Örek İyopsİsİ yapilamayan hastalarda … neden proteinürimiktarı glomerüler proteinüri...
TRANSCRIPT
BÖBREK BİYOPSİSİ YAPILAMAYAN HASTALARDA YAKLAŞIM
Dr. Mürvet YILMAZBAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
21-25 Ekim 2015 - Antalya
BÖBREK BİYOPSİSİ
Tanıyı koymak,
Hastalığın gidişini tayin etmek,
Prognozu belirlemek,
Doğru tedaviyi seçmek içinyapılır.
BİYOPSİ ORANLARI
Avusturalya >250 pmp
USA <75 pmp
Erişkin Çocuk
BÖBREK BİYOPSİ ENDİKASYONLARI
İzole glomerüler hematüri
İzole nonnefrotik proteinüri
Nefrotik sendrom
Akut nefritik sendrom
Açıklanamayan akut böbrek hasarı
BİYOPSİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Görüntüleme
2 adet
Normal boyutta
Skarsız
Obstrüksiyon yok
Kan basıncı
DKB<95 mmHg
İdrar kültürü
Steril
Koagülasyon
Aspirin
Klopidogrel kes
Warfarin
PLT>100x10⁹/l
PT<1.2
aptt<1.2 kat
KZ<10 dak
BÖBREK BİYOPSİSİ
BÖBREK BİYOPSİ KONTRENDİKASYONLARI
Böbrek Hasta
Multipl kistler Kanama diyatezi
Soliter böbrek Kontrolsüz KB
Akut pyelonefrit Üremi
Perinefrik abse Obezite
Böbrek malignitesi Hasta uyumsuzluğu
BÖBREK BİYOPSİ KONTRENDİKASYONLARI
Böbrek Hasta
Multipl kistler Kanama diyatezi
Soliter böbrek Kontrolsüz KB
Akut pyelonefrit Üremi
Perinefrik abse Obezite
Böbrek malignitesi Hasta uyumsuzluğu
BÖBREK BİYOPSİ KONTRENDİKASYONLARI
Böbrek Hasta
Multipl kistler Kanama diyatezi
Soliter böbrek Kontrolsüz KB
Akut pyelonefrit Üremi
Perinefrik abse Obezite
Böbrek malignitesi Hasta uyumsuzluğu
BÖBREK BİYOPSİ KONTRENDİKASYONLARI
Soliter böbrek
Perkütan biyopsiye bağlı nefrektomi 1/2000-
1/5000
Açık biyopside, genel anesteziye bağlı mortaliteoranına benzer.
Kanama için risk faktörleri yokluğunda
soliter böbrekte perkütan biyopsi düşünülebilir.
PERKÜTAN BÖBREK BİYOPSİ ALTERNATİFLERİ
Açık böbrek biyopsi
Laparoskopik böbrek biyopsi
Transvenöz (transjuguler/transfemoral) biyopsi
BÖBREK BİYOPSİ YAPILAMAYANLAR
HEMATÜRİ
İpucu Anamnez ve FM
Glomeruler/glomerül dışı
Geçici/persistan
HEMATÜRİ-Glomeruler/Glomerül dışı
Glomeruler Glomerül dışı
Renk (makroskobik) Kırmızı, bulanık kahve, kola Kırmızı, pembe
Pıhtı Boğaz kültürü (+) (-)
Proteinüri > 500 mg/gün olabilir < 500 mg/gün
Eritrosit morfolojisi Bazı eritrositler dismorfik Normal
Eritrosit silendir Bulunabilir Yok
GLOMERÜLER HEMATÜRİ
Akantosit >%5 eritrositden fazlası %50 sensitif,
%95 spesifik
Küçük eritrositlerin sayısının artması
Eritrosit veya mikst silendir
Artmış albuminüri
İZOLE, PERSİSTAN GLOMERULER HEMATÜRİ
İzole: albumin ekskresyonu normal
serum kreatinin normal
kan basıncı normal
Persistan: Hematüri peryodu hafta-ay
Glomerüler: Dismorfik eritrositler
eritrosit silendirleri
kahverengi/kola rengi idrar
İZOLE, PERSİSTAN GLOMERULER HEMATÜRİ
1. IgA nefropatisi
2. Herediter nefrit (Alport sendromu)
3. İnce bazal membran nefropatisi
İZOLE, PERSİSTAN GLOMERULER HEMATÜRİ
Ayırıcı tanı:
Makroskopik hematüri aile anamnezi (-) IgA
Mikroskopik böbrek yetmezliği İnce bazalHematüri aile anamnezi (-) membran nefropati
Sağırlık böbrek yetmezliği Alport sendromuaile anamnezi (+)
İZOLE, PERSİSTAN GLOMERULER HEMATÜRİ
İnce bazal membran nefropatisi
COL4A3 veya COL4A4 heterozigot mutasyonları
Tip IV kollagen alfa-3 ve alfa 4 zincirlerinde
Herediter nefrit (Alport sendromu)
Cilt biyopsisi
