oltre la spirometria torino, 5 ottobre 2013 · la misura della funzione respiratoria oltre la...
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LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA OLTRE LA SPIROMETRIA Torino, 5 ottobre 2013
Gli scambi gassosi
Claudio Norbiato AO Ordine Mauriziano SC Medicina Interna
L’emogasanalisi e l’analisi del pH hanno più immediatezza e impatto potenziale sulla cura del paziente di qualsiasi altro esame di laboratorio
(U.S. National Committee for Laboratory Standards)
- AO Ordine Mauriziano Medicina Interna -
Emogasanalisi
Esame Rapido Valutare la Ventilazione
Valutare il Metabolismo
Cos’è l’emogasanalisi?
• Emoglobina • Glicemia • Elettroliti
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► VENTILAZIONE ALVEOLARE (pCO2)
► SCAMBIO GASSOSO (pO2 e P/F)
► PH ed EQUILIBRIO ACIDO-BASE (pH, pCO2, HCO3)
In particolare l’equilibrio acido-base è una “spia” di importanti funzioni come lo STATO DI IDRATAZIONE (pz disidratati presentano alcalosi metabolica) e LA CIRCOLAZIONE (pz in stato di shock presentano acidosi metabolica)
E’ una finestra su…
A cosa serve l’emogasanalisi? - AO Ordine Mauriziano Medicina Interna -
- AO Ordine Mauriziano Medicina Interna -
Al pulsossimetro Sat.O2 92%
All’ Emogasanalisi PaO2 70mmHg
Rapporto P/F?
RAPPORTO P/F: il rapporto tra PaO2 e FiO2 è indice della respirazione alveolare
450
Un P/F superiore a 350
Un P/F inferiore a 200
Rapporto P/F - AO Ordine Mauriziano Medicina Interna -
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Al pulsossimetro Sat.O2 92%
All’ Emogasanalisi PaO2 70mmHg
FiO2 24%
FiO2 35%
FiO2 90%
P/F 330
P/F 200
P/F 80
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pH: 7,35 – 7,45
PaCO2: 40 + 4
PaO2:
HCO3: 24 + 2
SaO2:
VALORI NORMALI (arterioso, a livello del mare, FiO2: 0,21)
Dipende…
Dipende…
EGA ARTERIOSA
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PaO2 clinostatismo è 8-10 mmHg inferiore a quella in ortostatismo
Sestriere, m.2000: Sat O2 degli atleti olimpici:
93-94%
PaO2 con l’aumentare della quota s.l.m. (↓ P barometrica)
In pazienti affetti da patologia cronica respiratoria, cardiaca o neuromuscolare la PaO2 è al di sotto dei valori di normalità anche quando clinicamente stabili
POSTURA
QUOTA
PATOLOGIA
E dipende da…
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pH: 7,35 – 7,45
PaCO2: 40 + 4
PaO2: 109 – (0,43 x età)
HCO3: 24 + 2
SaO2: 93-98%
VALORI NORMALI (arterioso, a livello del mare, FiO2: 0,21)
*
* 80 anni PaO2 = 75 40 anni PaO2 =:92
EGA ARTERIOSA
H2CO3 H+ + HCO3- CO2 + H2O
Eliminazione CO2
Eliminazione H+ e riassorbimento HCO3
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE
L’organismo umano, per effetto del suo metabolismo, produce acidi in continuazione
ACIDEMIA
PH < 7.36 H+ > 44 nmol/l
ALCALEMIA
PH > 7.44 H+ < 36 nmol/l
ACIDOSI Condizione patologica in cui c’è
tendenza alla diminuzione del PH se non subentra un
meccanismo di compenso al processo primario
ALCALOSI Condizione patologica in cui c’è
tendenza all’aumento del PH se non subentra un
meccanismo di compenso al processo primario
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE
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Individuazione disturbo primario
pH < 7,35 Acidemia
HCO3- < 24
Acidosi metabolica
Compenso respiratorio
pCO2
pCO2 > 40
Acidosi respiratoria
Compenso renale
HCO3-
> 7,45 Alcalemia
HCO3- > 24 pCO2 < 40
Alcalosi metabolica
Alcalosi respiratoria
Compenso respiratorio
Compenso renale
pCO2 HCO3-
In corso di acidosi/ alcalosi l’organismo tende a riportare Il pH entro limiti fisiologici con
meccanismi di compenso
pCO2 HCO3-
= COSTANTE
DISORDINE VARIAZIONE PRIMARIA PH COMPENSO Acidosi respiratoria PCO2 HCO3
- Alcalosi respiratoria PCO2 HCO3
- Acidosi metabolica HCO3
- PCO2 Alcalosi metabolica HCO3
- PCO2
Obiettivo finale è mantenere un rapporto
COSTANTE
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE
= Polmone Rene
pCO2
HCO3- =
Modificazioni attese nei disturbi semplici
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE
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● In corso di acidosi o alcalosi, l’organismo tende a riportare entro i limiti fisiologici il proprio pH mediante meccanismi di compenso
● Il compenso non è mai completo e cioè il pH non si
normalizza mai completamente, tranne che nell’alcalosi respiratoria, dove il pH rientra completamente nella norma
● Il compenso che noi ci aspettiamo (compenso atteso)
può essere calcolato e un suo discostamento sarà utile per mettere in evidenza un disturbo misto
Regole del compenso atteso
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DISTURBI RESPIRATORI
Si ha un disordine respiratorio primario quando la PaCO2 ha valori anormali e la sua variazione è di senso opposto rispetto a quella del PH.
