olgu · olgu 51 yaşında, erkek çiftçi. göğüs ağrısı, terleme, bulantı ile başvuruyor....
TRANSCRIPT
Olgu51 yaşında, erkek çiftçi.Göğüs ağrısı, terleme, bulantı ile başvuruyor.Akşam kırda topladığı mantarlardan yemiş, çorba ve bir kadeh rakı içmiş1 saat sonra bulantı ve çarpıntı şikayetleri başlamış
EKG: Sinüs ritminde,ST değişikliği yokKan basıncı:90/60 mmHgNabız 124/dk ritmik,Yüzde belirgin flushing’ivar.Kardiyak enzimleri, açlık kan şekeri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normalNe düşünürsünüz??
Olgu
Yard. Doç. Dr. Deniz Orayİzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD.
Nisan 2014Sunum süresİ: 25dk
Mantar Zehirlenmeleri
Öğrenim Hedefleri
Mantar zehirlenmelerinin çoğu benign
Ölümler Amanita türlerine bağlıAmanita ülkemizde bulunur
Geç semptom başlangıcı: Kötü prognoz>6 saat
Ölümler KC yetmezliğine bağlı48‐72 saat
Hangi sendromlar?
Erken başlangıçlı GIS semptomlar (sık)Geç başlangıçlı GIS semptomlar (mortal, ülkemizde görülür)
Muskarinik sendrom (ülkemizde görülür)
Anti kolinerjik sendrom‐Panterina (ülkemizde görülür)
Halüsinasyon (ülkemizde görülür)
Geç başlangıçlı böbrek yetmezliği (ülkemizde bildirilmemiş)
Disülfiram benzeri reaksiyon (ülkemizde görülür)
30 patients (38.4%) grilled themushrooms,28 patients (35.8%) stirfried,20 patients (25.6%) consumedmushroom sun cooked.
Nasıl tüketiliyor?
Semptom başlangıcı genelde ilk saat (43%).
En sık GİS (42%) Renal fonksiyon bozukluğu 6 hasta (7%)10 hastada hematüri (12.8%)15.3% KCFT bozukluğu.2 hasta KC yetmezliğinden ölüm (2.8%)
Semptomlar?
86% bulantı79% kusmaLatent faz çoğunda <6 saat (86%).3 hasta akut KC yetmezliğinden ölümOrtalama hastanede kalım süresi 3 gün.
Kimlerde görülüyor?
Pediatric and Adult Emergency, Internal Medicine andICU Departments of Cumhuriyet University Hospital
294 vaka.3 ‐ 72 yaş 173 kadın90 vaka 16 yaş altı58% erken yaz dönemi.
Bulgular, mortalite?
97% erken 2% geç toksisite%34 semptom ilk iki saat içerisindeEn sık GİS3 hasta fulminan KC yetmezliğine bağlı ölüm.
En sık mantar zehirlenmeleri grubuSıklıkla kırlarda bulunurAmanita türleri ile karışabilir
Erken başlangıçlı GIS semptomları
Semptomlar 2 saatte başlar:GIS kramplarıTitremeBaşağrısıMiyaljiSulu diyare [Bazen kanlı...fekal lökosit (+)]Akut gastroenterit ile karışabilir
Erken başlangıçlı GIS semptomları
TedaviAktif kömür(Mantarın non‐toksik olduğu ispat edilene kadar verilmelidir)IV hidrasyon
Erken başlangıçlı GIS semptomları
Geç başlangıçlı GIS zehirlenmesi6‐24 saatKC yetmezliği ve ölüm2 mantar sorumlu:Amanita phalloidesAmanita virosaAmanita vernaGyromitra esculente
Amanita türleri
Mantar ölümlerinin %95’inden sorumluSonbahar aylarındaAmatoxin:Proteine bağlanmazEnterohepatik dolaşıma katılırmRNA oluşumunu engeller
Amanita zehirlenmesi fazları
6‐24 saat içinde ağır sulu diyareHipovolemi, hipoglisemi oluşturabilirIV hidrasyon gerektirir
