Olgu 1Olgu 1

Olgu 1Olgu 1

68 y. 68 y. ♂♂ (Eyl(Eylüül 2005)l 2005)20 y20 yııl l öönce sance sağğ bbööbrek tabrek taşışı ameliyatameliyatıı4 y4 yııl l öönce TUR nce TUR prostatektomiprostatektomiGenel durumu iyiGenel durumu iyiHematHematüüriri sonrassonrasıı USGUSG’’dede 2.72.7 cm.likcm.lik saplsaplıı solidsolidkitle kitle →→ TUR MTTUR MT

Olgu 1Olgu 1

RandomRandom biyopsi almalbiyopsi almalıı mmıı ??AlAlıınmadnmadıı

(% 1.5(% 1.5--3.5 3.5 ciscis))

(Van der (Van der MeijdenMeijden, , EurEur

UrolUrol, 1998), 1998)

Olgu 1Olgu 1

Erken Erken intrakaviterintrakaviter kemoterapi verelim kemoterapi verelim Hangi dozda verelim?Hangi dozda verelim?40 mg/20 ml MMC verildi. (3. saatte)40 mg/20 ml MMC verildi. (3. saatte)

Olgu 1Olgu 1

Patoloji :Patoloji : T1 yT1 yüüksek ksek gradegrade’’lili, kas dokusu var ve , kas dokusu var ve tutulum yok, iki adet tutulum yok, iki adet şşüüpheli alan biyopsisi pheli alan biyopsisi negativnegativ..IVP IVP istermisinizistermisiniz ??IVP: NormalIVP: Normal

Olgu 1Olgu 1

BCG baBCG başşlayallayalıım mm mıı? R. Sis. yapal? R. Sis. yapalıım mm mıı??İİntakaviterntakaviter KT baKT başşlayallayalıım mm mıı??

Olgu 1Olgu 1

BCG baBCG başşlayallayalıım mm mıı? R. Sis. yapal? R. Sis. yapalıım mm mıı??İİntakaviterntakaviter KT baKT başşlayallayalıım mm mıı??ReRe--TUR yapTUR yapııldldıı (3 hafta sonra): (3 hafta sonra): TmTm ––

Olgu 1 Olgu 1 -- TedaviTedavi

1.1.

BCG 6 BCG 6 hfhf2.2.

BCG 6 BCG 6 hfhf

+ 1 y+ 1 yııl idame BCGl idame BCG

3.3.

BCG 6 BCG 6 hfhf

+ 3 y+ 3 yııl idame BCGl idame BCG4.4.

İİntrakaviterntrakaviter

KT 6 KT 6 hfhf

5.5.

İİntrakaviterntrakaviter

KT 6 KT 6 hfhf

+ 1 y+ 1 yııl idamel idame6.6.

İİntrakaviterntrakaviter

KT 6 KT 6 hfhf

+ 3 y+ 3 yııl idamel idame

7.7.

R.R.SistektomiSistektomi

+ + ÜÜrinerriner

diversiyondiversiyon

YYüüksek Riskli ksek Riskli KKİİOMKOMK’’dede İİlk lk İİntrakaviterntrakaviter TedaviTedavi

BCGBCG

SistektomiSistektomi endikasyonlarendikasyonlarıı

BBüüyyüük k ççaplaplıı ttüümmöörrYYüüksek ksek gradegradeDivertikDivertiküüll iiççinde tinde tüümmöörrTTüümmöörrüün kn kööttüü yerleyerleşşimiimiYaygYaygıın hastaln hastalııkkLenfoLenfo--vaskvasküülerler tutulumtutulumProstatikProstatik üüretraretra veya veya distaldistal üüreterreter tutulumututulumu

Olgu 1 Olgu 1 -- TedaviTedavi

BCG 6 BCG 6 hfhfBCG 6 BCG 6 hfhf + 1 y+ 1 yııl idame BCGl idame BCGBCG 6 BCG 6 hfhf + 3 y+ 3 yııl idame BCGl idame BCGİİntrakaviterntrakaviter KT 6 KT 6 hfhfİİntrakaviterntrakaviter KT 6 KT 6 hfhf + 1 y+ 1 yııl idamel idameİİntrakaviterntrakaviter KT 6 KT 6 hfhf + 3 y+ 3 yııl idamel idameR.R.SistektomiSistektomi + + ÜÜrinerriner diversiyondiversiyon

Olgu 1Olgu 1

Yan etki fazla Yan etki fazla 3. ay 3. ay sistoskopisistoskopi tmtm --, sitoloji , sitoloji ––

Olgu 1Olgu 1

1.1.

BCGBCG’’yiyi

kesip izleyelimkesip izleyelim2.2.

BCGBCG’’yiyi

kesip, kesip, intrakaviterintrakaviter

kemoterapi verelimkemoterapi verelim

3.3.

BCG dozunu azaltalBCG dozunu azaltalıımm4.4.

SistektomiSistektomi

yapalyapalıımm

5.5.

BCG + BCG + İİnterferon verelimnterferon verelim

Tam doz BCG vs. 1/3 doz BCG Tam doz BCG vs. 1/3 doz BCG N=500 hastaN=500 hastaEtki farkEtki farkıı yokyokMultifokalMultifokal hastalhastalııkta tam doz daha iyi olabilir.kta tam doz daha iyi olabilir.

CUETO: BJU CUETO: BJU IntInt,89:671, 2002,89:671, 2002

Olgu 1Olgu 1

BCGBCG’’yiyi kesip izleyelimkesip izleyelimBCGBCG’’yiyi kesip, kesip, intrakaviterintrakaviter kemoterapi verelimkemoterapi verelimBCG dozunu azaltalBCG dozunu azaltalıımmSistektomiSistektomi yapalyapalıımmBCG + BCG + İİnterferon verelimnterferon verelim

Olgu 1Olgu 1

12 ay12 ayıı 1/3 doz BCG ile tamamlad1/3 doz BCG ile tamamladıı, daha fazla , daha fazla almayalmayıı kabul etmedi.kabul etmedi.

22. ay 22. ay hemathematüüriri, sitoloji , sitoloji şşüüphelipheli

Olgu 1Olgu 1

SistoskopiSistoskopi : sa: sağğ üüreterreter alt ualt uççtan mesaneye uzanan tan mesaneye uzanan ttüümmööralral yapyapııNe yapalNe yapalıım ?m ?

Olgu 1Olgu 1

SistoskopiSistoskopi : sa: sağğ üüreterreter alt ualt uççtan mesaneye uzanan tan mesaneye uzanan ttüümmööralral yapyapııNe yapalNe yapalıım ?m ?

Olgu 1Olgu 1

Tomografiler alt uTomografiler alt uçç ve sol bve sol bööbrek ayrbrek ayrıı ayrayrıı..

Olgu 1Olgu 1

Ne Ne öönerirsiniz ?nerirsiniz ?

Ne Ne öönerirsiniz ?nerirsiniz ?

NefroNefroüüreterektomireterektomi + + parsiyelparsiyel sistektomisistektomi + + sasağğa genia genişşletilmiletilmişş pelvikpelvik lenfadenektomilenfadenektomiPatoloji: DHK, yPatoloji: DHK, yüüksek ksek gradegrade’’lili üüreterreter üüst st 1/3 k1/3 kıısmsmıında da var olan nda da var olan multifokalmultifokalttüümmöör. r. TTüümmöör r üüreterreter kas tabakaskas tabakasıına gena geççmemimemişş. . Cerrahi sCerrahi sıınnıırlar negatif. rlar negatif. ÇÇııkarkarıılan 14 Lenf lan 14 Lenf nodunodu tmtm --

Olgu 1Olgu 1

3 ay sonra sola 3 ay sonra sola parsiyelparsiyel nefrektominefrektomiPatoloji: Patoloji: ŞŞeffaf heffaf hüücreli kanser creli kanser FuhrmanFuhrman

gradegrade

2, cerrahi s2, cerrahi sıınnıırlar rlar --

OlguOlgu--22

65 ya65 yaşışında erkek hastanda erkek hastaSSıık idrara gitme ve yetik idrara gitme ve yetişşememe yakememe yakıınmalarnmalarııÖÖzgezgeççmimişşte te öözellik yokzellik yokSigara+Sigara+HematHematüüriri++İİVP: NormalVP: NormalSistoskopiSistoskopi: Normal/yer yer : Normal/yer yer hiperemikhiperemik alanlaralanlarSitoloji: Sitoloji: MaligniteMalignite yyöönnüünden +nden +

TANINIZ NEDTANINIZ NEDİİR?R?

TANIM TANIM CISCIS

FlatFlat, y, yüüksek ksek gradegrade’’lili, , noninvazivnoninvaziv üürotelyalrotelyalkarsinomkarsinom2002 2002 TNMTNM’’ee ggööre Ta ve T1 ile birlikte re Ta ve T1 ile birlikte yyüüzeyelzeyelmesane kanseri olarak smesane kanseri olarak sıınnııflandflandıırrııllııyoryorSSııklklııkla kla multifokaldirmultifokaldir, , üüst st üürinerriner sistemde, sistemde, prostat prostat duktuslarduktuslarıındanda ve ve üüretradaretrada ggöörrüülebiliyorlebiliyor

İİNSNSİİDANS DANS CISCIS

TTüüm m yyüüzeyelzeyel mesane tmesane tüümmöörlerinin %5rlerinin %5--1010’’unda unda CIS+CIS+KaasinenKaasinen ve ark. ve ark. insidansinsidans iiççin %5 derkenin %5 derkenPalouPalou ve ark. %19 diyorve ark. %19 diyor

1-Lamm

DL, Herr

HW, Jakse

G, et al: Updated

concepts

and

treatment

of carcinoma

in situ. Urol

Oncol

4: 130–138, 1998.

2-Orozco

RE, Martin AA, and

Murphy

WM: Carcinoma

in situ

of the

urinary

bladder: clues

to

host

involvement

in human

carcinogenesis.

Cancer

74: 115–122, 1994.

3-Kaasinen

E, Wijkstrom

H, Malmstrom

PU, et al: Alternating

mitomycin

C and

BCG instillations

versus

BCG alone

in treatment

of carcinoma

in situ

of the

urinary

bladder: a Nordic

study.

Eur

Urol

43: 637–645, 2003.

4-Palou

J, Salvador J, Parada R, et al: Carcinoma

in situ

of the

prostatic

urethra: the

role of intravesical

BCG.

Urol

Integr

Invest

6: 165–170, 2001.

FARK NEREDEN DOFARK NEREDEN DOĞĞUYOR?UYOR?

Hasta seHasta seççimindeki farklimindeki farklııllııklarklar

CIS iCIS iççin tek bir tanin tek bir tanıımlamanmlamanıın ve sn ve sıınnııflamanflamanıın n olmayolmayışıışı

İİnternter ve ve İİntrantra observerobserver varyasyonlarvaryasyonlarıı

OlguOlgu--2 (devam)2 (devam)

İİVP ve VP ve SistoskopisiSistoskopisi

normal, Sitolojisi + olan bu normal, Sitolojisi + olan bu hastadan bahastadan başşka ne istersiniz ya da bu hastaya ne ka ne istersiniz ya da bu hastaya ne yaparsyaparsıınnıız?z?TTüüm batm batıın USn USTTüüm batm batıın MRn MRÜÜreterorenoskopireterorenoskopiNMPNMP--22 veya BTA testi22 veya BTA testiRandomRandom biyopsibiyopsi--şşüüpheli alan biyopsisipheli alan biyopsisi--prostatikprostatik üürethrarethrabiyopsisibiyopsisi

TANIDA ALTIN STANDARTTANIDA ALTIN STANDART

SSİİSTOSKOPSTOSKOPİİ

SSİİTOLOJTOLOJİİ

BBİİYOPSYOPSİİ

TanTanııda ya da tedaviye yanda ya da tedaviye yanııttıı dedeğğerlendirmede en erlendirmede en iyi marker iyi marker SitolojidirSitolojidir

Bu hastadan Bu hastadan şşüüpheli alan ve pheli alan ve randomrandom biyopsiler biyopsiler alalıındndıı, , prostatikprostatik üüretradanretradan biyopsi albiyopsi alıındndıı..

Patoloji: Patoloji: İİzole CIS (Mesanede)zole CIS (Mesanede)

YAKLAYAKLAŞŞIM ?IM ?

