Şaşırtan Viral Enfeksiyonlar

Viral Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları

Tanı Yöntemleri

Uzm.Dr Fatma Yılmaz Karadağ

İstanbul Medeniyet Üniversitesi GEAH

OLGU-Anamnez

65 yaş, erkek, bekar, İspanya’da yaşıyor

Şikayet: nefes darlığı, halsizlik

Hikaye: Hastanın 2 gün önce aniden başlayan

halsizlik, burun akıntısı ve yaygın kas ağrısı mevcut.

Aile hekimi antibiyotik başlamış. Dün uçakta nefes

darlığı başlamış ve gittikçe artmış. Hasta, Türkiye

gezmek için gelmiş.

( Ateş, öksürük, başağrısı, balgam çıkarma ve ishal öyküsü yok.)

OLGU-Fizik

Muayene

Özgeçmiş: Diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik

iskemik kalp hastalık

Fizik Muayene

*Ateş: 36.7oC, SS: 25/dk, Nabız: 122 /dk TA:180/90

mmHg

* Genel durum orta, bilinç açık, takipneik

* Orofarenks hafif hiperemik

* Akciğer sesleri; eksprium uzun, nadir ronküs, ral yok

OLGU-Laboratuvar

Acil

12.03.2015

1.Gün

13.03.2015 2.Gün

14.03.2015

3.Gün

15.03.2015

WBC

(mm 3)

29000

% nötrofil

95.1

Hb (gr/dl) 14.3

Hct ( %) 44

PLT

( mm3)

198000

CRP

(mg/dl)

19.2

OLGU-Laboratuvar

Acil

12.03.2015

Glukoz

(mg/dl)

446

AST

(IU/ml)

65

ALT 24

BUN 62

Kreatinin 1.74

Na/K/Cl

(mEq/L)

133/4.8/ 103

Albümin

(gr/dl)

3.9

Kreatin

Kinaz (IU/ml)

387

LDH 707

OLGU-Laboratuvar

Acil

12.03.2015

pH 7,38

pCO2 38

pO2 47

O2 sat 85

BE - 2,2

OLGU-Radyoloji

OLGU- Tanı

Göğüs Hastalıkları Enfeksiyon Hastalıkları

ve Klinik Mikrobiyoloji

OLGU- Ayırıcı Tanı

1. S.pneumoniae

2. S.aureus

3. Influenza

4. MERS-CoV

5. Legionella

6. Chlamydia pneumoniae

Toplum Kaynaklı Pnömoni

Mikrobiyolojik Tanı İçin Hangii

Testler Yapılmalı ?

1. Kan kültürü

2. İdrarda legionella antikoru

3. Nazofarenks sürüntü kültür

OLGU- Tedavi–Klinik İzlem

Ampirik olarak

* oseltamivir 2x75 mg

* levofloksasin 1x 500 mgr

Yoğun bakım ünitesine yatırıldı.

YBÜ yatışının 3. saatinde entübe ediliyor

(pH: 7,17; pCO2:64,9; pO2: 59,6; BE: (-) 4)

OLGU-Laboratuvar

Acil

12.03.2015

1.Gün

13.03.2015 2.Gün

14.03.2015

3.Gün

15.03.2015

WBC

(mm 3)

29000 22800 17800 14000

% nötrofil

95.1 87.1 85.2 85.0

Hb (gr/dl) 14.3 15,1 14,2 15,7

Hct ( %) 44 44 41 46

PLT

( mm3)

263000 198000 179000 180000

CRP

(mg/dl)

19,2 22,5 11,7 9,3

OLGU-Laboratuvar

Acil

12.03.2015

1.Gün

13.03.2015

2. Gün

14.03.2015

3.Gün

15.03.2015

Glukoz

(mg/dl)

446 222 221 305

AST

(IU/ml)

65 59 61 509

ALT 24 25 33 292

BUN 62 83 111 128

Kreatinin 1.74 1,22 1,35 2,36

Na/K/Cl

(mEq/L)

133/4.8/ 103 139/5/ 142/5,7 143/4

Albümin

(gr/dl)

3.9 3,3 3 2,8

Kreatin

Kinaz (IU/ml)

387 321 --- 900

LDH 707 774 --- 579

OLGU-Radyoloji

Acil

2. gün 3 gün

OLGU- Tedavi–Klinik İzlem

YBÜ’de takiplerinde ateş olmadı

Yatışının 2. günü => Kardiak arrest

Akut koroner sendrom

Yatışının 3. günü => Exitus

OLGU- Tedavi–Klinik İzlem

Kan Kültür: Bakteri üremedi

Trakeal Aspirat Kültür: Bakteri üremedi.

Nazofareneal sürüntü kültür:İnfluenza A pdm H1N1

Viral Üst Solunum Yolu

Enfeksiyonları Tanı Yöntemleri

Solunum Yolu Virüs Tanımak Neden

Önemlidir?

