02.1ª.03 ANATOMIA DEL OIDO MEDIO (Caja del tímpano).Escrito por Dr. Jesús García Ruiz    

                                                                                                

 

  ▪     Descripción general.

  ▪     Pared externa.

  ▪     Pared interna.

  ▪      Pared anterior.

  ▪      Pared posterior.

  ▪      Pared superior.

  ▪      Pared inferior.

  ▪       Estudio topográfico de la caja.

  ▪      Vascularización e inervación de la caja.

   ▪     Celdas o cavidades neumáticas.

                           

   El oído medio está formado por una cavidad con

forma cúbica, situada entre el oído externo y el

oído interno. Se denomina igualmente

y se describe clásicamente como una cavidad ósea de forma cúbica, limitada por seis paredes más

las celdas paratimpánicas. En el interior del hueso que lo rodea se encuentran abundantes celdas

paratimpánicas que forman también parte del oído medio.

   Funcionalmente se ha de considerar integrado en un sistema anatómico formado poruna serie de cavidades llenas de aire: la nariz, la nasofaringe, la trompa de Eustaquio, el oído medio y la mastoides, ya que todos estos elementos están comunicados y relacionados fisiológica y patológicamente.   La caja del tímpano está situada en la porción anterior del segmento petroso del hueso temporal, inmediatamente por delante del proceso mastoideo. Los tres huesos que constituyen el temporal (peñasco, escama y timpanal) forman parte de ella. Esto hace que la mayor parte de sus regiones estén cruzadas por las cisuras que unen estos tres huesos: petro-escamosa petro-timpánica. Está separada del exterior por la membrana timpánica y se comunica con la rinofaringe por medio de la trompa de Eustaquio. La región central se denominapor las dos paredes mas grandes, la externa o timpánica que la separa del CAE y la interna o laberíntica, en relación con el oído interno. No obstante, la caja del tímpano es una cavidad más compleja y debe describirse como formada por varias regiones.  Trompa de Eustaquio, caja del tímpano y cavidades mastoideas se suceden de adelante hacia atrás en dirección paralela al eje mayor del peñasco.   Tiene forma aplanada en sentido transversal. Esquemáticamente para su descripción se la considera provista de seis caras o paredes.                                                                                                                                                                                      DESCRIPCIÓN GENERAL.   Las tres partes del temporal entran a formar parte de su constitución: el hueso petroso forma la parte interna, la escama y el hueso timpánico la parte externa.                                                                         Forma.   Es una cavidad que groseramente tiene forma de un paralelepípedo, o cubo irregular, con seis caras o paredes. Se divide en tres zonas: la superior o receso epitimpánico, la intermedia o caja del tímpano propiamente dicha y la inferior o receso hipotimpánico.                                                                                  

    Orientación.   Eje antero-posterior es oblicuo hacia adelante, hacia dentro y un poco hacia abajo.   Eje vertical es oblicuo hacia abajo y hacia adentro.   Eje transversal es oblicuo hacia afuera, hacia adelante y hacia abajo.                                                                                        Dimensiones.   Longitud 13 mm.   Altura: es más alto por detrás, 15 mm, que por delante 7 mm.   Su anchura es máxima a nivel del techo, 5 mm, y mínima a nivel del promontorio 2 mm.                                                                              

    Mucosa timpánica.   Las paredes óseas de la caja están revestidas de una mucosa muy delgada, de coloración gris-rosada, adherida al hueso subyacente. Este tejido de revestimiento de las cavidades timpánicas y accesorias no es una mucosa común en el verdadero sentido de la palabra, es decir, tal cual la consideramos en el tubo digestivo o en las vías aéreas superiores, por ejemplo. Es una mucosa con caracteres especiales, que se parece mucho al tipo de revestimiento endostal, sin ser realmente un endostio, por lo que puede ser considerada como un verdadero revestimiento mucoperiostal, como ya sostuvieron los autores antiguos, con todas las propiedades inherentes a su doble carácter de formación epitelial y perióstica. A ello se debe la neoformación ósea en el interior de las mallas del tejido conjuntivo, entre el epitelio por una parte y el hueso que forma las paredes de las celdas por otra.   Está formada por dos capas:

-   Epitelio, es la capa más superficial, formado por tres tipos celulares: cc ciliadas de tipo respiratorio, dando cada cc nacimiento a decenas de cilios y constituyendo el conjunto de los cílios un autentico tapiz que desplaza el moco hacia la trompa; cc mucíparas productoras de moco que en casos patológicos son las generadoras de otitis seromucosas; cc con microvellosidades.

   Estas cc se apoyan en una membrana basal.   La constitución del epitelio varía topográficamente no presentando en todas las regiones los mismos caracteres ni la misma forma. En la parte anterior de la caja, el epitelio es cilíndrico estratificado, rico en cc secretoras y ciliadas. En la parte posterior de la caja, el epitelio es uniestratificado con algunas cc ciliadas y pocas cc secretoras. En la región antro-ático-mastoidea, el epitelio está formado por una sola capa de cc aplanadas y algunas cc ciliadas.   Por debajo de estas cc se encuentran otras que forman una capa discontinua, llamada basilar o basal, que en realidad no son más que cc de renovación destinadas solamente a reemplazar a las primeras cuando se destruyen.

-   Cubierta conjuntiva, corion, o lámina propia, es la capa profunda de naturaleza conjuntiva, de grosor muy variable según la topografía y la edad. En el feto sufre una infiltración mixoide, lo que aumenta su espesor y hace que la caja sea una cavidad virtual hasta el nacimiento y algunas veces, en la superficie libre de esta mucosa timpánica se observan algunos cordones membranosos formados por restos de tejido conjuntivo embrionario del que llenaba el oído medio durante la vida fetal.

   Comprende dos planos distintos que hacen las funciones de corion para la mucosa y de periostio para el hueso. El plano profundo es el más denso y corresponde al periostio; el otro es más superficial y corresponde al corion propiamente dicho. El capa del corion está compuesta por finas trabéculas fibrilares que se entrecruzan en todos los sentidos y dejan espacios libres por los que circulan vasos, linfáticos y nervios.                                                                           

                            

    PARED EXTERNA.   También denominada timpánica. Está constituida prácticamente por la membrana timpánica, encastrada en un marco óseo proporcionado en su mayor parte por el  surco timpánico del hueso timpanal. En esta pared se pueden considerar el tímpano y los márgenes peritimpánicos óseos.                               Tímpano.

   Se describe en el capítulo 4. Obtura el orificio

que comunica el CAE con la caja.

Este orificio tiene unos 10 mm. de diámetro.

Tiene forma de anillo biselado.

Este orificio no es vertical del todo,

sino un poco inclinado.

En sus tres cuartos inferiores está inserto en el anillo óseo timpanal y en su cuarto

posterosuperior en la parte basilar del espolón de la escama.

Tiene una zona anterosuperior libre de inserción ósea que es el llamado segmento de Rivinus.

                                                                                                        

   Zonas peritimpánicas. 

   Constituyen el marco óseo sobre el que se encaja la membrana timpánica y se

consideran cuatro zonas.

                                                        

   La zona premiringea de la pared externa es muy estrecha, de unos 2 mm. de ancho. Su estructura es petro-timpanal. Está dividida por la sutura petro-timpánica anterior en dos sectores, superior petroso e inferior timpánico.-    Sector inferior.

   El margen peritimpánico de este sector está formado por el cuerno anterior del hueso timpánico, que en su extremidad superior se enrosca sobre si mismo. En su parte interna junto a la inserción del tímpano presenta un desfiladero oblicuo hacia abajo y hacia delante:el surco maleolar (sulcus malleolaris). A continuación está el origen de la apófisis tubárica del hueso timpánico que prolonga hacia adelante, en la región yuxta-tubárica, el cuerno anterior del hueso timpánico.

-   Sector superior.   En la parte superior se corresponde con el hueso petroso, concretamente con la prolongación inferior del tegmen timpani de Grüber.   La articulación de esta prolongación con la extremidad anterior del sucul maleolaris produce dos orificios óseos, uno externo que da paso a la arteria timpánica anterior y la mayor parte del ligamento anterior

del martillo; otro interno, llamado ostium exitus, que da paso de salida a la cuerda del tímpano y a algunas fibras del mismo ligamento. Estos orificios se continúan con el canal anterior de la cuerda. El canal anterior, denominado así por contraposición al posterior, da entrada a la cuerda en la caja, discurre en el espesor de la sutura petro-timpánica anterior por una dehiscencia de la misma y se abre en el exocráneo a nivel de cisura de Glaser.   Esta zona pretimpánica y yuxtatubárica se corresponde superficialmente con la parte retroglaseriana de la cavidad glenoidea del temporal.

    Zona supra-miríngea.

   Se denomina muro del ático. Es una zona de abordaje quirúrgico que por su cara externa se corresponde con el CAE y por adentro con el ático de la caja del tímpano.   Escavado en su espesor presenta un desfiladero, situado horizontalmente entre el techo de la caja por arriba y el borde libre del muro atical por abajo. En el fondo del desfiladero se puede reconocer la fosita de la cabeza del martillo y algunas minúsculas celdas neumáticas. 

   Zona retro-miríngea.   Es de constitución tímpano-escamosa. La sutura tímpano-escamosa posterior, oblicua hacia abajo y hacia delante, la divide en dos segmentos superpuestos. El segmento superior está constituido por un rincón escamoso, intermedio ente el muro y la pared externa del additus. El segmento inferior está constituido por el cuerno posterior del hueso timpánico, menos desarrollado que su homólogo anterior. 

   Zona sub-miríngea.   De constitución timpanal, tiene unos 2 mm de altura y se corresponde por fuera con el receso hipotimpánico del CAE  (o seno del CAE).                       

