olgularla sorunlu İnfeksiyon Örnekleri · 2017-12-06 · pozyum konuşması yapmıştım. o kadar...

İNFEKSİYON DÜNYASI • 5 Mart 2013 ■ 1

Değerli meslektaşlarım, hoş geldiniz ekranlarınızın başına

ve bugünkü konferansımıza. Ben bugün çok heyecanlıyım, o

kadar heyecanlıyım ki ta ilk sempozyum konuşmama kadar

gitti anılarım. İlk defa Hacettepe’de bir sempozyumda bü-

yük hocalarla, Güler Kanra, Erdal Akalın’la birlikte bir sem-

pozyum konuşması yapmıştım. O kadar heyecanlanmıştım

ki hem ayaklarım hem de sesim titremişti, hatta Güler Kan-

ra da bana kızmıştı, ne var bu kadar heyecanlanacak diye.

Bugün ben yine çok heyecanlıyım. İlk defa bir tele konfe-

rans verdiğim için… Konferanslar, sempozyumlar, kongre-

ler, okullar, yazılan kitaplar, çevrilen kitaplar, dergiler, ma-

kaleler, derlemeler, bunlar hep eğitimin birer parçası olarak

karşımıza çıkan araçlar ve ben meslek yaşamım boyunca

eğitime çok önem veren bir insanım. En çok önem verdi-

ğim iki konudan birisi eğitim. Eğitim, dergi, kitap deyince

tabi Mustafa Aydın Çevik geliyor gözümün önüne. Gülen

yüzüyle, beyefendiliğiyle, çalışkanlığıyla İbn-i Sina’nın kori-

dorlarında görüyorum onu. Ve kendisini sevgi ve rahmetle

anıyorum. Mustafa çok erken ayrıldı aramızdan ama onun

bıraktığı işe kardeşleri devam etti; başta İbrahim olmak üze-

re. Geliştirerek devam ettiler ve İnfeksiyon Dünyası diye bir

platformu oluşturdular. Ben İnfeksiyon Dünyası’nı da çok

önemsiyorum. Çünkü meslektaşlarımızla sohbet imkanı

buluyoruz, sorunlarımızı paylaşmak, sorunlarımıza çözüm

bulmak imkanı buluyoruz. Güncel literatürü takip etme im-

kanı buluyoruz, pek çok konuşmayı dinleme imkanı bulu-

yoruz. O nedenle İnfeksiyon Dünyası’nın önemli bir eğitim

aracı olduğunu düşünüyorum. Yine bu platformun bir seri

konferanslar dizisi olan “Çok Sorun Tek Çözüm” konferans-

lar dizisinin sonuncusunda beraberiz.

Daha önceki konuşmalarda infeksiyon hastalıklarının sık gö-

rülenleri, konunun uzmanları tarafından son derece güncel

bilgilerle, son derece akıcı bir şekilde ve rehberlerin de eşli-

Olgularla Sorunlu İnfeksiyon Örnekleri

Prof. Dr. Ayşe WILLKE TOPÇU

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

KOCAELİ

5 Mart 2013 Salı ● Saat: 1215

■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 5 Mart 20132

ğinde burada uzun uzun tartışıldı. Ben ise bugün size gerçek

hayattan beş tane olgu getirdim ve bu olguları izlerken kar-

şıma çıkan bazı ilginç bilgileri sizlerle paylaşmak istiyorum.

Birinci olgumuz N.K. 52 yaşında erkek hasta. Genel cer-

rahi servisinde yatıyor. Ateş nedeniyle konsülte edildi. Bir

ay önce kolesistektomi uygulandığını öğreniyoruz. Fakat

ameliyattan sonra hastanın karın ağrıları devam ettiği için

bir haft a önce de ERCP yapılmış, ama hastanın 15 gündür

bulantı, kusma ve ateşinin olması üzerine kolanjit tanısı ile

hastanemize, genel cerrahi servisine yatırılmış. Drenaj kate-

teri takılarak seft riakson başlanmış.

Bu tedaviyle yakınmaları biraz, daha doğrusu ameliyatla

yakınmaları biraz gerileyen hastanın (15 gündür bu şika-

yetlerinin var olduğunu söylemiştik) seft riakson tedavisiyle

yakınmalarının geçmemesi üzerine infeksiyon konsültasyo-

nu istenmiş.

Biz gördüğümüzde hastanın ateşi vardı. Hafif bir lökositozu

ve hafif bir sola kayması vardı. C-reaktif proteini yaklaşık 10

misli kadar artmıştı. Sedimi yükselmişti, hiperbilirubinemi-

si vardı ve kateter geleninden alınan örnekten mikroskopi

ve kültür yapıldı.

Aynı zamanda da ateşi olduğu için kan kültürü alınmıştı.

Kan kültüründe GSBL pozitif Escherichia coli üredi ve kate-

ter geleninden yapılan kültürden de iki tane bakteri üredi.

