在宅医療・介護において共有すべき情報について

資料２

「シームレスな地域連携医療の実現」

※「高齢者等に対する在宅医療介護、見守り支援等の推進」の取組内容を一部含む

第４回タスクフォースにおける在宅医療・介護において共有すべき情報についての発言要旨 →今回議論

・ （高橋理事長） 医療・介護相互の道しるべやマップ、ADL情報の共有が必要であり、特にADL評価情報は、生活不活発病の防止、介護

予防の観点からも重要。地域全体で患者情報を把握できる手法が必要。

・ （尾林施設長） 現場で欲しい情報は、現病歴、既往歴、処方薬、認知症症状。生活レベルの情報を医療と介護で共有し在宅医療での

診断材料とすることが最適なケアプランへつながる。

・ （板垣ケアマネジャー） 介護の現場では病状、口腔や嚥下、薬、リハビリ、緊急時の対応方法等がほしい情報で、そのほか服薬ミスが

あっても在宅だと伝わらない等の問題がある。在宅介護から医療へは、介護力、キーパーソン、在宅での連絡先、本人や家族の意向、

利用している介護保険サービスの種類と内容、療養環境、服薬状況、認知症の有無と症状、可能な経済的負担額等を伝えるべきでは

ないか。

・ （武藤構成員） 在宅医療導入時には、「基本情報」をベースに、「医療・介護情報」、「生活情報」、「業務情報」などに整理される情報の

共有が必要。在宅医療の定期的な訪問が始まるとモニタリング情報が重要になり、さらに次のステップとして、アセスメント情報が有益。

第４回タスクフォースにおける持続的に情報共有を可能にするための留意事項に関する発言要旨 → 今回議論

・ （神成構成員） 責任範囲の明確化や運用ガイドラインの策定の前提として、改ざんへの対応を第一に考えるべき。

・ （中島構成員） 連携情報を見落とした医療者への免責や、例えば認知症の要介護者の後見人制度等、関連した制度の確立を同時に

行うことが必要と考えられる。

・ （石川臨時構成員）現場でのＰＣスキルを考慮に入れて連携を進めていくべき。

第４回医療情報化に関するタスクフォース「在宅医療・介護における情報連携の推進」議論のポイント

1

◆ 第４回タスクフォースにおいては、在宅医療・介護において共有すべき情報について、リハビリ病院、介護施設、ケアマネジャー、在宅診療を行う医師のそれぞれの立場から、具体的な項目が挙げられるとともに、持続的に情報共有を可能にするための留意事項が指摘された。

◆ 以上より、本日論点になると考えられるのは以下の２点である。１．共有すべき情報について ２．持続的に情報共有を可能にするための留意事項について

第4回タスクフォースにおいて挙げられた在宅医療と介護で共有すべき情報

基本情報

◆ 第４回タスクフォースで挙げられた在宅医療・介護において共有すべき情報は、在宅医療・介護が開始される段階の初期情報（在宅移行時の初期情報）と、サービス開始後に状況・状態が変化する情報（在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報）とに分類できる。詳細な情報は次ページの通り。

１.在宅医療・介護で共有すべき情報は何か

身体状況∑状態情報

診療∑治療記録生活状況∑状態

情報サービス提供者

関連情報

生活状況∑状態情報

診療∑治療記録

診療∑治療記録

2

基本情報

身体状況∑状態情報

生活状況∑状態情報

サービス提供者関連情報

身体状況∑状態情報

在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報

（在宅医療・介護サービス開始後に状況・状態が変化する情報）

在宅移行時の初期情報（入退院・入退所・ケアプラン作成時の

患者の初期状態及び基本情報）1-1 1-2

◆ 前述の、「在宅移行時の初期情報」と「在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報」の詳細は以下の通り。

生活状況∑状態情報

身体状況∑状態情報

診療∑治療記録

※１ ADL：日常生活動作（Activities of Daily Living）の略で、食事、排泄、着脱衣、入浴、移動、寝起きなど、日常の生活を送るために必要な基本動作のこと