    PARED INTERNA (laberíntica).   Es de estructura petrosa.   Está dividida en dos porciones o pisos por un surco casi horizontal discontinuo, el ático y el atrium.   El surco de división está formado:

-    En su parte anterior por la porción timpánica del canal o conducto del músculo del martillo. Este conducto está enteramente excavado en el peñasco. Su extremidad anterior está situada en la región supero-interna del orifico tubárico, discurriendo en su comienzo por encima de la parte ósea de la trompa, y desde aquí, toma una dirección oblicua hacia atrás, hacia afuera y hacia arriba. Este canal tiene una longitud de unos 5 mm. Su extremo posterior está situado por encima de la extremidad anterior de la fosita oval, frente a la rodilla de la segunda porción del acueducto de Falopio. Termina por un orificio que da paso al tendón del músculo del martillo. Por tanto, se puede afirmar que su recorrido va desde el pico de cuchara al codo del Falopio. Este canal en el vivo es un canal de paredes íntegras pero cuando se observa en hueso seco (prácticas de

disección), frecuentemente está dehiscente. En el interior, el canal contiene el músculo del martillo que se inserta en parte sobre sus paredes.   A la extremidad posterior de este conducto se le la ha denominado pico de cuchara,debido a que no solo en el cadáver, sino que incluso en el vivo, la pared externa puede ser dehiscente y entonces aparece el conducto bajo la forma de un canal que termina por encima de la fosita oval, por una lámina ósea estrecha, encorvada y saliente hacia la caja, como la extremidad de una cuchara.

-   En la parte posterior, el surco de división está formado por la segunda porción del acueducto de Falopio. A esta porción se la denomina inter-tímpano-vestibular. El surco es aquí oblicuo hacia abajo, hacia fuera y hacia atrás, haciendo un ángulo de unos 40º con el plano horizontal. Tiene una longitud de unos 10 mm., discurriendo entre la primera rodilla del Falopio, que se insinúa debajo del pico de cuchara, y el segundo codo o rodilla del Falopio, que se sitúa en el suelo de la entrada del aditus. El acueducto en su origen, en la caja, tiene unos 3 mm. de recorrido. En un principio, el acueducto no hace relieve sobre la pared interna, después comienza a hacerlo, observándose por encima de la ventana oval. El acueducto discurre hacia atrás, metiéndose en plena masa ósea del macizo de Gellé a nivel de la entrada al additus. A nivel de la ventana oval, la pared del acueducto de Falopio es delgada, traslúcida, a veces dehiscente, y siempre está perforada por orificios vasculares. Dentro del acueducto se encuentra el VII par y la anastomosis entre las ramas terminales de la arteria estilomastoidea y la arteria petrosa superficial.

                               

                                              Parte superior o atical.   La porción atical de la cara interna de la caja se divide en dos partes: anterior y posterior.                         

   La parte posterior se corresponde con el relieve que forma el CSE. Este relieve es una prominencia oblonga y lisa, oblicua hacia abajo, hacia atrás y hacia afuera. Ocupa la mitad posterior del piso atical y se continua por la pared interna del aditus. Se encuentra a 1 mm. de la parte posterior de la segunda porción del acueducto de Falopio, yendo separándose del mismo de adelante a atrás. CS y acueducto forman un ángulo de unos 10º abierto hacia atrás. No obstante, la distancia entre ambos varía según sea la situación, más alta o más baja, del acueducto. El relieve del CSE es una relación anatómica muy importante en la cirugía otológica.

                       La porción anterior de la pared interna atical tiene forma cuneiforme, apuntando hacia arriba. Es

anfractuosa con algunas crestas, relieves que corresponden a celdas neumáticas. Estas celdas son el inicio del grupo de celdas sublaberínticas anteriores.

                                                                 Parte inferior o cara interna del atrium.

   Se han de considerar en ella los siguientes elementos:

   -    En el centro de la misma está elpromontorio. Es una prominencia ósea situada en el centro de esta pared, mamelonada o lisa, aplanada o cónica, siendo más alta en la parte posterior que en la anterior y más ancha (8 mm) que alta (6 mm).

   El promontorio por delante llega hasta el orificio tubárico, por arriba está separado del acueducto de Falopio por el pico de cuchara y por abajo se superpone al orificio superior del canal timpánico (u orificio superior del conducto de Jacobson), por donde emerge el nervio de Jacobson, flanqueado por el paraganglio timpánico de Valentin.   El nervio de Jacobson es la primera rama que da el nervio glosofaríngeo una vez que sale extracranealmente por el agujero yugular. Está formado por un tronco principal que puede ser único, alcanzando el promontorio a través de un fino canal que cruza entre el

golfo de la yugular y el canal carotídeo. Excepcionalmente se ha descrito como un tronco desdoblado. En el otro extremo de este canal se encuentra el ganglio geniculado del NF, desde donde sus fibras continúa por el nervio petroso superficial mayor. Envía fibras parasimpáticas para la glándula parótida.   El nervio de Jacobson se distribuye por el promontorio mediante seis ramas terminales: dos ramas posteriores para la ventana oval y redonda, dos superiores para los nervios petrosos profundos y dos ramas anteriores que son la carótido-timpánica y la tubárica.Recoge sensibilidad de la caja timpánica, cara medial del tímpano, celdas mastoideas y trompa de Eustaquio.   En su cara interna el promontorio se corresponde con el caracol y por fuera mira al ombligo timpánico. 

