L a H a b an a , 2 0 0 3

d

Edicin: Lic. Mara Emilia Remedios HernndezDiseo y emplane: D.I. Jos Manuel Oubia GonzlezRealizacin: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez D.I. Yasmila Valds MuratteFotografa: Hctor Sanabria HortaComposicin: Mara Cristina Torres Silva

Primera edicin, 1983Segunda edicin corregida, 1985Primera reimpresin, 1987Tercera edicin corregida, 1991Cuarta edicin corregida y aumentada, 2003

Jaime Alemay Martorell y Rosendo Villar Valds, 2003 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2003

Editorial Ciencias MdicasCalle I No. 202 esquina a LneaEl Vedado, Ciudad de La HabanaCP 10400, CubaTelfonos: (53-7) 55 3375 y (53-7) 832 5338ecimed@infomed.sld.cu

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Alemay Martorell Jaime Oftalmologa/Jaime Alemay Martorell, Rosendo Villar Valds...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2003 284p. Ilus

Incluye tabla de contenido. Indice general. Biblio-grafa al final de la obra. La obra tiene 19 captulos.ISBN: 959-212-099-4

1.OFTALMOLOGA 2.LIBROS DE TEXTOI.Villar Valds RosendoWW18

AUTAUTAUTAUTAUTORES PRINCIPORES PRINCIPORES PRINCIPORES PRINCIPORES PRINCIPALESALESALESALESALES

JJJJJAIMEAIMEAIMEAIMEAIME AAAAALEMAYLEMAYLEMAYLEMAYLEMAY M M M M MA RA RA RA RA RTTTTTORELLORELLORELLORELLORELLDoctor en Ciencias. Profesor Titular del Centro dePosgrado del Hospital Hermanos Ameijeiras, per-teneciente al Instituto Superior de Ciencias Mdi-cas de Ciudad de La Habana. Jefe del Servicio deOftalmologa del Hospital Docente Clinicoqui-rrgico Hermanos Ameijeiras.

RRRRROSENDOOSENDOOSENDOOSENDOOSENDO VVVVVILLARILLARILLARILLARILLAR VVVVVALDSALDSALDSALDSALDSDoctor en Ciencias Mdicas. Profesor Principal delInstituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciudadde La Habana. Profesor Consultante de la Facul-tad de Medicina Calixto Garca.

COLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORES

EEEEELASLASLASLASLAS C C C C CARDOSOARDOSOARDOSOARDOSOARDOSO G G G G GUILLNUILLNUILLNUILLNUILLNEspecialista de I Grado en Oftalmologa. Asisten-te y Jefe de Ctedra de Oftalmologa del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Camagey. Jefedel Servicio de Oftalmologa del Hospital Provin-cial Docente Manuel Ascunce Domenech.

MMMMM ARAARAARAARAARA E E E E ELENALENALENALENALENA C C C C CORTEGUERAORTEGUERAORTEGUERAORTEGUERAORTEGUERA S S S S SALERMOA L E R M OA L E R M OA L E R M OA L E R M OEspecialista de I Grado en Oftalmologa. Jefa delServicio de Oftalmologa del Hospital Hroes delBaire en la Isla de la Juventud. Instructora de Of-

talmologa en la filial de la Facultad CalixtoGarca.

MMMMM ANUELANUELANUELANUELANUEL D D D D DAZAZAZAZAZ J J J J JIDYIDYIDYIDYIDYEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Pro-

fesor Auxiliar de Medicina Interna de la FacultadFinlay-Albarrn. Jefe del Servicio de Hospitaliza-cin e Investigador Auxiliar del Instituto de Medi-cina Tropical Pedro Kour.

RRRRRAFAFAFAFAFAELAELAELAELAEL J J J J JIMNEZIMNEZIMNEZIMNEZIMNEZ C C C C CEPEDEPEDEPEDEPEDEPEDAAAAAEspecialista de I Grado en Oftalmologa. Asistentede la Facultad de Medicina Julio Trigo. Jefe delServicio de Oftalmologa del Hospital Clinicoqui-rrgico Julio Trigo.

EEEEELENALENALENALENALENA J J J J JO AO AO AO AO A M M M M MIRIRIRIRIREspecialista de II Grado en Oftalmologa. Profeso-ra Consultante de la Facultad Manuel Fajardo.Jefa del Servicio de Oftalmologa del Hospital In-fantil Pedro Borrs.

SSSSSILILILILILVIAVIAVIAVIAVIA M M M M MARAARAARAARAARA L L L L LPEZPEZPEZPEZPEZ H H H H HERNNDEZERNNDEZERNNDEZERNNDEZERNNDEZEspecialista de I Grado en Oftalmologa. Asistentey Profesora Principal de la Facultad Finlay-Albarrn.Oftalmloga del Hospital Docente OftalmolgicoRamn Pando Ferrer.

JJJJJORGEO R G EO R G EO R G EO R G E M M M M MA RA RA RA RA RTNEZTNEZTNEZTNEZTNEZ R R R R RIBIBIBIBIBA LA LA LA LA LTTTTTAAAAADoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-do en Oftalmologa. Investigador Titular y Profe-sor Consultante del Hospital Carlos J. Finlay, dela Facultad de Medicina Finlay-Albarrn.

NNNNNEREIDAEREIDAEREIDAEREIDAEREIDA M M M M MARTNEZARTNEZARTNEZARTNEZARTNEZ S S S S SUREZUREZUREZUREZUREZEspecialista de II Grado en Oftalmologa. Instruc-tora de la Facultad Finlay-Albarrn. Oftalmlogadel Hospital Docente Oftalmolgico RamnPando Ferrer.

DDDDDAMINAMINAMINAMINAMIN N N N N NEZEZEZEZEZ R R R R RO M OO M OO M OO M OO M OEspecialista de I Grado en Oftalmologa. Instruc-tor y Profesor Principal de la Facultad 10 de Oc-tubre. Oftalmlogo del Hospital Clinicoquirrgico10 de Octubre.

DDDDDIANIANIANIANIANAAAAA P P P P PREZREZREZREZREZ AAAAAGUIARGUIARGUIARGUIARGUIAR

Especialista de II Grado en Oftalmologa. Asisten-te de la Facultad de Medicina Enrique

Cabrera.Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico En-rique Cabrera.

GGGGG ILDOILDOILDOILDOILDO P P P P PREZREZREZREZREZ B B B B BLZQUEZLZQUEZLZQUEZLZQUEZLZQUEZDoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-do en Oftalmologa. Profesor Consultante e Inves-tigador Auxiliar del Instituto Militar de CienciasMdicas Dr. Luis Daz Soto.

CCCCCARM E NA R M E NA R M E NA R M E NA R M E N DED ED ED ED E P P P P PRADARADARADARADARADA S S S S SNCHEZNCHEZNCHEZNCHEZNCHEZEspecialista de II Grado en Oftalmologa. Asistentede la Facultad de Medicina Calixto Garca. Jefadel Servicio de Oftalmologa del HospitalClinicoquirrgico Calixto Garca.

RRRRROSAOSAOSAOSAOSA R R R R RICARDOICARDOICARDOICARDOICARDO L L L L LORENZOORENZOORENZOORENZOORENZOEspecialista de II Grado en Oftalmologa. Profeso-ra Consultante y Principal de la Facultad EnriqueCabrera. Oftalmloga del Hospital Clinicoqui-rrgico Enrique Cabrera.

MMMMM AAAAAY R AY R AY R AY R AY R A R R R R RODRGUEZODRGUEZODRGUEZODRGUEZODRGUEZ C C C C CASALESASALESASALESASALESASALESEspecialista de I Grado en Oftalmologa. Asistentede la Facultad de Medicina Enrique Cabrera.Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico En-rique Cabrera.

MMMMM ARAARAARAARAARA I I I I ISABELSABELSABELSABELSABEL R R R R RODRGUEZODRGUEZODRGUEZODRGUEZODRGUEZ G G G G GONZLEZONZLEZONZLEZONZLEZONZLEZEspecialista de I Grado en Oftalmologa. Asistentede la Facultad de Medicina Miguel Enrquez.Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Mi-guel Enrquez.

UUUUURBANORBANORBANORBANORBANO R R R R RODRGUEZODRGUEZODRGUEZODRGUEZODRGUEZ P P P P PAZA ZA ZA ZA ZEspecialista de II Grado en Oftalmologa. Profe-sor Titular de la Facultad Finlay-Albarrn. Oftal-mlogo del Hospital Oftalmolgico RamnPando Ferrer.

JJJJJOSEFOSEFOSEFOSEFOSEFAAAAA R R R R RODRGUEZODRGUEZODRGUEZODRGUEZODRGUEZ VVVVVARGASARGASARGASARGASARGASEspecialista de II Grado en Oftalmologa. Profeso-ra Auxiliar de la Facultad de Medicina

Julio Tri-go. Jefa

del Servicio de Oftalmologa del Hospi-tal Infantil ngel Arturo Aball.

GGGGG EORGINEORGINEORGINEORGINEORGINAAAAA S S S S SAINTAINTAINTAINTAINT-B-B-B-B-BLANCARDLANCARDLANCARDLANCARDLANCARD M M M M MORGADOORGADOORGADOORGADOORGADOEspecialista de II Grado en Oftalmologa. Asisten-te de la Facultad de Medicina Salvador Allende.Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Sal-vador Allende.MMMMM ANUELANUELANUELANUELANUEL S S S S SERRANOERRANOERRANOERRANOERRANO D D D D DAZAZAZAZAZ Especialista de II Grado en Oftalmologa. Asisten-te de la Facultad de Medicina Julio Trigo. Jefedel Servicio de Oftalmologa del Hospital Clinico-quirrgico Julio Trigo.

NGELANGELANGELANGELANGELA VVVVVALDSALDSALDSALDSALDS P P P P PETITNETITNETITNETITNETITNEspecialista de I Grado en Oftalmologa. Asistentey Profesora Principal de la Facultad de MedicinaCalixto Garca. Oftalmloga del Servicio de Of-talmologa del Hospital Clinicoquirrgico CalixtoGarca.

GGGGG EORGINEORGINEORGINEORGINEORGINAAAAA VVVVVALERAALERAALERAALERAALERA R R R R RAM O SA M O SA M O SA M O SA M O SEspecialista de II Grado en Oftalmologa. Profeso-ra Consultante de la Facultad de Medicina del Ins-tituto Superior de Medicina de Camagey.Oftalmloga del Hospital Provincial InfantilEduardo Agramonte Pia de Camagey.

PREFPREFPREFPREFPREFAAAAACIOCIOCIOCIOCIO

El libro de texto de la asignatura de Oftalmologa, editadopor primera vez en 1983, fue reimpreso y corregido en 1985;reimpreso en 1987 y por tercera vez editado y corregido en1991. Por tanto, estuvo vigente 20 aos como texto dentrodel curriculum de asignaturas para el estudio de la carrera deMedicina.