Tip IV kollagen alfa-5 zincirine antikor
COL4A5 gen
PROTEİNÜRİ
1. Glomerüler proteinüri
2. Tubuler proteinüri
3. Taşma proteinüri
4. Postrenal proteinüri
Klinik neden Proteinüri miktarı
Glomerülerproteinüri
Primer glomerüler hastalıkSekonder glomerüler hastalıkDiabetik nefropatiHipertansif nefroskleroz
Değişen miktardaSıklıkla nefrotikdüzeyde
Tubulerproteinüri
Ağır metal intoksikasyonlarıOtoimmun/allerjik intertisyel inflamasyonİlaca bağlı intertistel hasar
<3 gr/gün
Taşma proteinürisi
Miyelom (monoklonal hafif zincirler)Hemoliz (hemoglobinüri)Rabdomiyoliz (miyoglobinüri)
Değişen miktardaNefrotik düzeye varabilir
Postrenalproteinüri
İYENefrolityazisGenitoüriner tm
<1 gr/gün
PROTEİNÜRİ
PROTEİNÜRİYİ SAPTAMA
SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLERDipstick glomerüler proteinüri
Albumin
Sulfosalisilik asit tubuler proteinüriTüm proteinler taşma proteinürisi
Dipstick (-) Multipl myelomSSA testi (+)
PROTEİNÜRİYİ SAPTAMA
KANTİTATİF YÖNTEMLER
24 saatlik idrarda protein
Spot idrarda protein/kreatinin oranı
albumin/kreatinin oranı
PROTEİNÜRİ
İdrar albumin/protein > 0.4 glomerüler
< 0.4 tubuler
taşma
Smith ER et al. Nephrol Dial Transplant, 2012
İZOLE NONNEFROTİK PROTEİNÜRİ
İzole proteinüri: Hasta asemptomatik
Hematüri Ø, silendir Ø
GFR↓ Ø
Proteinüri < 3.5 gr/gün
Hipoalbuminemi Ø
Ödem Ø
Serolojik marker (-)
Diabet Ø
HT Ø
İZOLE NONNEFROTİK PROTEİNÜRİ
İzole proteinüri
Geçici proteinüri Persistan proteinüri
Ortostatik
proteinüri
Persistan
İzole proteinüri
Anamnez, FM,
İdrar sedimenti
Normal?
Hayır Evet
Nefrolojik
değerlendirme
Tekrarlanan proteinüri
Testi pozitif?
Hayır Evet
Geçici proteinüri Persistan proteinüri
Ortostatik proteinüri
Hayır Evet
Peryodik değerlendirMiktar
>3 g/gün
Evet
Hayır
Glomeruler hastalık
İdrar protein immunelektroforez
Çoğu albumin?
Evet Hayır
Monoklonal hafif zincir
EvetHayır
MyelomaHeterojen DMAP
Tubulointertisyel hastalık
Persistan izole proteinürili hastaya yaklaşım
GLOMERÜLER HASTALIK
Anamnez
Aile anamnezi
Fizik muayene:
Ödem
İdrar bulguları:
Glomeruler hematüri
Eritrosit silendirleri
Glomeruler proteinüri
GLOMERÜLER HASTALIKLAR
NEFROTİK NEFRİTİK
NEFROTİK SENDROM
Proteinüri > 3.5 gr/gün
Hipoalbuminemi (< 3 gr/dl)
Lipidüri Tipik NS
Yağ silendirleri
Ödem
Hiperlipidemi
Mikroskobik hematüri
Eritrosit silendirleri nadir
NEFROTİK GLOMERULOPATİ
Asemptomatik proteinüri tipik NS
Subnefrotik proteinüri: 1 – 3 gr/gün
Minimal değişiklik hastalığı
Primer FSGS
NEFROTİK GLOMERULOPATİ
Sekonder FSGS
Nefrotik düzeyde proteinüri (>3.5 gr/gün)
Hipoalbuminemi Ø
Ödem Ø
NEFROTİK SENDROM
Yoğun Proteinüri
Çocuklarda
MDH
Erişkinlerde
Pr. Böbrek
hast (%70)Sistemik hast
(%30)
DM
Amiloidoz
SLE
MDH
FSGS
MN
NEFROTİK SENDROM
Ciddi Nefrotik Sendrom:
Proteinüri > 10 gr/gün
Serum albumin < 2.5 g/dl
Belirgin ödem
MDH
İdiopatik MN
Primer FSGS
Amiloidoz
NEFROTİK SENDROM
Postinfeksiyöz GN
MPGN
IgA
Nefritik idrar (hematüri, eritrosit silendir)
NEFROTİK SENDROMDA AKUT BÖBREK HASARI
NS’da ABH’nın major sebepleri:
>50 yaş MDH +ATN
MDH +Akut intertisyel nefrit NSAİD bağlı
Kollapsing FSGS İdiopatik/ HIV infeksiyonu
Membranöz nefropati+ kresentik GN
MM
NS’da kreatinin N
hafif↑
NEFRİTİK SENDROM
Nefritik idrar sedimenti ile karakterizedir.
