256738

4987458256745

4987458256752

4987458256769

4987458256776

4987458256783

4987458256790

GB胃瘻ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃﾎﾞﾀﾝ単品 4987458257667

4987458257674

GB胃瘻ﾗｰｼﾞﾎﾞﾀﾝ単品 4987458255281

4987458255298

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長17MM 4987458256905 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ¥15,500

GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾎﾞﾀﾝ FR-14 ｼｬﾌﾄ長20MM 4987458256912









GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞﾎﾞｰﾙﾀｲﾌﾟ FR-16 4987458257582




GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ把持糸ﾀｲﾌﾟ FR-16 4987458257629

15


(円)


220ADBZX00115000 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル GBｼﾞｪｼﾞｭﾅﾙﾁｭｰﾌﾞ把持糸ﾀｲﾌﾟ FR-18 4987458257636 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ¥15,500



222AABZX00173000 ニプロフィルターセットﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20ZTF-527-B 4987458295584 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20ZT-528-B 4987458295591

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BMG 4987458537103

STﾌｨﾙﾀｰ STFPE-20BMG 4987458537110

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BPH-05-B 4987458537127

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20ZTF-527-B 4987458295584 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20ZT-528-B 4987458295591

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BMG 4987458537103

STﾌｨﾙﾀｰ STFPE-20BMG 4987458537110

STﾌｨﾙﾀｰ STFG-20BPH-05-B 4987458537127

22300BZI00027000 ソーリン弁形成リング MEMO 3D MEMO 3D 24 8022057013095 リヴァノヴァ株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥272,000

MEMO 3D 26 8022057013101

MEMO 3D 28 8022057013118

MEMO 3D 30 8022057013125

MEMO 3D 32 8022057013132

MEMO 3D 34 8022057013149

MEMO 3D 36 8022057013156

MEMO 3D 38 8022057013163

MEMO 3D-RECHORD 24 8022057015051

MEMO 3D-RECHORD 26 8022057015068

MEMO 3D-RECHORD 28 8022057015075

MEMO 3D-RECHORD 30 8022057015082

MEMO 3D-RECHORD 32 8022057015099

MEMO 3D-RECHORD 34 8022057015105

MEMO 3D-RECHORD 36 8022057015112

MEMO 3D-RECHORD 38 8022057015129

16


(円)


224ADBZX00001000 メリット　ミニアクセスキット MAK401N 0884450008812 メリットメディカル・ジャパン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用 ¥2,310

MAK401N-E 0884450012598

MAK401NPDBT 0884450154892

MAK401NPDEBT 0884450154908

S-MAK401NPDBT 0884450155042

MAK501NPDBT 0884450155028

MAK501NPDEBT 0884450155035

S-MAK501NPDBT 0884450155073

22500BZX00393000 ＭＩＬＡＧＲＯ　インターフェアレンススクリュー MILAGRO ADVANCE 4987482541053 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用ｱﾝｶｰ

¥51,400

4987482541060

4987482541077

4987482541084

4987482541091

4987482541107

4987482541114

4987482541121

4987482541138

4987482541145

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セットシュアプラグAD輸液セット 4987350977731 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

シュアプラグAD輸液セット 4987350977731 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブシュアプラグAD延長チューブ 4987892117244 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

4987892117251

4987350971456

4987350976338

4987350977793

4987350977816

17


(円)


225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブシュアプラグAD延長チューブ 4987892117244 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

4987892117251

4987350971456

4987350976338

4987350977793

4987350977816

22600BZI00019000 マイトロフロー　バルサルバ　コンデュイット MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 26 8022057014924 リヴァノヴァ株式会社 134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用ｱ分岐なしⅰ標準型

¥121,000

MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 28 8022057014931

MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 30 8022057014948

22600BZX00047000 ポリフォームポリフォーム 8714729839224 ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般

１㎠当たり \74

8714729839231

8714729845256

22600BZX00524000 AMIS-K　セメント　ステム AMIS-K セメントステム 7630040732260 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥179,000

7630040732277

AMIS-K セメントステム 7630040732260 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥94,600

7630040732277

226ABBZX00109000 ゼメックス　クラッシャーカテーテルＭ LBMT620C 4545367069858 ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ ①全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型

¥41,700

22700BZI00019000 CROWN/PRT 生体弁 CROWN PRT 19 0896208000504 リヴァノヴァ株式会社 120 生体弁 (3)異種心膜弁 (Ⅱ) ¥943,000

CROWN PRT 21 0896208000511

CROWN PRT 23 0896208000528

CROWN PRT 25 0896208000535

CROWN PRT 27 0896208000542

22700BZI00031000 Solo　ステントレス生体弁 SOLO SMART 19 0896208000450 リヴァノヴァ株式会社 120 生体弁 (3)異種心膜弁 (Ⅱ) ¥943,000

SOLO SMART 21 0896208000467

SOLO SMART 23 0896208000474

SOLO SMART 25 0896208000481

SOLO SMART 27 0896208000498

22700BZX00078000 テルモマイクロカテーテル Zizai 4987892110917 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