Cuando el Viceministerio de Docencia del MINSAP de-termin que un grupo de autores principales dirigieran laconfeccin de nuevos libros en aquellas asignaturas que aslo necesitaran, y entre ellas Oftalmologa, nos dimos a latarea de solicitar ayuda al Profesor Principal de Oftalmolo-ga de la Vicerrectora Docente del ISCMH, con quien deci-dimos escoger a los profesores principales de la asignaturao quienes ellos decidieran de las distintas facultades de Ciu-dad de La Habana y por lo menos de una facultad de las

provincias del pas. Despus de estudiar y analizar cadauna de ellas, se determin que la Facultad de Medicina deCamagey reuna las condiciones requeridas y reconoca-mos la gran labor y los esfuerzos realizados por la Filial de

la Facultad Calixto Garca en la Isla de la Juventud.

El presente libro est basado en el actual programa dela asignatura de Oftalmologa, pero hemos ampliado algu-nas materias con la finalidad de que cumpla dos objetivos

primordiales: primero, como texto del programa de estu-dios y segundo, como texto para el mdico general bsico.Para ello se han revisado, actualizado y mejorado varioscaptulos. Otros, se han confeccionado en su totalidad, in-cluso algn que otro captulo ha cambiado de nombre, perotodo el libro est basado en la anterior metodologa de lasediciones de los libros que lo antecedieron.Esperamos que en la aplicacin prctica del libro se cum-plan los objetivos propuestos por el colectivo de autores.Las opiniones que nos aporten los alumnos y profesores,nos permitirn perfeccionarlo en futuras ediciones, al igualque en los anteriores libros. Asimismo, esperamos nos se-alen las deficiencias, omisiones y excesos en los que ha-yamos podido incurrir, para poder enmendarlos, como hici-mos en otras ocasiones.

Agradecemos al Ministerio de Salud Pblica la oportu-nidad de poder volver a escribir el libro de texto de la asig-natura de Oftalmologa, as como a todos aquellos que deuna forma u otra nos ayudaron en la escritura, revisin yconfeccin de este. A los compaeros del Centro Nacionalde Informacin de Ciencias Mdicas por su valiosa coope-racin. A los compaeros de la Editorial que confecciona-ron con la mayor calidad posible este texto.

Colectivo de autoresColectivo de autoresColectivo de autoresColectivo de autoresColectivo de autores

CONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDO

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RESEA HISTRICA DE LA OFTALMOLOGA

En el papiro de Ebers, 2 830 aos a.n.e., est escrito: ...para curar lasgranulaciones de los ojos, compondrs un remedio de colirio, cardenillos, cebo-lla, sulfato de cobre y polvos de madera, lo mezclars y lo aplicars en los ojosenfermos.

En la mitologa del Egipto milenario, aparece Horus, dios de la luz, quien pierdeun ojo en combate con Seth, dios de la oscuridad. El ojo de Horus (Fig. 1.1) esconsiderado por muchos autores, a travs de mltiples transformaciones, como elorigen del smbolo mdico Rp o R (del latn recipe, recibid), usado en la actualidaden todas las prescripciones mdicas.

En la poca de Hipcrates, 400 aos a.n.e., se hacan operaciones de los ojos.Algunos autores refieren que la operacin de catarata por reclinacin del cristalinodata de esa poca, y que se realizaba tanto en Egipto como en la India; se le atribu-ye a Hipcrates, quien escribi la primera obra sobre oftalmologa.

La palabra oftalmologa proviene del griego ophthalms, ojo, y logos,tratado. Es de todas las ramas de la medicina, la que cuenta con losantecedentes ms remotos, los que han sido transmitidos oralmente ypor medio de antiguos escritores. Ha estado vinculada a la medicinamitolgica e incluso a la medicina primitiva emprica, en la que sedesenvolva la vida de los primeros pueblos.

Fig.1.1. Ojo de Horus (dios dela luz).OOOOOftalmologa 1

En el ao 998 fue escrita y publicada en Toledo, por el rabe Aben Nafed, unaobra titulada El cerebro con el quiasma de los nervios pticos.

En 1200, Graffeo fue el ms destacado y clebre oculista del medioevo latino;escribi el libro Prctica Oculorum, traducido al francs, provenzal e ingls, yconsiderado durante siglos como el texto clsico de la oculstica.

Est muy discutido quin fue el verdadero inventor de los espejuelos: se diceque el ingls Roger Bain, pues en 1256 escribi la obra Opus Majus, donde citabaque un segmento de cristal hace ver los objetos mayores y ms gruesos, conclu-yendo que esto debera ser muy til para personas ancianas que tienen ojos dbi-les. Otros refieren que fue el italiano Salvino DArmati, para lo cual se basan enel epitafio escrito sobre la lpida de su tumba en Florencia, que dice: Aqu yace elinventor de los espejuelos. Falleci en 1317. Se discute si fue Alejandro de laSpina, monje franciscano, a quien se le atribuye que fabricaba lentes para su uso ypara los amigos. Otros refieren que Marco Polo trajo lentes desde la China.

Fue el notario espaol Benito Daza Valds, quien en 1623 public el primerlibro sobre los errores de refraccin, titulado Uso de los anteojos para todognero de vista, y deca: ...que se necesitaba el doble de fuerza diptrica en lasmujeres que en los hombres, porque ellas realizan labores ms delicadas y susojos son ms dbiles.

Durante el Renacimiento, en el siglo XVI, aparece la importante obra de Bartisch(Fig. 1.2), titulada Ophtalmodouleia (servicio de los ojos), que fue publicada enuna imprenta de Dresde, en 1583, con enorme xito, por las figuras anatmicas ygrabados que posea y, adems, por la claridad con que expresaba cmo se practi-caban las operaciones de los ojos.

Fig.1.2. Anatoma del ojo, del libro deBartisch (1583).2 OOOOOftalmologa

En este siglo, los progresos de la anatoma y la fisiologa tienen notable influen-cia sobre el desarrollo de la oftalmologa: los trabajos de Pourfour du Petit sobre lapupila; los de Young sobre elementos sensibles de la retina; los de Haller sobre lalmina cribosa y el tracto uveal; los de Mariotte, quien descubri la mcula ltea;los de Morgagni sobre los msculos de la acomodacin y la anatoma del cristalino;los de Newton, ya casi al final del siglo XVII, sobre las leyes de la luz y el calor.

En el siglo XVIII (1745) Daviel realiza la primera operacin de catarataextracapsular con el empleo de procedimientos cientficos (Fig. 1.3).

Es el siglo XIX, el que marca el hito de los primeros grandes progresos de laoftalmologa, y en el que sta logra su independencia como especialidad.

En la Escuela de Medicina de Viena, en el ao 1812, se produce un hecho dealta relevancia revolucionaria en el campo de las ciencias mdicas: la oftalmologase separa de la medicina, fundamentalmente de la ciruga. En 1818 se constituyecomo ctedra para el estudio de esta disciplina por los alumnos universitarios.Aos ms tarde, en 1838, se funda la primera publicacin cientfica de una especia-lidad mdica, y corresponde a la oftalmologa la fundacin de la revista Anales dela Oculstica, que fue dirigida en Blgica por oftalmlogos de ese pas. En 1857tiene lugar en Bruselas el Primer Congreso Internacional de Oftalmologa, que fue,a su vez, el primer congreso internacional de medicina que se recuerde.

En 1851, producto del progreso derivado de los estudios de la anatoma y fisio-loga del rgano de la visin, y de los grandes avances de la ptica, se produce lainvencin del oftalmoscopio por el alemn Hermann von Helmholtz (Fig. 1.4), quienfuera investigador en el campo de la fisiologa. Este aparato brind la posibilidaddel examen directo de la retina, dio la oportunidad de conocer las condicionesnormales y patolgicas del fondo del ojo, y permiti el auge en la especialidad.

Fig.1.3. Instrumentos utilizados por Daviel(1745) para la primera operacin de catarataextracapsular.OOOOOftalmologa 3

4 OOOOOftalmologa

En los comienzos del siglo XX sedestacan: los alemanes Hirschberg yFuchs, este ltimo autor de una magis-tral obra clsica de la oftalmologa; Pa-nas, jefe de ctedra en Pars; Lagrange,profesor de Burdeos y autor de la ope-racin fistulizante para el glaucoma;Filatov, de la antigua URSS (Fig. 1.5),es el autor de la conservacin del tejidocorneal en fro para realizar trasplantesde crnea. Este oftalmlogo, junto alespaol Castroviejo, han sido los mxi-mos propulsores de las queratoplastiasen el mundo.

En Cuba, la especialidad oftalmo-lgica se inicia a fines del siglo XVIII porel italiano Fernando Rivas, seguido porel alemn Federico Nisen, quien efec-tu la primera operacin de catarata enseptiembre de 1813, y por FernandoCruzado, espaol que ejerci en Trini-dad a partir de 1827.

En 1831 un mdico escocs, Eduar-do Finlay Wilson, que haba venido a laAmrica para luchar junto a Simn Bo-lvar por la libertad de los pueblos deAmrica del Sur, se instala en PuertoPrncipe, hoy Camagey, para ejercerla oftalmologa. En esta ciudad, tresaos ms tarde, el 3 de diciembre de1833, nace su segundo hijo, Carlos J.Finlay Barrs (Fig. 1.6), quien sigui lospasos de su padre al hacerse oftalmlo-go, y que ms tarde llegara a ser inves-tigador por excelencia, de gran prepa-racin y cultura. Finlay Barrs nos legmagnficos trabajos oftalmolgicos, m-dicos y quirrgicos, todos opacados por

Fig.1.4. Hermann von Helmholtz.

Fig.1.5. Vladimir Petrovich Filatov.

su trascendental descubrimiento universal del mosquito transmisor de la fiebreamarilla. El sabio cubano comunic a su hijo Carlos E. Finlay Shine la vocacinpor la oftalmologa, la cual ejerci a plenitud. Fue fundador de la ctedra de Oftal-mologa de la Universidad de La Habana en 1905, al ganar por oposicin la plazade Profesor Titular de nuestro ms alto centro de enseanza de la poca. Su oposi-

tor fue otro valioso oftalmlogo, Jorge L.Dehogues.

En 1837 lleg a nuestras costas elcorso Francisco Antomarchi, oftalm-logo y mdico de Napolen Bonaparte,durante su cautiverio en Santa Elena.Su estancia en el pas fue muy corta.

En 1839 se cre la primera sala deoftalmologa en el Hospital Militar SanAmbrosio, que llevaba el nombre deSanta Luca y fue dirigida por el of-talmlogo espaol y militar, Jos MaraMorillas, quien public en 1848 su obraMonografa oftalmolgica, la primerade la especialidad en nuestro pas.

Durante los aos 1850-1851, otrosoculistas extranjeros pasaron por la isla,entre ellos, el italiano Carlos Jos Carrndu Villards. En 1857, con Luis de la Callese inici la era de oftalmlogos cubanospreparados en el extranjero, quien estu-di en Pars, al lado del profesorDesmarres. De la Calle se dio a cono-cer en Europa por su tesis de doctora-do: Del oftalmoscopio, monografa quecircul ampliamente, por haber sido eltrabajo cientfico ms completo que sehaba publicado desde que se conociel invento de Helmholtz; solamente ejer-ci en Cuba 12 aos, y dej para la pos-teridad un informe sobre Cataratas con-gnitas, presentado a la Academia deCiencias.

En 1875 se estableci en La Haba-na el oftalmlogo cubano Juan SantosFernndez (Fig. 1.7), quien despus de

Fig.1.6. Carlos J. Finlay Barrs.

Fig.1.7. Juan Santos Fernndez.

hacerse mdico en Espaa, estudi la especialidad en Pars como primer ayudantedel insigne oftalmlogo polaco Galezowski. Santos Fernndez fue el primer oftal-mlogo cubano que se estableci de modo permanente en el pas, y ejerci laespecialidad en nuestra tierra por cerca de 50 aos. Ha sido reconocido como elPadre de la Oftalmologa Cubana por su gran contribucin a la ciencia oftalmolgica.

Su obra escrita es tan extensa, que se le estima como el ms fecundo de losoftalmlogos de habla hispana. Sus trabajos fueron publicados en revistas cubanasOOOOOftalmologa 5

y extranjeras, en un nmero de artculos cercano al millar. Es cierto que SantosFernndez marca un hito en nuestra especialidad en el pas, y se dice que lahistoria de la oculstica en Cuba tiene dos perodos: antes de Santos Fernndezy despus de Santos Fernndez. A este segundo perodo, nosotros lo subdividi-mos a su vez en antes de la Revolucin de 1959 y despus de la Revolucin.

Sealemos algunos hechos histricos de este insigne oftalmlogo: fund larevista La Crnica Mdica Quirrgica, la que dirigi durante 47 aos; tambinfund la Tribuna de la Academia de Ciencias Mdicas. Fue cofundador de larevista espaola Archivos de Oftalmologa Hispanoamericana, con sede enMadrid, y que todava hoy se publica; es la revista oftalmolgica en idioma espa-ol de ms prestigio que ha existido y mantiene vigente, hoy da, esa cualidad; en1970 pas a llamarse Archivo de la Sociedad Espaola de Oftalmologa.

Santos Fernndez fund en 1887 el Laboratorio Histobacteriolgico deCuba, primero en la isla y en Amrica Latina. Por su iniciativa, envi a Pars unacomisin a estudiar los adelantos sobre bacteriologa y vacunacin antirrbica.Cumplida esa misin, se fund en el laboratorio el Primer Centro de VacunacinAntirrbica, que introdujo esta prctica en toda la Amrica. Tambin a esteeminente cubano se debe la introduccin en Cuba del suero antidiftrico deBehring. Fue nuestro pas, en toda Amrica, el primero que utiliz este suero, aligual que la vacunacin antirrbica. El laboratorio estaba en una quinta confrente a la calle Carlos III, donde hoy radica el Edificio de la Empresa ElctricaAntonio Guiteras. En 1962 la Sociedad Cubana de Oftalmologa devel all unaplaca de bronce que perpeta el hecho histrico de la ubicacin del laboratorioen ese lugar.

Santos Fernndez fund la Asociacin Mdica de Servicios Mutuos, la LigaAntituberculosa, la Sociedad Antituberculosa, la Asociacin de Oftalmo-Otorrino-laringologa, la Sociedad Antropolgica de Cuba, el Ateneo de La Habana y, final-mente, fue cofundador de la Academia de Ciencias Fsicas y Naturales de LaHabana, cuya presidencia ostentaba cuando ocurri su fallecimiento a los 75 aosde edad, el 6 de agosto de 1922.

Otro oftalmlogo cubano de la poca, de renombre, fue Enrique Lpez,quien, al igual que Santos Fernndez, se hizo oftalmlogo al lado del profesorGalezowski, y se radic en La Habana en 1884. Fue el propulsor y organizadordel Primer Congreso Mdico Cubano, celebrado el 15 de enero de 1890, del quefuera su secretario. Fund la primera Policlnica de Especialidades y escribi untratado sobre la Historia de la Oftalmologa en Cuba. Cre una sala de especia-lidad en el antiguo Hospital Mercedes. Su gran obra fue escrita bajo el ttuloOftalmologa Clnica. Muri en 1910.

Destaquemos a Laura Martnez de Carvajal (Fig. 1.8), quien fuera la pri-mera mujer que obtuvo en Cuba el ttulo de Doctora en Medicina, el 15 de juliode 1889. Se cas con Enrique Lpez y, siguiendo a su esposo, se hizo oftalmlogay su colaboradora, lo que la convirti a su vez en la primera oftalmloga cubana.Muri en 1941.6 OOOOOftalmologa

Al triunfo de la Revolucin Cubanaen enero de 1959, nuestro pas, con unapoblacin de unos 6 y medio millones dehabitantes, contaba con 116 mdicosque ejercan como oculistas; estaban dis-tribuidos de forma anrquica: La Ha-bana contaba con 79 de ellos y los 37restantes estaban diseminados en peque-os grupos, en algunas ciudades impor-tantes en las provincias.

El nmero de servicios de oftalmo-loga que en 1959 tenan categora, sehaba limitado en la capital a unos 5 hos-pitales y 6 clnicas mutualistas privadas,con cerca de 200 camas entre todos. Enel interior del pas no existan verdaderosservicios de la especialidad y el nmerode camas no sobrepasaba la cifra de 10.

Fig.1.8. Laura Martnez de Carvajal.

Fig. 1.9. Hospital Clinicoquirrgico Luca iguez Landn, en la provincia de Holgun.

En 1960 comenz el xodo mdico, principalmente hacia los Estados Uni-dos de Norteamrica, que quera dejar a nuestro pueblo sin mdicos. Se marchms del 70 % de los que ejercan la oftalmologa.

La Revolucin program planes docentes para preparar los mdicos necesariosal pas y entre ellos a los oftalmlogos. En 1962 se dio inicio a las residencias paraestudiar las especialidades y, por tanto, la oftalmologa. Hoy el pas, con una pobla-cin de ms de 11 millones de habitantes, cuenta con alrededor de 700 oftalmlogos,perfectamente distribuidos por toda Cuba, que radican en los nuevos hospitales(Fig.1.9) y policlnicos comunitarios con servicios de oftalmologa de la red nacionaldel Ministerio de Salud Pblica. No existe un solo cubano, por apartado que viva, queno cuente con la posibilidad de su atencin oftalmolgica.OOOOOftalmologa 7

En 1985 se realiz el programa para el Desarrollo de la Especialidad hasta elao 2000, el cual fue cumplido en su totalidad, y la especialidad alcanz el nivelcientfico internacional, comparado con otros pases de Amrica Latina.

Tenemos que sealar que en la dcada de los aos 90, producto del injusto ybrutal bloqueo econmico que desde hace ms de 40 aos nos somete el imperia-lismo yanqui, y la desaparicin del campo socialista, principalmente de la URSS,con la cual mantenamos vnculos econmicos, el pas se vio obligado a establecerun llamado Perodo Especial, con grandes sacrificios de la poblacin por losajustes econmicos. Esta situacin condujo a que se afectaran algunos servicios,como lo fue en este caso la especialidad de oftalmologa, por falta de piezas derepuesto, accesorios, etc., para el mantenimiento del equipamiento, adems de lasdificultades para la compra de nuevos equipos y medicamentos. En estos momen-tos, de acuerdo con las actuales posibilidades econmicas y con grandes esfuer-zos, mantenemos nuestra especialidad con un elevado y actualizado nivel cientficoy gratuito a toda la poblacin del pas.8 OOOOOftalmologa

EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGADEL APARATO DE LA VISIN

En este captulo se incluye un resumen general de la embriologa, laanatoma y la fisiologa oculares, con la finalidad de hacer ms di-dctica la enseanza de estas importantes materias, que son bsicaspara el estudio de la oftalmologa.

EMBRIOLOGA

El estudio de la embriologa reviste una notable importancia para la interpreta-cin de las enfermedades congnitas, as como para el conocimiento de las altera-ciones de las estructuras oculares que puedan ser consecuencia de otras enfermeda-des, interpretacin que sera muy difcil sin poseer estos conocimientos.

El sistema nervioso embrionario se desarrolla a partir del conducto neural, elcual, al invaginarse, forma el tubo neural; a cada lado de este se produce un engro-samiento que, al crecer, da lugar a las vesculas o cpulas ptimas primarias. Coneste par de divertculos como origen, situados a ambos lados del cerebro anterior, ya partir de las estructuras mesodrmicas y ectodrmicas que estn en contacto condichos divertculos, se desarrollan los ojos (Figs. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 y 2.7).

Fig. 2.1. Corte transversal del cerebro anteriorde un embrin humano.

Fig. 2.2. Vescula ptica primaria.OOOOOftalmologa 9

Las vesculas pticas se invaginany forman el cliz ocular o vescula pti-ca secundaria. Su capa interna formarlas capas nerviosas de la retina y la ex-terna, el epitelio pigmentario. Del creci-miento del borde interno se formarn elcuerpo ciliar y el iris.

En el punto donde el ectodermoneural hace contacto con el ectodermosuperficial, este ltimo sufre un engro-samiento que da origen a la placalenticular, la cual se invagina formandola vescula lenticular y al separarse for-ma el cristalino.

Fig. 2.3. Cpula ocular. Fig. 2.4. Vescula lenticular y cpula ocular.

Fig. 2.5. Formacin de arteria hialoidea, regin ciliar,cmara anterior y pliegues de los prpados.

Fig. 2.6. El ojo terminado.

Fig. 2.7. A: vescula ocular primaria; St: pedculode la vescula ocular (segn His).

A travs de la fisura embrionaria, la arteria hialoidea penetra en la cpulaocular y crece hacia delante hasta alcanzar el cristalino, al que nutre de modotemporal; finalmente, esa arteria desaparece y es sustituida por una secrecingelatinosa del ectodermo neural: el humor vtreo.10 OOOOOftalmologa

Mientras el mesodermo que circunda la cpula ocular se diferencia para for-mar las tnicas del ojo, la coroides, las estructuras de estas, que se encuentranentre el cristalino y el ectodermo superficial, se ahuecan para formar la cmaraanterior que est limitada por condensaciones mesodrmicas que forman las ca-pas anteriores del iris, el ngulo de la cmara anterior y las principales estructurasde la crnea. El ectodermo superficial queda convertido en epitelio corneal yconjuntival. En la regin adyacente, se pliega frente a la crnea, se une y se separanuevamente para formar los prpados.

Procedencia de las principales estructuras del ojoLas estructuras del ojo son 26: del ectodermo superficial proceden 9; a partir

del ectodermo neural se forman 7, y del mesodermo, 10. Enumeremos las distintasestructuras del ojo segn su naturaleza embriognica.

Ectodermo superficial:

1. Cristalino.2. Epitelio corneal.3. Epitelio conjuntival.4. Glndula lagrimal.5. Epitelio de los prpados.6. Pestaas.7. Glndulas de Meibomio.8. Glndulas de Mll y Zeiss.9. Epitelio del aparato lagrimal.

Ectodermo neural:

1. Retina y epitelio pigmentario.2. Epitelio de los procesos ciliares.3. Epitelio pigmentario de la cara posterior del iris.4. Msculos esfnter y dilatador de la pupila.5. Elementos nerviosos y neurolgicos del nervio ptico.6. Humor vtreo.7. Ligamento suspensorio del cristalino.

Mesodermo:

1. Vasos sanguneos.2. Esclertica.3. Vaina del nervio ptico.OOOOOftalmologa 11

4. Msculo ciliar.5. Sustancia propia y endotelio corneal.6. Estroma del iris.7. Msculos extrnsecos del ojo.8. Grasa y ligamentos orbitarios.9. Paredes seas de la rbita.