-    Ventana redonda o timpánica.   También denominada ventana coclear. Está situada inmediatamente detrás y debajo del promontorio (póstero-inferior) y en el fondo de la fosita redonda. Incluso, a veces, puede aparecer parcialmente oculta por la vertiente posterior del promontorio.   Es un orificio redondo u oval, más alto que ancho de 2-3 mm de diámetro. Mira hacia afuera, hacia abajo y hacia atrás.   Se encuentra ocluida por una membrana cóncava hacia afuera denominada tímpano secundario. Está formada por tres capas: la externa es un eptitelio que se continua con el epitelio de la caja, formada por cc cúbicas osmófilas con un citoplasma de abundantes mitocondrias y un reticulo endoplasmico bien desarrrollado; debajo de este epitelio hay una cubierta conectiva fina atravesada por algunos vasos y nervios; por dentro presenta un epitelio interno de cc escamosas superpuestas entre sí, dando una imagen pseudoestratificada, dejan espacios libres en los que la capa conjuntiva contacta directamente con la perilinfa,  es el endotelio del caracol. La membrana es más gruesa en la periferia que en el centro. Con la edad, la capa conjuntiva se va haciendo más laxa y las epiteliales pierden grosor.   Se corresponde con la porción subvestibular o inferior de la rampa timpánica del caracol. 

-    Ventana oval o vestibular.   Está situada en el fondo de la fosita oval, por detrás y por encima del promontorio, por detrás del pico de cuchara, por debajo del conducto de Falopio que forma su dintel superior y que incluso puede a veces, cuando es muy prominente, ocultar parcialmente la ventana. El acueducto puede ser muy alto, pudiendo estar situado hasta unos dos mm por encima de la ventana.

                                               

  PARED POSTERIOR (mastoidea).   Es la más alta de las cuatro paredes que delimitan el perímetro sagital de la caja y a través de ella comunica la caja con las cavidades mastoideas. Tiene unos 13 mm. Su estructura es esencialmente petrosa, accesoriamente tímpano-escamosa por fuera. Es la pared más difícil de explorar. Está plagada de accidentes anatómicos, relieves y anfractuosidades que han sido descritos con todo lujo de detalles por anatómicos como Proctor y perfectamente sistematizada por Guerrier y Andrea en 1976. Está formada por dos pisos superpuestos. 

-  En la parte superior, o atical, epitimpánica, se encuentra el orificio deladitus ad antrum, orificio con sección de forma triangular de base superior. Este orificio es prolongación del ático y comunica éste con el espacio aéreo del antro mastoideo. Ocupa casi la mitad superior de esta pared y es el medio de comunicación del oído medio con las celdas aéreas de la mastoides.

-  La pared, por debajo del aditus, presenta una serie de relieves y dos grandes fosas cuyo conocimiento es importante en la cirugía otológica.   El primero de estos relieves es la fosita incudis, situada en el suelo del aditus, en su ángulo más externo, a la que se amarra la apófisis corta del yunque mediante el ligamento posterior del mismo.   Más abajo, se encuentra un relieve óseo, situado en el centro de la pared, es la pirámide. Está situada a la altura del ponticulus promontorii. Tiene forma cónica y su tamaño difiere según los sujetos, pudiendo ser casi inexistente. Está implantada en la cara anterior del acueducto de Falopio. Por su vértice emerge el tendón del músculo del estribo. La pirámide es el centro geográfico de esta pared.    De la pirámide nacen otros tres crestas o relieves:

-   La cresta cordal, externa, se encuentra entre la pirámide y el surco timpánico, observándose en su inicio el orificio de entrada en la caja de la cuerda del tímpano. Parece continuar la pared posterior del CAE.

-   La cresta piramidal, inferior, hacia abajo. Por abajo acaba en un engrosamiento denominado eminencia estiloides de Politzer.

-    La interna o ponticulus.-    En ocasiones puede haber una cuarta cresta superior, denominada suprapiramidal, que une la pirámide a la

base del segundo codo del NF.    Estos relieves o crestas delimitan cuatro regiones en esta pared: 

-    El receso facial, o zona superoexterna, es la primera de las dos grandes fosas de esta pared, situado entre el sulco timpánico por fuera, el NF y el relieve del CSE por dentro y la cresta cordal por abajo. Esta región es una referencia muy importante en la cirugía del NF (timpanotomía posterior). Posee varias miniceldas, teniendo solo una de ellas, más profunda, cierta importancia y se denomina fosita supraprimaridal de Sappey. Por encima de esta zona se encuentra el aditus ad antrum y, en el suelo, la fosita incudis donde se inserta la rama horizontal o apófisis corta del yunque.