※２ 要介護状態区分：いわゆる「要介護度」を指す。

3

基本情報

身体状況∑状態情報

診療∑治療記録

生活状況∑状態情報

サービス提供者関連情報

在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報

在宅移行時の初期情報

１．在宅医療・介護で共有すべき情報は何か（参考：詳細情報）

1-1 1-2

１．在宅医療・介護の流れと発生する情報との関係

患者の退院時等在宅への移行時

在宅医療・介護サービス利用中

在宅療養計画の作成ケアプランの作成

在宅診療を行う医師・歯科医師

ケアマネジャー

退院前に治療にあたった病院等の医師・歯科医師等

生活情報や動作状態の情報、診療情報等各種情報の発生

食事介助

外出介助

入浴介助

リハビリ介助

・・・・・・

ヘルパー等

理学療法士・作業療法士等

在宅系看護師

4

◆ 在宅医療・介護の流れの中で、関与する医療・介護関係者と、発生する情報の関係の概要は以下の通り。

在宅移行時の初期情報の受け渡し

P5～7にて説明

P8～10にて説明

1-1

1-2

「在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報」の記録・共有

家族（必要に応じ情報共有に参加）

再入院

医療機関の医師・

歯科医師等

「在宅移行時の初期情報」、「在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報」等から、シームレスな医療を提供

在宅系薬剤師

歯科衛生士

ケアマネジャー

・身体状況・状態情報や生活状況・状態情報の把握により、その処置が必要な理由を理解した上での処置が可能になり、より患者の状態に応じたリハビリを行える。

・基本情報・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報・診療・治療記録

１－１ 「在宅移行時の初期情報」を共有するメリット

情報の参照者 主に参照する情報 メリット

◆ 「在宅移行時の初期情報」を共有することにより、関係者は以下のようなメリットを受けると考えられる。

在宅診療を行う医師歯科医師

ケアマネジャー

理学療法士、作業療法士等

ヘルパー等

・基本情報・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報・診療・治療記録

・基本情報・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報・診療・治療記録

・基本情報・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報

・身体状況・状態情報、診療・治療記録の参照により、患者の基礎的な情報を総合的に把握することが可能になり、診療計画の立案に資する。

・すべての情報に沿って適切なケアプランを作成することができる。

・身体状況・状態情報の把握により、その処置が必要な理由を理解した上での処置が可能になる。

・患者の状態を総合的に判断し、医師への相談を行える。・生活状況・状態情報の参照により、ケアを行う際の最適な対応

が可能になる。

・身体状況・状態情報や生活状況・状態情報の把握により、要介護者の状態の総合的な把握、起こりうる変化の把握をすることで適切なケア、状態悪化の防止に役立てることができる。

在宅系看護師

・基本情報・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報・診療・治療記録・サービス提供者関連情報

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在宅系薬剤師

・基本情報・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報・診療・治療記録

・身体状況・状態情報や生活状況・状態情報、診療・治療記録の把握により、より患者の状態に応じた薬学的管理を行うことができる。

多職種の情報へのアクセシビリティの向上

１－１ 「在宅移行時の初期情報」のうち医師等が記録する情報

行動発生情報

（記録する情報）発生情報の詳細関係者

診療の実施退院前の病院等で治療にあたった医師・歯科医師

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身体状況∑状態情報

（要介護認定時）主治医意見書の作成

退院・退所情報提供書に関する情報の提供

診療∑治療記録

退院前の病院等で治療に

あたった看護師

医療処置等の実施

生活状況∑状態情報

したがって、退院前の病院等で治療にあたった医師・歯科医師は、診療の実施に伴う「身体状況・状態情報」「診療・治療記録」等を提供し、同様に退院前の病院等での看護師、病院薬剤師等、理学療法士、作業療法士等は医療処置の実施に伴う「身体状況・状態情報」「生活状況・状態情報」「診療・治療記録」を提供することが有意義と考えられるのではないか。

