ohrenberger, 19.10.2013 das delir bei dementen patienten aus internistischer sicht prim. dr. gerald...
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Ohrenberger, 19.10.2013
Das Delir beidementen Patienten ausinternistischer Sicht
Prim. Dr. Gerald Ohrenberger, MSc
Abt. für Innere Medizinmit allgemeiner Geriatrieund Palliativmedizin
Haus der BarmherzigkeitSeeböckgasse 30a1160 Wien
Ohrenberger, 19.10.2013
unlängst…
• ♀, 76a• COPD, rez. Infektexacerbationen
• Demenz, M. Parkinson
• Hypertonie, Niereninsuffizienz
• Kachexie
• abendliche Unruhe, kein Fieber
Ohrenberger, 19.10.2013
Vor der Therapie die Diagnose
Demenz?
agitierte
Depression?
Delir?
Ohrenberger, 19.10.2013
Differentialdiagnosen
Delir Demenz Depression
Beginn Plötzlich Schleichend Meist langsam
Tages-Schwankungen
Stark, luzide Intervalle; nachts schlechter
Kaum Oft abends besser
Bewusstsein Gestört Klar Klar
Kognition Desorientiert Global gestört Meist ungestört
Psychomotorik Gesteigert oder reduziert
Meist nicht verändert
Eher reduziert
Schlaf-Wach-Rhythmus
Gestört bis zur Inversion
Fragmentierter Schlaf
Früherwachen
Affektivität Angst, Schreckhaftigkeit
Eher depressiv, Affektinkontinenz
Depressiv
Körperliche Symptome
Tachykardie, Schwitzen, Tremor
Meist keine Meist keine
aus Gutzmann: Delir; Gerontopsychiatrie 2005
Ohrenberger, 19.10.2013
„Alte Synonyme“• Durchgangssyndrom• HOPS (hirnorganisches
Psychosyndrom)• postoperative Verwirrtheit• akuter exogener Reaktionstyp
Anglo-Amerikanische Sprachraum• Delirium• POD (postoperative delirium)• Cave: „POCD (trancient or long-
term postoperative cognitive dysfunction“
ICD 10
Das Delir – die Begriffsvielfalt
Ohrenberger, 19.10.2013
Ein Delir!
klassisch?
Ohrenberger, 19.10.2013
Delir-Subtypen im Alter (>75a)Inouye, Wien 2013
(-75%)(-75%)(20%-30%)
(40%-50%)
Ohrenberger, 19.10.2013
Formen des DelirsHyperaktives Delir (z.B. Delirium tremens)• psychomotorische Unruhe (bis zur Erregung)• erhöhte Irritierbarkeit, ungerichtete Angst• Halluzinationen• ausgeprägte vegetative Zeichen
Hypoaktives Delir (z.B. Delir bei metabol. Entgleisung)• „scheinbare“ Bewegungsarmut• kaum Kontaktaufnahme• Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen
deutlich• kaum vegetative Zeichen
Gemischtes Delir (z.B. Delir bei Demenz)Nach Gutzmann 2005
Ohrenberger, 19.10.2013
Formen des Delirs
„sundowning“ / „sunrising“– Phänome• Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%)Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%)• Delirante Dekompensation in den frühen Delirante Dekompensation in den frühen
Abendstunden (sundowning) / frühen Abendstunden (sundowning) / frühen Morgenstunden (sunrising)Morgenstunden (sunrising)
• Keine Korrelation mit Schweregrad der Demenz• Indikator für rasche Progedienz der Demenz
Pauly 2004
Ohrenberger, 19.10.2013
Expertenmeinungen, Beobachtungen
• medikamentös bedingtes Delir– hyperaktive F. = hypoaktive F.
• metabolische Entgleisungen– hypoaktive F. >>> hyperaktive F.
• Intensivstation– Aufnahmen:
• hypoaktive Formen >>> hyperaktive F.
– Prognose:• hyperaktive F. >>> hypoaktive F.