Gereksiz antibiyotik kullanımı engellemek

Antiviral tedavi hemen başlamak

İnfeksiyon yayılımını önlemek

Epidemiyolojik verilerin analizi

Üst Solunum Yolu Virüsleri

Respiratuar sinsityal virüs (RSV)

Metapneumovirüs

İnfluenza virus

Parainfluenza virüs

Rhinovirus

Coronavirus

Adenovirus

Bocavirus

Metapneumovirü

s

Tanı Yöntemleri

1. Hızlı antijen tanı testler

2. Hücre kültürü

3. Direkt flöresan antikor (DFA)

4. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)

*Multipleks

*Reverse transkriptaz

Hangi Bölgeden Örnek Alınmalı

1. Nazal /nazofarengeal sürüntü

2. Boğaz sürüntüsü

3. Nazofarengeal aspirat ( yatan hasta)

4. Burun yada boğaz çalkantı suyu

Nazal Sürüntüsü Boğaz sürüntüsü

Örnek Alma Zamanı ve

Taşınması

Semptomların başladığı ilk 24 saatte alınmalı

Semptomlar başladıktan 4-5 gün sonra alınmamalı

Örnek 48 saat içinde işlem görecek ise

buzdolabında saklanabilir.

> 48 saat işlem görecek ise (-) 80oC

2010 Aralık-Nisan 2011 döneminde başvuran 82 hasta

Nazofarengeal sürüntü ( 2 adet)

Hastaların % 72 semptomlar başladıktan 24 saat içinde

başvurmuş.

Hızlı antijen tanı test ( RapidTesta Flu II)-RT-PCR (Verigene Test)

*Yanlış negatif grup : 11.4±10.9 saat

*Doğru pozitif grup: 22.0±17.3 saat

p=0.009

Japonya

Anamnez Bize Yol Gösterir mi ?

Poliklinik hastaları

382 boğaz sürüntüsü / hücre kültür yöntemi

175 örnekte influenza virüs,3 örnekte adenovirus

Influenza A H1N1: 97

Influenza A H3N2 : 39

Influenza B : 39

Osaka K et al.2013

Anamnez Bize Yol Gösterir mi ?

En duyarlı olgu tanımı sırası ile

1- Amerika % 85

2- Yeni Zerlanda % 67

3-İtalya % 66

Ani başlangıçlı, ateş > 380C ve sistemik ( başağrısı, kırgınlık-yorgunluk, titreme) ve solunum sistemi ( öksürük, nazal konjesyon, boğaz

ağrısı) semptomlarından en az bir tanesi eşlik edecek

Ateş > 37.80C + öksürük yada boğaz ağrısı

Ani başlangıçlı ateş, titreme, başağrısı ve myalji gibi semptomlardan

en az ikisinin olması

Osaka et al.

2013

Olgu tanımında tek başına ateş varlığı yeterli olmadığı, ateş ve öksürük birlikte olması

infuenza tanısı kuvvetlendirmektedir.

Virüs Kültür

Altın standart bir yöntemdir

Hücre kültürü veya embriyolu tavuk

yumurtasına inoküle edilir.

Üreme sitopatik etki, hemadsorbsiyon , IFA

ile gösterilir.

48-72 saatte sonuçlanır

Altın standart olmasına rağmen sadece

konfirmasyon amacı ile kullanılır

İmmunfloresan Yöntem

Direkt ve indirekt yöntemle

Virüs kültürüne göre spesifitesi ve sensitivitesi

düşük

Deneyimli laboratuvar elemanı

Solunum yolu örneğinin kalitesi önemli

(solunum epiteli içermeli)

30-60 dk sonuç verir

Direkt Floresan Antikor Testi

Adenovirüs

İnfluenza A

İnfluenza B

Human metapneumovirüs

Parainfluenza virüs (Tip1,2 ve 3)

Respiratuar sinsityal virüs

Nükleik Asit Testler

RT-PCR; sensitivite ve spesifitesi en

yüksektir

4-6 saat içinde sonuç vermektedir.

Tiplendirme yapabilir

Hangi üst solunum yolu virüslerini sadece

PCR yöntemi ile tespit edebiliriz?

Coronavirüs

Parainfluenza virüs tip 4

Rhinovirüs

Bocavirüs

Viral Solunum Paneli ( RV- 15)

Human Adenovirus DNA PCR

Human Coronavirus 229E/NL63 RNA PCR

Human Coronavirus OC43 RNA PCR

Human Parainfluenza Virus 1 RNA PCR

Human Parainfluenza Virus 2 RNA PCR

Human Parainfluenza Virus 3 RNA PCR

Human Parainfluenza Virus 4 RNA PCR

Human Rhinovirus A/B/C RNA PCR

Human İnfluenza A Virus RNA PCR

Human İnfluenza B Virus RNA PCR

Human Respiratory Syncytial Virus A RNA PCR

Human Respiratory Syncytial Virus B RNA PCR

Human Bocavirus 1/2/3/4 DNA PCR

Human Enterovirus RNA PCR

Human Metapneumovirus RNA PCR

Multipleks PCR Yöntemi İle Saptanan

Virüsler

*2781 boğaz sürüntü ve nazofarengeal aspirat incelenmiş.