退院前の病院等で治療にあたった理学療法士、作業療

法士等

身体状況∑状態情報

診療∑治療記録

身体状況∑状態情報

生活状況∑状態情報

その他関係職種

診療∑治療記録

例

病院薬剤師等

ケアマネジャー

行動発生情報

（記録する情報）発生情報の詳細関係者

退院・退所情報提供書の作成

ケアプランの作成

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サービス提供者関連情報

基本情報

診療∑治療記録

同様に、ケアマネジャーは、ケアプランの作成にかかる「基本情報」「サービス提供者関連情報」、ならびに医療機関からの情報提供を受けての退院・退所情報提供書の作成にかかる「診療・治療記録」を提供することが有意義と考えられるのではないか。

診療∑治療記録

基本情報

サービス提供者関連情報

１－１ 「在宅移行時の初期情報」のうちケアマネジャーが記録する情報

１－２ 「在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報」を共有するメリット

「在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報」の共有により、関係者は以下のようなメリットを受けると考えられる。

在宅診療を行う医師歯科医師

ケアマネジャー

理学療法士、作業療法士等

ヘルパー等

・生活状況・状態情報

・身体状況・状態情報

・生活状況・状態情報

・診療・治療記録

・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報・診療・治療記録

・生活状況・状態情報の時系列的な参照により、患者の状態の変化から病気の重篤化防止や生活不活発病の予防措置を検討できる。患者や家族に対して限られた時間で的を絞った質問や会話が可能になる。

・診療・治療記録の時系列的な参照により、患者の病状・体調変化を早期に把握し、対策をとることが可能になる。

・生活状況・状態情報および診療・治療記録の時系列的な参照により、要介護者の状況・状態に対する判断をより正確に行い、ケアプランの更新や再作成を行うことができる。

・要介護者が入院する際の「医療連携加算」の情報提供に利用できる。

・生活状況・状態情報や診療・治療記録の時系列的な参照により、患者の状態を総合的に判断し、医師への相談を行える。

・診療・治療記録の参照により、診療・治療内容や、その処置が必要な理由を理解した上での処置が可能になる。

・生活状況・状態情報や身体状況・状態情報の参照により、患者の状態を総合的に判断し、より患者の状況・状態に応じたケアを行うことができる。

・生活状況・状態情報や身体状況・状態情報の時系列的な参照により、患者の状態を総合的に判断し、医師への相談を行ったり、より患者の状況・状態に応じたリハビリを行うことができる。

在宅系看護師

・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報

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情報の参照者 主に参照する情報 メリット

在宅系薬剤師

・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報・診療・治療記録

・生活状況・状態情報や身体状況・状態情報、診療・治療記録の参照により、患者の状況・状態に応じたより質の高い薬学的管理や医師等多職種への情報提供を行うことができる。

多職種の情報へのアクセシビリティの向上

・生活状況・状態情報・身体状況・状態情報

１－２ 「在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報」のうち医師・看護師等が記録する情報

在宅診療を行う医師・歯科医師

生活状況∑状態情報

身体状況∑状態情報

診療∑治療記録

理学療法士・作業療法士等

診療∑治療記録

身体状況∑状態情報

診療の実施

医療処置の実施

生活介助・指導

病状観察

在宅リハビリ

生活状況∑状態情報

身体状況∑状態情報

診療∑治療記録

行動発生情報

（記録する情報）発生情報の詳細関係者

在宅系看護師

生活状況∑状態情報

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したがって、在宅診療を行う医師・歯科医師は、「診療・治療記録」「身体状況・状態情報」を、在宅系看護師は「診療・治療記録」「身体状況・状態情報」「生活状況・状態情報」を、理学療法士・作業療法士等は「生活状況・状態情報」を提供することが有意義と考えられるのではないか。