• Delir vs. Halluzinose– „Das Delir wird amnesiert“
Ohrenberger, 19.10.2013
Therapie
abwarten?
Ohrenberger, 19.10.2013
40%
25%
35%
Recovery Permanent Cognitive Impairment Mortality
Outcomes of delirium
(even with complete recovery, 30% dementia within 3 years = decreased brain reserve)
Ohrenberger, 19.10.2013
Komplikationen des Delirs
• RR od. • Tachykardie• Kardiale Dekompensation• Körpertemperatur • Infektanfälligkeit• Rhabdomyolyse• Exsikkose, Niereninsuffizienz
+ deutlich ungünstigere Prognosefür den Verlauf einer akuten Erkrankung
Ohrenberger, 19.10.2013
keine unübliche Karriere
zu Hause gelebt
akute Erkrankung+ Demenz + Delir
Akutkrankenhaus (Interne, Chirurgie, Intensiv)
Pflegeheim
Ohrenberger, 19.10.2013
Diagnosen bei SW-Verfahren
Demenzen ............................................ 54 %
schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 %
OPS inkl. Insulte mit Aphasien ............. 12,5%
Intelligenzminderungen ........................ 10 %
manisch depressive Erkrankungen ...... 2,5%
Sonstiges .............................................. 6%
Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000
Ohrenberger, 19.10.2013
Diagnosen bei SW-Verfahren
Demenzen ............................................ 54 %
schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 %
OPS inkl. Insulte mit Aphasien ............. 12,5%
Intelligenzminderungen ........................ 10 %
manisch depressive Erkrankungen ...... 2,5%
Sonstiges .............................................. 6%
Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000
das war v
or 12 Jahren
Ohrenberger, 19.10.2013
SW-Verfahren in Österreich2010
psychiatrische Erkrankungen
Schizophrenie
psychiatrischeErkrankungen deshöherenAlters (< 65a)andere
Organische Psychosyndrom Hirnorganische Leistungseinschränkung Senile Demenz Aphasie – organisches Psychosyndrom Gedächtnisverlust bei Demenz
Ohrenberger, 19.10.2013
Therapie
was dann?
Ohrenberger, 19.10.2013
medikamentöse Therapie des Delirs
• alle nicht vital notwendigen Medikamente absetzen (bzw. pausieren)!!!!!
oder• Dosis reduzieren
außer• Antibiotika
• psychiatrisch-neurologisches Konsil!
Ohrenberger, 19.10.2013
medikamentöse Therapie des Delirs
• Haloperidol (Haldol®):– 3 x 0,5mg (per os)
• Risperidon (Risperdal®)– bis 3 x 0,5mg
• Quetiapin (Seroquel®)– 2 x 25mg
• psychiatrisch-neurologisches Konsil!
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
Tipp, HinweisEmpfehlung für den Alltag
• „Monotherapie“– nicht mehrere med. Strategien zur
Behandlung des Delirs mischen– Temesta zur „Beruhigung“
• kurz wirksam• Zeit nutzen für Infusionen
Ohrenberger, 19.10.2013
Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs
• Klare Tagesstrukturierung:– Essenzeiten– Therapiezeiten
• “Lieblingsgegenstände” (Biographiebezug)– Kleidung!, normale KleidungKleidung!, normale Kleidung– Fotos, Zeitschriften– Hobbies– Laufend Ergänzungen in Biographie vornehmen
• “Die Zeit”– Frauenuhren vs. Männeruhren– Uhrzeit kontrollieren, einstellen– persönliche Kalender mit Eintragungenpersönliche Kalender mit Eintragungen
• Geputzte Brille, funktionierendes Hörgerät, Geputzte Brille, funktionierendes Hörgerät, ZahnprotheseZahnprothese
Ohrenberger, 19.10.2013
Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs
• Toilettentraining, Mobilisierung, Zuwendung– sequentielle, nicht kumulative Besuchesequentielle, nicht kumulative Besuche– ““Sitzwache”Sitzwache”
• OrientierungstrainingOrientierungstraining– Räume, Strecken abgehen– Beschriftungen, Farben– Verlegungen vermeiden
• Vermehrtes Flüssigkeitsangebot– nicht nur auf Station– auch bei Therapie
• Therapie– Ergotherapie vor Physiotherapie?Ergotherapie vor Physiotherapie?– Einzeltherapie vor Gruppentherapie?– Vorbereitungszeit zur Therapie als TherapieVorbereitungszeit zur Therapie als Therapie
Ohrenberger, 19.10.2013
Nicht-Medikamentöse Therapie
American Psychiatric Association; Chan 1999American Psychiatric Association; Chan 1999• Bereitstellen von Reorientierungshilfen
– Uhr, Kalender, Foto
• Reizabschirmung• Sensorische Hilfen
– Zimmer-, Personalwechsel, Lärm– Brille, Hörgerät
• Gute Beleuchtung / Tag-Nacht-Rhythmus• Persönliche Zuwendung / vertraute Bezugspersonen• Validierender Umgang• Vorbeugung selbstverletzenden Verhaltens• Fixierung als letzte Option
Ohrenberger, 19.10.2013
Botschaft
• Die Wirksamkeit „simpler“ Maßnahmen werden
fälschlicherweise oft weit unterschätzt!!!!
• Angehöriger zu Arzt/ DGKS:
„ich geh‘ wieder, ... mit der ist heute nichts anzufangen“
• „gehen sie hin und halten sie ihr die Hand!“• Begleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksamBegleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksam
• gerade bei Demenz!!gerade bei Demenz!!
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachenforschung
Ohrenberger, 19.10.2013
Pathophysiologische Ursache
• relatives oder absolutes
cholinerges Defizit
± dopaminergem Überschuss
neuronale Membrandysfunktion(Modell – progressive Vulnerabilität)
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
• Multifaktoriell – prinzipiell kann jede
– Erkrankung
– Medikation
– Psychosoziale Belastung
ein Delir auslösenbei jedem Menschen!
Im Delir besteht primär ein funktionellesfunktionellesund kein strukturelles Defizit !!!
Ohrenberger, 19.10.2013
Multifaktorielles Modell
Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408
Prädisposition
=
Vulnerabilität
Exogener Einfluss
=
Noxe
Delir
+
Ohrenberger, 19.10.2013
Multifaktorielles Modellhohe Vulnerabilität
niedrige Vulnerabilität schwache Noxe
starke Noxe
+
• Hohes Lebensalter• Demenz• Somatische Komorbidität• Hör- und Sehbehinderung• Dehydratation• Anämie• Malnutrition• Niedriges Serumalbumin• Depression, Ängstlichkeit• Alkoholismus• Benzodiazepingebrauch• Schmerz• Leichte kognitive Störung• Einsamkeit• Niedrige Intelligenz
• Chirurgischer Eingriff• Anticholinergika• Intensivpflichtigkeit• Re-Operation, Blutverlust• Organversagen• Hypo- und Hyperglykämie• Arterielle Hypotonie• Akute Infektion• Elektrolytentgleisung• Entzugssyndrom• Psychoaktive Medikamente• Störung des Biorhythmus• Immobilisation• Körperliche Beschränkung• Fremde Umgebung
Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
PREDISPOSING OR VULNERABILITY FACTORS
DemographicsDemographics
Older ageOlder age
Male genderMale gender
Cognitive statusCognitive status
DementiaDementia
Cognitive impairmentCognitive impairment
History of deliriumHistory of delirium
DepressionDepression
Functional statusFunctional status
Functional dependenceFunctional dependence
ImmobilityImmobility
Poor activity levelPoor activity level
History of fallsHistory of falls
Sensory impairmentSensory impairment
Vision impairmentVision impairment
Hearing impairmentHearing impairment
Decreased IntakeDecreased Intake
DehydrationDehydration
MalnutritionMalnutrition
DrugsDrugs
Multiple psychoactive drugsMultiple psychoactive drugs
High number of drugsHigh number of drugs
Alcohol abuseAlcohol abuse
Medical ComorbidityMedical Comorbidity
High severity of illnessHigh severity of illness
High level of comorbidityHigh level of comorbidity
Chronic renal or hepatic diseaseChronic renal or hepatic disease
Previous strokePrevious stroke
Neurologic diseaseNeurologic disease
Metabolic derangementsMetabolic derangements
Fracture or traumaFracture or trauma
Terminal illnessTerminal illness
HIV infectionHIV infection
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
Ohrenberger, 19.10.2013
PRECIPITATING FACTORS OR INSULTS
Drugs
Sedative hypnoticsSedative hypnotics
NarcoticsNarcotics
Anticholinergic drugsAnticholinergic drugs
PolypharmacyPolypharmacy
Alcohol or drug withdrawalAlcohol or drug withdrawal
Primary neurological diseasesPrimary neurological diseases
Stroke, particularly nondominant Stroke, particularly nondominant hemispherichemispheric
Intracranial bleedIntracranial bleed
Meningitis/encephalitisMeningitis/encephalitis
EnvironmentalEnvironmental
Intensive care unit admissionIntensive care unit admission
Physical restraint usePhysical restraint use
Bladder catheter useBladder catheter use
High number of proceduresHigh number of procedures
PainPain
Emotional stressEmotional stress
Prolonged sleep deprivationProlonged sleep deprivation
Intercurrent illnessesIntercurrent illnesses
InfectionsInfections
Iatrogenic complicationsIatrogenic complications
Severe acute illnessSevere acute illness
HypoxiaHypoxia
ShockShock
Fever/hypothermiaFever/hypothermia
AnemiaAnemia
DehydrationDehydration
Poor nutritional status Poor nutritional status
Low serum albuminLow serum albumin
Metabolic derangements (e.g., Metabolic derangements (e.g., electrolytes, glucose, acid-base)electrolytes, glucose, acid-base)
SurgerySurgery
Orthopedic surgeryOrthopedic surgery
Cardiac surgeryCardiac surgery
Duration of cardiopulmonary bypassDuration of cardiopulmonary bypass
Non-cardiac surgeryNon-cardiac surgery
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
Ohrenberger, 19.10.2013
Faktoren, die ein Delir auslösen könnenInouye, 1998
Faktor relatives Risiko
• Zwangsmaßnahmen 4.4 (2.5 – 7.9)
• Unterernährung 4.0 (2.2 – 7.4)
• Sehbehinderung 3.5 (1.2 – 10.7)
• schwere Erkrankung 3.5 (1.5 – 8.2)
• > 3 neue Medikamente 2.9 (1.6 – 5.4)
• kognitive Einschränkung 2.8 (1.2 – 6.7)
• neuer Blasenkatheter 2.4 (1.2 – 4.7)
• Niereninsuffizienz 2.0 (0.9 – 4.6)
Ohrenberger, 19.10.2013
anticholinerge Wirkung
1. Furosemid 0.22 13. Prednisolon 0.55
2. Digoxin 0.25 14. Alpha-methyldopa 0.22
3. Dyazide 0.08 15. Nifedipin 0.22
4. Ranitidin 0.22 16. Isosorbide dinitrat 0.10
5. Hydrochlorothiazide 17. Ibuprofen
6. Propranolol, Timolol 18. Codein 0.11
7. Salicylsäure 19. Cimetidin 0.86
8. Dipyridamol 0.11 20. Diltiazem
9. Theophyllin 0.44 21. Captopril 0.02
10. Nitrate 22. Atenolol, Metoprolol
11. Insulin 23. Butylscopolamin
12. Warfarin, Coumarin 0.12 24. Antibiotika
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen
und ???
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen
und
• ADH (Vasopressin)
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen
und
• ADH (Vasopressin) durch ???
