ofa jmc saraf
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Opiates Free Anesthesia
JM Constantin, M.D. Ph.D.
Département de Médecine Périopératoire CHU Clermont-FerrandGRED
CNRS6293INSERMU1103
OFA
AMHOMED LFB MSD
BAXTER DRAGER MAQUET
FRESENIUS-KABI FRESENIUS-VIAL
HOSPAL GE
ORION ASTELLAS ABBOTT VIASYS ALERE
EDWARDS PFIZER PHILIPS
HAMILTON MASSIMO BBRAUN
BiRD-Corporation ASTUTE Medical
Fisher-Paykel Sedana Medical
Ministère de la santé PHRC
ANR-DGOS
Liens d’intérêt
Anesthésie sans morphiniques
OFA
Anesthésie sans morphiniques?
morphiniques
morphiniques ?
Douleur ? Nociception ?
morphiniques ?
Stabilité Hémodynbamique
Blocage du tonus sympathique
Réduction des hypnotiques
Réduction des réponses hémodynamique au stimulus novice-tif
ça m
arche !
Mais …
Effet secondaires
NVPO
Immunosuppression
Troubles du transit
Hyperalgésie/Alodynie /Tachyphylaxie
Addiction
Efficacité inconstante
Dépression respiratoire
Peropératoire
Postopératoire
?Alternatives
ALR
Alternatives
Distal radius fracture (n = 40 GA vs. brachial plexus block): Galos 2016
After block recovery: rebound pain?
heat
Metanalysis of real benefits of single-shot interscalene block: Abdallah F. Anesth Analg 2015
heat
After block recovery: rebound pain?
shoulder arthroplasty (single injection 78.2%, catheter 21.2 %) : Mueller KG et al Anesth Analg 2017; 125: 1014-20
NS catheter Vs single injection (adjusted or not) : Mueller KG et al Anesth Analg 2017; 125: 1014-20
Risk of persistent postoperative opioid use Favor catheter
?Alternatives
AlternativesSoupe
AlternativesOpiates Free Anesthesia
Alternatives
ChaudronXylo IV
DexamethasoneKétamineα2-adrénergiques
Mg
Alternatives
Xylo IVDexamethasoneKétamineα2-adrénergiquesMg
Alternatives
ChaudronXylo IV
DexamethasoneKétamineα2-adrénergiques
Mg
Xylo IVAnti-inflammatoire
Chir Abdo +++
Simulation de la ventilation
Augmente la réponse à l’hypercapnie
Diminue la réactivité bronchique
Diminue la consommation de morphiniques per et post-op
Kétamine
Analgésie
Delirium
Hyperalgésie
Anti-inflammatoire
Dexamethasone
Analgésie NVPO
Durée du bloc Anti-inflammatoire
Mg
Anti NMDA
Analgésie Hyperalgésie
A ce stade …
Alternatives
ChaudronXylo IV
DexamethasoneKétamineα2-adrénergiques
Mg
α2-adrénergiques
Dexmedetomidine
α2-adrénergiques
• Agoniste des récepteurs α2-adrénergiques (affinité x 8/clonidine): inhibition de la libération de noradrénaline (locus coeruleus)
• Effet sédatif, anxiolytique et analgésique indépendant du récepteur GABA
• Effet sympatholytique: �PA �FC
• Efficace dans le syndrome de sevrage morphinique
• Pas de dépression respiratoire
Propriétés pharmacologiques
• Agoniste des récepteurs α2-adrénergiques (affinité x 8/clonidine): inhibition de la libération de noradrénaline (locus coeruleus)
• Effet sédatif, anxiolytique et analgésique indépendant du récepteur GABA
• Effet sympatholytique
• Efficace dans le syndrome de sevrage morphinique
• Pas de dépression respiratoire
• Liaison protéines 94 %; Métabolisme hépatique (CYP450)-élimination rénale (métabolites)
Propriétés pharmacologiques
• Pharmacocinétique linéaire; t1/2α=6 min; Vd=118 L t1/2= 2 h
• Pas d’influence de l’âge et du sexe
• Pas de modification de la ½ vie en cas d’insuffisance rénale sévère
• Diminution de la clairance en cas d’insuffisance hépatique
• Pas d’interaction médicamenteuse significative
• Dose: Pas de bolus; 0,2 à 1,4 μg/kg/heure
Pharmacocinétique
Contre-indications
Hypersensibilité à la substance active
Bloc cardiaque avancé (niveau 2 ou 3) sauf si pacemaker.
Hypotension non-contrôlée.
Pathologies cérébrovasculaires aiguës.
Population à risque
Sujets agés: Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire
Insuffisants rénaux: Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire.
Insuffisants hépatiques: la dexmédétomidine est métabolisée au
niveau hépatique et devrait être utilisée avec précaution chez les insuffisant hépatique.
Efficacité ?
OFA en pratique…
Courtesy of JP Estebe
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
1st!2011 2nd!2011 1st!2012 2nd!2012 1st!2013 2nd!2013 1st!2014 2st!2014 1st!2015 2nd!2015 1st!2016 2nd!2016 1st!2017
PEROPERATIVE OTHER DRUGS
DEXMEDETOMIDINE KETAMINE DEXAMETHASONE!IVROPIVACAINE!TOTAL LIDOCAINE!CARDIO!5% KETOPROFENE
RAORA
+/- OFA
- 30 % (4 first Vs 4 last)
Mais …
?
Dexmedetomidine
Clonidine?
Conclusion
OFA Répond à une problématique
OFA Changement de paradigme
OFA Manque de preuves
OFA Quelle place en Afrique ?
Merci de votr
e attention
…