EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR

INDICATORI EXTENSIVI

Indicatorii extensivi reprezintă un raport procentual al părţii din fenomenul studiat

faţă de întreg. Aceştia sunt utili în oncologie deoarece ajută la obţinerea unor date

importante privind:

Procentul de îmbolnăviri prin cancer pentru o anumită localizare (ex. tumorile osoase

reprezintă 1,8% din totalitatea cancerelor)

Procentul diferitelor tipuri histologice de leziuni maligne ale unui anumit organ (ex.

95% din cancerele corpului uterin sunt adenocarcinoame şi 5% sunt alte tipuri de

cancere)

Repartizarea corectă a unor fonduri pentru tratamentul neoplaziilor în raport cu

procentul de îmbolnăviri

INDICATORI INTENSIVI

Indicatorii intensivi arată intensitatea fenomenului sau a unei părţi din acesta

raportat la o populaţie bine delimitată în timp şi spaţiu. Principalii indicatori intensivi

utilizaţi sunt:

1. INCIDENŢA: reprezintă numărul de cazuri noi de boală (cancer) ce apar într-o

anumită perioadă de timp (de regulă un an), într-o comunitate populaţională bine

delimitată geografic, raportată la 100000 de locuitori.

Se poate calcula pe grupe de vârstă, sex, rasă, etnie, mediu de locuit (urban, rural),

categorii sociale, stare materială, predispoziţie genetică, factori psihologici, status

intelectual, etc.

Ex. în SUA în 1984 incidenţa cancerului bronhopulmonar nonmicrocelular era de

365,4/100000 la bărbaţi pentru grupa de vârstă 70-74 ani, iar la femei la aceeaşi grupă

de vârstă în aceeaşi perioadă incidenţa era 91,9/100000.

2. MORTALITATEA: reprezintă numărul de decese prin cancer într-o comunitate

populaţională dintr-o arie geografică bine determinată, într-o anumită perioadă de

timp (de regulă un an) împărţit la numărul de locuitori ai respectivei comunităţi şi

înmulţit cu 100000.

Se poate calcula pe grupe de vârstă, sex, etc.

Ex. în 1995 în Bucureşti mortalitatea prin cancer mamar la femei a fost 31,33/100000

de femei.

3. INDICELE DE FATALITATE: exprimă procentul deceselor prin cancer din

subpopulaţia de bolnavi cu cancer. (= număr de decese prin cancer împărţit la

numărul de bolnavi de cancer şi înmulţit cu 100)

4. PREVALENŢA: reprezintă numărul de cazuri noi şi vechi de boală la un moment dat

(de regulă un an) dintr-o comunitate populaţională bine definită geografic, raportat la

100000 de locuitori.

Se poate calcula în funcţie de vârstă, sex, etc.

Valorile indicatorilor pot fi brute sau standardizate.

FACTORI DE RISC IMPLICAŢI ÎN ETIOPATOGENIA CANCERELOR

FACTORI DE RISC AMBIENTALI

Factorii de risc ambientali pot fi factori fizici, chimici, virali, etc.

Factori fizici:

1 Radiaţiile ionizante

2 Radiaţiile ultraviolete

3 Radonul

4 Traumatismele

5 Corpii străini

6 Câmpul electromagnetic

Factori chimici

Numeroşi produşi chimici sunt implicaţi în producerea unor cancere: hidrocarburi

aromatice policiclice, pesticide, erbicide, aditivi alimentari, conservanţi, produse

cosmetice, medicamente, alcool, tutun, nichel, crom, azbest, arsen, etc. Şi în cazul

carcinogenilor chimici există o latenţă mare de la momentul expunerii şi până la apariţia

bolii. Carcinogenii chimici acţionează de regulă la nivelul moleculelor de ADN.

Majoritatea lor trebuie să fie mai întâi metabolizaţi de către organism pentru ca ulterior

aceşti metaboliţi chimic activi să reacţioneze cu ADN-ul, ARN-ul şi proteinele celulare.