4987892110924

22800BZX00024000 JLL スティーラブルシース GuideeLeftee 4545985105990 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型

¥125,000

18


(円)


228ADBZX00018000 内視鏡ガイドワイヤー M-Through 4547327133104 朝日インテック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ

¥18,500

228ALBZX00022000 ネオフィードバルーンチューブネオフィードバルーンチューブラップガード(チューブ型) 12Fr-3ml

4996404241407 株式会社トップ 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,340

ネオフィードバルーンチューブラップガード(チューブ型) 14Fr-4ml

4996404241414

ネオフィードバルーンチューブラップガード(チューブ型) 16Fr-5ml

4996404241421

22900BZI00010000 EVEREST スパイナルシステム別表１９のとおりヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

ペディクルフック 0888857039530 064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ ¥66,500

0888857039547

0888857039554

ラミナフック 0888857039479

0888857039486

0888857039493

0888857039509

0888857039516

0888857039523

トランスバースプロセスフック 0888857039431

0888857039448

0888857039455

カニュレイテッドポリアキシャルスクリュー 0888857229801 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100

0888857229825

0888857229849

0888857229863

0888857229887

0888857229993

0888857230012

0888857230036

0888857230050

0888857230074

19


(円)


22900BZI00010000 EVEREST スパイナルシステムアキシャルロッドコネクター 0888857183028 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥41,400

ラテラルオフセットコネクター 0888857153854

0888857153915

0888857153984

0888857154042

ラテラルコネクター 0888857038830

0888857039042

パラレルロッドコネクター 0888857157531 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200

0888857157548

0888857039714

0888857213084

0888857039745

22900BZX00069000 クアドラアシュラ MP クアドラアシュラ MP 5414734508391 アボットメディカルジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ①標準型

¥4,140,000

5414734508384

5414734508414

5414734508407

22900BZX00069A01 クアドラ+ エクセリス MP クアドラ+ エクセリス MP 5414734508599 アボットメディカルジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ①標準型

¥4,140,000

5414734508582

5414734508612

5414734508605

22900BZX00164000 GF ステントセット GF ステントセット 4547319081277 フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型ｱｽﾃﾝﾄ

¥3,950

4547319081284

4547319081291

GF ステントセット 4547319081277 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型ｲﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ

¥13,500

4547319081284

4547319081291

20


(円)


22900BZX00206000 NC Plate Fibula ロッキングシステム Locking Fibula Plate 2 4573399675136 株式会社ACTYPower 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥76,000

4573399675143

4573399675150

4573399675167

4573399675174

4573399675181

4573399675198

4573399675204

4573399675211

4573399675228

22900BZX00227000 M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム M.U.S.T. MINI トランジション　ロッド Ti 7630040723695 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

7630040723701

M.U.S.T. MINI OC プリベントロッド 7630030865107

7630030865114

7630030865121

7630030865138

7630030865145

7630030865152

M.U.S.T. MINI OC プリベントトランジションロッド 7630040723572

7630040723589

7630040723596

7630040723602

7630040723671

7630040723688

22900BZX00252000 Lutonix　ドラッグコーティングバルーンカテーテル（大腿膝窩動脈用）

LX141504405FX 4987664108586 株式会社メディコン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑥再狭窄抑制型

¥170,000

LX141504605FX 4987664108593

LX141504805FX 4987664108609

LX1415041005FX 4987664108616

LX1415041205FX 4987664108623

LX1415041505FX 4987664108630

21


(円)


22900BZX00252000 Lutonix　ドラッグコーティングバルーンカテーテル（大腿膝窩動脈用）

LX141505405FX 4987664108647 株式会社メディコン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑥再狭窄抑制型

¥170,000

LX141505605FX 4987664108654

LX141505805FX 4987664108661

LX1415051005FX 4987664108678

LX1415051205FX 4987664108685

LX1415051505FX 4987664108692

LX141506405FX 4987664108708

LX141506605FX 4987664108715

LX1415061005FX 4987664108722

LX1415061505FX 4987664108739

22900BZX00404000 フィブラマルチプレートシステムロッキングスクリュー3.5 4562426645785 株式会社メクスト 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,890

コーティカルスクリュー2.7 4562426645792

229AABZX00057000 GF ドレナージカテーテルセット GFドレナージカテーテルセット 4547319080461 フォルテグロウメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1)ｶﾃｰﾃﾙ

¥4,520

23000BZX00141000 スーチャーテープ 1.3mmテープ白青R-CTニードル付 0888867288836 Arthrex Japan合同会社 077 人工靱帯 (1)固定器具なし ¥56,600

0888867297760

1.3mmテープ白青・白黒各1本付 0888867288812

0888867297753

1.3mmテープPARSアキレス腱キット 0888867288263

1.3mmテープループ白青STニードル付 0888867288829

0888867297777

1.3mmテープループ白黒STニードル付 0888867288867

0888867297784

23000BZX00016000 PRIME BIOFOAMⓇ カップ別表２０のとおりマイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型）ｲ特殊型