Birisi Klebsiella pneumoniae, diğeri de E. coli. Bu E. coli kan

kültüründe üreyenle aynı antibiyograma sahipti. GSBL po-

zitift i ve karbapenemlere duyarlıydı.

Bunun üzerine seft riakson kesilerek ertapenem başlandı;

günde 1 g. Tedavinin üçüncü gününde ateşi düştü ve ta-

burcu etmeden önce lökosit sayısı düzeldi. C-reaktif prote-

ini düzeldi. Hastanın yakınmaları da giderek düzeldi ve 14

günlük tedaviden sonra hasta taburcu edildi.


Şimdi, bu hastaya bakacak olursak: Bu hastaya toplum kö-

kenli biliyer infeksiyon tedavisi başlanmıştı. Acaba bu ha-

kikaten toplum kökenli bir infeksiyon mu yoksa hastane

kökenli mi diye irdelediğimizde; bir ay önce kolesistektomi

geçirmiş hasta ve 15 gündür ateşi var. O zaman bu hastane

kökenli cerrahi alan infeksiyonu ve organ-boşluk cerrahi

alan infeksiyonu olarak nitelendirdik.

Peki, ampirik tedavide seft riakson seçilerek doğru seçim mi

yapılmıştı? Tabi hastane kaynaklı bir infeksiyon olduğu için

dirençli enterik bakteriler olabileceği gibi, Pseudomonas da

burada etken olabilirdi onun için belki daha geniş başlan-

ması gerekebilirdi.

İntraabdominal infeksiyonların tedavisine yönelik en son

2010 yılında IDSA’nın kılavuzunda. Erişkinde biliyer infek-

siyonların ampirik tedavisinde önerilen antibiyotik rejimle-

rini buraya getirdim. Eğer infeksiyon toplum kökenli akut

kolesistit (hafif-orta ağırlıktaki olgular için) ise sefazolin ya

da ikinci kuşaktan sefuroksim ya da seft riakson öneriliyor.

Toplum kökenli olmasına rağmen hastanın ciddi fizyolojik

bozukluğu varsa, yaşlı hastaysa ve immünkompromize du-

rum varsa o zaman biraz daha geniş, daha dirençli bakte-

rileri kapsayacak bir rejim öneriliyor. Sağlık bakımı ya da

sağlık hizmetiyle ilişkili yani hastane kökenli bir infeksi-

yonsa yine daha geniş spektrumlu, karbapenemler veya pi-

perasilin-tazobaktam veya bazı kinolonlar ya da sefepimle

birlikte metronidazol, eğer gerekiyorsa buna vankomisin de

eklenebilir diye öneriliyor.

Peki, biz infeksiyoncular bu olguda, organ-boşluk cerrahi

alan infeksiyonu olan hastada, rehberde önerilmeyen bir

antibiyotiğe mi geçtik ertapeneme geçerken. Hayır geçme-

dik, çünkü rehberin önerileri ampirik tedavi, halbuki biz


kültür antibiyograma göre hedefe yönelik tedaviye başladık

ve tüm rehberlerde kültür ve antibiyogramın önemi, ayrıca

çok önemsendiği belirtilmiştir.

Peki, bu olguda tedavi süresi ne olmalıydı? Biz 14 gün ka-

dar tedavi etmiştik. Kolanjitte 4-7 günlük tedavinin yeterli

olduğunu yazıyor rehberler. Ancak burada bakteremi de var

o nedenle tedavi biraz daha uzun tutulabilir diye düşünü-

yorum.

İkinci olgumuz M.D. 48 yaşında erkek hasta. Üşüme, titre-

me, ateş ve halsizlik yakınmalarıyla bize başvurdu.

On beş gündür çok tipik tarif ediyor. İki günde bir 40 dere-

ceyi bulan akşam üzeri şiddetli üşüme titremeyle başlayan

ve bol terlemeyle düşen nitelikte ateşi oluyormuş hastanın

ve bu hasta 1.5 yıldır Güney Sudan’da işçi olarak çalışmak-

taymış ve 20 gün önce Türkiye’ye dönmüş. Öz geçmişinde;

Sudan’da kaldığı süre içinde dört kez sıtma geçirmiş ve arte-

mether/lumefantrinle tedavi olmuş.

Fizik muayenede genel durumu iyiydi, şuuru açık, koo-

pere, oryanteydi. Ateşi biz baktığımızda biraz azalmıştı;

37 dereceydi. Nabız 92/dakika, kan basıncı, solunum sa-

yısı normaldi. Kosta altında 3-4 cm’lik bir splenomegali-

si vardı ve hareketle lomber bölgedeki kaslarda ağrı tarif

ediyordu.

Hastanın hafif bir hemoglobin düşüklüğü (yani erkek has-

ta olduğu için söylüyorum), belirgin bir trombositopenisi

vardı; 45.000 mm3’te. Hafif bir hiperbilirubinemisi ve yine

karaciğer fonksiyon testlerinde bir miktar yükselme söz ko-

nusuydu.