 -   La fosita prepiramidal de Grivot, o zona inferoexterna, también denominada seno timpánico lateral por

Proctor. Está situada debajo la cresta cordal, por dentro del sulcus, y por fuera de la cresta piramidal, es decir entre ambas crestas. Está en estrecha relación con la tercera porción del NF, pero no directa ya que esta zona no suele ser muy profunda, si bien la profundidad puede ser diferente. El acueducto de Falopio puede estar dehiscente en su interior. La fosita como tal está presente en el 80% de los oídos.

 -    El seno timpánico, también denominado receso timpanofacial, divertículo timpánico posterior., es la

segunda de las dos grandes fosas de esta pared. Es un divertículo de la pared posterior, situado entre la cresta piramidal por delante y el ponticulus promontorii de la pared interna por dentro, ha sido ya descrito con la pared interna ya que puede llegar al mesotímpano. Tanto el ponticulus promontorii como el inferior subiculum promontorio, pueden presentar variaciones en su relieve, pudiendo mostrarse como una discreta eminencia, una cresta o un puente óseo, en ocasiones, estar ausentes. La profundidad del seno es variable y el pontículo lo divide en dos partes una superior y otra inferior.

   La parte superior, o zona superointerna, o sinus timpani posterior de Proctor, tiene una profundidad que está condicionada por la procidencia del acueducto de Falopio. Esta limitada por abajo por el ponticulus promontorii que une la pirámide al promontorio  y lo separa del seno timpánico. Su límite superoexterno es el conducto de Falopio y el interno el borde posterior de la ventana oval. Resulta difícil diferenciarlo  de la ventana oval y sólo está presente en el 50% de los temporales. Esta zona puede presentar microdehiscencias del Falopio.   La parte inferior, o zona inferointerna, es el verdadero sinus timpani y es la zona más profunda de la caja. Su límite superior es el pontículo y el inferior una pequeña cresta, elsubículum promontorii, que une la cresta piramidal con la región de la ventana redonda y que separa la ventana del seno timpánico. Su superficie es lisa, teniendo una profundidad entre 2´5 a 3 mm. Está en relación con el CSP, separado del mismo por una lámina ósea de 1 mm de grosor.   La parte inferior de esta pared posterior está formada por un surco blando más o menos desarrollado, denominado eminencia estiloidea de Politzer, que se corresponde con la base de la apófisis estiloides. 

-    La eminencia del acueducto de Falopio recorre la pared de arriba abajo y de adelante atrás, es decir, que cruza esta cara posterior en diagonal de dentro afuera. De esta eminencia salen, la rama nerviosa para el músculo del estribo y más abajo, la cuerda del tímpano.

 -    Región del receso facial. Zona comprendida entre el conducto de Falopio y la cresta cordal. Su límite

externo lo constituye el sulcus timpanii, su límite superior el aditus ad antrum y el canal semicircular externo. En ángulo inferior del aditus se distingue la fosa donde se apoya la apófisis corta del yunque o fosita incudis. Entre la fosa y la cresta cordal pueden existir celdas mastoideas, entre las cuales destaca la fosita suprapiramidal de Sappey. Si dicha fosita es profunda puede alojar microdehiscencia del conducto de Falopio en su interior. 

Relaciones de esta pared:   Por arriba, directamente con el antro mastoideo, a través del aditus.   Por abajo, con el macizo del Gellé y su contenido: tercera porción del acueducto de Falopio, celdas perifaciales, canal óseo del músculo del estribo y canal posterior de la cuerda del tímpano.                            

    PARED SUPERIOR (craneal o tegmen tympani).   Esta pared es de estructura petroescamosa, formada por la unión de escama y peñasco. Está recorrida por la sutura petroescamosa. Es una pared bien consolidada en el adulto, pero no así en el niño. Tiene una dirección es oblicua, descendente de atrás adelante, por lo que la altura de caja se va reduciendo de atrás hacia delante. Su dirección es también oblicua hacia adelante y un poco hacia afuera.   Su estructura y grosor son diferentes según el nivel considerado:

-    En su tercio anterior es gruesa y compacta, estando constituida por el peñasco y sin suturas.

-    En su tercio posterior es más delgada e incluso dehiscente, estando recorrida por la parte superior de la sutura petroescamosa. Cuando es dehiscente la mucosa de la caja está adherida a la duramadre. Esta zona separa el segmento petroso interno del segmento escamoso externo. 

   La superficie de esta pared es irregular, con abundantes esbozos de celdas neumáticas supra-aticales más o menos desarrolladas. En esta pared se insertan los ligamentos suspensorios del martillo y del yunque, inserciones que se realizan sobre una cresta ósea. Se continúa con el tegmen del aditus y del antro.   Se relaciona por arriba con las meninges de la fosa cerebral media, correspondiéndose con la tercera y cuarta circunvolución temporal, es decir que es el límite del oído con la fosa media. Todos estos órganos están amenazados en las infecciones otógenas, dada la fragilidad de esta pared y la permeabilidad de la sutura petroescamosa.                                                                                                                          PARED INFERIOR (yugular).