*Hücre kültür, IFA ve real time PCR yöntemi kıyaslanmış

*Hücre kültür ve IFA => 33 (%1.19) İnfluenza A, 42 ( % 1.51) RSV

*RT-PCR => 189 (% 37.43) (influenza A: 64, RSV: 125)

*RT-PCR: sensitivitesi : % 100

*RT-PCR : spesifitesi influenza A = % 88, RSV= % 77

Hızlı Antijen Tanı Testi

1. İnfluenza A

2. İnfluenza B

3. Respiratuar sinsityal virüs (RSV)

Hızlı Antijen Testi

İnfluenza A ve B viral nükleoprotein antijen tespit etmek

Sonuç 15 dk ve daha kısa sürede verilir

Test sonucu pozitif yada negatif

Testin duyarlılığı çocuklarda daha yüksektir

Kültür ve PCR yöntemlerine göre duyarlılık oldukça düşüktür.

Hızlı Antijen Test Sonucunu

Etkileyen Faktörler

1. Kitin duyarlılık ve özgüllüğü

2. Örnek tipi ve alınma zamanı

3. Testin uygulandığı zaman periyodunda toplumdaki influenza prevalansı

4. Hastanın klinik özellikleri

* 26 farklı test, 159 çalışma

* Duyarlılık: %62 (%95 CI; %57.9 –%66.6), özgüllük %98.2 (%95 CI; %97.5–%98.7)

* Çocuklarda > erişkinlere

* İnfluenza A > influenza B

•* ifluenza A‟da B‟ye göre daha iyi ulunmuĢtur (10)

Hızlı Antijen Testi Yorumlanması

Hızlı Antijen Test İnfluenza

Mevsimi Mevsimi Değil

Pozitif Yalancı pozitif

Negatif Yalancı negatif

Diagnostic Accuracy of Rapid Antigen Detection

Tests for Respiratory Syncytial Virus Infection:

Systematic Review and Meta-analysis.

RSV hızlı antijen tanı testi ile ilgili yapılan

71 çalışma incelenmiş.

Çocuklarda duyarlılık daha yüksek olduğu

tespit edilmiş.

Sensitivite : % 80

Spesifite: % 97

Chartrand et al. J Clin Microbiol 2015; 53(12):3738-49

Serolojik Testler

Serolojik testleri akut infeksiyon tanısında

yeri yoktur.

Araştırmalarda kullanılabilinir.

Konvelans döneminde antikor titresinde 4 kat

artış tespit etmek ( 10-14 gün sonra)

Yöntemlerin Karşılaştırılması

Virüs Tipleri Tespit Oranı

Hızlı Antijen

Testi

3 % 20

DFA 8 % 20

Hücre Kültürü 7 % 35

NAAT (PCR) 15 % 63

Ginocchio et al. J Clin Mic 2011; 44-48

Mart- Nisan 2008 , 100 hasta

1 ay – 14 yaş

Ateş > 380C , öksürük ve/veya boğaz ağrısı

Burun sürüntü kültür

Hızlı antijen tanı testinde pozitif çıkan vakalar

hücre kültüründe üreme tespit edilmemiş.

Hızlı tanı testinin çok fazla etkin olmadığı

gösterilmiş

Hızlı tanı testi

(Clearview Exact Influenza A&B , Inverness Medical)

Hücre Kültür , MDCK

( Madin-Darby köpek böbrek hücreleri)

İmmuno –kaptür ELİSA

( NIC Laboratory , LyonYON; Fransa )

Toplam 150 örnek

* burun sürüntü: 85

* farenks sürüntü :65

100 örnek hücre kültür/IC-ELİSA), rRT-PCR

ve hızlı antijen tanı testi

50 örnek ise ek olarak in-house PCR

Hücre Kültür: Madin-Darby Canine Kidney (MDCK)

IC-ELİSA; Ulusal Influenza Merkezi, Lyon, Fransa

rRT-PCR: TaqMan One step PCR kiti

Hızlı test; Influenza A+B Rapid Test , Roche

Aslan ve ark. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Derg 2012, 42(3): 93-

Hızlı testin güvenilirliği anlamsız ve düşük bulunmuş.

Aynı anda çeşitli virüslerin amplifikasyonu ile çok

sayıda virüsün daha düşük maliyetle ve hızlı bir şekilde

tespitine olanak sağlamaktadır.

2010-2011

1 ay- 8 yaş ( ort: 6.5 ay)

160 nazofarenks sürüntü

55 örnekte virüs tespiti

5 olgu=> 2 farklı virüs

1 olgu => 3 farklı virüs

En sık rhinovirüs

2. sık: Influenza A

*H3N2: 9 hasta

*H1N1: 2 hasta

Ecemiş ve ark.İzmir Dr Behçet Uz Çocuk Hast Dergisi 2012; 2(1):1-5

Sonuç

Erken dönem antiviral tedavi başlamak, gereksiz

antibiyotik kullanımını ve infeksiyon yayılımını

önlemek için tanı testleri gerekli

Hücre kültürü altın standart ama pratik değil

En duyarlı tanı yöntemi PCR

Hızlı antijen tanı testi hızlı ancak duyarlılığı

oldukça düşük