oksygenforgiftning 5-dagers legekurs ekren.ppt (skrivebeskyttet)

28.05.14 1 Helse for stridsevne

FORSVARET Forsvarets sanitet

Oksygenforgi,ning

KL Lege Sindre Ekren



Innhold

•  Oksygenradikaler

•  Aku9 oksygenforgi,ning

•  Kronisk oksygenforgi,ning



•  Ved vanlig dykking med lu, som pustegass regner en ikke med at det oppstår skade forårsaket av høyt oksygendeltrykk

•  Økt risiko ved å puste anriket oksygen/forhøyet oksygendeltrykk

•  Trykkammerbehandling •  Overflatedekompresjon •  Oksygendykking •  Nitrox


FORSVARET Forsvarets sanitet Oksygenradikaler

•  Antas å være vikJgste årsak Jl oksygeninduserte skader ved HBO

•  Kortlevde, reakJve oksygenforbindelser (energirike)

•  Dannes ved vanlig metabolisme i cellene

•  Produksjonen økes ved HBO –  Reduserte former av oksygen

•  Superoksid (O2-‐)

•  Hydrogenperoksyd (H2O2) •  Hydroxylradikaler (OH-‐)



Oksygenradikaler

•  Motstandsverket –  AnJoksidanter, ”free radical scavengers” og sporstoffer

•  Allopurinol •  Ascorbinsyre •  Magnesium •  Selen •  Superoksid dismutase •  Vitamin E



Biokjemiske effekter av oksygenradikaler

•  Lipidperoksydering –  Ødelegger cellemembran

•  Inhiberer enzymer med SH grupper

•  Forskyver cellenes glutaJon-‐redoxstatus mot oksydert status –  Oksyderer NADH –  Redusert energiproduksjon i cellen

•  à Celledød



Organskader ved hyperoksi •  Lunge

–  Det organ som eksponeres for mest O2 – mest utsa9 –  Endotel-‐ + epitelskade

•  Lever, Hjerte, Nyre –  Parenchymskade –  Lokal vaskokontriksjon med nekroJske foci er observert i myocard ved dyrestudier –  Hemodynamiske effekter som redusert slagvolum, CO, relaJv bradykardi, økt perifer vaskulær

motstand

•  CNS –  Nevrotransmi9orbalanse + celleskader

•  (ReJna) –  ReJnopaJ hos premature (forstyrret vaskularisering)

•  Erythrocy9er –  Hemolyse



Kronisk oksygenforgi,ning •  Histopatologisk

–  Diffus alveoli9 med flekkvis ødem •  Inflammatorisk •  ProliferaJv-‐reparaJv •  FibroJsk

–  Aku9 eksperimentell (ro9e) letal oksygenforgi,ning (100% O2 i 60-‐72h)

•  Små strukturelle forandringer første 40 t •  Større forandringer e9er 60t

–  Fortykkelse av alveolesepta, alveoleødem –  Tap/nekrose av endothelceller –  Fortykkelse av intersJJelt rom (matrix), fibroblasJnvasjon



Kronisk oksygenforgi,ning •  Histopatologisk (forts)

–  Subaku9 eksperimentell (ro9e) forgi,ning (85% O2 i 14 dgr)

•  Plateaggregering Dag 3 •  Leucocygnfiltrasjon Dag 5 (maks) •  Tap av endothelceller Dag 7 (maks)

–  Reparasjonsfase •  Vaskulært

–  Hypertrofi av gla9 muskulatur (media) → pulmonal hypertensjon –  Endothelfortykkelse



Kronisk oksygenforgi,ning •  Godt dokumenterte effekter på lunge

–  Redusert •  Diffusjonskapasitet DLCO •  StrømningshasJghet i de minste lu,veiene •  ElasJsitet i lungvevet

–  Beste mål på denne effekten: •  Redusert midtekspiratorisk flow (FEF25-‐75)

–  Varig/permanent effekt

–  Oppstår ved pO2>50 kPa (0.5 Bar)

–  Eksponering Jmer → dager



Symptomer og funn •  Symptomer

–  Brystsmerter –  Substernal svie –  Hoste –  Dyspne

•  Funn –  Få/ingen ved vanlig klinisk us

•  Suppl us –  Spirometri –  Flekkvis fortetning (lungeødem)



