om social- og sundhedsfaglig dokumentation i cura...om social- og sundhedsfaglig dokumentation i...
TRANSCRIPT
Om Social- og sundhedsfaglig
dokumentation i Cura
For social – og sundhedsfaglige medarbejdere i hjemmeplejen. Version 0.2.
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 2
Indhold Indledning ........................................................................................................................................................................ 3
Ansvarsfordeling mellem leder og medarbejder ......................................................................................................... 3
Hvem skal kende dokumentet ..................................................................................................................................... 3
Definition af begreber ..................................................................................................................................................... 4
1. Generisk procesmodel ............................................................................................................................................. 4
3. Struktur og klassificerede data ................................................................................................................................ 4
Den røde tråd i dokumentationen ............................................................................................................................... 5
Mit overblik ...................................................................................................................................................................... 6
Borgeroverblik ................................................................................................................................................................. 7
Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på indsatser ............................................................. 7
Helhedsvurdering ............................................................................................................................................................ 8
Borgers liv ...................................................................................................................................................................... 10
Ydelser ........................................................................................................................................................................... 10
Henvendelser og sager .................................................................................................................................................. 13
Stamdata ........................................................................................................................................................................ 14
Om arbejdsmiljøområdet .............................................................................................................................................. 15
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 3
Indledning
Hvorfor skal man kende dette dokument?
Som social- og sundhedsfaglig medarbejder har du ansvar for at orientere dig i borgerens journal og pligt til
at dokumentere en række data.
Dokumentationskravene under serviceloven, har til formål at styrke kvaliteten af de indsatser der varetages,
skabe sammenhæng i forløbet for borgeren og mindske risikoen for dobbeltdokumentation.
Når du anvender Cura, bruger du den fælleskommunale dokumentationsmetode, Fællessprog III. I Cura
deles dokumentationen omkring borger, det betyder at andre faggrupper i og udenfor hjemmeplejen
bruger de oplysninger, du dokumenterer.
Ansvarsfordeling mellem leder og medarbejder
Dette dokument beskriver hvad du skal orientere dig i, og hvad du skal dokumentere. Du har ansvar for at
sige til din gruppeleder, hvis du har brug for støtte til at dokumentere. Det er gruppelederens ansvar at
sikre, at du har de nødvendige kompetencer for at dokumentere i Cura.
Hvem skal kende dokumentet
Dette dokument er rettet mod social- og sundhedsfaglige medarbejdere i hjemmeplejen, der varetager
opgaver under serviceloven.
Hvad handler dokumentet om?
’Om social- og sundhedsfaglig dokumentation’ støtter dig til god praksis i forhold til hvor og hvad, du skal
dokumentere i Cura i forbindelse med støtte og pleje af borger. I arbejdet med den faglige dokumentation
og kommunikation er følgende dokumenter relevante for dig:
• Indsatskatalog
• Om FSIII – Tilstande og generelle oplysninger
• Oversigt over observationer – Social- og sundhedsmedarbejdere
• Oversigt over observationer – Social- og sundhedsassistenter
• Om arbejdsmiljøområdet i Cura
• Om at lægge en opgave
• Om - Besøgsplan
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 4
Definition af begreber FSIII (fællessprog III)
Er en fælleskommunal metode for, hvordan data skal dokumenteres og registreres.
Fællessprog III’s tre kerneelementer
1. Generisk procesmodel1
Procesmodellen sikrer, at rammen for dokumentationen er ens for alle, myndigheder (visitationen) og
leverandører (fx hjemmeplejen) på tværs af servicelov og sundhedslov. Dokumentationsmetoden er den
samme for alle medarbejdere der dokumenterer i Cura.
Procesmodellen består af delelementerne:
• Sagsåbning
• Sagsoplysning
• Afgørelse/bestilling
• Planlægning – disponering samt udarbejdelse af
handlingsanvisning
• Udførelse/levering – indsatsen udføres i praksis og
dokumenteres
• Opfølgning – opfølgning af indsatsmål,
handlingsanvisning, tilstande og forventede tilstande.
Dette dokument fokuserer på dokumentationen ved
leverandørens planlægning, udførelse/levering og leverandørens opfølgning. 2. Tilstand
En tilstand i FSIII beskriver borgerens helbredsmæssige og funktionsmæssige situation på et givet tidspunkt.
• Funktionsevnetilstand: definerer et behovsområde og dækker tilstande inden for serviceloven
• Helbredstilstand: repræsenterer et problemområde og dækker tilstande inden for sundhedsloven
• Forventet tilstand: den tilstand myndighed og leverandør forventer, der indtræder eller opnås med den
indsats, der bevilliges og leveres af kommunen.
3. Struktur og klassificerede data
Med struktur menes, at journalen er ens bygget op, med faste felter (minimumdatasæt).