Hasta yatırıldı, zaten Sudan’dan döndüm dediği için hemen

periferik yayma yapıldı hastadan ve tabi ateşli dönemde

kan kültürü, kalın damla, tam idrar tahlili, akciğer grafisi

ve EKG’si yapıldı ve bir saat içinde biz bu hastanın perife-

rik yaymasında plazmodyum gördük ve Sıtma Savaşa haber

verdik. Plasmodium falciparum sıtması için gerekli ilaçlar

geldi. Oradan da biz hastaya tedaviyi başladık. Bunu övün-

mek için söylemiyorum ama bu konularda gerçekten çok

hızlı davranıyoruz özellikle sıtma şüphesi olduğu zaman.

Burada sıtmanın tür ayırımında önemli olan bazı konulara

değinmek istiyorum. Biz bu hastanın periferik yaymasında,

teorik olarak denir ki işte muz şeklindeki gametositler gö-

rülür, işte eritrositler içinde mauer cisimcikleri görülür; P.

falciparum sıtmasında. Biz bunları görmedik ama yine de

buna falsiparum dedik; şu nedenle dedik. Hasta bir kere P.

falciparum sıtmasının hiperendemik olduğu bir yerden gel-

mekte idi. Yüzük formu dışında trofozoid veya şizont şekli

görülmedi. Falciparum’un böyle bir özelliği var. Sadece yü-

zük formunu görüyorsunuz bir de gametositleri görebiliyor-

sunuz. Bunları görmedik ara şekilleri. İnfekte eritrosit sayısı

çok fazlaydı ve çoğu eritrositin içinde çift hatta üçlü yüzük

formu vardı. Ve infekte eritrositler diğerleriyle aynı boyut-

taydı. Bu vivax’ın özelliğidir biliyorsunuz; vivax, ovale’nin.

İçinde plazmodyum olan eritrositler çevredeki eritrositlere

göre biraz daha büyük görünür. Burada öyle bir durum söz

konusu değildi.

Biz de hastaya hemen Sıtma Savaş’tan getirilen artemether/

lumefantrin ile tedaviye başladık. Fakat bu arada hastanın

ilk gün alınan kan kültüründe Serratia marcescens üredi.

Ve antibiyogramında da sadece karbapenemlere duyarlıydı.

Bunun üzerine biz hastaya 1 g/gün ertapenem başladık ve

sekiz gün devam ettik.

Hastanın bu tedavilerle ateşi düştü. Tekrarlanan periferik

yaymalarında parazitler kayboldu, görülemedi. Tekrar kan

kültüründe üreme olmadı. Bozuk olan karaciğer fonksiyon

testleri düzeldi. Trombositopenisi düzeldi ve hasta şifa ile

taburcu edildi.


Şimdi bu olguda bizim dikkatimizi çeken olay; hastanın

falsiparum sıtması var ve aynı zamanda da kan kültüründe

Serratia ürüyor. Şimdi bu Serratia acaba etken mi yani sıt-

ma ile beraber bakteremi-sepsis yapmış bir bakteri mi yoksa

kontaminant mı?

Bunu araştırırken, sıtma ile birlikte bakteremi varlığı konu-

sunu araştırırken, ilk önce tabi Mandell’e baktık (son baskı-

sına). Orada endemik yörelerde özellikle falsiparum sıtmalı

çocuklarda bakteremi oranının %12’lere ulaştığı yazılıydı.

Bunun üzerine literatürü biraz daha taradığımızda, 2011 yı-

lında yayınlanan bir yazıda, Tanzanya’da hastaneye yatırılan

çocuklar arasında ağır malaria olgularıyla toplum köken-

li baktereminin sıklığında azalma var mı yok mu diye bir

araştırmaya rastladık.

Bu araştırma 2006-2010 yıllarını kapsıyordu. 2006 ile

2010’u karşılaştırıyordu. Ve 2-14 yaş çocuklarında falsipa-

rum sıtması beş misli azalmıştı bu yıllar arasında. Ve bunun

paralelinde toplum kökenli bakteremiler de üç misli azal-

mıştı. Tifo dışı salmonellozlarda bu azalma 11 misliydi. Ha-

emophilus infl uenzae tip b ve pnömokok bakteremilerinde

yine istatistiki önemde azalma olmuştu.

Yine bir başka hiperendemik bölgeden çalışma. Bu da yine

2011 yılında yayınlanmış ciddi bir çalışma.


Kenyalı çocuklarda yapılmış. Malaria ile başvuran Kenya-

lı çocuklardaki bakteremi sıklığına bakılmış ve 2004-2006

yılları arasında yapılmış bu çalışma. Hastaneye yatan 1-36

aylık bebeklerde bu yıllar arasında 585 falsiparum sıtması

saptanmış. Bunların %12’sinde (yani kontaminant bakteri-

ler ayrıldıktan sonra %12’sinde) aynı zamanda bakteremi

olduğu da saptanmış ve hatta bu bakterilerin dökümü ya-

pılmış.

Bunların koyu maviyle gösterilen dilim Staphylococcus au-

reus, kırmızıyla gösterilen dilim grup D Streptococcus yani

yaklaşık 1/3’ü gram-pozitif bakteriler, kalanı çok çeşitli

gram-negatif bakterilere ait bakteremiler ve o açık kırmızı

gösterilen büyük dilim de Salmonella Typhimurium’a ait.

Yine aynı yazarların yapmış olduğu bir başka çalışmada,

Kenya’da 1999-2007 yılları arasında sıtma nedeniyle hasta-

neye yatış azalmış ve paralelinde de invaziv bakteriyel infek-

siyonlar azalmış.

Bu yayınlar (ciddi yayınlar bunlar, çok sayıdaki hastayı kap-

sayan), bunun dışında endemik yöreden dönen gelişmiş ül-

kelerin vatandaşlarında falsiparum sıtmasıyla beraber bak-

teremi ve sepsis olgu sunumları var literatürde ve az da olsa

Plasmodium vivax + bakteremi olgu bildirimleri var. Sonuç x

olarak, sıtma özellikle falsiparum sıtması, klinik tablosuyla

hem bakteremi ve sepsisle karışıyor hem de birlikte olabi-

liyor.

Bunun sebebi yani bu birlikteliğin sebebi çok bilinmese

de hemoliz ve bunun sonucunda demir fazlalığı. Biliyor-

sunuz salmonellaların ve diğer gram-negatif basillerin

üremesi için demir çok elverişli bir madde ve yine çeşitli

nedenlerle makrofaj ve nötrofil fonksiyon bozukluğu ve

belki de en önemlisi parazitlere bağlı mikrovasküler hara-

biyet. Tabi ki bu mikrovasküler harabiyet sadece karaciğer

ve böbrekte olmuyor. Kolon damarlarında da kapillerle-

rinde de oluyor, dolayısıyla bakteri transmigrasyonu söz

konusu olabiliyor.


Üçüncü olgumuz A.E. 53 yaşında erkek hasta. Endokrino-

loji servisinde diyabet regülasyonu için yatıyor. Sağ ayak

bileği lateralinde ve ayak tabanında ülsere, nekrotik yara

nedeniyle infeksiyon konsültasyonu istenmiş.

Bir yıldır bilinen tip 2 diyabet hastası bu ve şeker hastalığını

önemsememiş, kan şekeri çok yükselince endokrine yatırıl-

mış. Yaklaşık bir aydır da sağ ayak bileğinde ve tabanında

yara açılmış, bir haft adır bu nedenle gittiği hekim tarafın-

dan verilen amoksisilin-klavulanik asit + siprofl oksasin te-

davisini almaktaymış. Bir haft a önce alınan yara kültüründe

de birşey ürememiş.

Hastanın genel durumu orta-iyi, şuuru açık, koopere, or-

yante, ateşi yok, sağ ayak bileğinde 2 x 3 cm ülsere nekro-

tik lezyon ve sağ ayak tabanında da 1 cm çapında ülsere

lezyon vardı. Ve ayak tırnaklarında mantar infeksiyonu

yani onikomikoz mevcuttu. Diğer sistem bulguları do-

ğaldı.

Lökositozu, CRP yüksekliği, sedim yüksekliği vardı ve kan

şekeri yüksekti. Diğer biyokimya testleri, tam idrar tahlili ve

akciğer grafisinde bir özellik yoktu.

Hastaya hafif-orta diyabetik ayak infeksiyonu tanısı kon-

du. Osteomiyeliti yoktu. Alt ekstremitede, aterosklerotik

değişiklikler var ama tam tıkanma yoktu. Hastaya 1 g/gün

ertapenem başlandı. Debridman önerildi. Derin doku kül-

türü önerildi. Bunun sonucu nerede diyeceksiniz. Bunlar

önerildiği halde alınmadı. Onun için sonuçları yok.


Hastanın yattığı süre içinde kan şekeri regüle edildi. Yara

debridmanı ve bakımı yapıldı. Yavaş yavaş hasta iyileşti.

Granülasyon dokusu oluşmaya başladı ve taburcu edilme-

den önce beyaz küresi normaldi, C-reaktif proteini normale

düşmüştü, kan şekeri de kabul edilebilir düzeylere gerile-

mişti, regüle edilmişti.

Şimdi, diyabetik ayak infeksiyonlarını Sercan çok güzel anlat-

tı. Enine, boyuna ve hakikaten keyifl e dinledik. Benim ama-

cım, diyabetik ayak infeksiyonlarına yaklaşım değil. Zaten bu

hastayı da tedavisine 14 gün ertapenem devam ettikten sonra

moksifl oksasinle taburcu ettik ve kontrole çağırdık.

Benim üzerinde durmak istediğim nokta; çeşitli diyabetik

ayak toplantılarında gördüğüm fotoğrafl arda veya internet-

te gördüğüm fotoğrafl arda hep diyabetik ayak infeksiyonu

olan ayaklarda onikomikoz görüyorum. Bu dikkatimi çe-

ken bir özellik ve bilinen de bir bilgi. Yani onikomikoz tinea

pedisle birlikte veya tek başına diyabetli hastalarda diyabe-

ti olmayan hastalara göre 3-7 misli daha fazla görünüyor.

Bunda tabi hastanın diyabeti nedeniyle duyu kaybının ve

buna bağlı travmanın büyük önemi olduğu biliniyor. Oni-

komikoz olunca hasta, tırnakta kalınlaşma, tırnak tabanın-

da ülser ve bakteriyel infeksiyonlar oluşuyor.

Bununla ilgili Doyle’nin bir çalışması var, biraz eski ama

her yerde refere edilen güzel bir çalışma bu. Diyabetiklerde

onikomikozla ayak ülserleri arasındaki ilişkiyi incelemiş ve

kırmızı kolonlar onikomikozlu hastalar, mavi kolonlar da

onikomikozu olmayan diyabetli hastalar hepsi diyabetli,

kırmızılar onikomikozu olan maviler diyabetli ama oniko-

mikozu olmayanlar. Bakınız hem gangren bu hastalarda,

hem ayak ülserleri, hem de gangren ve ayak ülserinin bir-

likte olduğu klinik tablolar onikomikozu olanlarda en az iki

misli bazen üç misline kadar daha fazla görülüyor.


Boyko diye bir araştırmacı var, sırf veteranlarla uğraşıyor

onların çeşitli hastalıklarıyla ve çok önemli güzel bir çalış-

ma yapmış. Ben bunu okuduğumda sizlerle paylaşmaya ka-

rar verdim; ilginç çünkü. Burada bazı klinik bilgilerle acaba

diyabetik hastalardaki ayak ülserlerini önceden öngörebilir

miyiz, tahmin edebilir miyiz?

Ve bu 1285 diyabetik veteran hasta (ayak ülseri olmayan

başlangıçta) %98’i erkek bu 1285 hastanın, ortalama yaşları

62.4 yıl. İleriye yönelik olarak 3.38 yıl süreyle bu diyabetik

hastalar izleniyor. Yıllık olarak fizik muayeneleri yapılıyor,

dört ayda bir de bir anketle durumları sorgulanıyor. Diya-

betik ayak ülseri gelişimi açısından bazı parametreler belir-

lenmek isteniyor.

On altı tane parametre. Bunda yaş var, ırk var, kilo var, si-

gara içimi var, diyabet süresi var, ayakta nasır olup olmama-

sı, daha önce ampütasyon geçirip geçirmemesi, daha önce

ayak ülseri geçirip geçirmemesi, hemoglobin A1C düzeyi

gibi parametreler var. Bu 1285 hasta bu parametrelerle ince-

leniyor ve bunların 216’sında, %5’inde, ayak ülseri gelişiyor.

Ve bu ayak ülseri ilginç bir şekilde onikomikozla paralel bir

ilişkide ama tinea pedisle ters bir ilişkide yani onikomikoz-

lu olanlarda ülser gelişimi daha fazla, tinea pedisi olanlarda

ülser gelişimi daha az.

Bakın burada yedi parametre var ilişki bulunan; görme kes-

kinliği, ayak ülseri, ampütasyon, bir duyu testi, tinea pedis,

onikomikoz, bu ikisi hemoglobin A1C’den bile onikomikoz

daha önemli bir şekilde ayak ülseriyle ilişkili bulunmuş.

Ama tinea pedis ters ilişkili bulunmuş. Ben bunu sizinle

paylaşmak istedim.

Şimdi hatırlatacak olursam: Tinea pedis ya da atlet ayağı,

çok ayakkabı giyen atletlerde fazla olduğu için atlet ayağı

denilen bir hastalık.

Ayağın mantar infeksiyonu.


Onikomikoz ise tırnağın mantar infeksiyonu; buna tinea

unguium da deniliyor.

Tinea pedisin ayak ülseri için düşük risk oluşturmasına

araştırmacılar, tinea pedis oluşabilmesi için kişinin otonom

sinir fonksiyonlarının sağlam olması gerektiğini, yani tinea

pedisin terleyen, sıcak, kapalı ayakkabı giyenlerde fazla ol-

masını söylüyorlar yani otonom sinir sisteminin sağlamlığı-

nın bir göstergesi olabileceğini söylüyorlar.

Halbuki, onikomikoz duyuların harabiyetine bağlı, sinirle-

rin harabiyetine bağlı travmaların hissedilmemesi, bunun

sonucunda tırnakta kalınlaşma, tırnak tabanında ülser,

onikomikoz geliştiği ve onikomikoza bağlı da çevre dokuda

irritasyon ve bakteriyel infeksiyona yol açtığını söylüyorlar.

Benim burada üzerinde durmak istediğim nokta; onikomi-

koz hiçbir zaman göz ardı edilmemeli ve en kısa zamanda

uygun ve düzgün tedavi edilmelidir.

Dördüncü hastamız çok da ilginç değil ama yine gerçek bir

olgu. R.T. 52 yaşında erkek hasta. İdrarda yanma yakınma-

larıyla başvurdu. Hikayesinden bu yakınmasının bir aydır

olduğu ve çeşitli antibiyotiklere rağmen iyileşmediği öğre-

nildi. Öz geçmişinde ürolitiyazis ve nefrotik sendromu ol-

duğu ve iki yıl önce taş kırdırdığını öğreniyoruz.


Genel durumu iyiydi, vital bulguları stabildi, sol CVA hassa-

siyeti vardı sadece. Laboratuvarında önemli bir bulgu olma-

makla birlikte idrar tetkikinde bol lökosit, proteinüri, üre ve

kreatininde yükseklik vardı.

İdrar kültüründe 100.000 koloni Klebsiella pneumoniae

üredi ve bu bakteri GSBL pozitift i. Antibiyogramında ami-

noglikozidlere, sefoperazon-sulbaktama ve karbapenemlere

duyarlı, diğer bakılan antibiyotiklere dirençli idi.

Hastaya 0.5 g/gün ertapenem intravenöz başlandı. Üç gün

sonraki kontrol idrar tetkikinde lökosit eser kültürde üreme

olmadı. Tedavi 14 güne tamamlandı. Tedavi esnasında sol

böbrekteki taş için ESWL yapıldı. Nefroloji, üroloji ve infek-

siyon poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi.

Üriner infeksiyonları yanlış hatırlamıyorsam Dilek çok gü-

zel anlatmıştı. Ama beşinci hastam benim yine üriner infek-

siyon. İ.K. 34 yaşında erkek hasta. Ateşi var ve bu hasta beş

yıl önce medulla spinalis yaralanması nedeniyle paraplejik,

o zamandan beri de temiz aralıklı kateter yani TAK uygula-

yan bir hasta. Günde 4-5 kez TAK uygulamak yeterliyken,

4-5 gündür bu ihtiyacı günde 7-8 kereye çıkmış idrar kaçır-

ma nedeniyle ve üç gündür de 39 dereceye çıkan ateşi olu-

yormuş hastanın.

Beş yıldır paraplejik, fizik tedavinin kontrolünde, takibin-

de. Bir ay önce idrar yolu infeksiyonu nedeniyle yine tedavi

görmüş. Penisilin ve baktrim allerjisi olduğunu ifade ediyor.

Soy geçmişinde özellik yok.


Fizik muayenesinde genel durumu iyi, şuuru açık, koopere,

oryante. Ateşi 38 derece, vital bulguları normal, parapleji dı-

şında sistem bulguları da doğal.

Laboratuvar bulgularında hafif bir lökositoz ve hafif bir sola

kayma, CRP’de 10 misli kadar yükselme, idrar mikroskopi-

sinde piyüri, eritrosit var, rutin biyokimyasında bir özellik

yok, idrar ve kan kültürü alındı hastadan.

Akut piyelonefrit tanısıyla imipenem başlandı; 3 x 500 mg.

İntravenöz sıvı takıldı. Aldı çıkardı takibi yapıldı. Bu tedaviyle

ateşi düşen hastanın idrar kültüründe 100.000 koloni GSBL

pozitif E. coli üredi. Seft riaksona yani üçüncü kuşağa ve ikinci i

kuşağa dirençli idi. Aminoglikozidlere duyarlı idi. Karbape-

nemlere duyarlı trimetoprim-sülfametoksazole de dirençli idi.

Hastaya biz imipenem başlamıştık ampirik olarak. Ama bu

kültür sonucunu aldıktan sonra ertapeneme geçtik. Niye

ertapeneme geçtik, çünkü antipsödomonal etkiye ihtiyacı-

mız yoktu. Bu nedenle geçtik. Serhat’ın ilk konferansında

anlattıklarını çok önemsiyorum. Doğayla iyi geçinmek la-

zım. Vücudumuzdaki mikroplarla iyi geçinmemiz lazım.

Ve mümkün olduğu kadar dar etki spektrumu olan ilaçlarla

tedaviyi yapmamız gerekiyor. Bu tedavide hastanın idrar in-

celemesi ve kültürü negatifl eşti. Hastaya tekrarlayan üriner

infeksiyon diyerek tedaviyi 21 güne tamamladık ve şifa ile

taburcu ettik.

İdrar yolu infeksiyonları demin de söylediğim gibi son de-

rece güzel irdelendi. Ben burada (bu olguyla ilişkisi nede-


niyle) bir iki noktanın üzerinde durmak istiyorum. Kateter

ilişkili bakteriüri, kateter ilişkili idrar yolu infeksiyonu as-

lında aynı şey değil. İdrar yolu infeksiyonu deyince; tabi ki

hastanın semptomları olacak, ateşi olacak. Bu kateter iliş-

kili idrar yolu infeksiyonları tüm dünyada en sık görülen

hastane infeksiyonları. Hastane infeksiyonlarının yaklaşık

%40’ını oluşturuyor. Ve üriner katetere bağlı olarak gelişi-

yor. Bu üriner kateterler de yatan hastaların %15 ile %25’ine

takılıyor çeşitli nedenlerle. Kateter ilişkili idrar yolu infek-

siyonu denilince üretral kalıcı kateter, suprapubik kateter,

kondom kateter yanında, temiz aralıklı kateterizasyon da bu

grupta inceleniyor.

Spinal kord yaralanması olanlarda %3 oranında kateter iliş-

kili bakteriüri görülüyor ve %1’inde de idrar yolu infeksiyo-

nu görülüyor. Bu hastalar tabi paraplejik olduğundan duyu

kaybı da olduğu için klasik bazı işte suprapubik hassasiyet,

kostavertebral açı hassasiyeti gibi belirtiler bu hastalarda

beklenmiyor. Onun yerine ateş bekleniyor, spastisitede art-

ma olabilir, huzursuzluk hissi olabilir ve TAK yapanlarda

TAK ihtiyacında artma yine infeksiyon varlığında AIII ola-

rak IDSA rehberinde, 2009 rehberinde belirtilmiştir.

Sadece bir hastada kateter olması tekrarlayan idrar kültürle-

riyle hastanın izlenmesini gerektirmez. Bu AI düzeyinde yani

oldukça güçlü kanıtla öneriliyor. Bunun iki istisnası var: bi-

rincisi; gebelerde yapabilirsiniz bunu, kateterli gebelerde, ikin-

cisi; kanamalı ürolojik cerrahi geçirecek kişilerde yapılabilir.

Onun dışında sadece kateteri var diye hastadan kültür alınıp

izlenmesi önerilmiyor. Yine kateter ilişkili bakteriürisi olan

hastada, idrarda piyüri olması antibiyotik tedavisi için gerekçe

değil. Yani bu hastalarda bakteriüriye ek olarak piyüri de ola-

biliyor yani idrarda lökosit de olabiliyor belli sayının üzerinde.

Dolayısıyla piyüri asemptomatik bakteriüri ile katetere bağlı

üriner infeksiyonun ayırıcı tanısında işe yaramıyor.

Fakat ateşi olan bir hastada, kateterli ateşi olan bir hastada,

piyüri olmaması üriner infeksiyon dışında neden aranma-

sını da gerektiriyor. Yani üriner infeksiyonda piyüri oluyor,

ama asemptomatik bakteriüride de olabiliyor, piyüri yoksa

başka bir odak arıyoruz, piyüri varsa infeksiyon diyemiyo-

ruz, hastanın kliniğine bakmak lazım. Yine benzer şekilde

kokulu veya bulanık idrarın varlığı ya da yokluğu asemp-

tomatik bakteriüri ile infeksiyonu ayırt ettirmiyor. Önemli

sayıda bakteri üremesi semptomatik hastada, TAK yapan-

larda 103 koloni/mL’de, kondom sondada 105 koloni/mL’de

infeksiyon kriteri sayılıyor.


Şimdi, Çok Sorun Tek Çözüm Konferanslar dizisinde diğer

arkadaşlarım da ben de size hep kanıta dayalı antibiyotik

kullanımından bahsettik, yani hep kanıt sunduk size ve bu

kanıtlar çoğu zaman IDSA rehberleriydi.

Bu konuda 2010 yılında Khan ve arkadaşlarının yapmış

olduğu çalışmada ilginç sonuçlar alınmış. IDSA rehberle-

rindeki önerilerin yaklaşık %50’sinin kanıt düzeyi III’tür.

Yani bu ne demek, uzman görüşünden yararlanılmıştır.

Yine IDSA rehberindeki önerilerin %31’i gözlemsel çalışma

sonuçlarına dayanır yani kanıt düzeyi II’dir. Kanıt düzeyi I

olan önerilerin oranı sadece %16’dır.

Şimdi, öyle olunca biz bu rehberlere önem vermeyelim mi?

Tabi ki önem verelim. Bir defa rehberlerin (hani sadece

IDSA rehberleri değil değişik başka rehberler de kullanıyo-

ruz) kanıta dayalı olup olmadığına bakmak lazım. Kanıta

dayalı rehberlerden yararlanmak lazım. İkincisi kanıt düze-

yine bakmak gerekiyor. Yani öneriliyor ama hangi kanıt dü-

zeyinde öneriliyor. Ve tabi genel olarak söylemek gerekirse

de acil olarak daha yüksek kanıt düzeyine sahip çalışmalara

gereksinim olduğu da açık.

O halde özetleyecek olursak: bir antibiyotik kullanırken;

hastada infeksiyon var mı, kanıtları ne, varsa antibiyotik

verilmesi gerekiyor mu, kanıtları ne, antibiyotik verilmesi

gerektiğinde hangisi seçilmeli, neden? Yani burada hoca

öyle önerdi diye değil, neden, yani hoca niye öyle öner-

di (onu da hani asistanlar için söylüyorum). Hangi doz-

da, hangi yoldan verilmeli, neden? süre ne olmalı, neden?

Bu ve buna benzer soruların yanıtları kanıta dayalı olarak

açıklanabilmeli.