   Denominada también pared hipotimpánica, suelo de la caja, o receso hipotimpánico. Su estructura es tímpano-petrosa. Forma el suelo de la caja. Su parte central es la más declive y forma el receso hipotimpánico propiamente dicho.   Está situada 2 mm por debajo del nivel del surco timpánico por lo que el receso hipotimpánico es una zona favorable a la retención de secreciones.   Esta pared está recorrida por una sutura muy sólida denominada sutura petro-timpánica inferior, que va desde el seno introitus, por detrás, hasta el suelo del trompa por delante, dividiendo esta cara en un sector externo timpánico, y otro interno petroso.   Su superficie es anfractuosa, con esbozos celulares hipotimpánicos más o menos desarrollados.   En la unión de esta pared con la interna, debajo del promontorio, se encuentra el orificio superior del canal timpánico que da paso al nervio de Jacobson.   Esta pared se corresponde o limita con la fosa yugular y el golfo de la vena. Su relación con el golfo puede ser, mediante una pared gruesa con celdas hipotimpánicas, o bien mediante una pared delgada, reducida únicamente al grosor de las corticales petrosas exo y endocranéales. Incluso puede ser dehiscente, pudiendo en tal caso protruir el golfo en la caja. Esta relación con el golfo de la yugular, explica la irrupción de tumores yugulares en la caja.                                                                                          

   ESTUDIO TOPOGRÁFICO DE LA CAJA.   La caja está dividida en dos pisos y tres regiones. Los dos pisos son:

▪   El piso inferior, o atrio.▪   El piso superior denominado ático, o epitímpano.

    Las regiones son:

▪    Región inferior, o hipotímpano.▪    Región anterior, o protímpano.▪    Región posterior, o retrotímpano.

    La separación o división ático-atrio es un auténtico diafragma (diafragma interaticotimpánico) en el que intervienen tres elementos.

-  El estrangulamiento que la cavidad de la caja experimenta entre el acueducto de Falopio por dentro y el muro del ático por fuera. En esta zona la caja a penas si tiene 2 mm de anchura.

-  La cadena osicular con su aparato músculo-ligamentario.-  La presencia de repliegues mucosos que son auténticos mesos que

unen el aparato osicular a las paredes de la caja. Todos los elementos de este aparato primitivamente se encuentran situados fuera de cavidad epitelial de la caja. Durante el desarrollo del oído estos elementos penetran en la caja y son rodeados por la mucosa que recubre las paredes. La mucosa los recubre a forma de peritoneo. El

resultado es la formación de repliegues mucosos, que son auténticos mesos conteniendo vasos y ligamentos. Estos repliegues mucosos tabican el ático y separan el atrium del ático. En esta separación ático-atrium existe un orificio de comunicación o diafragma inter-ático-timpánico que en el lactante, antes de los tres meses, es muy estrecho. En el adulto es igualmente muy estrecho e incluso puede estar ausente.

                                                                      

         Piso inferior o atrium, o caja del tímpano propiamente dicha.   Es más grande que el superior, ocupando unos 2 cm³ y su cavidad está relativamente libre. Esta ocupada por:

-   El estribo y la rama descendente del yunque.-   El meso incudo-estapedial que tabica parcialmente la región subadital posterior. Recubre la apófisis largar

del yunque desde la pared posterior de la caja. Es un meso muy delgado y dehiscente.-   El ligamento anterior y posterior del martillo que levantan la mucosa formando dos repliegues que son los

mesos de la cuerda del tímpano, o repliegues tímpano-maleolares de Tröltsch.   Estos repliegues forman con la pars tensa las bolsas anterior y posterior de Tröltsch. Constituyen dos pequeños divertículos del atrium hacia el ático sin dejar comunicación entre ambos.   El borde inferior del tímpano permite distinguir en el atrium dos partes:

-    El receso hipotimpánico o hipotímpano.-    El mesotímpano, directamente por dentro de la membrana timpánica.

    En la caja, en torno al atrium propiamente dicho, se han de diferenciar otras tres regiones:

 -    Región anterior o protímpano.

   Es la región formada por la unión de la escama y la pirámide petrosa, está formada toda ella por el espacio aéreo que continuando el atrio y disminuyendo progresivamente de anchura, como un embudo, será la trompa ósea. En esta parte superointerna está el canal del músculo del martillo que termina en el pico de cuchara y por delante, junto a la sutura petroescamosa, existe un pequeño agujero para salida de la cuerda del tímpano. 