１－２ 「在宅医療・介護サービス中の状況・状態情報」のうちヘルパー等・家族・在宅系薬剤師が記録する情報

ヘルパー等

清潔

睡眠

生活状況∑状態情報

食事∑栄養

排泄

身体介護

食事介助

清拭・入浴

排泄介助

起床・就寝介助

生活状況∑状態情報

行動発生情報

（記録する情報）発生情報の詳細関係者

家事援助

（例）身体介護を行うヘルパー等

服薬介助

生活状況∑状態情報

服薬状況

ＡＤＬ状態の

アセスメント

情報

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同様に、ヘルパー等および家族は、身体介護や家事援助の際に、それぞれ自分が担当するケアに関する「生活状況・状態情報」を提供することが有意義と考えられるのではないか。

また、訪問薬剤師等の在宅系薬剤師は、薬学的管理の際の情報として発生する「生活状況・状態情報」、「診療・治療記録」を提供することが有意義と考えられるのではないか。

家族（状況

に応じ）

診療∑治療記録

在宅系薬剤師 生活状況∑状態情報

薬学的管理

診療∑治療記録

２．在宅医療・介護における円滑な情報共有を行うための課題

第４回タスクフォースにおいて指摘された「在宅医療・介護における円滑な情報共有を行うための課題」を解決するためには、共有すべき情報は可能な限り標準化（２－１）し、入力を簡素化（２－２）することが必要ではないか。また、その他の課題ならびに解決法は何か。

◎ 医療提供者に有用な情報とケア提供者に有用な情報が違う。

◎ 医療提供者は要介護者がどんなケアを受けているか、ケア提供者は要介護者の病気の段階や予想される経過がわからない場合がある。

◎ 提供される情報の言葉の意味等がお互いにわからない場合がある。

情報の認識

タスクフォースで指摘された課題 解決法

◎ ADL情報が重要という認識が（医療側に）ない場合があり、生活不活発病に結び付くことがある。

◎ ADL状態の時系列的把握等が難しい。◎ ADL評価を行う人により評価のばらつきが存在。

ADL情報のばらつき

◎ 生活記録の情報について、記録者により粒度が異なったり、必要とされる情報が異なっている。

生活記録情報がまちまち

◎ 個人によって情報機器等の取扱いの習熟度が違い、誰でも使えるような仕組みである必要がある。

関係者のITリテラシーに

ばらつきが存在

◎ 医療従事者の多忙や、介護サービス従事者の気おくれ等により、介護側から医療情報を取りに行きづらい。多職種間でのヒューマンネットワークの構築が必須。

◎ 介護の性質、要介護者の状況に応じた情報共有を検討すべき。◎ 医療者の免責や認知症患者の後見人制度等、関連した制度を同時に整備すべき。◎ 責任範囲の明確化等の前提として、改ざんへの対応を考えるべき

その他

共有する情報の標準化

入力の簡素化、定型化

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（参考） 各種指導料や医療連携加算の対象情報

医療保険、介護保険の報酬が与えられる情報連携として、以下のものが存在する。

退院・退所情報提供書の様式例（厚生労働省 老振発第0313001号

平成21年3月13日にて提示されているもの）

※ 上記様式以外の様式の使用も認められている

（介護保険）

医療連携加算（指定書式なし）

病院または診療所に入院する利用者につき、当該病院又は診療所の職員に対して、利用者に関する必要な情報を提供した場合に算定。

退院・退所加算（Ⅰ、Ⅱ）（厚生労働省から様式例の提示あり）退院・退所に当たって、病院等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情

報の提供を求めることその他の連携を行った場合に算定。

要介護認定の際の主治医意見書（厚生労働省から様式の提示あり）

主治医が申請者の状況についての意見を記し、要介護認定を行う際の資料等に用いられる。

居宅療養管理指導料（指定書式なし）

居宅介護支援事業者に対する、居宅サービス計画作成等に必要な情報提供、利用者及び家族等に対する、居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導・助言

（医療保険）

介護支援連携指導料（指定書式なし）

入院の原因となった疾患・障害や入院時に行った患者の心身の状況等の総合的な評価の結果を踏まえ、退院後に介護サービスを導入することが適当であると考えられ、また、本人も介護サービスの導入を望んでいる患者が、退院後により適切な介護サービスを受けられるよう、入院中から居宅介護支援事業者等の介護支援専門員（ケアマネジャー）と連携し退院後の介護サービス計画（ケアプラン）作成につなげることを評価するもの。

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各種指導料・医療連携加算

ADL評価の枠組み・方法 評価方法 利用している制度等

機能的自立度評価法（FIM） 1～7段階で分類 介護負担度の評価が可能。リハビリの分野などで幅広く活用されている。リハビリテーション実施計画書作成時に使用する指標の候補。

バーサルインデックス（BI） 2～4段階で分類 リハビリテーション実施計画書作成時に使用する指標の候補。

日常生活機能評価 3段階 看護必要度から派生した指標。計画管理病院からの転院時及び連携医療機関からの退院時に用いる。地域医療連携・地域包括ケアにおける急性期～回復期～維持期において連続的に評価するための指標。

慢性期病棟の病態別評価区分Ｂ評価：日常生活活動（ADL）評価

3段階 日本慢性期医療協会が一般病床や回リハ病棟のB評価のADL基準より抜粋し、他の診療報酬区分との整合性を調整し作成したもの

基本診療料の算定に係る評価指標

０～２点で分類 基本診療料の算定に係る評価指標で、「ハイケアユニット 重症度・看護必要度に係る評価票」「7対1、10対1入院基本料 一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票」「特定集中治療管理料 重症度に係る評価票」「回復期リハビリテーション病棟 日常生活機能評価票」等が存在する。上記各評価票では、評価項目にばらつきが存在するが、評価法は同一。

新全老健版ケアマネジメント方式 R4システム

５段階 ICFレベルをアセスメントする。イラストベースの簡単な共通指標を用いて、関係者のだれもがADLを評価でき、評価者によるブレのない評価を行うものとして期待される。

例えば、ADL評価のための枠組みや方法は、ほぼ同じ内容を違う方式・方法で評価する複数のものが存在する。評価指標をできる限り標準化し、共通の指標でADL状態を共有することが、関係者間での認識の共有の観点から重要ではないか。

※ ＩＣＦ：2001年5月、世界保健機関において採択された、人間の生活機能と障害の分類法

アセスメント（ADLのレベル）

状態のイメージイラスト

２－１．共有情報の標準化について

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（参考） FIM、BI等によるADL測定項目の比較

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※ 博愛記念病院 武久先生提供資料 改変

入浴可否、方法、頻度

２－２．共有情報の入力の簡素化について

清潔

喜びや感情、関心の対象、状況

運動量、運動内容（屋外移動可否、自宅内移動）

方法、場所、頻度、状態等

接種方法、内容、量、栄養状態等

食事・栄養

排泄

移動

喜び・感情

時間、中途覚醒の有無、昼夜逆転の有無、薬剤の有無

睡眠

治療に関する各種指示が守られているか

治療に関する指示の順守

◎ 非定型情報を入力。

◎ 情報のリアルタイムな共有◎ 共有情報の入力・閲覧

（情報は端末内には蓄積されない）

現場での情報入力端末

医師∑看護師等の情報入力

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ADL状態のアセスメント情報

ADL状態のアセスメント情報

何をいつどれだけ服薬したか

服薬

患者∑要介護者状態の見える化

ADLの時系列比較○山 △男 様

ADLが下がっている

からリハビリの内容を変更しよう！

◎ 時系列で状態変化を表示（グラフ等）、システムの活用で状態の変化を見える化。

共有情報の入力の簡素化について、例えば、ヘルパー等による生活状況・状態情報入力の仕組みは、可能な限り、①共有すべき情報の絞り込み、 ②選択式、 ③入力が容易なスマートフォンを端末として活用等の、持続的に入力がなされる方式を検討すべきではないか。

◆ その他、情報共有の促進のために必要なことは何か。

生活状況・状態情報例

選択式で簡単な入力

３段階選択等、単純で負担のかかりにくい仕組み

共有すべき情報を絞り込み

容易に入力できるように選択式に

褥瘡の発生、状態等

褥瘡の状況