¥182,000

別表２１のとおり 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｱ標準型

¥47,100

23100BZX00046000 シリコーン　ハイドロコーティング別表２２のとおりコロプラスト株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型 ¥15,000

22

新たな保険適用区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年６月１日　


(円)22800BZI00040000 MR ガイド下集束超音波治療器 ExAblate 4000 MR ガイド下集束超音波治療器 ExAblate 4000 - InSightec Japan株式会社 - -

22900BZI00029000 NeuroStarTMS治療装置 NeuroStar 本体 0869378000124 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 - -

SenStar トリートメントキット 0869378000179

23000BZX00089000 オンコマイン Dx Target Test マルチ CDｘシステム Ion PGM Dx Sequncer 4987837200048 ライフテクノロジーズジャパン株式会社 - -

23000BZX00398000 OncoGuide　NCCオンコパネル　システム OncoGuide™NCCオンコパネル　解析プログラム 4987562499656 シスメックス株式会社 - -

Library Prep Kit （Pre PCR) 4987562499465

Hyb Module Box1 （Post PCR) 4987562499472

Hyb Module Box2 （Post PCR) 4987562499489

Index Primers 1-16 （Pre PCR） 4987562499496

Index Primers 17-32 （Pre PCR） 4987562499502

OncoPanel Dx 4987562499519

23000BZX00403000 ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ　ＣＤｘ　がんゲノムプロファイルＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ　ＣＤｘ　がんゲノムプロファイル - 中外製薬株式会社 - -

23

２．歯科　新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年６月１日


231ADBZI00027000 プランメカ　ProOne プランメカ　ProOne 4580046571093 株式会社ＭＩＣメディカル歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

プランメカ　ProOne 4580046571093 パノラマ断層撮影装置

プランメカ　ProOne 4580046571093 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

231AFBZX00047000 歯科用X線診断装置 PaX-I Insight（PCH-30CS) 歯科用X線診断装置 PaX-I Insight（PCH-30CS) 4589481610077 株式会社　RayVision パノラマ断層撮影装置

歯科用X線診断装置 PaX-I Insight（PCH-30CS)セファロ

4589481610114

24


(円)231AFBZX00043000 DB　コバルトクロム　MAGNUM DB　コバルトクロム　MAGNUM　H-50 458995348175 株式会社 DentalBank 020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金鉤･ﾊﾞｰ用１ｇ当たり　\25　

新たな保険適用区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年６月１日

25


(円)228AFBZX00129000 エステセムⅡ エステセムⅡ　ペーストミニ　ミキシングチップ付 4548190161294 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動

練和型１ｇ当たり \453


26

別表１別表４別表６

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

MAKO 3.0 ﾛﾎﾞﾃｨｯｸｱｰﾑ－MICS 7613252705062 MI Biliary FC small diameter 6mm, 40mm 08806367082619 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX34MM 0763000196608

MAKO ｶﾞｲﾀﾞﾝｽﾓｼﾞｭｰﾙ 0848486022211 MI Biliary FC small diameter 6mm, 50mm 08806367082626 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX36MM 0763000196615

MAKO ｶﾒﾗｽﾀﾝﾄﾞｱｯｾﾝﾌﾞﾘｰ 0848486023249 MI Biliary FC small diameter 6mm, 60mm 08806367082633 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX38MM 0763000196622

MAKO ﾌｯﾄｽｲｯﾁ 0848486015879 MI Biliary FC small diameter 6mm, 70mm 08806367082640 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX40MM 0763000196639

MAKO HIP ｴﾝﾄﾞｴﾌｪｸﾀｰ 0848486007065 MI Biliary FC small diameter 6mm, 80mm 08806367082657 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.0MMX42MM 0763000196646

MAKO HIP ｴﾝﾄﾞｴﾌｪｸﾀｰﾊﾞﾘｱﾌﾞﾙｱﾝｸﾞﾙ 0848486022167 MI Biliary FC small diameter 6mm, 90mm 08806367082664 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX8MM 0763000256883

MAKO HIP ﾌﾟﾛｰﾌﾞ 0848486003166 MI Biliary FC small diameter 6mm, 100mm 08806367082671 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX10MM 0763000256890

MAKO ﾍﾞｰｽｱﾚｲ 0848486017446 MI Biliary FC small diameter 6mm, 110mm 08806367082688 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX12MM 0763000256906

MAKO ｿｹｯﾄｱﾚｲ 0848486000004 MI Biliary FC small diameter 6mm, 120mm 08806367082695 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX14MM 0763000256913

MAKO ﾚｼﾞｽﾄﾚｰｼｮﾝｱﾚｲ 0848486020385 MI Biliary FC small diameter 8mm, 40mm 08806367082701 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX16MM 0763000256920

MAKO HIP ﾍﾟﾙﾋﾞｯｸｱﾚｲ 0848486002923 MI Biliary FC small diameter 8mm, 50mm 08806367082718 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX18MM 0763000256937

MAKO HIP ﾍﾟﾙﾋﾞｯｸ O-ｱﾚｲ 0848486002879 MI Biliary FC small diameter 8mm, 60mm 08806367082725 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX20MM 0763000196653