-    Región inferior o hipotímpano.   Formada por el peñasco y el hueso timpanal. Según sea la situación del golfo yugular, dada su relación directa con la vena yugular interna, su superficie inferior puede ser más o menos abombada y, en ocasiones se describe, hasta dehiscente. En ella se encuentra la salida del nervio de Jakobson. Su situación está a plomo de la vertical de la cresta anterior de la ventana redonda.                                                                                                                   

         Piso superior o ático, epitímpano o cavidad epitimpánica.   Es menos alto que el atrium, sobre todo por la parte anterior, y está relleno por numerosas formaciones osteoligamentarias que forman múltiples tabiques. Su forma es ovoidea con un eje mayor en sentido antero-posterior. En su interior se alberga la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque 

-    Paredes. Al igual que la caja, tiene seis paredes.   Pared externa, es continuación del plano timpánico del atrio y consta de dos segmentos, uno inferior que se corresponde con la membrana de Shrapnell, y otro superior que es óseo, corresponde al pie  de la escama del temporal y es denomino muro del ático.    Pared interna, es la pared laberíntica de la caja, situada por encima del acueducto de Falopio. Es una continuación de la interna del atrio por encima del acueducto del facial y el pico de cuchara. Su elemento más importante es el relieve óseo, en su parte más posteroinferior, del canal semicircular externo u horizontal. Presenta además dos relaciones anatómicas muy importantes, que son con el acueducto de Falopio y con el CSE.

   El acueducto forma con el plano horizontal anatómico un ángulo abierto hacia delante de 37º y con el conducto horizontal de 30º, con lo que estas dos estructuras se separan a partir de la parte media de la caja mediante un ángulo hacia atrás de 7º.   El CSE es siempre más procidente que el acueducto del facial, con lo que en la cirugía del ático y aditus el plano externo del CSE es una garantía de seguridad par el NF.    Pared posterior, corresponde al segmento suprapiramidal de la pared posterior de la caja que comprende la abertura hacia el aditus ad antrum.    Pared anterior, es una pared muy pequeña, ya que el ático en su parte anterior termina como un rincón por encima del orificio tubárico. Está situada por encima de la zona anterior de la caja o protímpano. Como en el resto del ático puede diferenciarse una parte externa y otra interna. La parte externa depende de la escama y está situada por fuera del orificio tubárico; es lisa y sin accidentes anatómicos importantes. La interna es petrosa, está situado inmediatamente por encima del orificio del protímpano u orificio tubárico; es accidentada, rugosa y anfractuosa con pequeñas espículas óseas; en su base forma una fosita presente en el 90% de los casos, de unos 2,5 a 3 mm de profundidad y que se denomina fosita supratubárica; la abertura de esta fosita está situada inmediatamente por delante del pico de cuchara.    Pared superior, está formada por el tegmen tímpani y se continua por atrás con el tegmen del aditus ad antrum. En el tegmen se produce la unión de la escama por fuera y el peñasco por dentro, por lo que está surcado por la sutura petroescamosa, Se relaciona directamente con la fosa media y el seno petroso superior.    Pared inferior, está dividida en dos segmentos por el tabique inter-atical. Es la comunicación aérea con al atrio, pero este espacio queda ocupado por el martillo, el yunque, los ligamentos timpanomaleolares, los ligamentos suspensores de los huesecillos, el músculo del martillo, los repliegues mucosos y mesos de la caja, dejando sólo una comunicación en forma de istmo, es el denominado diafragma interaticotimpánico. 

-    Tabique inter-atical.   Se trata de un tabique sagital que divide el ático en dos cavidades secundarias: la parte externa y la interna.

Este tabique es osteo-ligamentario con dirección sagital y un poco oblicuo hacia abajo y hacia adentro. En su tercio posterior está pegado a la pared externa, en su tercio medio se va separando de ella y en su tercio anterior está situado en el centro.   Su forma es triangular, teniendo su cima en el umbral del áditus, su base es anterior, limitada por el ligamento suspensorio del martillo y su meso; el borde superior se inserta en el tegmen.   Su contenido de atrás hacia delante está formado por la rama horizontal del yunque, el cuerpo del yunque con su ligamento suspensorio y la cabeza y el cuello del martillo con su ligamento suspensorio. 

-    Atico interno: es el más grande de los dos compartimentos aticales.   Está situado entre la pared laberíntica por dentro y el tabique interatical por fuera. Solo tiene suelo en su mitad anterior, faltando en la mitad posterior.   En su mitad anterior el suelo está constituido por el meso que contiene el tendón del músculo del martillo. Es como un velo cuadrangular, extendido horizontalmente desde el cuello del martillo a la cresta subtubárica. Se encuentra delimitado por atrás por el tendón del músculo del martillo; por delante por la cresta tubárica; por dentro por el canal del músculo del martillo; por fuera por el ligamento anterior del martillo.   Por detrás, el ático comunica con el atrium a través del istmo inter-ático timpánico,hendidura alargada de 6 mm de largo por 2 mm de ancho. Esta hendidura se encuentra limitada por delante con el tendón del músculo del martillo, por detrás con el umbral del aditus, por fuera por el cuerpo y la rama posterior del yunque y por dentro por el relieve del acueducto de Falopio, entre el pico de cuchara y la ventan oval.   El ático interno es una cavidad no tabicada que se comunica por atrás directamente con el aditus, por abajo, a través del istmo inter-ático-timpánico, con el atrium y la trompa y por delante con el ático externo. Esta comunicación con el ático externo se hace a través de un orificio triangular de base posterior, que esta limitado por abajo por el ligamento anterior del martillo, por atrás por el borde libre del tabique inter-atical y por arriba y hacia delante por el tegmen que va descendiendo lentamente. 