ReTURReTUR (2(2--4 hafta sonra)4 hafta sonra)

6 x BCG6 x BCG

6 x BCG 3.ay de6 x BCG 3.ay değğerlendirmeerlendirme

6 x BCG + idame tedavi (16 x BCG + idame tedavi (1--3 y3 yııl)l)

8 x 8 x MitomycinMitomycin--CC

YAKLAYAKLAŞŞIM ?IM ?

ReTURReTUR (2(2--4 hafta sonra)4 hafta sonra)

6 x BCG6 x BCG

6 x BCG 3.ay de6 x BCG 3.ay değğerlendirmeerlendirme

6 x BCG + idame tedavi (16 x BCG + idame tedavi (1--3 y3 yııl)l)

8 x 8 x MitomycinMitomycin--CC

TURTUR--M (Biyopsi)M (Biyopsi)▼▼CISCIS▼▼

6 x BCG6 x BCG▼▼

3.Ayda yan3.Ayda yanııttıı

dedeğğerlendirerlendir▼▼

Tam yanTam yanııt yokt yok▼▼??

TURTUR--M (Biyopsi)M (Biyopsi)▼▼CISCIS▼▼

6 x BCG6 x BCG▼▼

3.Ayda yan3.Ayda yanııttıı

dedeğğerlendirerlendir▼▼

Tam yanTam yanııt yokt yok▼▼

SistektomiSistektomi

/ 6 x BCG (ikinci kez)/ 6 x BCG (ikinci kez)

TAM YANIT ORANLARITAM YANIT ORANLARI

THTHİİOTEPA OTEPA →→ %38%38DOXORUBDOXORUBİİSSİİN N →→ %48%48MMC MMC →→ %53%53BCG BCG →→ %72%72

Lamm

DL, Herr

HW, Jakse

G, et al: Updated

concepts

and

treatment

of carcinoma

in situ.

Urol

Oncol

4: 130–138, 1998.

TAM YANIT ORANLARITAM YANIT ORANLARI

BCG BCG →→ %83%83

Losa

A, Hurle

R, and

Lembo

A: Low

dose

bacillus

Calmette-Guérin

for

carcinoma

in situ

of the

bladder: longterm

results.

J Urol

163: 68–72, 2000.

•BCG → %93Jakse

G, Hall

R, Bono A, et al, for

the

EORTC GU Group: Intravesical

BCG in patients

with

carcinoma

in situ

of

the

urinary

bladder: long-term

results

of EORTC GU Group

phase

II protocol

30861.

Eur

Urol

40: 144–150, 2001.

2.kez 6 x BCG2.kez 6 x BCG

3.ay kontrol3.ay kontrolüünde nde BCGBCG’’yeye tam yantam yanııt yok, t yok,

Neden 2.kez BCG?Neden 2.kez BCG?

2.kez 6 x BCG2.kez 6 x BCG

İİlk 6 x BCG (indlk 6 x BCG (indüüksiyon) tedavisine yanksiyon) tedavisine yanııt t vermeyen olgularvermeyen olgularıın %40n %40--6060’’ıı ikinci 6 x BCG ikinci 6 x BCG tedavisine yantedavisine yanııt veriyor.t veriyor.

1-Losa

A, Hurle

R, and

Lembo

A: Low

dose

bacillus

Calmette-Guérin

for

carcinoma

in situ

of the

bladder: longterm

results. J Urol

163: 68–72, 2000.

2-Jakse

G, Hall

R, Bono A, et al, for

the

EORTC GU Group: Intravesical

BCG in patients

with

carcinoma

in situ

of the

urinary

bladder: long-term

results

of EORTC GU Group

phase

II protocol

30861.

Eur

Urol

40: 144–150, 2001.

3-De Reijke

TM, Kurth

KH, Sylvester

RJ, et al: BCG versus

epirubicin

for

primary, secondary

or

concurrent

carcinoma

in situ

of the

bladder: results

of a EORTC

GU Group

phase

III trial

(30906).

J Urol

173: 405–409, 2005.