MAKO HIP ﾌｪﾓﾗﾙｱﾚｲ 0848486002954 MI Biliary FC small diameter 8mm, 70mm 08806367082732 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX22MM 0763000196660

MAKO ﾌﾞﾛｰﾁｱﾚｲﾎﾟｽﾃﾘｱﾗﾃﾗﾙ 0848486017200 MI Biliary FC small diameter 8mm, 80mm 08806367082749 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX24MM 0763000196677

MAKO ﾌﾞﾛｰﾁｱﾚｲｱﾝﾃﾘｱﾗﾃﾗﾙ 0848486017217 MI Biliary FC small diameter 8mm, 90mm 08806367082756 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX26MM 0763000196684

MAKO ﾌﾞﾛｰﾁｱﾚｲﾎﾟｽﾃﾘｱﾗﾃﾗﾙ V40 0848486017187 MI Biliary FC small diameter 8mm, 100mm 08806367082763 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX28MM 0763000196691

MAKO ﾌﾞﾛｰﾁｱﾚｲｱﾝﾃﾘｱﾗﾃﾗﾙ V40 0848486017194 MI Biliary FC small diameter 8mm, 110mm 08806367082770 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX30MM 0763000196707

MAKO VIZADISC HIP ﾌﾟﾛｼｰｼﾞｬｰﾄﾗｯｷﾝｸﾞｷｯﾄ滅菌済 0848486002534 MI Biliary FC small diameter 8mm, 120mm 08806367082787 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX32MM 0763000196714

MAKO ﾁｪｯｸﾎﾟｲﾝﾄｽｸﾘｭｰ六角 3.5MM，15MM，滅菌済 0848486002978 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX34MM 0763000196721

MAKO ﾁｪｯｸﾎﾟｲﾝﾄｽｸﾘｭｰ脛骨，滅菌済 0848486001353 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX36MM 0763000196738

MAKO ﾁｪｯｸﾎﾟｲﾝﾄｲﾝﾊﾟｸｼｮﾝｽｸﾘｭｰ六角 3.5MM，ｲﾝﾊﾟｸｼｮﾝ，滅菌済 0848486017316 別表５ INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX38MM 0763000196745

MAKO MICS ﾊﾝﾄﾞﾋﾟｰｽ 0848486030193 製品名製品コード INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX40MM 0763000196752

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 6MM 0763000195915 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 4.5MMX42MM 0763000196769

INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 8MM 0763000195922 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX15MM 0763000256944

別表２ INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 10MM 0763000195939 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX20MM 0763000256951

製品名製品コード INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 12MM 0763000195946 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX25MM 0763000196776

フォールド・ボタン　(GW 付)　16Fr2.0cm 4996404206307 INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ4.5 14MM 0763000195953 INFINITY MASｽｸﾘｭｰ 5.5MMX30MM 0763000196783



フォールド・ボタン　(GW 付)　16Fr3.5cm 4996404206338 INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ5.0 10MM 0763000196035 INFINITY PTMAS 3.5MMX18MM 0763000196813



フォールド・ボタン　(GW 付)　16Fr5.0cm 4996404206369 INFINITY OCﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ T4.5 6MM 0763000195960 INFINITY PTMAS 3.5MMX24MM 0763000196844










フォールド・ボタン　(GW 付)　24Fr3.0cm 4996404206468 INFINITY PTMAS 4.0MMX20MM 0763000196943





INFINITY PTMAS 4.0MMX30MM 0763000196998

INFINITY PTMAS 4.0MMX32MM 0763000197001

別表３ INFINITY PTMAS 4.0MMX34MM 0763000197018

製品名製品コード INFINITY PTMAS 4.0MMX36MM 0763000197025

M.U.S.T. MINI 後頭骨スクリュー 7630030865398 INFINITY PTMAS 4.0MMX38MM 0763000197032

7630030865404 INFINITY PTMAS 4.0MMX40MM 0763000197049

7630030865411

7630030865428

7630030865435 別表７

7630030865442 製品名製品コード

7630030865459 INFINITY OCｽｸﾘｭｰｺﾈｸﾀｰ 0763000195892

7630030865466 INFINITY OCｽｸﾘｭｰｺﾈｸﾀｰｵﾌｾｯﾄ 0763000195908

7630030865473 INFINITY ｱｷｼｬﾙﾄﾞﾐﾉTO 3.2/3.5MM 0763000197179

7630030865480 INFINITY ｱｷｼｬﾙﾄﾞﾐﾉTO4.5/4.75MM 0763000197186

7630030865497 INFINITY ｱｷｼｬﾙﾄﾞﾐﾉTO 5.5/6.0MM 0763000197193

7630030865503 INFINITY ｵﾌｾｯﾄﾄﾞﾐﾉTO 3.2/3.5MM 0763000197117

7630030865510 INFINITY ｵﾌｾｯﾄﾄﾞﾐﾉTO4.5/4.75MM 0763000197124

7630030865527 INFINITY ｵﾌｾｯﾄﾄﾞﾐﾉTO 5.5/6.0MM 0763000197131

7630030865534 INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞﾐﾉTO 3.2/3.5MM 0763000197148

7630030865541 INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞﾐﾉTO4.5/4.75MM 0763000197155

7630030865558 INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞﾐﾉTO 5.5/6.0MM 0763000197162

7630030865565 INFINITY MASEXT 3.2/3.5MM 0763000197209

7630030865572 INFINITY MASEXT 4.5/4.75MM 0763000197216

7630030865589 INFINITY MASEXT 5.5/6.0/6.35MM 0763000197223

7630030865596 INFINITY ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 10MM 0763000197339

7630030865602 INFINITY ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 13MM 0763000197346

INFINITY ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 16MM 0763000197353