-    Atico externo.   Es más pequeño que el interno y está tabicado. Tiene forma de un rincón con el extremo afilado dirigido hacia atrás.   El ligamento externo del martillo y su meso lo dividen en dos cavidades secundarias, una superior y otra inferior. La parte superior se denomina cavidad de Kretschmann y la parte inferior bolsa de Prussak.   La cavidad de Kretschmann ocupa la parte más superior y externa del ático, siendo en su parte más anterior un poco más ancha que en la posterior. Tiene como paredes, por dentro el tabique interatical, por fuera el tejido esponjoso de la escama del temporal y por abajo el suelo, estando éste formado por el muro del ático por fuera y el ligamento externo del martillo por dentro.   La bolsa de Prussak está subdividida en varios compartimentos irregulares, teniendo como límites: por arriba el ligamento externo del martillo, por abajo el ligamento axial y la apófisis corta del martillo, y por fuera la membrana de Shrapnell. Esta bolsa es visible a la otoscopia.   Ambas cavidades, cavidad de Kretschmann y bolsa de Prussak, se comunican entre ellas por detrás del

ligamento externo y a veces por delante de él.   Toda esta compartimentación del ático explica el mal drenaje del mismo en las infecciones aticales.                                                                                                VASCULARIZACIÓN E INERVACION DE LA CAJA.    Arterias.   La red arterial de la caja es especialmente densa a nivel del suelo, del promontorio y de la mitad inferior de las paredes anterior y posterior. Esta red tiene su origen en:

-   Arteria carótico-timpánica. Nace del segmento ascendente de la carótida interna intrapetrosa. Frecuentemente desdoblada, discurre por un canal horizontal, atraviesa la pared anterior de la caja, y se distribuye por la pared anterior y por la mitad inferior de la pared interna.

-   Arteria timpánica inferior. Nace de la faríngea ascendente en las proximidades del agujero rasgado posterior. Se introduce por el canal de Jacobson y emerge a nivel del suelo de la caja. Se distribuye por el promontorio, suelo y orificio tubárico.

-   Arteria estilomastoidea. Nacida de la arteria auricular posterior. Penetra en el acueducto de Falopio por el agujero estilomastoideo contorneando el tronco del NF. Irriga el músculo

del estribo, la cuerda del tímpano y da unos ramos perforantes a la pared posterior de la caja del tímpano.-   Arteria petrosa superficial. Es rama colateral de la arteria meníngea media. Acompaña al gran nervioso

petroso superficial en el hiato de Falopio y después se anastomosa con la arteria estilo-mastoidea en el conducto de Falopio. Se distribuye por la mucosa de la pared interna del ático.

-   Arteria timpánica superior. Es rama de la meníngea media. Acompaña al pequeño nervio petroso superficial en el hiato accesorio. Se distribuye por la pared interna del ático e irriga el músculo del martillo.

-    Arteria timpánica anterior. Rama colateral de la arteria maxilar interna, naciendo a nivel del cuello del cóndilo, penetra en la caja por la cisura de Glasser, donde se ramifica en tres ramas que se distribuyen por la pared externa de la caja y la mitad externa del techo y del suelo.

-    Arteria auricular profunda. Es rama de la maxilar interna. Atraviesa el suelo del CAE y se distribuye por el tímpano y la pared externa de la caja.

-    Rama tubárica. Nacida de la faríngea ascendente. Se distribuye por la pared anterior de la caja.   Todas estas arterias, anastomosándose entre ellas, forman un autentico plexo a nivel del corion. De este plexo nacen ramas óseas y mucosas.    Venas.   Son más numerosas y voluminosas que las arterias, siendo su trayecto análogo. Drenan en los plexos pterigoideo y faríngeo, en la vena meníngea media, en el seno petroso superior y en el golfo de la yugular.    Linfáticos.   Los linfáticos del oído medio no son bien conocidos. Drenan en los ganglios parotídeos, subparotídeos posteriores, retrofaríngeos y mastoideos.    Inervación.   La inervación sensitiva y parasimpática está proporcionada por el nervio de Jacobson.   La inervación simpática está proporcionada por el nervio carótico-timpánico, rama del plexo pericarotídeo.                                                            CELDAS O CAVIDADES NEUMÁTICAS.   Las celdas situadas en el interior del hueso temporal constituyen el sistema neumático del oído medio y se pueden diferenciar en estudios grupos para su estudio:

-    Celdas de la mastoides. Se estudian en el capítulo 02.1ª.06.-    Celdas de la pirámide. Se estudian en los capítulos 02.2ª.04 y 02.2ª.05.-   Celdas de la escama o cigomáticas. Están situadas en la escama del hueso temporal y se dividen para

estudio en grupo anterior y posterior.-   Celdas de las paredes de la caja. Se encuentra situadas junto al techo, en el suelo junto al golfo de la

yugular y en la cara externa junto al orificio tubárico.Actualizado ( Miércoles, 12 de Enero de 2011 07:43 )