Carcinogenii chimici necesită de obicei administrări repetate pentru a produce tumori.

Perioada de latenţă dintre momentul aplicării agentului şi apariţia tumorii este invers

proporţională cu doza zilnică şi doza totală a carcinogenilor.

1. Factorul ocupaţional şi industrial

2. Erbicidele şi pesticidele

3. Poluarea atmosferică şi a apelor

4. Medicamentele

Factori infecţioşi

1. Virusuri

2. Paraziţi

3. Bacterii

3. Fungi

FACTORI DE RISC COMPORTAMENTALI

Factorii de risc comportamentali implicaţi în apariţia bolii canceroase sunt:

fumatul, alcoolul, dieta, comportamentul sexual şi reproductiv, stressul, etc.

FACTORII DE RISC CONSTITUŢIONALI

Factorii de risc constituţionali, endogeni, permit identificarea persoanelor cu risc

crescut şi măsuri de depistare precoce, dar nu şi realizarea unei profilaxii primare,

deoarece aceştia nu pot fi de regulă înlăturaţi. Ei intervin în apariţia a 10-20% din

cancere.

Terenul genetic

Factorii hormonali

Criptorhidia predispune la cancer testicular.

Diabetul predispune la cancer de endometru.

Hiper sau hipotiroidia pot predispune la cancer mamar.

Hipotiroidismul de durată poate duce la cancer tiroidian.

Factori imunologici

PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER

În oncologie diagnosticul trebuie să îndeplinească următoarele principii:

I. Certitudinea diagnosticului de cancer

II. Precocitatea diagnosticului

III. Formularea completă a diagnosticului.

I. Certitudinea diagnosticului

Diagnosticul de certitudine în cancer se stabileşte cu ajutorul examenului

histopatologic, malignitatea afirmându-se pe baza modificării morfologiei celulare şi a

arhitecturii tisulare; de aceea este esenţială obţinerea corectă a materialului

biologic.Uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare o serie de examene

suplimentare. Principalele metode de diagnostic care urmează şi sunt complementare

examenului patologic sunt flow cytometry (citometria de flux), examenul citogenetic,

diagnosticul molecular şi examenul imunohistochic, foarte important în precizarea

diagnosticului şi clasificare.

Certitudinea diagnosticuli de cancer este obligatorie în oncologie şi trebuie reţinut

că nu este permisă începerea nici unui tratament specific bolii canceroase fără un

diagnostic de certitudine.

Diagnosticul clinic precizează întotdeauna care sunt semnele directe şi indirecte

de cancer.

Semne directe de cancer:

Sunt cunoscute două semne directe de cancer.

1. Prezenţa unei formaţiuni tumorale – aceasta poate fi:

Tumora primară – în cazul organelor accesibile palpării sau a unei tumori

superficiale în stadiile local avansate.

Tumora metastatică cu dezvoltare superficială, aşa cum se întâmplă în cazul

metastazelor cutanate.

Adenopatia – mai ales cele locoregionale sau cele metastatice (la distanţă). Prezenţa

adenopatiilor este cel mai frecvent întâlnită (60-70% din cazuri)

2. Ulceratia : fie a tumorii fie a adenopatiilor

Semne indirecte de cancer

1. Scurgeri anormale (seroase, sanghinolente, serosanghinolente, seropurulente,

purulente) indiferent de locul de unde apar.

2. Semne de compresiune:

o La nivel pelvi-abdominal – însoţite fie de tulburări de deglutiţie, tranzit sau

icter care pot să apară în cancerele aparatului digestiv, dispnee în sindroamele

de compresiune intrinsecă din cancerele bronhopulmonare sau extrinsecă în

cazul metastazelor pulmonare sau a altor tumori solide sau afecţiuni

hematologice, polakiurie, şi sau nicturie în fenomenele de compresie

intrinsecă sau extrinsecă ale aparatului urinar.

o La nivel mediastinal – disfagie, dispnee, tuse, sughiţ, sindrom de venă cavă

superioară, manifestari care apar în diversele forme de cancer cu localizare

mediastinală, sau metastaze cu localizare mediastinală.

o La nivel medular – însoţite de numeroase fenomene neurologice în funcţie de

localizarea compresiei.