INFINITY ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 19MM 0763000197360

INFINITY ｵｰﾌﾟﾝﾗﾃﾗﾙｺﾈｸﾀｰ 10MM 0763000197292




INFINITY ｱﾝｸﾞﾙｵｰﾌﾟﾝﾗﾃｺﾈ16MM 0763000197377

INFINITY ｱﾝｸﾞﾙｵｰﾌﾟﾝﾗﾃｺﾈ19MM 0763000197384

27

別表８別表１０

製品名製品コード製品名製品コード

SOVEREIGN S 10MM 12DEG 0763000186340 SF0601 4544607469137








SOVEREIGN M 10MM 12DEG 0763000186425 SF0609 4544607469212





SOVEREIGN M 12MM 8DEG 0763000186470 S0601 4544607469267



SOVEREIGN S 14MM 18DEG 0763000186500 S0604 4544607469298

SOVEREIGN S 16MM 18DEG 0763000186517 S0605 4544607469304



S0608 4544607469335

S0609 4544607469342

別表９ S0610 4544607469359

製品名製品コード S0611 4544607469366

SS1504 4544607471420 S0612 4544607469373

SS1505 4544607471437 S0613 4544607469380

SS1506 4544607471444 SF1001 4544607469397

SS1507 4544607471451 SF1002 4544607469403

SS1508 4544607471468 SF1003 4544607469410

SS1509 4544607471475 SF1004 4544607469427

SS1510 4544607471482 SF1005 4544607469434

SS1511 4544607471499 SF1006 4544607469441

SS1512 4544607471505 SF1007 4544607469458

SS1513 4544607471512 SF1008 4544607469465

SS1514 4544607471529 SF1009 4544607469472

SS1515 4544607471536 SF1010 4544607469489

SS1516 4544607471543 SF1011 4544607469496

SS1517 4544607471550 SF1012 4544607469502

SS1518 4544607471567 SF1013 4544607469519

SS1519 4544607471574 S1001 4544607469526

SS1520 4544607471581 S1002 4544607469533

SS1521 4544607471598 S1003 4544607469540

SS1522 4544607471604 S1004 4544607469557

SS1523 4544607471611 S1005 4544607469564

SS1524 4544607471628 S1006 4544607469571

SS2004 4544607471635 S1007 4544607469588

SS2005 4544607471642 S1008 4544607469595

SS2006 4544607471659 S1009 4544607469601

SS2007 4544607471666 S1010 4544607469618

SS2008 4544607471673 S1011 4544607469625

SS2009 4544607471680 S1012 4544607469632

SS2010 4544607471697 S1013 4544607469649

SS2011 4544607471703 SQM0601 4544607469656

SS2012 4544607471710 SQM0602 4544607469663

SS2013 4544607471727 SQM0603 4544607469670

SS2014 4544607471734 SQM0604 4544607469687

SS2015 4544607471741 SQM0605 4544607469694

SS2016 4544607471758 SQM1001 4544607469700

SS2017 4544607471765 SQM1002 4544607469717

SS2018 4544607471772 SQM1003 4544607469724

SS2019 4544607471789 SQM1004 4544607469731

SS2020 4544607471796 SQM1005 4544607469748

SS2021 4544607471802

SS2022 4544607471819

SS2023 4544607471826

SS2024 4544607471833

28

別表１１別表１２

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

YF0601 4544607469755 T1009 4544607470638 ZB 12/14 CoCr ヘッド 0889024498747

YF0602 4544607469762 T1010 4544607470645 0889024498754

YF0603 4544607469779 T1011 4544607470652 0889024498761

YF0604 4544607469786 T1012 4544607470669 0889024498778

YF0605 4544607469793 T1013 4544607470676 0889024498785

YF0606 4544607469809 T1014 4544607470683 0889024498792

YF0607 4544607469816 LF0601L 4544607470690 0889024498808

YF0608 4544607469823 LF0602L 4544607470706 0889024498815

YF0609 4544607469830 LF0603L 4544607470713 0889024498822

YF0610 4544607469847 LF0604L 4544607470720 0889024498839

YF0611 4544607469854 LF0605L 4544607470737 0889024498846

YF0612 4544607469861 LF0606L 4544607470744 0889024498853

Y0601 4544607469878 LF0607L 4544607470751 0889024498860

Y0602 4544607469885 LF0601R 4544607470768 0889024498877

Y0603 4544607469892 LF0602R 4544607470775 0889024498884

Y0604 4544607469908 LF0603R 4544607470782 0889024498891

