Olgu; LK, 53 Y, Kadın, Ev hanımı

5. 2. 2008 Acil servis Yakınması ; Nefes darlığı, göğüs ağrısı

Öyküsü; 3 aydır nefes darlığı var. Bir ay önce başlayan göğüs ağrısı ile Kardiyoloji kliniğine başvuru. Koroner anjiyografi ile 3 damarda girişim gerektirmeyen daralma

Ardından üst solunum yolu yakınmaları ( Tanı ; Akut tonsillitis, 10 günlük Levofloxacin tedavisi )

Yakınmalarda giderek artma. Son 15 gündür hırıltılı solunum, sırt ağrısı, gece terlemesi ve öksürük eklenmesi. Hemoptizi ; Ø,

Olgu; LK,

Acil servise özellikle dispne ön planda olmak üzere sıkıntı ve baygınlık hissi ve tansiyon yüksekliği (160/120 mmHg) nedeniyle başvuru

Öz geçmişi; Sigara öyküsü yok. ASKH: hipertansiyon (+), geçirilmiş akciğer hastalığı ; Ø, TAH; malignite nedeniyle 9 yıl önce, tam kür sağlanmış

Soy geçmişi; bir kardeşinde ASKH

Kullandığı ilaç; Losartan+hidroklorotiazid

Olgu; LK,

Fizik muayene ; Ateş;?

SS; ?

KB: 150/100 mm Hg,

Nabız: 108/dk

Solunum sistemi; Yaygın ronküsler var, ral ; Ø,

Dolaşım sistemi; Kalp sesleri doğal, üfürüm; Ø,

Ekstremite; pretibiyal ödem ; +/+,

Diğer sistem bulguları normal

Olgu; LK,

Laboratuvar bulguları ;

Kan gazları; pH; 7.43, pO2; 62.8mmHg,

pCO2; 32.1mmHg, SaO2; % 92.3

Tam kan sayımı; Hb; 12 gr/dL, HCT; 38.4

Lökosit; 8200/µl

Trombosit; 280000/mm3

CK; 173 u/L (26-308 u/L),

CK- MB; 21 u/L (7-25 U/L),

Troponin; negatif

Akciğer grafisi;

L.K 05.02.2008

Olgu; LK,

Acil serviste alınan bu akciğer radyografisi ;

1- Normal mi?

2- Anormal mi?

L.K 05.02.2008

Olgu; LK,

Mevcut semptom ve bulgularla hastada en çok hangi

tanıyı düşünürsünüz ?

1- Alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE)

2- Astım

3- Hipertansif atak

4- Pulmoner tromboemboli

5- Akciğer kanseri

Olgu; LK,

Acil serviste

Uygulanan tedavi; IV 80 mg prednisolon, salbutamol, oksijen

2lt/dk

Yakınmaları azalan ve solunum sesleri normale dönen hasta

Levofloxacin 1x1 ve Salbutamol inhaler verilerek ve göğüs

hastalıkları polikliniğine başvurması söylenerek aynı gün taburcu

edilmiş

Çıkışta konulan tanı; ASYE

Olgu; LK,

6.2. 2008

Göğüs hastalıkları polikliniği

Mevcut anamnez ve FM bulgularına ilaveten ağrı

göğüs ön duvarında baskı hissi şeklinde ve nefes

almakla artan özellikte

Ateşinin bir gün önce 38°C olduğu burada görevli

hekim tarafından vurgulanmakta

Göğüs hastalıkları polikliniği

PTE için predispozan faktörler sorgulanmışimmobilizasyon; Ø, seyahat öyküsü; Ø, operasyon; Ø, kafa travması; Ø,

Wells klinik skorlaması yapılmıştaşikardi; 1.5 puanalternatif tanıdan çok PE düşünülmesi; 3 puan toplam; 4.5 puan

Ön tanı; PTE

Wells Yöntemi ile Klinik Olasılık

Düşük olasılık : < 2.0 Orta olasılık : 2.0 - 6.0 Yüksek olasılık : > 6.0

Wells SP. et al. Thromb Haemost 2000;