Med klassifikation menes, at der dokumenteres ved hjælp af prædefinerede lister i stedet for at
dokumentere i fritekst. I FSIII er blandt andet tilstande og indsatser klassificeret data.
1 Generisk procesmodel. En beskrivelse af de trin, som myndighed og leverandør gennemgår i udredningen og leveringen af
indsatsen, uanset borgers opholdsted. At processen er generisk, betyder at den kan anvendes af alle kommuner og i alle
enheder.
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 5
Den røde tråd i dokumentationen
Den røde tråd handler om, at der er en sammenhæng mellem
den dokumentation der foretages om borgeren. Cirklen
illustrerer, at man kan starte med at oprette eller ændre
dokumentationen et hvilket som helst sted i cirklen. Men at
man skal altid sørge for at ”komme hele vejen rundt”. Når
dokumentation eller oplysninger ændres ét sted kan det
betyde at, dokumentationen også skal ændres et andet sted (fx
hvis borgerens funktionsevnetilstand ændrer sig, kan det
betyde ændringer i besøgsplanen).
Hvad skal du dokumentere og hvad skal du orientere dig i?
Social- og sundhedsmedarbejdere dokumenterer i følgende områder:
• Stamdata (fx kontaktpersoner, arbejdspladsvurdering)
• Vigtigt (fx nøglenummer, sikkerhedsaftale, forflytningsplan)
• Generelle oplysninger (oplysninger af generel værdi)
• Handlingsanvisning (fx vurderingsblok, klippekort, ekstra rengøring)
• Observationer (fx observation af …, vurderingsblok, klippekort, U&R)
• Besøgsplan/besøgsbeskrivelse
• Opfølgning (på indsatsen)
Social- og sundhedsmedarbejdere orienterer sig indenfor følgende områder:
• Funktionsevnetilstande
• Helbredstilstande
• Resultat af helhedsvurdering
• Indsatser (servicelovsindsatser tildeles af lokal myndighed mens sundhedslovsindsatser tildeles af
sygeplejekoordinationen i hjemmesygeplejen)
• Handlingsanvisning (opgaveoverdragede opgaver fx ’Støtte til’ indsatser)
• Medicinoplysninger (hvis borgeren modtager støtte til medicinhåndtering)
• Besøgsplan/besøgsbeskrivelse
• Opfølgning (på indsatsen)
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 6
Mit overblik
Under fanen Mit overblik vises dagens opgaver.
Du skal orientere dig i Fællesopgaver. Er der opgaver til dig, har du ansvar for at lægge dem i Mine opgaver
og markere dem som håndteret, når de er udført.
Findes der Akutte og ekstra aftaler – fælles til dig, har du ansvar for at håndtere dem.
Under Opfølgning (14 dage) vises de tilstande og indsatser med opfølgningsdato de næste 14 dage for din
gruppe.
Aftaler i dag viser dine planlagte besøg – og om de er udført eller ej. Når du vælger en aftale, kommer du
ind på fanen Borgeroverblik.
Du har ansvar for:
• At håndtere fælles opgaver
Understøttende dokumenter:
• Om at lægge en opgave
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 7
Borgeroverblik
Under Aftaler i dag kan du se dine besøg hos borgeren, besøgsplanen og handlingsanvisninger for den
tidsperiode du er på vagt.
Under Opgaver ser du borgerens opgaver både fra Fælles opgaver og Mine opgaver. Er opgaven til dig, og
har du ikke taget den endnu, kan du gøre det nu. Markér opgaven som håndteret, når du har udført den.
På kortet Vigtigt finder du observationer som Nøglenummer, Sikkerhedsaftale, Forflytningsplan,
Smitterisiko, Fravælg af genoplivning, Stående indlæggelse og Magtanvendelse.
På kortet Akutte og ekstra aftaler, kan du se om der er oprettet akutte eller ekstra aftaler hos borger.
Relevante observationer viser de nyeste faglige observationer vedrørende pleje, omsorg og behandling –
du ser alle observationer, hvis du trykker på overskriften. Alle observationer vises også i Borgers liv.
Kortet Opfølgning viser indsatser og tilstande, der skal følges op på.
Du har ansvar for:
At
håndtere opgaver
• At oprette akut aftale (når borger har brug for et akut besøg inden for din egen vagt)
• At oprette ekstra aftale (når borger har brug for besøg i de kommende vagter)
• At kende oplysninger under ’Vigtigt’ inden du træder ind i borgers hjem
Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på indsatser
Hjemmeplejen har ansvar for løbende at følge op på om indsatser (under serviceloven) virker, altså om
målet for indsatsen indfries. Hjemmeplejen skal, som minimum, følge op på indsatser en gang om året, som
forberedelse til myndighedens opfølgning på tilstande.