Symptomutvikling



Lungefunksjonsforandringer •  E9er dypdykk (Cotes, Reed, Thorsen):

–  Forbigående redusert diffusjonskapasitet (TLCO) •  Pos. korrelert Jl hyperoksi

–  Øket TLC (normalisert e9er 4-‐6 uker)

–  Redusert midt-‐ekspiratoriske strømningshasCgheter (FEF25-‐75%) •  Varig/permanent effekt •  Mest sensiCve mål på kronisk oksygenforgiNning

–  Redusert arbeidskapasitet (VO2Max) •  Ikke varig



Lungefunksjonsforandringer •  Tverrsni9studier (Cotes, Reed, Suzuki, Thorsen):

–  FVC á, FEV1 âá

–  FEF25-‐75%, FEF75%, TLCO â

–  Indikerer dysfunksjon av små luNveier •  Tap av elasCsk vev

–  FEV1, TLCO og midteksipiratoriske strømningsmål negaCvt korrelert Cl dykkekarrierens lengde



Effekt av hyperoksi på lungene •  Dynamisk og staJsk

spirometri før (4+1u) og e9er (0u,4u, 1å og 3å) e9er et tørt 15m (250 kPa) dykk –  Intermi9erende hyperoksi

40-‐75 kPa

•  Signifikant (~9%, P<0,05) reduksjon i midtekspiratorisk strømningshasJghet –  Ingen endring i TLCO, FVC eller

FEV1

Thorsen & Kambestad, J Appl Physiol 1995



Effekt av hyperoksi på lungenes diffusjonskapasitet

Thorsen et al, Eur Respir J 1994



Toleranse



Trykkammerbehandling •  Kan utse9e skadene av hyperoksi ved å puste gass med mindre oksygentrykk i korte intervaller mellom pusteperiodene med hyperoksi

•  Tabell 6: – Puster O2 i 20 min før maske tas av og man puster kammeratmosfære (trykklu,) i 5 min

•  Reduserer kramperisiko, forsinker lungeskader •  Lav risiko: ca. 1 pr 1000 behandlinger



Tabell 6

Oksygen

Luft

9 m

18 m

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3020202020202030202020



Tilheling/reversibilitet •  AkJv behandling

–  Ingen aktuell behandlingsform

•  Spontan Jlheling –  Kontroversielt –  Få studier –  ”Alminnelig klinisk oppfatning” er at lungefunksjon normaliseres e9er HBO-‐behandling

–  Studier på dykkere viser redusert MEF e9er hyperoksi (PA=250 kPa/pO2=40-‐50 kPa)


FORSVARET Forsvarets sanitet Symptomremisjon

2 Bar O2

6t

2 Bar O2

11t



Effekter av dykking på lungefunksjon •  6 års oppfølging av 83-‐77

innaskjærs yrkesdykkere (Skogstad et al, Occup Environ Med 2002;59:629-‐33)

–  ProspekJv, longitudinell, kontrollert studie

•  Brannmenn som kontrollgruppe

–  ~80 dykk/år –  StaJsk og dynamisk

spirometri + TLCO

Parameter

Dykkere

Kontroll P

%↓/år

FVC 0.91 0.24 <0.001

FEV1 0.84 0.16 <0.001

TLCO 1.33 0.43 <0.05



Forebygge •  EsJmering av lungetoksisitet ved OTU -‐ oxygen toxicity unit (Jdl UPTD (Unit Pulmonary Toxic Dose))

–  1 OTU=1 Bar O2 i 1 min •  1425 OTU gir 10% reduksjon i FVC •  Tabell 6= 645 OTU

–  Operasjonell dykking •  Maks 2100 (2660) OTU/uke •  Maks 300 (850) OTU/dag

2,1

2min 5,0pO

5,0tOTU −

−×=


FORSVARET Forsvarets sanitet OTU tabell



Oppgave

•  Det foretas et dykk Jl 30 m med nitrox med 32% oksygen i 100 min. Dere9er pustes det rent oksygen i kammer på 12 m i 30 min. Hvor mange OTU blir de9e? (ser bort fra eksponering ved ned-‐/oppsJgn.)