Si ha un disordine metabolico primario quando il PH ha valori anormali e la sua variazione va nello stesso senso di quella della PaCO2
DISTURBI METABOLICI
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
1.Per quali pazienti?
2.Come incide sulla terapia?
3.A chi e quando va eseguita l’EGA?
E’ utile l’emogasanalizzatore in Area Critica?
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EGA in Area Critica
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Tutti i pazienti critici
Ipossiemia inattesa (PaO2 < 94%)
Calo Sat.O2 in pazienti già ipossici
Necessità di aumentare FiO2 per mantenere target
Dispnea/calo Sat.O2 in pazienti a rischio ipercapnia
Sospetta alterazione equilibrio acido-base
Dispnea in paziente ipoperfuso
A chi serve l’emogasanalisi?
Insufficienza respiratoria
Insufficienza cardiaca
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I nostri pazienti…
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Polmone “bianco” Polmone “nero”
Insufficienza Respiratoria
LUNG FAILURE
PUMP FAILURE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Tipo 1 (ipossiemica)
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Tipo 2 (ipercapnica)
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Vale a dire…
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
O2
Come incide sulla terapia?
pH 7.37 PaCO2 55 PaO2 76 SO2 94% HCO3 31
FiO2 35%
?
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EGA in Area Critica
1. Com’è la ventilazione alveolare?
Guarda la PaCO2
2. Com’è lo scambio gassoso?
Guarda PaO2 e P/F
3. Com’è l’equilibrio acido-base?
Guarda il pH, HCO3-, PaCO2,
pH 7.37 PaCO2 55 PaO2 76 SO2 91% HCO3 31
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EGA in Area Critica
FiO2 35%
55 76 (220)
31
Come incide sulla terapia?
pH 7.37 PaCO2 55 PaO2 76 SO2 94% HCO3 31
ACIDOSI RESPIRATORIA COMPENSATA
…proseguo O2 terapia
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EGA in Area Critica
FiO2 35%
pH 7.37 PaCO2 60 PaO2 56 SO2 86% HCO3 30
pH 7.30 PaCO2 68 PaO2 60 SO2 89% HCO3 27
Al successivo EGA…
pH 7.37 PaCO2 55 PaO2 60 (170) SO2 86% HCO3 31
pH 7.30 PaCO2 74 PaO2 76 SO2 94% HCO3 31
Peggiorato lo scambio gassoso
Peggiorata la ventilazione alveolare
FiO2 NIV
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EGA in Area Critica
FiO2 35%
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1. Pazienti in C-PAP o Bi-Level (controlli programmati dopo variazione dei parametri)
2. Pazienti in O2 terapia (Desaturazione al monitor, incremento della frequenza respiratoria, peggioramento dello stato di vigilanza)
3. Contrazione della diuresi
4. Comparsa di diarrea o vomito protratti
Nei pazienti con insufficienza respiratoria
EGA… quando
pH 7.37 PaCO2 40 PaO2 70 SO2 92% HCO3 24
Come incide sulla terapia?
?
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EGA in Area Critica
FiO2 35%
1. Com’è la ventilazione alveolare?
Guarda la PaCO2
2. Com’è lo scambio gassoso?
Guarda PaO2 e P/F
3. Com’è l’equilibrio acido-base?
Guarda il pH, HCO3-, PaCO2,
pH 7.37 PaCO2 40 PaO2 70 SO2 92% HCO3 24
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EGA in Area Critica
FiO2 35%
40 70 (200)
24
IPOSSIEMIA EAB NORMALE
Come incide sulla terapia?
pH 7.37 PaCO2 40 PaO2 70 SO2 92% HCO3 24
…proseguo O2 terapia
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EGA in Area Critica
FiO2 35%
pH 7.32 PaCO2 60 PaO2 70 SO2 92% HCO3 26
pH 7.32 PaCO2 35 PaO2 70 SO2 92% HCO3 20
Al successivo EGA…
ACIDOSI...? ACIDOSI...?
RESPIRATORIA = NIV METABOLICA = NaHCO3
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EGA in Area Critica
FiO2 35%
- AO Ordine Mauriziano Medicina Interna -
1. Pazienti in O2 terapia (Desaturazione al monitor, incremento della frequenza respiratoria, peggioramento dello stato di vigilanza)
2. Terapia diuretica ad alte dosi
3. Comparsa di aritmie cardiache
4. Contrazione della diuresi
5. Comparsa di diarrea o vomito protratti
Nei pazienti con insufficienza cardiaca
EGA… quando
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In altri pazienti…
EGA… quando
1. Pazienti con insufficienza renale acuta o cronica riacutizzata
2. Pazienti disidratati
3. Pazienti diabetici in scompenso glicemico
4. Pazienti tachipnoici o polipnoici
5. Pazienti ipoperfusi o in stato di shock
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Fase tissulo- cellulare
Fase circolatoria
Fase alveolo-capillare
Fase ventilatoria
VENTILAZIONE: capacità di rinnovare l’aria alveolare
RESPIRAZIONE: utilizzo di ossigeno da parte delle cellule
VENTILAZIONE = RESPIRAZIONE ?
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L’obiettivo del trattamento dell’insufficienza respiratoria è la fornitura di un’adeguata quota di O2 ai tessuti (DO2) che dipende da:
1. Contenuto arterioso di Ossigeno (CaO2 ) funzione di: • PaO2 • Sat.O2 • Hb 2. Gittata cardiaca (GC) funzione di: • Gittata sistolica • Frequenza cardiaca
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
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Ossigenare Ventilare
• P/F
• Risposta all’O2
• pH/PaCO2
• Pattern ventilatorio
• PH
• Sat.venosa O2
• Lattato Perfondere
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA