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「在宅認知症高齢者の 健康危機とその対応」

―日常のケアの視点とは―

千葉科学大学看護学部

老年看護学 リハビリテーション看護学

教授 長島 緑

本日の内容

本日は、在宅認知高齢者の健康危機について以下の点から、対応方法を一緒に考えましょう。

加齢から起こる健康上の問題

認知高齢者に多い健康上の問題

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加齢から起こる

健康上の問題

認知症者に多い健康上の問題

高齢者（老年期）とは 大別 前期高齢者：65歳～74歳 後期高齢者：75歳以上 小別 65歳以上：young-old 75歳以上：middle-old 85歳以上：old-old 100歳以上：elite-old 保健行政では65歳以上の人を対象としています。

皆一様ではなく、年齢差・個人差が大きいことが前提です。

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加齢から起こる健康上の問題

加齢と老化の違い

加齢（aging）：年齢を重ねていくこと

老化（senescence）：成熟した後に機能が

低下していくこと

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生理的老化と病的老化 メp12

生理的老化（physiological aging）：

年を重ねることによる生理的な機能低下

病的老化（pathological aging）：

病気などによって著しく心身の機能が低下した状態

生体の加齢現象

• 細胞分裂の低下

• 細胞数の減少

• 線維化

• 委縮

機能の低下

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生体機能の変化メｐ42

高齢者の主な死因

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加齢による感覚系の変化 視覚・・・毛様体筋の調節力低下・・・老視

水晶体の混濁・・・白内障

明順応・暗順応減少や衰退…視野狭窄

外皮系の変化・・・・顔や手のしみやしわ

老人性紫斑

皮脂の分泌減少・・・皮膚の乾燥

体温調節機能の低下・・・脱水症

毛髪内メラニン産生の低下・・・白髪

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白内障の原因

白内障で最も多いのは加齢に伴う老人性白内障 年齢と共に増加 60歳代で70％、70歳代で90％、80歳以上になるとほぼ100％の人に白内障による視力低下が認める。

白濁の原因 水晶体内のαクリスタリン蛋白変性に伴う不溶性蛋白増加によりおこるとされています。

その他の原因 目の外傷、アトピー性皮膚炎、糖尿病、栄養失調 遺伝、放射線や赤外線照射、 ステロイド剤・抗精神病薬などの副作用 ブドウ膜炎などの目の病気よる続発性白内障、 網膜剥離や硝子体手術、緑内障手術のあと

白内障 目の中の水晶体（レンズ）が濁る病気

初期白内障 成熟白内障

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白内障状態にあった方の見え方

霞んで見える。 明るいところへ出ると眩しく見にくい。 どんなに調整しても眼鏡があわない。 二重・三重にものが見える。

加齢性黄斑変性症

症状：視野の中央がよく見えない、ゆがむ、暗く見える

中央以外の視野は保たれ全く光を失ってしまうことは

ない。見たいところが見えず読みたい文字が読めない

という、とても不便な状態

初期：片側の眼に起きて程度も軽い,

年のせいにして見過ごしていることも少なくない

＊病型によっては急速に、視力が低下する

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加齢性黄斑変性症のある方の見え方

アムスラー検査

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視覚と加齢変化

水晶体の弾力低下

明暗順応の時間延長

眼瞼下垂、網膜神経細胞の減少

視力低下、老視、視野狭窄

外皮系の加齢変化 • 表皮が薄くなる。 • 表皮化の回転周期が延長する • 表皮と真皮接合部が扁平化、脆弱化する

• 真皮を故意性する膠原繊維（コラーゲン繊維）、弾性繊維が変性・萎縮する。

• エクリン汗腺の発汗減少、アポクリン腺機能低下皮脂腺減少

• 知覚繊維数減少

皮膚バリア機能低下、皮膚緩衝作用低下、ドライスキン、痒みがある、体温調節低下、脱水、温度覚、痛覚閾値上昇し、感度は鈍い。（傷つきやすい、痒み）

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聴覚 加齢変化

• 加齢に伴う聴力変化は、高音閾（2000Hz以上）から始まる。

• 内耳にある感覚受容細胞の脱落や螺旋神経節の萎縮が関与している

難聴

加齢以外に原因がなく、左右対称性の聴力低下を老人性難聴という。

加齢による心臓と血管の変化

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加齢による呼吸器系の変化

気道クリアランス低下・・・・気道内に入った異物を除去する機能低下 咳そう反射の低下

誤嚥（誤って気管に入ってしますこと）

肺炎

加齢による消化吸収の変化 唾液の分泌の減少 歯牙の欠損 口頭蓋の閉鎖不全 食物の嚥下（飲み込み）反射遅延

胃粘膜の萎縮 胃酸分泌の減少 消化管

小腸粘膜絨毛の長さの短縮と線維化

栄養吸収面積の減少

大腸壁の萎縮 腸蠕動運動低下

嚥下困難 窒息・肺炎

胸焼け 低栄養

下痢と便秘

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加齢による腎・泌尿器系の変化

腎臓の糸球体が線維化して硝子化

尿細管の萎縮

水分とナトリウムの再吸収低下

尿の濃縮ができなくなる 膀胱の平滑筋の線維化 膀胱容量の減少

前立腺肥大による排尿量の低下・残尿

骨盤底筋群が脆弱

尿濾過が不十分 尿回数が増える 尿失禁 尿路感染

加齢による骨・筋・運動系の変化 • 筋肉のなかの白筋は加齢によって萎縮

• 特に大腿骨を持ち上げる腸腰筋の収縮力低下は歩行時、階段昇降の際に足が出せなくなる。転びやすくなる。

• 重心動揺の前後10％移動でふらつき転びやすくなる。

• 関節軟骨は軟骨細胞の基質合成能低下によるために弾力性がなくなり、外力に対する緩衝作用の脆弱化や関節痛によって可動域が狭められる。

筋力低下・関節可動域の減少・平衡感覚の低下

わずかな段差の転倒・関節痛・日常生活の支障

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加齢による姿勢の変化

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転倒に伴う高齢者の骨折好発部位

ホルモンと加齢

• インスリン様成長因子―1の減少

• （筋肉量減少）

• カルシトニン低下

• 副腎アンドロゲン低下

• （抗動脈硬化、抗糖尿病作用）

• エストロゲン低下…更年期障害

• テストステロン低下

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加齢変化

平衡覚・・・・・末梢神経性めまい

中枢性めまい

味蕾細胞減少、唾液分泌低下

臭覚細胞数の減少・・・・有毒ガス、腐敗臭が

分からない

胸腺と脾臓の萎縮、骨髄量生産低下

・・・・T細胞の生産低下 易感染

脱水

もともと体内水分が少ない

（細胞内液量）

喉の渇きを自覚できない

（腎機能低下と

渇中枢感受性が低い）

麻痺などによって水分をとりにくい

高血圧の薬で利尿薬を使っている

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高齢者の健康上の危機とは

加齢的変化より起こる身体上の 脆弱化にほかならないのです。

加齢による脆弱化の進行緩やかにすることが大変に重要です。

予防

脆弱化の予防

1. 食事：十分なたんぱく質、ビタミン、ミネラルの摂取

2. 運動：規則的な運動習慣、目標地を決め２０分歩く

3. 定期チェック：歩行・バランス・認知機能

4. 予防接種：インフルエンザ、帯状疱疹、肺炎球菌

5．人と話す：内容は何でも良い。１日３人以上

6．自分にとって楽しいことを実行する：週１～２回

7.併存する疾病の管理：高血圧・糖尿病など

定期受診でチェック

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高齢者に多い基礎疾患内服薬の問題

• 抗血圧症治療薬

起立性および食後の低血圧、脱水

• 抗鬱剤（抗コリン剤）による影響

口腔内乾燥、飲み込み障害（嚥下障害）

瞳孔散大・前立腺肥大・便秘

• 経口糖尿病薬・・・・・低血糖

• 抗凝固剤・・・・（ＩＮＲ1.5～2.5範囲）

血栓性塞栓症 出血性合併症

定期受診による診察が重要、薬物の血中濃度を測定するための血液検査が必要

加齢に伴う知的能力の変化

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99歳1500ｍ平泳ぎ

長岡 三重子さん 1914年（大正3年）、山口県生まれ。 95歳で水泳の世界新記録を29、日本新記録を47をもつ 80歳の時に長年続けていた能楽を膝の故障で中断し、

リハビリのために水泳を始めた（２０１５．４，４）（videotopics.yahoo.co.jp/.../p3cbe604d83701019d460bf61fa6）

認知症の理解

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認知症の定義

正常に発達した脳の病気

病気によって起こる脳機能障害を認める

「脳疾患による症候群であり、通常は慢性あるいは進行性で記憶、思考、計算、学習能力、言語、判断を含む多数の高次脳機能障害を示す、意識障害はない、認知機能は通常、情動の制御、社会行動の低下を伴うが場合によってはこれが、選考することもある」（ＷＨＯ ＩＣＤ-１０ ）

認知症高齢者の将来推計

厚生労働省 高齢者介護研究会「2015年の高齢者介護」より

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歩行障害・寝たきり・言葉が少ない。全身衰弱や肺炎などの 感染症の死亡が多い。

図）厚生労働省

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認知症の中核症状

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認知高齢者に多い健康上の問題

認知症者で多い健康上の問題 記憶が曖昧かつ言葉が出てこないことから 自分の体の不具合を上手く伝えられない。

手遅れになることが多い。

• 頭が痛い、歯が痛い、お腹が痛い • 喉が渇いているのに、飲めない • お腹が空いているのに、食べ物を用意できない • 下痢が続いていて脱水 • 便秘（便が１週間も出ていない） • 胃がむかつく、消化が悪い • 転んだあと、股関節が痛い

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家族が認知症かな？と思ったら

• 認知症を見れる、かかりつけ医を決める

• 主治医が決められない、分からない場合は地域包括支援センターにすぐに連絡する。

• 地域包括支援センターでケアマネージャーを紹介してもらい、相談する。

• 診察してもらい、認知症の手帳申請を行う。

• 地域のサービス、通えるデイサービス、１週間のケア作成を依頼する。

• 感情的な問題がある場合などは、レスパイトの施設を紹介してもらう。

かかりつけ医とのコミュニケーション有効にするには

• 定期的に受診すること。

• 基礎疾患がある場合は、特に内服薬の副作用である症状について聞いておく。

• 簡単な形式の療養日記を作っておくと、認知症高齢者の身体の変化や原因が分かり易い、診察の手がかりとなり、診察時の大変参考になる。

• 気になる体の状況があれば、すぐ受診する。

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療養日誌を書いてみる

• 毎日記録しておきたいこと 排泄状況 飲水量 食事量 睡眠状況 • 1週間程度に記録しておく活動状況 コミュニケーション・活動の様子 表情（険しい表情・ボーっとしているのかなど） 家事のエラー状況（電話の受け答え・電化製品 の使い方・洗濯・炊飯・調理など） 記憶状況（人・場所・ゴミだし・受診日・約束など）

困ったことを自分の言葉にしてみる

「失禁」っていうのは簡単ですが

以下のように、言葉にすると解決の糸口がある。

• 日中はトイレに行くことができるが、夜は玄関で尿をしてしまう。

• トイレに行くが、ズボンを下ろせないで失敗

• 便器に座ることが出来ずに立っている

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事例：Ｋさん

７３歳の時

・持病なし。

・子ども独立し、妻５年前に亡くなり、一人暮らし。

・家事はできており、町内会の行事に参加していた。

・趣味の釣り山歩きをしていた。

・犬の散歩は日課となっていた。

７８歳（５年前） ８１歳（２年前） ８２歳（１年前） ８３歳（死亡年）

排便/失禁 有り／なし 便無し/失禁○ 便無し／失禁○ 便有り／失禁○

飲水量 お茶５杯 牛乳２杯

お茶４杯 牛乳１杯

お茶２杯 お茶少量

食事量 朝 ご飯１杯 昼 うどん１杯 串団子2本 夕 ご飯１杯

朝 食べない 昼 バナナ半分 有 ご飯１杯

朝 経管栄養剤昼 プリン 有 食べない

朝 経管栄養剤昼 食べない 夕 プリン1つ

睡眠と行動 出来事

・怒ることが多い ・19時布団入る ・鍋焦がす

・ガスコンロ・炊飯器できない ・洗濯できない

・日中うとうと ・朝 近所で保護

・発熱・咳・脱水のため入院 ・咳が続いている

・近所で倒れて保護される ・骨折・ケガした

・肺がんが見つかり、入院

・退院したが、ほとんどベッドでうとうとしている

着替え 自分で着替る 冬物で右袖は通してない

着替えなし介助 紙おむつにする

介助

入浴 嫌がるが、入ると穏やかになる

自分で浴槽に入っている

洗おうとしない 介助

清拭

犬と散歩 1人で犬の散歩 促しても行かない 興味を示さない 言葉が出ない

外出手段 歩行／買い物 デイケア３回／週 車椅子 ベッド

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Ｋさんの健康上の問題

脆弱性による問題

• 胃液・消化液不足による

消化不良

• 歩行にふらつき

• 栄養不足によるふらつき

• 徘徊時の脱水

• ふらついて転倒

骨折と怪我

• Ｔ細胞減少による肺がんの発生

認知症ゆえの問題

• 日常生活動作が出来ないことに困っている。

• できないことを表現できないストレスが生じる。

• 下痢や便秘で食欲がないことを伝えられない。

• 骨折時痛みを表現できない

高齢者の脆弱性による事例

Bさんの場合

高血圧症があり、降圧剤を服用していたが脱水に気が付かず、熱中症になり、意識混濁。

Cさんの場合

膝や腰が痛くて痛み止めを服用していた。３か所からもらった痛み止めを服用し、胃潰瘍で吐血

Dさんの場合

２週間排便なし、食欲なく、イレウス（腸閉塞）で 嘔吐、意識混濁。

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認知症の療法的アプローチ

• 現実見当識訓練

• 音楽療法

• 回想法

• アニマルセラピー

• 園芸療法

• アロマセラピー

快刺激

ＲＯ（リアリティーオリエンテーション）時の コミュニケーションのとり方

• 表示する（トイレ）

• 日時、現在いる場所

• 周辺にいる人物

• 写真の中にいる人物

• 今日の日課

• 約束事

・まず、自己紹介する、自分は誰なのか伝える。

・自分の表情が豊かになっているか意識する。

・「はい」、「いいえ」で 答えられる質問をする ・言葉のヒントを出す

・自尊心を保つようにする

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ストレングス（Strength）モデルRapp,C.A

• ストレングス（Strength）とは「強さ・力」の意味

• ストレングス・モデルは、その人が、元来持っている「強さ・力」に着目して、それを引き出し、 活用していくケース・マネジメントの理論・実践体系である。

• クライエントの『できないこと』ではなく 『できること』に注目して支援を組み立てる方法

チャールズ・ラップ／リチャード・ゴスチャ著『ストレングスモデル』

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ストレングス（Strength）モデル p医81

欲望

熱望

自身

能力

クライエントの『できないこと』ではなく『できること』に注目して支援を組み立てる方法 Rapp,C.A.,Goscha,R.(2006).The Strengths Model : Case Management with People with Psychiatric Disabilities,Second Edition.Oxford University Press

脆弱化の予防 薬に頼る前にできること

1. 食事：十分なたんぱく質、ビタミン、ミネラルの摂取

2. 運動：規則的な運動習慣、目標地を決め２０分歩く

3. 定期チェック：歩行・バランス・認知機能

4. 予防接種：インフルエンザ、帯状疱疹、肺炎球菌

5．人と話す：内容は何でも良い。１日３人以上

6．自分にとって楽しいことを実行する：週１～２回

7.併存する疾病の管理：高血圧・糖尿病など

定期受診でチェック

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まとめ ケアの視点

認知症高齢者の健康に関する危機的問題について

１ 加齢から起こる健康上の問題

２ 認知高齢者に多い健康上の問題

脆弱化の進行を緩やかにするために予防できることを実行する。

認知症高齢者が伝えられないことによる身体の 苦痛は、簡単な療養日誌をつけ、身体の小さな変化を見逃さない。(定期受診・予防注射）

簡単な療養日誌は、かかりつけ医と有効なコミュニケーション手段になる。

小さな変化は早期に介入することが肝心