10. Prpados.

ANATOMA

Iniciemos ahora un breve estudio de la anatoma del ojo, teniendo presente quela estructura de lo vivo es la unidad de su sustrato morfolgico (la materia), con ladinmica de sus cambios (el movimiento).

La anatoma es la rama de las ciencias biolgicas que estudia la estructura,nmero, forma, situacin y relaciones de los elementos de un cuerpo.

La familiarizacin con la anatoma del ojo tiene como objetivo el conocimiento,por parte del alumno, de las estructuras que rodean a aqul y su propia organiza-cin, lo que servir de base para la comprensin y el estudio del resto de loscaptulos de la asignatura.

El ojo, como elemento del cuerpo humano, es un rgano par y simtrico. Estcolocado en la cara anterior formando parte esencial del rostro, a cada lado de sulnea media. Se alberga en la porcin anterior de la cavidad orbitaria, debajo delcerebro, encima y por fuera de las fosas nasales.

Para estudiar anatmicamente el ojo, consideramos en l tres grandes grupos:rbita, anexos y globo ocular. A continuacin expondremos los componentes deestos grupos, segn su orden de aparicin.

rbita. No posee otros elementos estructurales.Anexos del ojo. Cejas, prpados, conjuntiva y glndula lagrimal.Globo ocular. Esclertica, crnea, vea, cmaras anterior y posterior, ngu-lo iridocorneal, cristalino, cuerpo vtreo, retina, nervio ptico, musculatura ex-trnseca y va ptica.

rbitaTiene forma de pirmide truncada y est constituida por paredes seas; el

vrtice corresponde al agujero ptico; la base est dirigida hacia delante y es elreborde anterior de la propia rbita (Fig. 2.8).

Relaciones. Su vrtice comunica con la cavidad craneal y sus paredes seencuentran rodeadas de varias cavidades, las fosas nasales y los senos perinasales.El techo orbitario la separa de la fosa anterior del cerebro.12 OOOOOftalmologa

Comunicaciones. La porcin posterior presenta tres aberturas que conducena cavidades adyacentes; esas aberturas son:

1. Agujero ptico, que da paso al nervio ptico y a la arteria oftlmica.2. Cisura orbitaria superior (esfenoidal), por la que discurren la vena oftlmica,

los nervios para los msculos oculares y la primera rama del trigmino.3. Cisura orbitaria inferior (esfenomaxilar), por la que salen el nervio maxilar y la

arteria infraorbitaria.

Contenido. El contenido de la rbita lo constituyen el globo ocular, el nervioptico, los msculos oculares, la glndula lagrimal, los vasos, los nervios, laaponeurosis y la grasa orbitaria.

Fig. 2.8. Contenido orbitario.OOOOOftalmologa 13

Anexos del ojo

CejasPor la importancia que tiene su exploracin, hemos incluido las cejas como parte

de los anexos del ojo. Se le da el nombre de cejas a las dos eminencias arqueadas quecorresponden a los arcos superciliares, que estn cubiertas por piel provista de pelosy se encuentran situadas a cada lado de la lnea media del rostro y encima de losprpados, a los que protegen. Presentan tres porciones: cabeza, en su extremo inter-no; cola, en su extremo externo, y cuerpo, situado entre la cabeza y la cola.

PrpadosLos prpados son unos repliegues movibles, formados, del frente hacia atrs,

por piel, tejido conjuntivo laxo, tejido muscular, tarso y conjuntiva palpebral; ade-ms, presentan pestaas, numerosas glndulas, vasos sanguneos, linfticos y ner-vios. El borde libre de cada prpado presenta, hacia delante, un labio anteriorredondeado, del cual nacen las pestaas, y un labio o arista posterior. La superficieentre estos dos labios se denomina espacio intermarginal. Las pestaas son dos otres hileras de pelos cortos, gruesos y curvos, cuyas races estn profundamenteenclavadas en los tejidos conjuntivo y muscular; hacia la extremidad interna delborde libre existe una pequea eminencia en cuyo centro se encuentra una abertu-ra o punto lagrimal que comunica con el canalculo correspondiente.

Los prpados presentan las glndulas de Mll, consideradas como sudorparasmodificadas, que se abren en el borde libre entre las pestaas; las glndulas deZeiss, que son glndulas sebceas y drenan en el borde libre, y las glndulas deMeibomio, que son glndulas sebceas alargadas, localizadas en el espesor deltarso y cuyo conducto drena en el borde libre palpebral; las glndulas de Mll, alinflamarse, pueden enquistarse junto con los folculos pilosos de las propias pesta-as o con el conducto de las glndulas de Zeiss, o solamente inflamarse en el bordedel prpado. La arista posterior de este borde es constante; inmediatamente delan-te de ella se abren los conductos de las glndulas de Meibomio.

Los msculos de los prpados se hallan por detrs del tejido conjuntivo subcu-tneo. La capa muscular de fibra estriada est constituida por la porcin palpebraldel orbicular y el msculo elevador del prpado, que se inserta en el borde superiory superficie anterior del tarso y en la piel del medio del prpado superior. La capade tejido muscular de Muller se inserta en el borde superior del tarso.

El tarso es una placa de tejido cartilaginoso denso, que brinda a cada prpadosu firmeza. En el cartlago del tarso se encuentran las glndulas de Meibomio.

ConjuntivaLa conjuntiva es una membrana que tapiza los prpados y se refleja sobre el

globo ocular, al que cubre despus de formar los dos sacos conjuntivales. Para suestudio la dividimos en tres partes: palpebral, bulbar, y fondos de saco.14 OOOOOftalmologa

La vascularizacin de la conjuntiva deriva de los vasos del fondo de saco y delas ciliares anteriores, anastomosndose ambos sistemas. Esta peculiar irrigacinreviste importancia para diferenciar dos tipos de dilataciones vasculares: la ciliar yla conjuntival.Aparato lagrimal

El aparato lagrimal se compone de una porcin secretora, la glndula lagrimalprincipal y las glndulas accesorias, y de una porcin excretora que recoge laslgrimas y constituyen las vas lagrimales.

La glndula principal ubicada en la fosa lagrimal, situada en el ngulosuperoexterno de la rbita, consta de conductos excretores en nmero de 5 a 12,los cuales se abren por orificios separados en la mitad externa del fondo del sacosuperior de la conjuntiva.

La porcin excretora la constituyen los puntos lagrimales, los canalculos supe-rior e inferior, el saco lagrimal y el conducto lacrimonasal.

Globo ocular

EsclerticaLa esclertica, junto con la crnea, forman la capa fibrosa externa del globo

ocular. Es fuerte, opaca y poco elstica. Su superficie exterior es blanca y lisa, yest cubierta por la cpsula de Tenon y por la conjuntiva bulbar, unidas por el tejidolaxo episcleral.

CrneaLa crnea es la porcin anterior y transparente de la capa externa del globo

ocular. Es de forma casi circular, porque su dimetro horizontal es mayor que elvertical; ste es de 11,00 mm y el horizontal mide 11,5 mm, como promedio. La uninde la crnea con la esclertica se denomina limbo. El grueso aproximado de la cr-nea en la periferia es de 1 mm, mientras que en el centro es de 0,5 a 0,7 mm. En ellaencontramos cinco capas; carece de vasos sanguneos y se encuentra abundante-mente provista de nervios, derivados de los nervios ciliares (rama del trigmino).vea o tracto uveal

La vea o tracto uveal es la segunda membrana o cubierta vascular del ojo yse encuentra situada inmediatamente debajo de la esclertica; irriga el globo ocu-lar y est formada por tres porciones que, de delante hacia atrs, se nombran: iris,cuerpo ciliar y coroides.

Iris. Es una membrana de color variable, de forma circular, que divide la parteanterior del ojo en dos cmaras: anterior y posterior; est inmediatamente delantedel cristalino y se halla perforado en su centro por una abertura de tamao varia-ble, la pupila.OOOOOftalmologa 15

Cuerpo ciliar. Es una prolongacin de la base del iris hasta el lmite anteriorde la coroides. Se compone de los procesos ciliares y el msculo ciliar. En seccinlongitudinal es de forma triangular.

Los procesos ciliares constan de unos 70 pliegues, extremadamentevascularizados, que producen el humor acuoso.

Coroides. Es una membrana de color pardo oscuro, situada entre la escle-rtica y la retina, que se extiende desde la ora serrata hasta la abertura, atravs de la cual pasa el nervio ptico. Est formada principalmente por nume-rosos vasos sanguneos que se renen en dos venas que salen a cada lado delglobo ocular, por donde circula la sangre de la coroides, atraviesan la escler-tica y desembocan en la vena oftlmica superior. En la coroides existe unagran cantidad de tejido conjuntivo delicado que contiene abundantes clulaspigmentadas.

Cmaras anterior y posteriorLa cmara anterior del ojo limita por delante con la crnea y por detrs con el

iris (Fig. 2.9), la raz del cuerpo ciliar, la pupila y a su travs con la porcin centralde la cara anterior del cristalino.

La cmara posterior del ojo, de forma anular, vista en su conjunto limita pordelante con la cara posterior del iris, la pupila y la raz del cuerpo ciliar, y por detrscon la cara anterior del cristalino y su ligamento suspensorio.

Fig. 2.9. Corte transversal del globo ocular.16 OOOOOftalmologa

ngulo iridocornealEl ngulo iridocorneal de la cmara anterior tiene por delante el punto de

unin de la crnea-esclera, y por detrs, la base del iris y el inicio del cuerpociliar (Fig. 2.10). Reviste importancia al ser en este sitio por donde circula elhumor acuoso a travs del trabculo y del canal de Schlemm; la obstruccin deeste ngulo provoca hipertensin ocular. Del conducto de Schlemm nacen de 25 a30 conductillos colectores, que forman las venas acuosas, y llevan el humor acuosohacia los plexos venosos: escleral, episcleral y conjuntival.Cristalino

El cristalino es un cuerpo lenticular, transparente y biconvexo, que est sus-pendido en la parte anterior del globo ocular, entre las cmaras acuosa y vtrea. Seencuentra desprovisto de vasos sanguneos. Est envuelto en una cpsula transpa-rente y es mantenido en posicin por un ligamento suspensorio, consistente en unmanojo de fibras (fibras zonulares), que se extienden desde el cuerpo ciliar hasta lacpsula del cristalino.

Cuerpo vtreoEl cuerpo vtreo es una masa transparente e incolora, de consistencia blanda y

gelatinosa, parecida a la clara del huevo, que ocupa la cavidad posterior del globoocular, por detrs del cristalino. Su superficie externa presenta una cubierta delga-da, sin estructura, la membrana hialoidea.

RetinaLa retina es una membrana delgada, transparente y delicada, que junto con

otros elementos constituye la seccin inicial del nervio ptico. Est situada entre lamembrana hialoidea del cuerpo vtreo, por delante, y la coroides, por detrs. Laretina cubre el globo del ojo interiormente, hasta la ora serrata. Su superficie ex-terna, formada por el epitelio pigmentario, est ntimamente adherida a la lminavtrea de la coroides.