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen
und
• ADH (Vasopressin) durch
STRESSSTRESS und Schmerz
Ohrenberger, 19.10.2013
Ergänzung
ADH – Erhöhung häufiger bei:• Frauen• Untergewicht• Medikamente
– Antidressiva, „Ciprofloxacin“,…
• Neoplasien
Harnosmolarität
Therapieoption:• Hypertone NaCl-Lösung• + Furosemid (freies Wasser!)• Vaptane? (Samsca, 25 Stk – 700 €)
Ohrenberger, 19.10.2013
Das Delir!
ist es häufig?
Ohrenberger, 19.10.2013
>65a entwickeln Delir im KH
• bis 40% bei/ nach der Aufnahme• bis 60% post operativ (Förstl 2004)
• verdoppelt die Länge des Aufenthaltes• >80% in der Endphase• 6% - 56% Vorkommen• unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994)
• 20% - 75% Mortalität
Ohrenberger, 19.10.2013
>65a entwickeln Delir im KH
• bis 40% bei/ nach der Aufnahme• bis 60% post operativ (Förstl 2004)
• verdoppelt die Länge des Aufenthaltes• >80% in der Endphase• 6% - 56% Vorkommen• unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994)
• 20% - 75% Mortalität
Ohrenberger, 19.10.2013
Delir post-op vs. Thromboembolie post-op
DelirThrombo- embolie
Häufigkeit 6%-56%
10%-60%
Mortalität 20%-75%
- 30%
Prävention Gibt es sie? NMH
Ohrenberger, 19.10.2013
Prävention
hätte man es verhindern können?
Ohrenberger, 19.10.2013
THEYALE DELIRIUM
PREVENTION TRIAL
Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.
Ohrenberger, 19.10.2013
• Designed to counteract iatrogenic influences leading to delirium in the hospital• Multicomponent intervention strategy targeted at 6 delirium risk factors
Risk Factor Intervention
Cognitive Impairment………………………………….Reality orientationTherapeutic activities protocol
Sleep Deprivation…………………………………….. Nonpharmacological sleep protocol Sleep enhancement protocol
Immobilization………………………………………… Early mobilization protocol Minimizing immobilizing equipment
Vision Impairment…………………………………….. Vision aids Adaptive equipment
Hearing Impairment………………………………….. Amplifying devices Adaptive equipment and
techniques
Dehydration…………………………………………… Early recognition and volume repletion
THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.
Ohrenberger, 19.10.2013
THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.
-31%
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
Prävention vor Therapie
• Lärm und Licht in der Nacht vermeiden!– wie in Akutspital umsetzbar?
• u.s.w.
Ohrenberger, 19.10.2013
• Medikamentenzahl (gekonnt) reduzieren
• Orientierung und ADL‘s fördern
• Stress und Stressfaktoren
verhindern bzw. reduzieren
Tipp, HinweisEmpfehlung für den Alltag
zur Reduktion und Prävention des Delirs
Ohrenberger, 19.10.2013
Delir
Früherkennung?
Ohrenberger, 19.10.2013
Erkennungsgrad des Delirs
• In Studien: 32%-66% werden
vom Arzt nicht erkannt
• Yale-New Haven Hospital study (1988-1989):– 65% (15/23) unrecognized by physicians– 43% (10/23) unrecognized by nurses
Ohrenberger, 19.10.2013
Delir Diagnosehilfsmittel
• CAM (Confusion Assessment Method)• DRS (Delirium Rating Scale)
• modifizierte deutsche Version– 5 Fragen (0-2 Pkte)
• Beginn• Fluktuation• Aufmerksamkeit• Denkstörung• Bewusstseinsstörung
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
CAM, mod. deutschsprachige Version
• leicht + schnell durchführbar• Medizin und Pflege involvieren
6 – 10 Pkte: Delir3 – 5 Pkte: Verdacht auf Delir (prä?. post?)0 – 2 Pkte: kein Delir
• wiederholt evaluieren• > 2 Pkte: Konsil anstreben
– Sensitivität 94% - 100%– Spezifität 90% - 95%