İİkinci 6 x BCG verildikinci 6 x BCG verildi ▼▼

3 ay sonra de3 ay sonra değğerlendirmeerlendirme ▼▼

Tam yanTam yanııt yokt yok▼▼??

Tam yanTam yanııt vart var▼▼??

İİkinci 6 x BCG verildikinci 6 x BCG verildi ▼▼

3 ay sonra de3 ay sonra değğerlendirmeerlendirme ▼▼

Tam yanTam yanııt yokt yok▼▼

SistektomiSistektomi

Tam yanTam yanııt vart var▼▼

İİdame BCG (dame BCG (≥≥

1 y1 yııl)l)

Olgu 3Olgu 3

55 y 55 y ♂♂ koroner arter hastalkoroner arter hastalığıığı var.var.HematHematüüririUSG: Mesanede 4 adet USG: Mesanede 4 adet perivezikalperivezikal uznuznıımmııolmayan 1.5 olmayan 1.5 –– 2 cm t2 cm tüümmöörr

Olgu 3Olgu 3

40 mg tek doz MMC verildi.40 mg tek doz MMC verildi.Patoloji: Ta ve T1 yPatoloji: Ta ve T1 yüüksek ksek gradegrade’’lili ttüümmöörlerrlerIVP: IVP: ÜÜst st üürinerriner sistem normalsistem normalReRe--TUR : TTUR : Tüümmöör r ––Tedavi ?Tedavi ?

Olgu 3Olgu 3

6 hafta BCG + idame BCG 6 hafta BCG + idame BCG 3. ay 3. ay sistoskopisistoskopi papillerpapiller ttüümmöör 2 adetr 2 adetTUR: Ta dTUR: Ta düüşşüük k gradegrade’’lili

Neden Neden nnüüksks ??

Yetersiz ilk rezeksiyonYetersiz ilk rezeksiyonGGöözden kazden kaççan tan tüümmöörlerrlerRezeksiyon sRezeksiyon sıırasrasıındaki ekimndaki ekimRisk altRisk altıındaki ndaki üüretelyumdanretelyumdan yeniden geliyeniden gelişşmeme

Ne YapalNe Yapalıım?m?

1.1.

BCGBCG’’yeye

idame idame şşeklinde devam edelimeklinde devam edelim2.2.

BCGBCG’’yeye

İİFN ekleyelimFN ekleyelim

3.3.

İİntrakaviterntrakaviter

KT verelimKT verelim4.4.

SistektomiSistektomi

yapalyapalıımm

Ne YapalNe Yapalıım?m?

1.1.

BCGBCG’’yeye

idame idame şşeklinde devam edelimeklinde devam edelim2.2.

BCGBCG’’yeye

İİFN ekleyelimFN ekleyelim

3.3.

İİntrakaviterntrakaviter

KT verelimKT verelim4.4.

SistektomiSistektomi

yapalyapalıımm

12. Ay 12. Ay sistoskopisistoskopi

ProstatikProstatik uretradauretrada

ttüümmöör varr var

Olgu 3Olgu 3

Patoloji: YPatoloji: Yüüksek ksek gradegrade’’lili DHK, kas DHK, kas invazyonuinvazyonuyok, yok, stromalstromal invazyoninvazyon yok.yok.ProstatikProstatik uretradauretrada ttüümmöör beklenen bir durum r beklenen bir durum mu?mu?

Ne YapalNe Yapalıım ?m ?

1.1.

Standart 6 hafta Standart 6 hafta İİntrakaviterntrakaviter

KT uygulayalKT uygulayalıım m sonra desonra değğerlendirelimerlendirelim

2.2.

ElektromotivElektromotiv

MMCMMC3.3.

BCG + IFN BCG + IFN

4.4.

Radikal Radikal sistektomisistektomi

+ + ilealileal

looploop5.5.

Radikal Radikal sistektomisistektomi

+ + substitisyonsubstitisyon

Olgu 3Olgu 3

İİntraoperatifntraoperatif uretraluretral frozenfrozen sonucu sonucu benignbenignRadikal Radikal sistektomisistektomi + + substitisyonsubstitisyon yapyapııldldııPatoloji: pT1b N0, Patoloji: pT1b N0, prostatikprostatik duktalduktal tutulum +tutulum +