Fig.2.10. Regin del ngulo de la cmara an-terior del ojo: C, crnea; E, esclera; CS, ca-nal de Schlemm; I, iris; CC, cuerpo ciliar; T,trabculo.OOOOOftalmologa 17

Nervio pticoEl nervio ptico puede dividirse en tres partes: 1) intraocular o cabeza del

nervio ptico, 2) orbitaria, que se extiende desde el globo ocular hasta el agujeroptico, y 3) intracraneal, situada entre el agujero ptico y el quiasma.

La parte intraocular es solo la cabeza del nervio, ste perfora la esclerti-ca y la coroides, algo hacia adentro del polo posterior del ojo; en este punto lascapas externas de la esclertica se continan con las vainas del nervio; lasinternas, a travs de numerosos orificios, dan paso a hacecillos aislados delnervio (lmina cribosa).Musculatura extrnseca

El ojo presenta 6 msculos extrnsecos, 4 rectos y 2 oblicuos; todos, con ex-cepcin del oblicuo inferior, se insertan en el vrtice de la rbita. En la figura 2.11aparecen 4 de estos 6 msculos.

A modo de recordatorio sealamos aqu las relaciones mionerviosas: el III par(motor ocular comn) inerva todos los msculos, excepto el recto externo, que esinervado por el VI par (motor ocular externo), y el oblicuo superior, que es inervadopor el IV (pattico).

Va pticaLa va ptica (Fig. 2.12), se comporta, de manera esquemtica, de la forma

siguiente: el elemento esencial terminal es el epitelio neural de conos y bastones, yse contina con la clula bipolar de la capa nuclear interna de la retina. Las neuronasde segundo orden son las clulas ganglionares, cuyas prolongaciones pasan a lacapa de fibras nerviosas siguiendo el nervio ptico, el que al salir de la rbita pasapor el agujero y el canal pticos hasta llegar a la cara inferior del cerebro, donde,en la regin del quiasma, se renen los nervios de cada ojo y sufren un entrecruza-miento parcial (semidecusacin) de sus fibras: las de las mitades nasales de ambasretinas pasan a la cintilla ptica contralateral, mientras que las mitades temporalesno se cruzan y pasan a la cintilla ptica homolateral.

Fig. 2.11. Msculos extrnsecos en la rbita de-recha del ojo, vistos desde arriba.18 OOOOOftalmologa

Las fibras de las dos hemirretinas derechas cursan por la cintilla derecha, y lasfibras de las dos hemirretinas izquierdas lo hacen por la cintilla izquierda, hastallegar al cuerpo geniculado externo y el tubrculo cuadrigmino anterior (centrospticos primarios), donde hacen sinapsis. Desde estos centros las fibras siguentrayectos distintos: unas van a los ncleos del III par y otras, hacia la cortezacerebral del lbulo occipital. Las primeras rigen la accin de los msculos ocularesy los reflejos pupilares. Las segundas terminan en la corteza occipital (cisuracalcarina o centro cortical de la visin). A esta zona se le llama tractogeniculocalcarino o radiacin ptica de Gratiolet.

Fig. 2.12. Va ptica.

FISIOLOGA

La fisiologa es, dentro de las ciencias biolgicas, la que estudia las funcionesde los elementos singularizados por la anatoma, as como las interrelaciones deaquellos. Ambas interactan de forma armnica.

En los animales ms desarrollados, entre los que se incluye al hombre, elanalizador visual est compuesto de un extremo perifrico (retina), centrospticos en el diencfalo y tambin en la corteza cerebral. Gracias a esto, elOOOOOftalmologa 19

hombre es capaz de percibir o fotografiar el medio que le rodea, primer siste-ma de sealizacin.

En el hombre, el centro superior de la visin es la corteza cerebral, la que tieneun desarrollo particular, y es donde surge el pensamiento abstracto, vinculado conlas imgenes y el lenguaje escrito, que son partes componentes del segundo siste-ma de sealizacin propio del hombre.

La comprensin de la fisiologa del analizador visual, incluyendo algunos ejem-plos de aplicacin al estudio de las enfermedades oculares, nos permitir profundi-zar en la comprensin de la fisiopatologa.

Funciones de los principales elementos del aparato de la visin

CrneaLa crnea, primer medio refringente del ojo, por carecer de vasos sanguneos

se nutre, por medio del sistema de conductos linfticos, del humor acuoso y eloxgeno del aire con el que est en contacto. El endotelio corneal es de gran impor-tancia en este sentido.

La membrana corneal es transparente y a travs de ella pasan los rayos de luzdestinados a la retina; su poder refractivo es de 43,00 dioptras.

Humor acuosoEl humor acuoso es el segundo medio refringente del ojo. La luz lo atraviesa

desde la pared posterior de la crnea, pasando por la pupila, hasta la cara anteriordel cristalino. Su ndice de refraccin, comparado con el aire, es de 1,336, segnHelmholtz.

IrisEl iris es el responsable del color de los ojos, y dicho color depende, en gran

parte, del pigmento de las clulas de su estroma, que es variable y, en parte, de lasclulas de la capa retiniana que es constante; por medio de su agujero central (lapupila), regula la cantidad de luz que penetra en el interior del ojo y excluye losrayos perifricos que afectan la nitidez de la imagen retiniana. Su funcin se com-para con la del diafragma de una cmara fotogrfica.

Cuerpo ciliarSus dos partes componentes: los procesos ciliares y el msculo ciliar, tienen

diferentes funciones. Los procesos ciliares sirven para la secrecin del humoracuoso, mientras que el msculo ciliar, cuando se contrae, lleva hacia delante yhacia adentro los procesos ciliares y la coroides, lo que provoca una relajacin delligamento suspensorio del cristalino, que le permite a ste aumentar su convexi-dad; este mecanismo es el proceso llamado acomodacin.20 OOOOOftalmologa

CristalinoEl tercer medio refringente del ojo es el cristalino. Su ndice de refraccin es

de 1,440, segn Helmholtz, y su poder de refraccin vara desde 19,11 dioptras(cuando est enfocando objetos distantes) hasta 33,06 dioptras (para los objetoscercanos). El cristalino depende para su nutricin del humor acuoso con el queest en contacto, el cual transita rpidamente a travs de este medio, gracias a lasemipermeabilidad de la cpsula del cristalino. Si se rompe esta, todo el tejidocristalineano, al igual que la crnea, absorber lquido y se opacificar.

La lente del cristalino, al aumentar su poder de convergencia ante los rayos deluz, contribuye fundamentalmente al mecanismo de la acomodacin.

Cuerpo vtreoEl cuerpo vtreo es el cuarto medio refringente del ojo. Los rayos de luz lo

atraviesan antes de impresionar la retina. El cuerpo vtreo no tiene vasos sangu-neos, por lo que recibe su nutricin de los tejidos prximos: coroides, cuerpo ciliary retina.

RetinaLa accin de la luz inicia en la retina una cadena de reacciones fotoqumicas

en la que intervienen la rodopsina o prpura visual contenida en los segmentosexternos de los bastoncillos, la vitamina A y las clulas pigmentarias. Los baston-cillos y los conos son elementos visuales terminales, reciben las ondas luminosasque caen sobre la retina y convierten las vibraciones de estas ondas en impulsosbioelctricos que pasan a travs de las clulas bipolares ganglionares y que luegoson transportados al cerebro por el nervio ptico, las cintillas pticas y las radiacio-nes pticas, donde se produce la sensacin de luz.

Motilidad extrnseca ocularEl ojo es movido por 6 msculos extrnsecos, que son los 4 msculos rectos y los

2 oblicuos. Definiremos como campo de accin de cada msculo aquella direccinde la mirada en la que su accin principal es mayor, por actuar en cada movimientodel ojo varios msculos. Reviste gran importancia el conocimiento de los campos deaccin de cada msculo para el diagnstico de las parlisis musculares.

En la figura 2.13 se muestran los campos de accin principales de cada msculoen las seis direcciones cardinales.

VisinCuando la luz impresiona la retina, estimula conos y bastoncillos que actan

como terminaciones nerviosas sensoriales. As como el contacto de la piel con unasustancia extraa provoca la sensacin tctil, la estimulacin de la retina por la luzprovoca sensaciones visuales. Por medio de estas clulas sensitivas se enfocan lasimgenes de objetos del mundo exterior a travs del sistema diptrico ocular, consti-OOOOOftalmologa 21

Fig. 2.13. Campo de accin de los msculos extrnsecos oculares en las seis direcciones cardinales.

tuido por la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el cuerpo vtreo. Los rayos quellegan al disco ptico o papila no provocan sensacin visual, por lo que este lugar seha denominado mancha ciega de Mariotte.

Las sensaciones que se producen al estimular la retina con la luz son de tresclases de luz, forma y color.

La sensacin a la luz nos permite percibir este fenmeno como tal, en todassus gradaciones de intensidad. Los bastoncillos son mucho ms sensibles a la pocailuminacin que los conos, por lo que en la oscuridad vemos con nuestros bastonci-llos (visin escotpica); los conos actan con iluminacin brillante (visin fotpica).

Los animales nocturnos, como el murcilago, tienen pocos conos o ninguno;los animales diurnos, como la ardilla, no tienen bastoncillos; el hombre posee grancantidad de ambos.

La sensibilidad a la forma nos permite percibir la figura de los objetos; aqu esdonde los conos tienen una funcin principal, que es ms intensa en la fvea, dondeestn ms cerca unos de otros y son ms diferenciados.

La sensibilidad al color nos permite distinguir colores y tonos de color. Laapreciacin de los colores se lleva a cabo solamente en visin fotpica. Existentres colores primarios: el rojo, el verde y el azul. La luz blanca puede obtenerse porla combinacin de todos y los secundarios, por la combinacin de dos de ellos.

Desarrollo de la visinEl desarrollo de la visin tiene lugar durante los primeros 5 aos de vida, y su

estabilizacin ocurre entre los 5 y 8 aos de nacido el ser humano.El recin nacido reacciona a la luz intensa; a los 2 meses el nio sigue con sus

ojos a una persona; a los 3 meses sigue el movimiento del dedo y mueve la cabeza.A los 4 meses mira su mano y coge los objetos; a los 6 meses puede observar unobjeto, con detenimiento, 1 o 2 min.

Al ao tiene aproximadamente 0,2 de agudeza visual; a los 3 aos alcanza 0,7y a los 5 aos o antes, la visin normal es de 1,0. A partir de esta edad se inicia elproceso de estabilizacin, que culmina a los 8 aos de edad. Cualquier perturba-22 OOOOOftalmologa

cin ocurrida antes, puede desvalorizar la agudeza visual del nio y requiere unaatencin rpida y eficaz por el oftalmlogo.

Mecanismo de la visin binocularEn condiciones normales, en el acto de la visin se emplean los dos ojos, que se

ajustan involuntariamente, de manera que la imagen de un objeto se enfoca sobre lamcula de cada ojo. Las dos imgenes son fusionadas en una sola, por el acto depercepcin cortical. Esta facultad constituye la visin binocular nica, regida por lacapacidad de fusin que tiene como origen el impulso del centro de fusin cerebral.

La fusin se divide en tres grados: percepcin macular simultnea, visin si-multnea con fusin, y fusin con percepcin de profundidad (visin estereoscpica).Produccin, circulacin y excrecin del humor acuoso

El humor acuoso es producido por lo procesos ciliares, circula entre el iris y elcristalino y abandona la cmara posterior a travs de la pupila; ya en la cmaraanterior, una parte de este lquido se desliza por el sistema trabecular del nguloiridocorneal, llega al conducto de Schlemm y luego, por los conductillos colectores ylas venas acuosas, alcanza las venas ciliares anteriores (Fig. 2.14). Una parte delhumor acuoso es absorbida por mediacin de los vasos iridianos en los espacios delestroma del iris y otra porcin abandona el ojo por las vas de desage posterior.Tensin endocular

La tensin endocular est dada por la rigidez relativa de las paredes del ojo, lapresin de los capilares de ste a travs de los cuales se efecta la transferenciade lquidos, la relacin entre la cantidad de humor acuoso formado y lo fcil de sudrenaje, as como por la presin de las venas episclerales.

La tensin resultante dentro del ojo, vara normalmente entre 15 y 20 mmHg;se mide con un aparato de uso corriente llamado tonmetro.

Fig. 2.14. Circulacin del humor acuoso.Es producido por los procesos ciliares,pasa por la pupila y sale del ojo por elngulo de la cmara anterior a travs deltrabculo, el canal de Schlemm y lasvenas acuosas.OOOOOftalmologa 23

Reflejos pupilares normalesLa pupila normal es circular y regular en sus contornos, y mide de 3 a 4 mm de

dimetro; es mayor en las personas jvenes y menor en los viejos. Debe tener elmismo tamao en ambos (isocoria) y responder con la misma reaccin en los doscuando se le somete a cambios en la intensidad de la iluminacin. Contrariamente,si las pupilas tienen dimetros distintos, se le llama anisocoria.

Los movimientos de la pupila consisten en: contraccin (miosis) y dilatacin(midriasis) (Fig. 2.15).

La punta se contrae al ser expuesta a la luz, en la acomodacin y en la conver-gencia. La contraccin ante la luz puede ser directa o consensual.

Los reflejos dilatadores de la pupila (tanto directos como consensuales) seobservan al dar sombra a un ojo y al mirar a un objeto distante. La exploracin delos reflejos pupilares reviste gran importancia en la clnica.

Fig. 2.15. Esquema de las reacciones pupilares.

Mecanismo de acomodacin-convergenciaLa acomodacin es el mecanismo por el cual el ojo modifica la posicin del foco,

de manera que los rayos divergentes (procedentes de un objeto situado a menos de6 m de distancia) sean enfocados sobre la retina. El cristalino posee una estructuraelstica, y durante la acomodacin, el msculo ciliar se contrae, atrae hacia delantela coroides y provoca la relajacin del ligamento suspensorio; esta accin disminuyela tensin de la cpsula del cristalino y le permite a este aumentar su convexidad. Elcambio de curvatura afecta, sobre todo, la cara anterior del cristalino. Este mecanis-mo puede compararse al acto de enfocar la imagen de una diapositiva que proyecta-mos en una pantalla y que al notar que aqulla es borrosa, accionamos el mecanismode la lente para reenfocar la imagen, hasta verla ntidamente.

La convergencia es la facultad de dirigir los ejes visuales de los ojos sobre unpunto prximo, en el cual los objetos cercanos son enfocados ntidamente.

Ambos mecanismos operan simultneamente en el acto de la visin.24 OOOOOftalmologa

EXPLORACIN DEL PACIENTEEN OFTALMOLOGA

Este captulo es de gran importancia, pues en l se plasman los aspectosfundamentales de la exploracin oftalmolgica, que un mdico generaldebe conocer e incluso, en determinados casos, saber emplear algn tipode procedimiento que defina an ms las posibilidades de poder diagnos-ticar en un medio no especializado, como lo es el mdico que trabaja en laatencin primaria de salud.

HISTORIA CLNICA OFTALMOLGICA

Una historia clnica confeccionada de forma cuidadosa, con detalles y adecua-damente analizada e interpretada, conduce al mdico a conclusiones correctas.Para ello, adems de poseer conocimientos, es necesario dedicar tiempo y habili-dades.

Despus de anotar los datos de identidad del paciente: nombre y apellidos,edad, ocupacin, domicilio, nmero de historia clnica, etc., tomaremos otros datosque se registrarn en las tres partes fundamentales de la historia:

1. Anamnesis:a) Motivo de consulta.b) Historia actual de la enfermedad.c) Antecedentes patolgicos personales.d) Antecedentes patolgicos familiares.

2. Examen subjetivo.3. Examen objetivo.

AnamnesisEs el interrogatorio al paciente y una de las partes ms importantes de la

historia clnica. Siempre hay que dejar que el paciente exponga, de forma espont-OOOOOftalmologa 25

nea, sus sntomas y todo lo referente a su enfermedad, sin que sienta que se leinterrumpe su relato. De esta manera estar mas confiado al observar que elmdico lo escucha atentamente.

Con gran habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas, por ejemplo, sirefiere que padece de cefaleas, se le preguntar si es o no despus del esfuerzovisual; si expone que sufre de prdida de la visin, se le preguntar si ocurribrusca o paulatinamente.

Motivo de consulta

Por lo general, el paciente comunica que decidi acudir a la consulta al expe-rimentar un sntoma marcado, por ejemplo, dolor ocular, disminucin de la visin,enrojecimiento o secrecin ocular, cefalea, fotofobia, etc.

Historia actual de la enfermedad

El paciente debe exponer en qu circunstancias y con qu caractersticas seinici su enfermedad; a continuacin describir la evolucin, las manifestacionesque present y si ha realizado algn tratamiento.

Antecedentes patolgicos personales

Generales. Si ha padecido de alguna enfermedad general como: diabetes,hipertensin arterial, enfermedad exantemtica infantil, etc.

Oculares. Si de nio padeci de estrabismo, si usa espejuelos, si padece deenfermedad ocular.

Antecedentes patolgicos familiares

Generales. Si algn familiar (padre, hijo, hermano) padece de diabetes,hipertensin arterial, etc.

Oculares. Si algn familiar padece de glaucoma, miopa, retinosispigmentaria, u otras.

Examen subjetivo

Por el examen subjetivo podemos conocer clnicamente cmo se encuentranlas funciones de la retina: sentidos luminoso, de la forma y del color, segn el ordende aparicin en el ser humano.26 OOOOOftalmologa

El estado de las funciones de la retina se apreciar segn los valores siguientes:

- Sensibilidad luminosa: adaptacin a la luz y a la oscuridad.- Sensibilidad a la forma: por la agudeza visual y el estado del campo

visual.- Sensibilidad al color: por la percepcin de los colores.

En la prctica diaria, la exploracin subjetiva se inicia siempre tomando pri-mero la agudeza visual o visin central del paciente, lo cual se hace frente a unacartilla con filas de letras, nmeros o figuras de tamao decreciente, a una dis-tancia de 6 m. Si se realiza con proyector elctrico de optotipos, entonces ladistancia entre el paciente y la pantalla de proyeccin puede variar de 2 a 6 m.

La agudeza visual o visin central es la facultad que posee el ojo de distinguir dospuntos de la retina, situados en un mismo plano perpendicular al eje visual, que for-man un ngulo que puede ser de 1 min (00:01') (Fig.3.1), que es el mnimo separabledel ojo normal. La abertura de este ngulo vara en proporcin a la distancia quesepara al objeto del observador (Figs. 3.2 y 3.3), por eso se le llama tambin agudezavisual angular o morfoscpica, por definir la forma de los objetos que se miran.

Fig. 3.1. ngulo visual de 1 min.

Fig. 3.2. ngulo visual de 5 min.

Fig. 3.3. La apertura del ngulo de 5 min es mayor a medida que aumente la distancia de la letrarespecto al ojo.OOOOOftalmologa 27

Tcnica para tomar la agudeza visual para lejos. Sentado el pacienteen el silln de reconocimiento, y previamente colocada la cartilla (optotipoSnellen) (Fig.3.4) o el proyector de optotipos a 6 m de distancia, se le invita aque ocluya su ojo izquierdo con un oclusor o con la palma de la mano, sinpresionar el ojo. Despus se realiza la misma operacin con el otro ojo. Si elpaciente utiliza cristales correctores, la toma de la agudeza visual ha de hacer-se con cristales, y sin estos.

Fig. 3.4. Distintos tipos de cartilla u optotipo Snellen.

El paciente deber comenzar a leer desde la primera lnea en que hay letras,nmeros o figuras de tamaos progresivamente decrecientes, calculados parauna distancia determinada, hasta las lneas de menor tamao. Lo normal es quela lnea de caracteres ms pequeos corresponda a la que todo paciente deberaver a la distancia de 6 m para la cual fue calculada, considerando que esta es lavisin normal.

La agudeza visual del paciente ser el resultado de un quebrado cuyo nu-merador indica la distancia a que se encuentra el paciente de la cartilla, y eldenominador, la distancia a la cual corresponde la ltima lnea que puede dis-tinguir. El resultado, en nuestro pas, se expresa con cifras decimales, segn larelacin siguiente:

Distancia a que se encuentra el pacienteAgudeza visual (AV) =

Distancia a la cual corresponde la ltima lnea que puede leer28 OOOOOftalmologa

Ejemplos:

Si el paciente est a una distancia de 6 m y puede leer sin dificultad la lnea deloptotipo Snellen, que ha sido calculada para los 6 m, tendremos:

6AV = = 1,0; o sea, agudeza visual normal.

6

Cuando el paciente, en lugar de distinguir el rengln para los 6 m, solo puedeleer la lnea calculada para los 12, tendremos:

6AV = = 0,5; o sea, el paciente ve a 6 m, lo que debera ver a los 12. 12

Cuando el paciente solo alcanza a leer la lnea calculada para ver a los 60 m,tendremos:

6AV = = 0,10; o sea, el paciente ve a 6 m lo que debera ver normalmente a los 60. 12

Cuando el paciente no puede ver los caracteres mayores de la cartilla de optotipos,se le muestran los dedos; si los distingue, su visin ser de cuenta dedos, a ladistancia que estos se encuentren, por ejemplo, a 0,50 m; 0,75 m, etc. Si no cuentadedos, pero ve los movimientos de la mano que se desplaza ante sus ojos de arriba aabajo o hacia ambos lados, su visin ser de movimientos de mano. Si su visin esmenor an, se tratar de examinar si percibe la luz, colocando frente a sus ojos unafuente luminosa. Si percibe la luz, se estudiar si la proyecta y para ello se le colocaren los distintos puntos cardinales del ojo (arriba, abajo, adentro y afuera) la fuenteluminosa. De no proyectar la luz en todos o en algunos de los puntos de referencia(meridianos), tendremos que su proyeccin luminosa es nula o defectuosa, segn elcaso. Cuando el paciente no percibe la luz, tendr visin cero (0).

Tcnica para la toma de la agudeza visual para cerca. Para la lectu-ra de cerca se utiliza una tabla con grupos de textos de escritura, con letrasde distintos tamaos, que el paciente debe ver sin dificultad. La cartilla utili-zada se llama Jaeger (Fig. 3.5) y se denomina Jaeger 1, 2, 3, 4, etc., segn eltamao del grupo de letras que puede leer el paciente. Esta lectura se reali-zar a 0,35 m, distancia normal para leer, que puede variar de acuerdo con laedad del paciente.OOOOOftalmologa 29

30 OOOOOftalmologa

Fig. 3.5. Cartilla para lectura de cerca, tipo Jaeger.

Campo visual perifrico. Perimetra por confrontacinLa perimetra ms sencilla, y que est al alcance de todo mdico general, es la

llamada perimetra por confrontacin, pues no es necesario el uso de equipo oinstrumento alguno. Se compara por confrontacin el campo visual del pacientecon el del observador y esto nos informar sobre la funcin perifrica de la retinadel paciente. Este y el observador se colocan de manera que los ojos de ambosestn a la misma altura, a una distancia de 50 a 70 cm. El paciente se ocluye un ojoy mira con el otro al ojo del observador que est del mismo lado, es decir, ojoderecho del observador con ojo izquierdo del paciente y viceversa. O sea, el puntode fijacin del paciente es el ojo del observador. El observador coloca el dedondice de una de sus manos (o el objeto conveniente) a una distancia intermediaentre ambos (Fig. 3.6 a). El dedo se mueve desde la periferia hacia el centro entodas las posiciones cardinales de la mirada, comprobando grosso modo si existenalteraciones en el campo perifrico del paciente, como pueden ser las hemianopsias.

Debemos aclarar que para realizar este mtodo es necesario que el observa-dor tenga su campo visual normal.

Dimensiones del campo visual normal: temporal, 90 o ms; nasal, hasta55; arriba, 60 y abajo, 70.

Otras formas de perimetra con aparatos

Se realiza con permetros de proyeccin y con los esfricos del tipo Goldman;para ambos se utilizan grficas especiales. Con la pantalla de Bjerrum se puedeexplorar el campo visual central dentro de un radio de 30. Tambin existe laperimetra computadorizada, que brinda el resultado de una grfica en pantalla y esposible su impresin y almacenaje en soporte digital (Fig. 3.6 b).

Sensibilidad cromtica o visin de colores

Es la facultad del ojo de percibir los colores. Tiene gran importancia para elexamen de la visin de los trabajadores y de los conductores de vehculos terres-tres, marinos y areos. En especial, los conductores se enfrentan habitualmente alos colores verde y rojo, que son los que ms dificultades presentan por los casosde confusin de esos colores o daltonismo (por haberla padecido Dalton); conmenor frecuencia ocurre la confusin general de varios colores. Esta anomala esms comn en los hombres y mucho menos en las mujeres, pues son ellas las quela transmiten por herencia a sus hijos.

Se llama protnope a la ceguera al rojo, deuternope, al verde y tritnope,al azul. Cuando no existe verdadera ceguera a esos colores, sino confusin paraOOOOOftalmologa 31

distinguirlos, se denomina anomala: protanomala, al rojo; deuteranomala, alverde y tritanomala, al azul.

Para realizar el examen, se utilizan distintas tcnicas, entre ellas la de las ma-dejas de Holmgren, basada en el empleo de hilos de estambre de diversos coloresy tonalidades. Los daltnicos confunden los colores que tienen afectados.

Existen la tabla seudoisocromtica de Ishihara (Fig. 3.7) y otras, que presen-tan nmeros y letras intercalados entre distintos puntos coloreados, que forman losms diversos dibujos. Para un ojo normal est bien definido qu nmero o letraest representado, pero un daltnico los confunde.

Examen objetivo

Anexos del ojo

El examen de los anexos se realiza por medio de la inspeccin y la palpacin,a travs de la exploracin clnica a la luz del da, o con iluminacin artificial (lmpa-ra elctrica con luz focal). Tambin puede utilizarse una lente positiva de 15 dioptras,que concentre los rayos de luz sobre la zona que se observa (Fig. 3.8).

Cuando el observador presenta presbicia, utiliza una lupa binocular (Fig. 3.9).Cejas

Sus tres partes: cabeza, cuerpo y cola, deben examinarse detalladamente.Podr observarse: coloboma o prdida de una parte de la ceja; quistes

dermoides, situados a nivel de la cola; periostitis del reborde orbitario; cicatricespor trauma. Puede presentarse el signo de la cola de la ceja, que corresponde a laprdida de los pelos de esta porcin. Tambin la canicie parcial o polinosis.

Prpados

En este examen hay que tener en cuenta, adems de los prpados, la hendidu-ra palpebral. Pueden existir lesiones traumticas, malformaciones congnitas oenfermedades adquiridas.

En el exoftalmos, los prpados estn abombados y la hendidura est mas abierta.Al contrario, en el enoftalmos, estn deprimidos y la hendidura es menor.

En el ngulo interno puede existir un pliegue llamado epicantus. En lospueblos asiticos es normal este pliegue cutneo, pero en los dems es unaanomala congnita.

Ocasionalmente se observa una prdida de sustancia en el borde libre delprpado. Tambin este borde puede estar doblado hacia afuera (ectropin) o haciaadentro (entropin).

32 OOOOOftalmologa

La cada del prpado superior disminuye grandemente la hendidura palpebral ola cierra totalmente y se llama ptosis palpebral.

En el borde de los prpados se presentan irregularidades por procesosinflamatorios como son: orzuelo, chalazin, tumoraciones, verrugas, etc.

Es importante observar la pigmentacin de la piel de los prpados y su decolo-racin (vitligo).

Hay pacientes que no presentan el parpadeo normal o fisiolgico, sino quepueden tenerlo aumentado en forma de tic nervioso, o por va refleja cuando existealguna lesin en la crnea.

El blefarospasmo o cierre intenso de la hendidura palpebral, con lagrimeo yfotofobia, se presenta en los procesos corneales con irritacin de los filetes ciliaresdel polo anterior del ojo.

Aparato lagrimal

Se compone del sistema secretor o glandular y el sistema excretor o vaslagrimales.

Para el examen de la glndula, que est dividida en dos porciones, hay quetener en cuenta que ella, en condiciones fisiolgicas, no es ni visible, ni palpable, yque solo lo es cuando est inflamada y se hace apreciable debajo del prpadosuperior, por simple palpacin.

Tcnica para la palpacin de la glndula lagrimal. Se le indica al pacienteque mire hacia abajo y hacia adentro. Con el dedo ndice del observador, colocadoencima del tegumento palpebral y por debajo del reborde orbitario externo, sepresiona hacia adentro.

Si el proceso inflamatorio de la glndula es grande, se podr palpar con layema del dedo, y se comprobar si es doloroso o si presenta fluctuaciones.

Puede observarse si la secrecin lagrimal est aumentada o disminuida. Ellagrimeo o epfora es un signo importante. Podr ser activo por hipersecrecin,por ejemplo, llanto; y pasivo, por dificultad en la evacuacin, por ejemplo, parlisisfacial. Las vas lagrimales, compuestas por el saco lagrimal, los canalculos y pun-tos lagrimales, tambin deben someterse a examen.

Tcnica para la palpacin del saco lagrimal. Se realiza con el dedo ndicedel observador, sobre la piel que recubre la fosita lagrimal. En caso normal no salenada por los dos puntos lagrimales. En los casos de dacriocistitis, al presionar elsaco refluye secrecin por los puntos lagrimales (Fig. 3.10). A causa de la obs-truccin de los conductos y puntos lagrimales, el saco vaciar, por la presin digital,en la fosa nasal.

Para conocer si existe o no obstruccin, se instila en el saco conjuntival inferiorun colorante como el azul de metileno o el argirol al 1 %. Tras unos minutos, si elpaciente al sonarse la nariz no impregna el pauelo con el colorante, se compruebaque hay dificultad en la evacuacin de las lgrimas hacia la nariz.OOOOOftalmologa 33

Existe otro mtodo, utilizado por el oftalmlogo: previa anestesia local y dilata-cin del punto lagrimal, se introduce por este una cnula roma fina, insertada a unajeringuilla que contiene suero fisiolgico, el cual se inyecta. Si el lquido pasa a lagarganta, no est obstruida la va.

Conjuntiva

Hay que examinar las tres partes de que se compone: bulbar, tarsal y fondo de saco.Para el examen de la conjuntiva bulbar, el paciente mirar hacia los cuatro

puntos cardinales, al propio tiempo que el mdico tirar con su dedo la piel delprpado en direccin opuesta.

Al examinar la conjuntiva tarsal y el fondo de saco inferior, el paciente mirarhacia arriba y el mdico tirar hacia abajo, al mximo, el prpado inferior. En elcaso del examen de la conjuntiva y del fondo de saco superior, se evertir el prpa-do superior.

Tcnica para la eversin del prpado superior. Se le indica al paciente quemire hacia abajo. Con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha del observador,se coge por las pestaas la parte media del reborde palpebral superior (Fig. 3.11a).Se tira con suavidad el prpado hacia abajo y, entonces, se coloca por encima dela lnea palpebral que marca el reborde tarsal, el canto de la ua del dedo pulgar dela mano izquierda del observador (Fig. 3.11b). Con un movimiento rpido de eversin,se lleva hacia arriba el borde del prpado, sostenindolo con el pulgar por laspestaas (Fig. 3.11c).

La eficiencia en la eversin del prpado superior solo se logra despus dehaber adquirido mucha prctica y habilidad. Hay un detalle muy importante: jamsha de ejecutarse la maniobra si el observador no est seguro de que el pacientemira hacia abajo, pues, de lo contrario, se dificulta e imposibilita la operacin.

Al examen de la conjuntiva, podremos observar: su coloracin; si existe hiperemiaconjuntival con mayor o menor dilatacin de los vasos sanguneos; si hay lesiones oheridas por traumas, y si se aprecian exudados, as como la forma de ellos.

Hay que distinguir entre la inyeccin conjuntival y la ciliar o periquertica.En la primera, el engrosamiento de los vasos es a partir del fondo de saco conjuntivaly aquellos no llegan a la crnea. En la segunda, los vasos parten del limbo corneal,son finos y pequeos, y desaparecen en el trayecto conjuntival.

Cuando examinamos la conjuntiva podemos ver, acumuladas entre la esclerticay la conjuntiva, hemorragias conjuntivales ocasionadas por la rotura de vasos finos.

Hay que observar el relieve de la conjuntiva, por ejemplo, en la conjuntivitisprimaveral se presenta en forma de mosaicos.

Las secreciones conjuntivales pueden ser: mucosas, purulentas y membranosas.Las mucosas son densas, como si fueran lgrimas gelatinosas; las purulentas soncomo el pus, que puede variar de color, y las membranosas se ven muy poco, peroson semejantes a las membranas de la difteria.34 OOOOOftalmologa

A las secreciones oculares siempre se les har examen microbiolgico paraconocer, exactamente, el germen causante de la enfermedad.

Deben observarse los pliegues conjuntivales, sobre todo en el ngulo internodel ojo, como en el pterigin. Tambin los ndulos, flictenas y ulceraciones.

Cuando las conjuntivas de los prpados estn adheridas a la conjuntiva bulbar,estamos en presencia del simblfaron.

Examen del segmento anterior del ojo mediante inspeccin

El examen del segmento anterior del ojo es de gran importancia, pues por lpodremos detectar signos que nos conduzcan al diagnstico de afecciones de lacrnea, esclertica, iris, cristalino y cmara anterior del ojo. Lo realizamos coniluminacin oblicua o lateral con linterna (Fig. 3.12); tambin con linterna y lupabinocular frontal (Fig. 3.13), o con linterna y lupa monocular (Fig. 3.14).

Con la iluminacin oblicua podemos diagnosticar lesiones cicatrizantes corneales(nebculas), cuerpos extraos corneales y la profundidad de la cmara anterior.

Crnea

A travs de la exploracin de la crnea estudiamos: su forma y dimensiones (sies normal, pequea o grande), las alteraciones de su transparencia, sus opacidades(mculas, nebculas y leucomas), las vascularizaciones anormales, las ectasias odilataciones, as como las lceras, etc.

Esclertica

La conjuntiva que reviste la esclertica deber estar completamente transpa-rente y a travs de ella conoceremos de las alteraciones en su color, forma yvascularizacin. Cuando hay alteracin en la vascularizacin encontramos vasosalrededor del limbo esclerocorneal.

A veces, la vascularizacin est circunscrita a uno o ms sectores esclerales yse presenta en forma de ndulo o botn de escleritis o episcleritis. El color de laesclertica es blanco brillante, pero en ocasiones presenta pequeas manchaspigmentarias o lunares. Esta membrana puede presentar estafilomas o eventracionestanto anteriores como posteriores. Estos ltimos no se observan de modo directoen el segmento anterior del ojo, sino por oftalmoscopia, y aparecen fundamental-mente en la miopa maligna.OOOOOftalmologa 35

Iris

Hay que examinar el color, la estructura y el pigmento del iris (manchas oscu-ras). Es muy importante observar si existen neovascularizaciones, las que por logeneral no siguen el curso de los vasos normales, que son radiales. Los vasos deneoformacin se disponen a modo de una red vascular que recubre el iris, conoci-da como rubeosis del iris.

La superficie normal del iris presenta elevaciones y depresiones en forma decriptas. A su vez, presenta dos zonas circulares: un crculo o gorguera que la divideen una zona ancha que llega a la periferia y por tanto a la zona ciliar, y otro crculoque determina una zona ms estrecha alrededor del rea pupilar. Entre ambaszonas hay sutiles diferencias de coloracin. El borde pupilar presenta un reborde,ribete u orla, ms pigmentado.

Las alteraciones en el relieve del iris son importantes por presentar zonasinflamadas o tambin zonas de atrofia. Pueden existir ndulos. La ausencia parcialo total del iris se llama aniridia.

Es a su vez muy importante observar los cambios y las irregularidades de lapupila. Si est dilatada (midriasis), si contrada (miosis) y si hay irregularidades en sucontorno por existir puntos de contacto (bridas o sinequias) por desplazamiento deliris hacia el cristalino (sinequia posterior); si el desplazamiento es hacia la crnea(sinequia anterior). Si la sinequia abarca todo el reborde pupilar se llama seclusinpupilar. Cuando el iris no est plano en su superficie, sino abombado (echado haciadelante), se llama iris bomb, en este caso la tensin ocular se mantiene alta.

Pueden existir dos o ms orificios pupilares (colobomas), por reabsorcin detejido o por prdida de este por la ciruga (iridectoma). Tambin, sobre todo en lostraumas, puede hallarse, enclavado en la herida, algn pliegue de iris (hernia del iris).

Cuando existe desgarramiento de la base del iris y hay falta de continuidad ensu insercin tenemos las iridodilisis. En los casos de luxacin o de subluxacin delcristalino o de su extraccin (afaquia), el iris presenta temblor (iridodonesis).

Cristalino

Por la inspeccin, podemos conocer si existe o no cristalino en el ojo, si estsubluxado o luxado totalmente; tambin, si ha perdido la transparencia y si presen-ta opacidades (catarata).

Una de las pruebas que se utilizan es el examen de las imgenes de Purkinje-Sanson (Fig. 3.15), para lo cual se toma un pequeo foco luminoso (linterna debolsillo) y se le proyecta delante de la pupila. Se enfoca oblicuamente, de modoque exista un ngulo de reflexin de la luz.

El observador percibe tres imgenes: la primera la observa en la cara anteriorde la crnea; es brillante, directa y de tamao adecuado al del estmulo proyecta-36 OOOOOftalmologa

do. La segunda imagen, en la cara anterior del cristalino, es opaca, directa y mayorque la primera. La tercera imagen se proyecta en la cara posterior del cristalino, esbrillante, invertida y mucho ms pequea que las anteriores.

La observacin es ms interesante si se realiza con una vela encendida en uncuarto semioscuro. Hay que tener presente que la tercera imagen, al desplazarsela luz, se traslada en sentido contrario al movimiento del foco luminoso. Cuando elojo carece de cristalino, faltan la segunda y tercera imgenes.

Si el cristalino est opaco por catarata, solo se observan la primera y la segun-da, de acuerdo con el grado de opacidad existente.

En el ojo de un paciente que no vea a causa de una hemorragia vtrea, perocuyo cristalino y crnea estn transparentes, se observan las tres imgenes. Estonos sirve como diagnstico diferencial entre la catarata y la hemorragia vtrea.

Fig. 3.15. Imagen de Purkinje-Sanson: la ima-gen corneal es brillante y directa; la imagen dela cara anterior del cristalino es curva, directay mayor; la imagen de la cara posterior delcristalino es brillante, invertida y pequea.

Cmara anterior del ojo

Es de inters clnico el estudio de la profundidad de la cmara anterior del ojo.Esta profundidad puede estar aumentada en los casos de queratocono, o en lasiridociclitis; est disminuida en los glaucomas y en los casos de catarata, sobre todola intumescente, por ser grande y globulosa a causa de su gran contenido de lquido.

A su vez, puede observarse si el humor acuoso est transparente o turbio, conpresencia de pus (hipopin) o sangre (hipema) (Fig. 3.16).

Examen del segmento anterior del ojo mediante palpacin

La palpacin se utiliza para explorar zonas dolorosas, ocasionadas por proce-sos inflamatorios del ojo, as como para la exploracin digital de la tensin ocular.OOOOOftalmologa 37

Tcnica para la palpacin digital de la tensin ocular. Se le indica al pacien-te que mire hacia abajo. Se colocan los dedos ndices de ambas manos (Fig. 3.17)por encima del pliegue de la piel que recubre el cartlago tarso (los dedos medio yanular de una mano debern estar apoyados en la frente, y los de la otra en el ladoexterno de la cara). Se fija ligeramente el globo ocular con uno de los ndices, mien-tras se ejerce presin suave con el otro ndice; esto se realiza en forma alterna.

En las yemas de ambos dedos se sentirn las fluctuaciones del globo ocular, enlos casos de normotensin. Cuando existe hipertensin ocular la sensacin es dedureza y cuando se encuentra en hipotensin, se siente que los dedos se hundenligeramente en el ojo. La tensin digital nos brinda, por apreciacin, el grado derigidez del ojo del paciente.

La tensin ocular deber ser valorada con instrumentos (tonometra), por eloftalmlogo.

Examen de conjuntiva y crnea para la extraccin de cuerposextraos superficiales

Conjuntiva

La presencia de cuerpos extraos superficiales es ms frecuente en la conjun-tiva que en la crnea, y son muy variados: partculas de tierra, polvo, arena, ceni-zas, pequeos insectos, etc. Se presentan por lo general en los das de muchoviento y en los viajes en tren o por carretera.

Las zonas ms frecuentemente afectadas de la conjuntiva son: el fondo delsaco conjuntival inferior, la conjuntiva bulbar y el surco tarsal del prpado superior.El primero se examina fcilmente: se le dice al paciente que mire hacia arriba y elobservador desplaza suavemente, con el dedo hacia abajo, el prpado inferior; deesta manera, el fondo del saco queda expuesto al examen.

Para examinar la conjuntiva bulbar, el observador con sus dedos ndice y pul-gar de la mano izquierda (si es el ojo derecho del paciente) abre los prpadossuperior e inferior y los separa, exponiendo la conjuntiva bulbar.

Para examinar el surco tarsal del prpado superior es menester realizar laeversin de este (ver figuras 3.11a, 3.11b y 3.11c).

Al quedar descubiertos la conjuntiva y el surco tarsal del prpado superior,quedar expuesto el cuerpo extrao, que podr ser retirado, previa instilacin decolirio anestsico.

Crnea

En la crnea, por lo general encontramos partculas de hierro, arenilla, madera,polvo, etc., que se clavan en la superficie corneal y a veces en el propio estroma.38 OOOOOftalmologa

Provocan mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. Se les descubre con iluminacin obli-cua sin mucha dificultad. Cuando son extremadamente pequeos, hay que utilizarla tincin por fluorescencia.

Para extraer el cuerpo extrao, y a veces hasta para la inspeccin, hay queinstilar previamente gotas de colirio anestsico.

Tincin de la crnea. En los casos en que se sospeche prdida de sustanciadel tejido corneal por traumatismo, abrasiones, infiltracin, lceras u otras cau-sas, debemos teir la crnea para cerciorarnos de la realidad de lo sospechado.Para ello utilizamos el colirio de fluorescena al 2 %; tambin se emplean tiritasestriles de papel impregnado en este colorante. Cuando se usa colirio, se instilauna gota en el ojo, y se lava el exceso con suero fisiolgico. En el lugar dondehay falta de epitelio corneal, aparece una mancha verde.

Examen de los reflejos pupilares

La pupila responde al estmulo luminoso: se contrae por la luz y se dilata en laoscuridad.

El examen de los reflejos pupilares es uno de los ms importantes que se deberealizar a todo paciente.

Los reflejos pupilares que hay que explorar son:

1. Fotomotor o directo.2. Consensual o indirecto.3. Acomodacin-convergencia.

Para estudiarlos se utiliza una linterna de mano.Fotomotor o directo. Ante el estmulo luminoso la pupila se contrae, y al

retirarlo, se dilata. La intensidad de iluminacin puede producir variaciones en lostamaos pupilares.

Desde el instante en que la luz llega directamente a la retina, hasta que seinicia la contraccin pupilar, transcurre menos de 1s.

Consensual o indirecto. Cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila delotro se contrae simultneamente, pero con mayor intensidad que la del primero.Esto ocurre porque parte de las fibras de la va refleja se decusan con la va pticaa nivel del quiasma.

Acomodacin-convergencia. Se produce cuando al mirar un objeto cercano,los ojos convergen y al propio tiempo se contraen las pupilas. El estmulo nerviosoque anima el acto de la acomodacin se propaga a los msculos rectos internos(convergencia), al msculo ciliar (acomodacin) y al esfnter de la pupila (miosis).OOOOOftalmologa 39

Exploracin de los movimientos oculares en las posicionesdiagnsticas de la mirada

Se pueden investigar los movimientos del ojo en forma monocular (Fig. 3.18),duccin o en forma binocular (Figs. 3.19 y 3.20) o movimientos asociados (versio-nes y vergencias). Cuando se dirige la mirada a una posicin cualquiera, participantodos los msculos oculares en mayor o menor escala; unos colaboran activamen-te (sinergistas) y otros sufren inhibicin (antagonistas).

En la mayora de los movimiento