Eritrositler
Lökositler
Eritrosit silendirleri/mikst sellüler silendirler
Proteinüri
Eritrosit silendir
Mikst silendir
Eritrosit
Lökosit
Proteinüri miktarına göre hasta değerlendirilmesi
Proteinüri>1 gr/gün
Nefritik idrar sedimenti var mı?Evet Hayır
Sistemik hastalık
bulgusu?Sistemik hastalık
bulgusu?Evet EvetHayır Hayır
Diabetik nefropati
SLE II-V
ANCA ilişkili vaskülit
İnfeksiyon ilişkili GN
Kriyoglobulinemi
Trombotik mikroanjiopati
HSP
Goodpasture hastalığı
Renal ateroembolizm
Fabry hastalığı
IgA nefriti
Alport sendromu
C3 glomerulopati
Monoklonal İmmun Birikim H
İnce bazal membran hast
IMN
MDH
Pr FSGS
Sek FSGS
DM
SLE V
Amiloidoz
Protreinüri≤500 mg/gün
Nefritik idrar sedimenti var mı?Evet Hayır
Sistemik hastalık
bulgusu?
Ortostatik proteinüri
Egzersize bağlı proteinüri
Hipertansif nefrosklerozis
Evet Hayır
Diabetik nefropati
İnce bazal membran hast
IgA nefriti
Alport sendromu
Proteinüri miktarına göre hasta değerlendirilmesi
HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ
İdrar tahlili
eGFR
Proteinüri miktarı
Hastanın özellikleri Yaş Irk Aile anamnezi
PREZANTASYONA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
NEFROTİK SENDROM
Yoğun proteinüri
Nefritik sediment Ø
HAFİF GN
Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik Ø
Nefrotik sendrom Ø
ORTA-ŞİDDETLİ GN
Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik ve/veya
Nefrotik sendrom
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
MDHFSGSMezangial PGN
FSGSMDHMNP (Lupus dahil)Diabetik nefropatiPreeklampsiPostinfeksiyöz GN
FSGSMNPDiabetik nefropatiMDHIgAPrimer amiloidozBenignnefrosklerozPostinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
MDHFSGSMezangial PGN
FSGSMDHMNP (Lupus dahil)Diabetik nefropatiPreeklampsiPostinfeksiyöz GN
FSGSMNPDiabetik nefropatiMDHIgAPrimer amiloidozBenignnefrosklerozPostinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
MDHFSGSMezangial PGN
FSGSMDHMNP (Lupus dahil)Diabetik nefropatiPreeklampsiPostinfeksiyöz GN
FSGSMNPDiabetik nefropatiMDHIgAPrimer amiloidozBenign nefrosklerozPostinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
HAFİF GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
Hafif Postinfeksiyöz GNIgAİnce bazal membranHerediter nefritHenoch-Schönlein pur.Mezangial PGN
IgAİnce bazal membranLupusHerediter nefritMezangial PGN
IgA
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
HAFİF GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
Hafif Postinfeksiyöz GNIgAİnce bazal membranHerediter nefritHenoch-Schönlein pur.Mezangial PGN
IgAİnce bazal membranLupusHerediter nefritMezangial PGN
IgA
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
HAFİF GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
Hafif Postinfeksiyöz GNIgAİnce bazal membranHerediter nefritHenoch-Schönlein pur.Mezangial PGN
IgAİnce bazal membranLupusHerediter nefritMezangial PGN
IgA
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
Postinfeksiyöz GNMPGN
Postinfeksiyöz GNLupusRPGNFibriler GNMPGN
RPGNVaskülitFibriler GNPostinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
Postinfeksiyöz GNMPGN
Postinfeksiyöz GNLupusRPGNFibriler GNMPGN
RPGNVaskülitFibriler GNPostinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom
<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş
Postinfeksiyöz GNMPGN
Postinfeksiyöz GNLupusRPGNFibriler GNMPGN
RPGNVaskülitFibriler GNPostinfeksiyöz GN
AİLE ANAMNEZİ OLANLARDAGLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