12 saatte diyare düzelir
3‐4 günde KC enzimleri yükselirSarılık, sağ üst kadran ağrısı, ensefalopatiÖlüm 7. günlerde
Gyromytra esculente
Ülkemizde bulunur: Kuzu göbeği ebesiGyromitrin:Isıya duyarlıdırPişirme etkisini azaltır
2 metaboliti var:Metilhidrazin: pridoksine bağlanır: NöbetMetilformilhidrazin: KC toksisitesi
6‐8 saat sonra GIS semptomları (diyare, B‐K)Hipovolemi, hipoglisemiHalsizlik, baş ağrısıTremor, kas kramplarıNöbet, deliryumKC yetmezliğiStupor, ensefalopatiMethemoglobinemi
Gyromytra esculente
Hepatotoksisite
PTZ yükselir veTDP’ya cevapsızAmonyak seviyesi yükselir: Serebral ödemHepatik ensefalopatiLipaz ve amilaz yükselirSemptomatik pankreatit nadirNötrofil/ trombosit sayısı düşerBb yetmezliğiHepatorenal sendrom
Tedavi
Aktif kömür (Amanita için tekrarlayan dozda)IV hidrasyonDextroz (Hipoglisemiye dikkat)Antiemetikler
TDP /VitK (Koagülopati gelişirse)Laktuloz (Ensefalopati gelişirse)
Amanita için spesifik tedaviler
Hemoperfüzyon/ hemodiyaliz: Etkinliği ???PlazmaferezYüksek doz penisilin (Kc’den amatoxin uptake’ini engeller)Penisilin G 300.000‐1.000.000 U/kg/günSilymarin (Silybilin) (Serbest radikal temizleyicisi)20‐50 mg/kg/d
Amanita için spesifik tedaviler
NAC‐ Yükleme 150 mg/kg IV (15dk’da bolus)‐ İlk idame dozu 50 mg/kg IV 4saatte‐ İkinci idame dozu 100 mg/kg 16 saatteSimetidin‐ 10 gram/gün
Erken muskarinik semptomlar
“Inocybe” ve “Clitocybe” türleri
Amanitamuscarinanadirenkolinerjiksendrom oluşturur
Semptomlar 30 dk içinde başlar4‐12 saat içinde kendiliğinden düzelir
Bol IV hidrasyon +antiemetiklerAktif kömürAğır olgular için atropin kullanılabilir0.5‐1 mg IV, tekrarlanabilirBronkospazm için albuterol kullanılabilir
Erken muskarinik semptomlar
Geç böbrek yetmezliği
“Cortinarius” ve “Amanita smithiana” türleriToksisite: Orellanine,ortinarinSıklıkla Avrupa’da bulunur
Geç böbrek yetmezliği
Önce bulantı kusma ve ishal3‐20 gün içinde böbrek yetmezliğiOlguların %30‐50’si diyaliz gerektirirOlguların %50’si düzelirSpesifik tedavisi yok
Halüsilojenik MantarlarMagic mushrooms
Psilocybe cubensis ve Gymnopilus spectabiliPsilosibin (LSD benzeri toksin)
Bilinçli tüketilebilirPsilosibin serotonin agonisti veya antagonisti gibi davranabilir.Alımdan hemen sonra (<30 dk)Halusinasyon,öfori,hiperkinezi,ataksi..Anksiyete, midriyasis, nöbet, taşikardi, hipertansiyon, tremor.
Halüsilojenik MantarlarMagic mushrooms
İbotenikasid,musimolAntikolinerjik bulgular da eşlik eder: Midriazis, ağız kuruluğu, taşikardi, nöbet, kuru cilt
Panterina sendromu
Disülfiram benzeri reaksiyon
“Koprin” içeren mantarlarMantar + alkol alımındansonraki 1 saat içindeMantar yendikten sonraki3 gün içinde ortaya çıkabilirFlusing, taşikardi, baş ağrısı, bulantı‐kusmaDestek tedavisi
Mantar incelemesi
Mantar örneği saklanacaksa kuru bir kabın içine konmalıdırNemden uzak tutunSoğutmayın