Der sættes altid en opfølgningsdato på indsatser i forbindelse med faglig planlægning.
Hjemmeplejen dokumenterer opfølgningen på indsatsen ved, at sætte dato for næste opfølgning.
Sygeplejen har ansvar for opfølgning på opgaveoverdragede sundhedslovsindsatser.
Du har ansvar for:
At vide hvem hos jer, der foretager hjemmeplejens opfølgning på indsatser og
handlingsanvisninger
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 8
Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på funktionsevnetilstande
Hjemmeplejen har ansvar for løbende at dokumentere i observationer. Observationer kan give anledning til,
at der skal oprettes eller ændres i en funktionsevnetilstand.
Hjemmeplejen kan, typisk i forbindelse med løbende eller planlagt opfølgning, oprette nye relevante
funktionsevnetilstande eller foretage ændringer i funktionsevnetilstande. Opdateringen sker2:
• Som forberedelse for myndighedens årlige opfølgning på tilstande
• Inden anmodning om nye indsatser
• Inden anmodning om afslutning af indsatser
• Hvis borgerens funktionsevnetilstande ændrer sig, så det har betydning for den støtte og pleje, der skal
ydes borger (ændringer i handlingsanvisninger/besøgsbeskrivelse)
Social- og sundhedsassistenter har ansvar for:
• At oprette nye relevante funktionsevnetilstande
• At foretage ændringer i allerede oprettede funktionsevnetilstande
Understøttende dokumenter:
• Indsatskatalog
• Om FSIII – Tilstande og generelle oplysninger
Helhedsvurdering
Funktionsevnetilstande beskriver borgerens samlede funktionsevne i forhold til hverdagens aktiviteter.
Den forventede tilstand er visitationens udtryk for, hvilken ændring den bevilgede indsats forventes at give.
Helbredstilstande beskriver borgerens aktuelle og/eller potentielle helbredsproblemer indenfor de 12
sygeplejefaglige problemområder.
Generelle oplysninger er oplysninger af generel værdi, det vil sige på tværs af lovgivninger, funktioner og
fag. Det betyder, at alle, som er en del af samarbejdet med borgeren, har et ansvar for at dokumentere i
Generelle oplysninger. Nogle af felterne vises også som del af besøgsplanen.
2 Der er tale om en overgangsperiode hvor hjemmeplejen kan begynde at følge op på tilstande i borgers journal når journalen er
efterregistreret og hjemmeplejens social- og sundhedsassistent har kompetencen til at tilstandspræcisere.
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 9
Resultat af helhedsvurdering indeholder visitators sammenfatning af borgers tilstand, ønsker, ressourcer og
træningspotentiale.
Understøttende dokumenter:
• Indsatskatalog
• Om FSIII – Tilstande og generelle oplysninger
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 10
Borgers liv
Under borgers liv kan du se tre kort, som gennemgås enkeltvis på de følgende sider.
• Ydelser (i Cura kaldes indsatser for ydelser)
• Planlægning af levering
• Observationer (14 dage)
Ydelser
Under kortet Ydelser, kan du se alle de indsatser borger er bevilget. Ydelse og indsats er det samme.
På indsatsen finder du handlingsanvisningen for indsatsen.
I Cura skal der være en indsats, for at kunne oprette en handlingsanvisning.
Der benyttes handlingsanvisninger indenfor følgende
servicelovsindsatser:
Nedenstående handlingsanvisninger udfyldes typisk af social-
og sundhedsmedarbejdere:
• Vurderingsblokke
• Ekstra rengøring
• Støtte til planlægning af flytning
• Klippekort
• Afløsning af pårørende i hjemmet
Nedenstående handlingsanvisninger udfyldes i samarbejde
med andre faggrupper:
• U&R
• Forløbskoordinering
• Pleje af alvorligt syge
• Infektionsblokke
Det er hjemmeplejens opgave at opdatere handlingsanvisninger. Handlingsanvisningen skal tage højde for
relevante indsatser, funktionsevnetilstande, forventet funktionsevnetilstand og helbredsoplysninger.
Handlingsanvisninger, der er afsluttet kan fremsøges via den afsluttede ydelse i Cura.
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 11
Alle sundhedslovsindsatser har en handlingsanvisning. Du skal orientere dig i og anvende disse
handlingsanvisninger i forbindelse med opgaveoverdragede indsatser (’Støtte til …’, ’Administration af …’).
Du må kun levere en opgaveoverdraget sundhedslovsindsats, når der er en udfyldt handlingsanvisning.
Du har ansvar for:
• At oprette og opdatere handlingsanvisninger indenfor servicelovens indsatser
• At orientere dig i handlingsanvisninger når du løser opgaver for borger
• At orientere dig i handlingsanvisninger for opgaveoverdragede sundhedslovsindsatser, du har fået
overdraget
Understøttende dokumenter:
• Indsatskatalog
• Om FSIII – Tilstande og generelle oplysninger
Planlægning af levering – besøgsplan
Planlægningen af indsatser (ydelser) og tidsrum er disponentens ansvar. Det er disponenten, der opretter
tidsrum og tilknytter indsatser.