Herediter bozukluklar:
İnce bazal membran nefropati
Herediter nefrit (Alport sendromu)
FSGS’nin bazı sebepleri
AKUT GN + SİSTEMİK TUTULUM
SLE
Vaskülit
AKUT GN + PULMONER TUTULUM
ANCA (+) vaskülit en yaygın sebep
Polianjitis granülomatozis (Wegener)
Mikroskobik polianjitis
Anti- GBM hastalığı (Goodpasture)
SLE, Henoch-Schönlein purpura,
infektif endokardit
Poststreptokokkal glomerulonefrit
ÜSYE SONRASI HEMATÜRİ
Mikroskobik/makroskobik hematüri:
İmmun kompleks ilişkili GN
Akut intertisyel nefrit
Aşikar GN:
IgA nefropatisi sık
PSGN
Stafilokok ilişkili GN
C3 glomerulonefrit
Herediter nefrit (Alport sendromu)
IGA NEFROPATİ - PSGN
IgA PSGN
Latent peryod <5 gün 1-3 hafta
Laboratuvar (-) Boğaz kültürü (+)
Tekrarlayan makroskobik hematüri Yaygın Nadir
Mikroskobik hematüri Persistan (-)
LABORATUVAR TESTLERİ
Glomerüler hastalık düşünülen hastadan; Rutin tetkikler
(Kreatinin, serum albumin, lipidler, kan sayımı)
Proteinüri
Serolojik testler
Kompleman düzeyi
SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom
Primer böbrek hastalığı MDH FSGS MNP
Sistemik bozukluklar SLE Amiloidoz Hepatit B ve C infeksiyonu HIV infeksiyonu
SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom
SLE ANA
Anti-dsDNA
Hipokomplemantemi
Primer amiloidoz Serum immunfiksasyon
İdrar immunfiksasyon
serum hafif zincir oranı
SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom
HBV Membranöz nefropati
HbsAg (+), HbeAg (+)
HCV MPGN
Membranöz nefropati
HIV FSGS
Membranöz nefropati
SEROLOJİK TESTLER-nefritik sendrom
SLE ANAAnti-dsDNAHipokomplemantemi
Vaskülit ANCA
PSGN Antistreptokok antikorlar
SEROLOJİK TESTLER-nefritik sendrom
MPGN Kan kültürleri
Anti-GBM hastalığı Anti-GBM
MPGN HbsAg, HbeAg, antiHCV
Kriyoglobulinemi Romatoid faktör
HİPOKOMPLEMANTEMİ
Lupus nefriti
PİGN
MPGN
Mikst kriyoglobulinemi
Hipokomplemantemi serum C3, C4
HİPOKOMPLEMANTEMİ
C3 C4 Tanı
↓ ↓ SLE
N ↓↓↓ Kriyoglobulinemi
↓↓↓ N PSGN
↓ N HUS, aHUS,C3 glomerulopati, MPGN tip 1
HİPOKOMPLEMANTEMİ
Kompleman seviyesi N, artmış
AntiGBM
Polianjitis granulomatozis (Wegener)
PAN
Henoch-Schönlein purpura (IgA vaskülit)
HİPOKOMPLEMANTEMİ
İmmunkompleks ilişkisiz böbrek hast.
Ateroembolik renal hastalık
HÜS
TTP
Romatoid vaskülit
Ağır zincir hastalığı
BİYOMARKERLAR
Tanının konulması
Doğru şekilde prognozun belirlenmesi
Tedavi kararının verilmesi
BİYOMARKERLAR
IgA
Membranöz nefropati
FSGS
C3 glomerulopati
IgA - Biyomarkerlar
Serum Gd-IgA1 tanısal marker
%90 spesifik, %76 sensitif
Serum antiglikan antikor tanısal/prognostik
Serum IgA/C3 oranı tanısal/prognostik
IMN - Biyomarkerlar
Anti-PLA2R antikor %70 hastada (+)
FSGS - Biyomarkerlar
suPAR 2/3 hastada
İdrarda CD80 MDH/FSGS ayrımında
İdrarda mikroRNA KS tedaviye yanıt
MPGN - Biyomarkerlar
İmmunkompleks ilişkili C3, C4 düşük
İmmunkompleks ilişkisiz C3 düşük, C4 N
(C3 glomerulopati)
C3NeF
Caliskan Y. Adv Chronic Kidney Dis. 2014
İDRAR PROTEOMİKLERİ
KBY hastalarında;
Tanının erken saptanması,
Tedaviye yanıtın izlenmesi,
Ayırıcı tanının yapılabilmesi
ALTERNATİF BİYOPSİ
Henoch-Schönlein purpurası cilt biyopsisi
Primer amiloidoz Kİ biyopsisi
Multipl myelom Kİ biyopsisi
ALTERNATİF BİYOPSİ
Sonuç olarak,
Glomerüler hastalıklarda, idrar sedimentininözelliği, proteinüri derecesi ve hastanın yaşı ayırıcı tanı aralığını daraltır.
Standart lab. testlerinin yanısıra serolojik testler
ve kompleman düzeyleri ayırıcı tanı için gereklidir.
Biyomarkırlar / idrar proteomikleri