Løsning a) • 32 % O2 på 30 m gir 1,28 bar pO2

• kp for 1,28 bar pO2 = 1,48 –  (dersom flere desimaler går man ut fra neste trinn i tabellen)

• Antall OTU = kp x Jd i min = 1,48 x 100 = 148



Løsning b) • 100 % O2 på 12 m gir 2,2 bar pO2.

• Kp for 2,2 bar = 2,77

• Antall OTU = 2,77 x 30 = 110,8

• Samlet oksygendose: 148 + 110,8 = 258,8 OTU 28.05.14 28 Helse for stridsevne


Deep Divex 2010

•  Internasjonal dykkeøvelse for minedykkere •  Dykking med rebreather, •  Pustegass HeO2 •  Apparatet leverer konstant pO2. •  Max dybde 81m

To belgiske dykkere

•  Dykk Jl 74m •  Problemer med gassblandingen i apparatet •  Dykker 1 bevisstløs (?) på 74m dybde •  Dykker 2 foretar rask oppsJgning med dykker 1 fra 74m

•  Hva kan ha skjedd?



Aku9 oksygenforgi,ning

•  Målorgan CNS -‐ gir kramper – Biokjemi

•  InakJvering av NO synthetase (vasokonstriksjon) –  ProtekJvt

•  Øket produksjon av oksygenradikaler –  Oksygeninduserte kramper

»  Øket NO produksjon »  Vasodilatasjon

•  Redusert GABA syntese –  Tap av ”hemmende” nevrotransmi9or



Aku9 oksygenforgi,ning •  Terskelverdi

– Bestemmes av Jd og pO2

– Norge •  Se tabell •  Tidl 7m/90 min

Dybde (m)

Max O2 tid (min)

7 240

9 80

11 25

12 15

15 10



Aku9 oksygenforgi,ning •  Symptomer

–  Preictale •  Få og usikre

–  Tunellsyn –  Kvalme –  Prikning rundt munn/leppe (lips) og fingre/tær –  Uvelhet

–  Ictalt •  Bevissthetstap

–  PosJctalt •  Tre9het, amnesi



Aku9 oksygenforgi,ning (Intra-‐)individuell variasjon

21 meter 90 dager



Aku9 oksygenforgi,ning •  Funn

–  Preictalt •  Ingen sikre – heller ikke EEG

–  Ictalt •  Toniske (20-‐30 sek) dere9er kloniske (30-‐60 sek) kramper •  Evt avgang av urin/avføring •  Bevissthetstap

–  PosJctalt •  Sløvhet/trø9het



Behandling •  Kramper i vann

–  Aku9 livstruende – fare for drukning (tap av munnstykke) –  Bring dykkeren snarest mulig Jl overflaten

•  Hvis helmaske kan man evt holde pas på stabil dybde –  La dykkeren puste lu,

•  Kramper i kammer –  Ta av pustemaske (BIBS) –  Besky9 pasienten mot skader, spes. Hode –  Ikke pu9 noe i munnen!



Behandling •  Medikamentell behandling

–  Sjelden eller aldri nødvendig! •  Diazepam 5-‐10 mg førstevalg (iv,im eller rectalt)

•  Fortsa9 HBO-‐behandling? –  Avhenger av indikasjonsstyrke

•  Gi Diazepam

•  Innleggelse nevrologisk avd –  For å utelukke epileptogent fokus


FORSVARET Forsvarets sanitet Oculære effekter •  AkuU

–  SynsfelJnnskrenkning

•  SubakuU/reversibelt –  Myopi

•  Hos 20-‐40% ved lengre behandlingsserier •  InnJl 6 dioptrier •  Reverseres ila 6u – 3 mnd •  LenJculært (ødem?)

•  Kronisk/irreversibelt –  Utvikling/progresjon av katarakt

•  Ekstremt lange behandlingsserier (150-‐850 beh) •  Ikke påvist ved ”ordinære” behandlingsserier (20-‐50 beh)

oksygenforgiftning 5-dagers legekurs ekren.ppt (skrivebeskyttet)

Documents