Kriterler Puan

DVT semptom ve bulguları 3,0

Alternatif tanıdan çok PE düşünülmesi 3,0

Kalp hızı 100 / dk 1,5

Son 4 haftada immobilizasyon veya cerrahi girişim 1,5

Geçirilmiş DVT / PE 1,5

Hemoptizi 1,0

Malignensi ( tedavide - son 6 ayda tedavi edilmiş ) 1,0

Göğüs hastalıkları polikliniği

İstenen laboratuvar incelemeleri;

- D- dimer ; 329 ng/mL (0-500ng/mL- VIDAS),

- SFT; FVC: 2.58(%97) FEV1:1.98(%105),

FEV1/FVC:%81 normal

- Perfüzyon(Q) sintigrafisi

V/Q Sintigrafik İnceleme ile Olasılıklar ve Yorumcuların Uyumu

931 olguyu kapsayan PIOPED çalışması Yüksek olasılık : % 13 Orta olasılık : % 39 Düşük olasılık : % 34 Normal-normale yakın : % 14

%100Yorumcular arası uyum Yüksek olasılık : % 95 Normal : % 94 Orta ve düşük olasılık : % 25-75 !Anjiografi ile PE tanısı: 755 olgu Yüksek olasılık : % 88 Orta olasılık : % 33 Düşük olasılık : % 16 Normal-normale yakın : % 9

PIOPED. JAMA 1990

% 73 !

Perfüzyon sintigrafisinde

perfüzyon defekt(ler)i var mı ?

1- Var

2- Yok

Nükleer tıp incelemesi raporu ;

Sol akciğer alt lobda 2 segmentte perfüzyon yokluğu

Tanı; Yüksek olasılıklı pulmoner emboli

Bu durumda ne yaparsınız ?

1 - Ventilasyon sintigrafisi

2 - PTE tanısı ile antikoagulasyon için hastaneye yatırılma

3 - Multi-slice BT anjiyografi istemi

4 - Uzman düzeyinde konsültasyon

5 - Hastanın klinik gözleme alınması

8.2.2008

Uzman düzeyinde konsültasyon

Fizik muayenesi normal bulunan hastada mevcut klinik ve

laboratuvar bulgularının PTE ile uyumlu olmadığı düşünülerek ;

Direkt akciğer ve sol yan akciğer grafisi ve ardından toraks

multi-slice BT anjiografi istendi

İki radyografi arasında fark var mı ? ;

1- Var

2- Yok

L.K09.02.2008

L.K 05.02.2008

Yan akciğer grafisinin önemi

L.K09.02.2008 L.K

09.02.2008

Bu BT görünümü ile hastada ne düşünürsünüz ?1- Pulmoner infarktüs2- Pnomoni3- Akciğer absesi4- Akciğer tümörü5- Akciğer hidatik kisti

L.K09.02.2008 L.K

09.02.2008

PET bulguları ;

Sol alt lob superior segmentten distale uzanan, spiküler konturlu yaklaşık 4x5 cm boyutlarında patolojik artmış FDG tutulumu gösteren ( SUV maks:15.6 ) ve posterobazal segment bronşlarını tıkayan ve arterlerini daraltan kitle lezyon

Patolojik artmış FDG tutulumu gösteren büyümüş hiler (alt lob bronşu ve arterini daraltan) ve aortikopulmoner lenf nodları

Ön tanı ; akciğer tümörü Bronkoskopi ; sol ana bronşta vaskülarize, pulsatil özellik gösteren polipoid lezyon,

ilerisine geçilemedi.Histopatolojik inceleme;

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KARSİNOM

Bu olgunun öğretici yönleri;

Akciğer kanseri farklı bir klinik tabloda (pulmoner tromboemboli vb.) kendini gösterebilir

Basit ancak temel bazı incelemeler (yan grafi gibi) göz ardı edilmemeli

Pulmoner emboli tanısında tek başına klinik özellikler ya da laboratuvar incelemesine göre hareket edilmemeli

Gerektiğinde uzmanına danışmalı