Under Planlægning af levering finder du besøgsplanen. Besøgsplanen er handleanvisende i forhold til en
række servicelovsindsatser og skal opdateres ved væsentlige ændringer i borgers tilstand, der varer mere
end 14 dage.
Du har ansvar for:
• At oprette og opdatere besøgsplanen • At orientere dig i besøgsplanen i forbindelse med besøg hos borger
Understøttende dokumenter:
• Om – Besøgsplan
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 12
Om observationer
En observation er et begreb for en række
dokumentationsområder i Cura.
Observationer, som anvendes i forbindelse med
levering af en indsats, har oftest et navn lignende
indsatsen.
Observationer, som anvendes i forbindelse med
ændringer i borgers tilstand, er altid navngivet
’Observation af…’.
Det er vigtigt at vælge den rigtige observation, så der
skabes overblik over udvikling i forhold til borgers
funktions- og helbredstilstande.
Det er muligt at fremsøge historikken for
observationer, via Se mere for samme type
observation.
En del observationer kan eller skal lægges som en
opgave til en samarbejdspartner.
Du har ansvar for:
• At oprette og dokumentere selvstændigt i relevante observationer
• At forstå og anvende korrekte organisationer, når du lægger opgaver
• At kende oplysninger under ’Vigtigt’ inden du træder ind i borgers hjem
Understøttende dokumenter:
• Oversigt over observationer – Social- og sundhedsmedarbejdere
• Oversigt over observationer – Social- og sundhedsassistenter
• Om at lægge en opgave
•
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 13
Henvendelser og sager
Under fanen Sag ser du aktuelle og afsluttede henvendelser
og sager for borgeren. Eksempler på sager er
omsorgstandpleje, tekniske hjælpemidler, boligindretning,
indlæggelse/udskrivelse og rehabiliteringsophold.
Du har mulighed for at orientere dig i sagens fremgang og
afgørelse, og begrundelse for bevilling eller afslag.
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 14
Stamdata
En del af oplysningerne under Stamdata udfyldes af visitationen eller hentes automatisk fra
folkeregisteret.
Om borgeren viser stamdata oplysninger om borger samt hvilke organisationer, borger er tilknyttet.
Allergier viser om borger har kendte allergier.
Professionelle kontakter kan vise kontaktnavne og adresser for fx læger.
Diagnoser kan vise kendte diagnoser.
Under Netværk noteres kontaktoplysninger på fx pårørende, venner, kontaktpersoner eller andre
personlige relationer.
Interne kontaktpersoner bruges til at dokumentere borgers kontaktpersoner i hjemmeplejen,
herunder faste hjælpere.
Under Information om hjemmet kan ses en række oplysninger.
Hjemmeplejen har ansvar for at dokumentere i:
• Arbejdspladsvurdering
• Dokumentation af Arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet
• Tilladelse til brug af låsesmed
Du kan bl.a. orientere dig om:
• Andre i husstanden
• Nødkaldsoplysninger
• Tolk
Du har ansvar for:
• At opdatere borgerens stamdata oplysninger
Understøttende dokumenter:
• Om arbejdsmiljøområdet i Cura
Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje
Side 15
Om arbejdsmiljøområdet
Arbejdsmiljøområdet i Cura dokumenteres indenfor følgende områder:
Information om hjemmet:
• Dokumentation af Arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet (dokumentationen omhandler adgangsforhold,
belysning og stikkontakter, ledninger og apparatur, pladsforhold, gulvbelægning)
• Arbejdspladsvurdering (dokumentationen omhandler praktiske redskaber og arbejdsredskaber:
rengøring, tøjvask, indkøb, indeklima, sygepleje/omsorgstandpleje, arbejdsredskaber)
Vigtigt:
• Vigtigt – Forflytningsplan (valg og beskrivelse af hvordan forflytninger foretages)
• Vigtigt – Sikkerhedsaftale (særlige forhold omkring bl.a. psykisk arbejdsmiljø, cytostatika, røg, ilt eller
dyr i hjemmet)
Generelle oplysninger / Håndtering af hverdag:
• Hjælpemidler (de hjælpemidler som borger aktuelt benytter)
Alle ovenstående områder gennemgås for at sikre, at alle dele indenfor arbejdsmiljøloven er i orden.
Ændringer dokumenteres løbende.
Du har ansvar for:
• At oprette og opdatere oplysninger inden for arbejdsmiljøområdet i Cura
Understøttende dokumenter:
• Om arbejdsmiljøområdet i Cura