Y0605 4544607469915 LF0604R 4544607470799 0889024498907

Y0606 4544607469922 LF0605R 4544607470805 0889024498914

Y0607 4544607469939 LF0606R 4544607470812 0889024498921

Y0608 4544607469946 LF0607R 4544607470829 0889024498938

Y0609 4544607469953 L0601L 4544607470836 0889024498945

Y0610 4544607469960 L0602L 4544607470843 0889024498952

Y0611 4544607469977 L0603L 4544607470850 0889024498969

Y0612 4544607469984 L0604L 4544607470867 0889024498976

YF1001 4544607469991 L0605L 4544607470874 0889024498983

YF1002 4544607470003 L0606L 4544607470881 0889024498990

YF1003 4544607470010 L0607L 4544607470898 0889024499003

YF1004 4544607470027 L0601R 4544607470904 0889024499010

YF1005 4544607470034 L0602R 4544607470911 0889024499027

YF1006 4544607470041 L0603R 4544607470928 0889024499034

YF1007 4544607470058 L0604R 4544607470935 0889024499041

Y1001 4544607470065 L0605R 4544607470942 0889024499058

Y1002 4544607470072 L0606R 4544607470959 0889024499065

Y1003 4544607470089 L0607R 4544607470966 0889024499072

Y1004 4544607470096 LF1001L 4544607470973 0889024499089

Y1005 4544607470102 LF1002L 4544607470980 0889024499096

Y1006 4544607470119 LF1003L 4544607470997 0889024499102

Y1007 4544607470126 LF1004L 4544607471000 0889024499119

TF0601 4544607470133 LF1005L 4544607471017

TF0602 4544607470140 LF1006L 4544607471024

TF0603 4544607470157 LF1007L 4544607471031

TF0604 4544607470164 LF1001R 4544607471048

TF0605 4544607470171 LF1002R 4544607471055

TF0606 4544607470188 LF1003R 4544607471062

TF0607 4544607470195 LF1004R 4544607471079

T0601 4544607470201 LF1005R 4544607471086

T0602 4544607470218 LF1006R 4544607471093

T0603 4544607470225 LF1007R 4544607471109

T0604 4544607470232 L1001L 4544607471116

T0605 4544607470249 L1002L 4544607471123

T0606 4544607470256 L1003L 4544607471130

T0607 4544607470263 L1004L 4544607471147

TF1001 4544607470270 L1005L 4544607471154

TF1002 4544607470287 L1006L 4544607471161

TF1003 4544607470294 L1007L 4544607471178

TF1004 4544607470300 L1001R 4544607471185

TF1005 4544607470317 L1002R 4544607471192

TF1006 4544607470324 L1003R 4544607471208

TF1007 4544607470331 L1004R 4544607471215

T1001 4544607470348 L1005R 4544607471222

T1002 4544607470355 L1006R 4544607471239

T1003 4544607470362 L1007R 4544607471246

T1004 4544607470379 H0601 4544607471253

T1005 4544607470386 CF1001L 4544607471260

T1006 4544607470393 CF1002L 4544607471277

T1007 4544607470409 CF1001R 4544607471284

TF0608 4544607470416 CF1002R 4544607471291

TF0609 4544607470423 C1001L 4544607471307

TF0610 4544607470430 C1002L 4544607471314

TF0611 4544607470447 C1001R 4544607471321

TF0612 4544607470454 C1002R 4544607471338

TF0613 4544607470461 CF1003L 4544607471345

TF0614 4544607470478 CF1004L 4544607471352

T0608 4544607470485 CF1003R 4544607471369

T0609 4544607470492 CF1004R 4544607471376

T0610 4544607470508 C1003L 4544607471383

T0611 4544607470515 C1004L 4544607471390

T0612 4544607470522 C1003R 4544607471406

T0613 4544607470539 C1004R 4544607471413

T0614 4544607470546

TF1008 4544607470553

TF1009 4544607470560

TF1010 4544607470577

TF1011 4544607470584

TF1012 4544607470591

TF1013 4544607470607

TF1014 4544607470614

T1008 4544607470621

29

別表１３別表１５

製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品コード

BFNスタンダード 4573399673637 4573399673675 ProTi Concorde 0° 4545652757279 4545652757477

4573399673644 4573399673682 4545652757286 4545652757484

4573399673651 4573399673699 4545652757293 4545652757491

4573399673668 4573399673705 4545652757309 4545652757507

BFNスタンダードラージ 4573399673712 4573399673750 4545652757316 4545652757514

4573399673729 4573399673767 4545652757323 4545652757521

4573399673736 4573399673774 4545652757330 4545652757538

4573399673743 4573399673781 4545652757347 4545652757545

BFNオフセット2mm 4573399673798 4573399673835 4545652757354 4545652757552

4573399673804 4573399673842 4545652757361 4545652757569

4573399673811 4573399673859 4545652757378 4545652757576

4573399673828 4573399673866 4545652757385 4545652757583

BFNオフセット4mm 4573399673873 4573399673910 4545652757392 4545652757590

4573399673880 4573399673927 4545652757408 4545652757606

4573399673897 4573399673934 4545652757415 4545652757613

4573399673903 4573399673941 4545652757422 4545652757620

BFNオフセット2mm 4573399673958 4573399673996 4545652757439 4545652757637

4573399673965 4573399674009 4545652757446 4545652757644

4573399673972 4573399674016 4545652757453 4545652757651

4573399673989 4573399674023 4545652757460 4545652757668

BFNオフセット4mm 4573399674030 4573399674078 ProTi Concorde 5° 4545652756951 4545652757118

4573399674047 4573399674085 4545652756968 4545652757125

4573399674054 4573399674092 4545652756975 4545652757132

4573399674061 4573399674108 4545652756982 4545652757149

BFNオフセット2mm 4573399674115 4573399674153 4545652756999 4545652757156

4573399674122 4573399674160 4545652757002 4545652757163

4573399674139 4573399674177 4545652757019 4545652757170

4573399674146 4573399674184 4545652757026 4545652757187

BFNオフセット4mm 4573399674191 4573399674238 4545652757033 4545652757194

4573399674207 4573399674245 4545652757040 4545652757200

4573399674214 4573399674252 4545652757057 4545652757217

4573399674221 4573399674269 4545652757064 4545652757224

BFNオフセット2mm 4573399674276 4573399674313 4545652757071 4545652757231

4573399674283 4573399674320 4545652757088 4545652757248

4573399674290 4573399674337 4545652757095 4545652757255

4573399674306 4573399674344 4545652757101 4545652757262

BFNオフセット4mm 4573399674351 4573399674399 ProTi T-PAL スモール 4545652758573 4545652758634

4573399674368 4573399674405 4545652758580 4545652758641

4573399674375 4573399674412 4545652758597 4545652758658

4573399674382 4573399674429 4545652758603 4545652758665

BFNオフセット2mm 4573399674436 4573399674474 4545652758610 4545652758672

4573399674443 4573399674481 4545652758627

4573399674450 4573399674498 ProTi T-PAL ラージ 4545652758689 4545652758740

4573399674467 4573399674504 4545652758696 4545652758757

BFNオフセット4mm 4573399674511 4573399674559 4545652758702 4545652758764

4573399674528 4573399674566 4545652758719 4545652758771

4573399674535 4573399674573 4545652758726 4545652758788

4573399674542 4573399674580 4545652758733

BFNオフセット2mm 4573399674597 4573399674634

4573399674603 4573399674641

4573399674610 4573399674658 別表１６

4573399674627 4573399674665 製品名製品コード製品コード

BFNオフセット4mm 4573399674672 4573399674719 ProTi ACIS ロードティック/S 4545652757859 4545652757897

4573399674689 4573399674726 4545652757866 4545652757903

4573399674696 4573399674733 4545652757873 4545652757910

4573399674702 4573399674740 4545652757880 4545652757927

ProTi ACIS ロードティック/M 4545652757934 4545652757972

4545652757941 4545652757989

別表１４ 4545652757958 4545652757996

製品名製品コード製品コード 4545652757965 4545652758009

ラグスクリュー 4573399674757 4573399674801 ProTi ACIS ロードティック/L 4545652758016 4545652758054

4573399674764 4573399674818 4545652758023 4545652758061

4573399674771 4573399674825 4545652758030 4545652758078

4573399674788 4573399674832 4545652758047 4545652758085

4573399674795 4573399674849 ProTi ACIS パラレル/S 4545652758092 4545652758139

ラグスクリュー　ラージ 4573399674856 4573399674900 4545652758108 4545652758146

4573399674863 4573399674917 4545652758115 4545652758153

4573399674870 4573399674924 4545652758122 4545652758160

4573399674887 4573399674931 ProTi ACIS パラレル/M 4545652758177 4545652758214

4573399674894 4573399674948 4545652758184 4545652758221

4545652758191 4545652758238

4545652758207 4545652758245

ProTi ACIS パラレル/L 4545652758252 4545652758290

4545652758269 4545652758306

4545652758276 4545652758313

4545652758283 4545652758320

ProTi ACIS コンベックス/S 4545652758498 4545652758535

4545652758504 4545652758542

4545652758511 4545652758559

4545652758528 4545652758566

ProTi ACIS コンベックス/M 4545652758412 4545652758450

4545652758429 4545652758467

4545652758436 4545652758474

4545652758443 4545652758481

ProTi ACIS コンベックス/L 4545652758337 4545652758375

4545652758344 4545652758382

4545652758351 4545652758399

4545652758368 4545652758405

30

別表１７別表２０

製品名製品コード製品名製品コード製品コード製品コード

STANDARD AORTIC 16 8022057012586 PRIME BIOFOAMⓇ ｶｯﾌﾟ 4582454735791 4582454735890 4582454735999

STANDARD AORTIC 19 8022057012609 4582454735807 4582454735906 4582454736002

STANDARD AORTIC 21 8022057012616 4582454735814 4582454735913 4582454736019

STANDARD AORTIC 23 8022057012623 4582454735821 4582454735920 4582454736026

STANDARD AORTIC 25 8022057012630 4582454735838 4582454735937 4582454736033

STANDARD AORTIC 27 8022057012647 4582454735845 4582454735944 4582454736040

STANDARD AORTIC 29 8022057012654 4582454735852 4582454735951 4582454736057

REDUCED AORTIC 19 8022057012760 4582454735869 4582454735968 4582454736064

REDUCED AORTIC 21 8022057012777 4582454735876 4582454735975

REDUCED AORTIC 23 8022057012784 4582454735883 4582454735982

REDUCED AORTIC 25 8022057012791

STANDARD MITRAL 16 8022057012678

STANDARD MITRAL 23 8022057012708 別表２１

STANDARD MITRAL 25 8022057012715 製品名製品コード製品コード製品コード

STANDARD MITRAL 27 8022057012722 PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ 4582454735135 4582454735579 4580566601713

STANDARD MITRAL 29 8022057012739 4582454735142 4582454735586 4580566601720

STANDARD MITRAL 31 8022057012746 4582454735159 4582454735593 4580566601737

STANDARD MITRAL 33 8022057012753 4582454735166 4582454735609 4580566601744

TOP HAT AORTIC 19 8022057012890 4582454735173 4582454735616 4580566601751

TOP HAT AORTIC 21 8022057012906 4582454735180 4582454735623 4580566601768

TOP HAT AORTIC 23 8022057012913 4582454735197 4582454735630 4580566601775

TOP HAT AORTIC 25 8022057012920 4582454735203 4582454735647 4580566601782

OPTIFORM MITRAL 23 8022057012838 4582454735210 4582454735654 4580566601799

OPTIFORM MITRAL 25 8022057012845 4582454735227 4582454735661 4580566601805

OPTIFORM MITRAL 27 8022057012852 4582454735234 4582454735678 4580566601812

OPTIFORM MITRAL 29 8022057012869 4582454735241 4582454735685 4580566601829

OPTIFORM MITRAL 31 8022057012876 4582454735258 4582454735692 4580566601836

4582454735265 4582454735708 4580566601843

4582454735272 4582454735715 4580566601850

別表１８ 4582454735289 4582454735722 4580566601867

製品名製品コード 4582454735296 4582454735739 4580566601874

頸部髄内釘2 4560136324938 4582454735302 4582454735746 4580566601881

4560136324945 4582454735319 4582454735753 4580566601898

4560136324952 4582454735326 4582454735760 4580566601904

4560136324969 4582454735333 4582454735777 4580566601911

4560136324976 4582454735340 4582454735784 4580566601928

4560136337310 4582454735357 4580566601492 4580566601935

4560136337327 4582454735364 4580566601508 4580566601942

4560136337334 4582454735371 4580566601515 4580566601959

4560136337341 4582454735388 4580566601522 4580566601966

4560136337358 4582454735395 4580566601539 4580566601973

4560136337365 4582454735401 4580566601546 4580566601980

4560136337372 4582454735418 4580566601553 4580566601997

4560136337389 4582454735425 4580566601560 4580566602000

4560136337396 4582454735432 4580566601577 4580566602017

4560136337402 4582454735449 4580566601584 4580566602024

4560136337426 4582454735456 4580566601591 4580566602031

4560136337419 4582454735463 4580566601607 4580566602048

4560136337440 4582454735470 4580566601614 4580566602055

4560136337433 4582454735487 4580566601621 4580566602062

4560136337464 4582454735494 4580566601638 4580566602079

4560136337457 4582454735500 4580566601645 4580566602086

4560136337488 4582454735517 4580566601652 4580566602093

4560136337471 4582454735524 4580566601669 4580566602109

4582454735531 4580566601676 4580566602116

4582454735548 4580566601683 4580566602123

別表１９ 4582454735555 4580566601690 4580566602130

製品名製品コード 4582454735562 4580566601706 4580566602147

ヘックスエンドストレートロッド（Bullet） 0888857104696

0888857104726

0888857104757 別表２２

0888857104788 製品名製品コード

0888857104818 シリコーン　ハイドロコーティング 3600040271865

0888857104849 3600040314951

0888857104870 3600040306888

ヘックスエンドコンタードロッド（Bullet） 0888857105068 3600040306918

0888857105075 3600040306949

0888857105082 3600040306970

0888857105099 3600040307007

0888857105105 3600040307038

0888857105112 3600040314982

0888857105129 3600040307069

0888857105136 3600040307090

0888857105143 3600040307120

0888857105150 3600040307151

0888857105167 3600040307182

0888857105174 3600040302538

0888857105181 3600040315019

0888857105198 3600040315040

0888857104955 3600040315071

0888857104979 3600040307212

0888857104993 3600040307243

0888857105013 3600040307274

0888857105037

0888857105051

31

「医療機器の保険適用」6月1日 - mhlw · 2020. 3. 23. · 034...

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