Şimdi, eğer biz rehberlere dayalı antibiyotik kullanımını

konfeksiyon gibi görürsek bazen de terziliğe ihtiyacımız

oluyor. Bazı infeksiyonlarda, çoğu zaman yoğun bakım in-

feksiyonlarında, terzi gibi hastayı ölçüp biçmemiz ona uy-

gun giysiyi dikmemiz gerekiyor.


Bazen konfeksiyon, bazen terzilik ya da butik tüketimi yap-

mamız gerekiyor.

Ben, beni dinleyen dinlemeyen bütün meslektaşlarıma he-

kimlik yaşamınızda infeksiyonların tedavisinde olduğu ka-

dar hatta daha çok performans katkısı olmasa da önlenme-

sine yönelik çalışmalarınızda başarılar dilerim.

Ve çok sevdiğim şu slaytla konuşmamı bitirmek istiyorum.

Serhat bu dizinin ilk konferansında mikroorganizmaların

insan vücudu için ne kadar önemli olduğunu ve mümkün

olduğu kadar bunların hırpalanmaması, incitilmemesi ge-

rektiğini söylemişti yani ben öyle anladım. Bunun kanıtı

buradaki slayt. Bakın insanlara karşı mikroplar bazı de-

ğişkenlere göre burada karşılaştırılmış. Dünyadaki sayıları

mikropların insanlara göre 1022 daha fazla, kütle ton olarak

ağırlıkları mikropların 5 x 105 ton daha fazla, üreme zamanı

insanlarınkini ortalama 30 yıl alırsanız onlarınki 30 dakika,

üreme zamanı insanlara göre 5 x 105 daha hızlı, dünyadaki

varlıkları 1000 yıl daha eski.

Öyle olunca bizim mikroorganizmalarla dost yaşamayı öğ-

renmemiz gerekiyor. Konuşmamı bitirirken saygı ve sevgi-

lerimi sunuyorum.

Murat merhaba. M h b

- Murat Dizbay: Ayşe hocam kendiniz kadar sunumunuz

da çok güzeldi. Sunumunuzu Fatma Ulutan hocamla bir-


likte izledik ve çok keyif aldık. Bir sorum olacak; son yıl-

larda toplum kökenli E. coli, Klebsiella türlerinde GSBL

sıklığı artmış durumda ve bunların büyük kısmı kinolon-

lara da dirençli. Özellikle piyelonefritle gelen hastalarda

bakteremi riski olduğu için ampirik tedavide karbape-

nemle başlamayı ve sonra kültür sonuçlarına göre dees-

kalasyon yapmayı ülkemiz koşullarında önerir misiniz?

Gerçi olgularınızdan birinde bunu yapmışsınız, genel

olarak fikrinizi almak istedim.

- Murat teşekkür ederim sorun için. Çok önemli bir soru. Şimdi

bunu genel olarak önermek tabi mümkün değil. Gelen hastanın

infeksiyonunun ve altta yatan durumunun ne olduğuna bağlı.

Biz genelde yatan hastaları izliyoruz. Poliklinik hastaları idrar

yolu infeksiyonuyla bize çok gelmiyorlar. Yatan hastalar genel-

likle komplike hastalar. Ya taş kırdırmış, ya ameliyat olmuş, ya

üreteral stenti var, yani böyle hastalarda bu yaklaşımın doğru

olacağını düşünüyorum açıkçası. Hele ateşi varsa, bakteremisi

varsa, piyelonefriti varsa, lökositozu varsa, o durumda geniş

başlayıp azaltmanın doğru olacağını düşünüyorum.

- Mehmet Yalçın: Merhaba hocam Adana’da sunumu iz-

liyoruz.

- Serpil Mızrakçı: Güzel sunumunuz için teşekkürler. Bi-S il M k Gü l i i kkü l Bi

zim için çok değerli ve özelsiniz, iyi ki varsınız.

- Ben teşekkür ederim izlediğiniz için. İyi ki sizler de varsınız

teşekkür ederim.

- Müzeyyen Çolakoğlu: Çok teşekkürler hocam.Mü Ç l k ğl Ç k kkü l h

- Ben de teşekkür ederim. İzlediğiniz, katıldığınız için.

Başka soru yok o halde ben size bir soru sorayım. Yarışma

sorusu. Kim önce bilirse ödül alıyor.

• Bugün gerçekleştirdiğimiz yayın hangi konferanslar serisi B ü kl i diği i h i k f l i i

kapsamında yapıldı?k

a. Tek Sorun Çok Çözüm

b. Çok Sorun Tek Çözümb

c. Çok Sorun Çok Çözüm

d. Yok Sorun Var Çözüm

Evet, kazanan Serpil Mızrakçı. Serpil’i tebrik ediyorum ha-

ketti. Çok teşekkür ediyorum katıldığınız için, sağ olun va-

rolun.

Daha sonra görüşmek ümidiyle, sağlıcakla kalın.

olgularla sorunlu İnfeksiyon Örnekleri · 2017-12-06 · pozyum konuşması yapmıştım. o kadar...

Documents