3. Semne de stenoze sau obstrucţii care pot fi localizate la nivel fie respirator, fie

digestiv, fie genitourinar.

4. Sindroame paraneoplazice – pot fi primul semn al neoplaziei. Principalele sindroame

paraneoplazice sunt: hipercalcemia, hiponatremia, sindromul de liză tumorală şi

sindroamele paraneoplazice neurologice.

5. Manifestări generale de boală consumptivă: pierdere ponderală, prurit, febră, apetit

selectiv, alterarea stării generale.

Societatea Americană de Cancer a elaborat o listă de 7 manifestări precoce sau

“de alarmă” în cancer:

• Modificarea tranzitului intestinal, tulburări funcţionale digestive sau urinare.

• Modificări aparente ale leziunilor cutanate congenitale

• Plagă care nu se vindecă, tumefacţie care nu dispare

• Hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii).

• Tumoră palpabilă sau induraţie persistentă a ţesuturilor moi (sân, părţi moi).

• Tulburări permanente de deglutiţie.

• Persistenţa disfoniei, tusea iritativă şi modificarea caracterului tusei la tuşitorii cronici.

FACTORI DE PROGNOSTIC ÎN CANCER

Definiţii:

Factor prognostic – este acea variabilă clinică, biologică sau terapeutică

existentă la momentul diagnosticului sau tratamentului iniţial şi care are o influenţă

semnificativă statistic asupra supravieţuirii generale sau a supravieţuirii fără semne de

boală.

Factor predictiv – este acea variabilă asociată cu răspunsul sau absenţa

răspunsului după o anumită terapie.

Rolul factorilor prognostici în oncologie:

Factorii prognostici au mai multe roluri şi anume:

permit stabilirea unei prognoze de supravieţuire a pacienţilor şi de predicţie a

răspunsului la tratament.

permit stabilirea conduitei terapeutice, prin identificarea unor subgrupe de pacienţi

(grupe de risc) cu evoluţie particulară care să beneficieze de o anumită terapie

(asigură individualizarea tratamentului).

permit interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenţa

rezultatele finale, asigurând astfel un limbaj comun între diferite centre în care se

realizează studiile clinice.

Permit individualizarea tratamentului cu scopul de a minimaliza efectele secundare

ale terapiei, prin aplicarea unor tratamente mai puţin agresive la pacienţii cu factori

prognostici favorabili.

Clasificare:

Din punct de vedere didactic factorii de prognostic pot fi împărţiţi în:

1. Factori legaţi de boală (tumora)

2. Factori legaţi de gazdă (bolnavul)

3. Factori legaţi de tratament (medicul)

1. Factorii prognostici legaţi de boală (tumoră):

a. Factori anatomopatologici:

I. Stadiul histopatologic

II. Tipul histologic

III. Gradul de invazie

IV. Gradul de diferenţiere

b. Factori clinici:

I. Stadiul clinic (extensie locoregională, sediu iniţial, extensie ganglionară,

extensie la distanţă)

II. Evoluţie preterapeutică

III. Semne şi simptome asociate

c. Factori biologici – markeri tumorali.

2. Factorii de prognostic legaţi de gazdă (bolnav):

Principalii factori prognostici legaţi de pacient sunt:

a) Vârsta

b) Sexul

c) Sarcina

d) Starea biologică

e) Factorii psihologici

f) Factorii socioeconomici

3. Factori de prognostic legaţi de tratament:

Principalii factori iatrogeni care influenţează prognosticul sunt:

a. Precocitatea diagnosticului

b. Corectitudinea tratamentului iniţial şi tratamentul pluridisciplinar

c. Experienţa personalului

d. Instituţia de tratament

e. Calitatea relaţiei medic – pacient

f. Posibilitatea de control şi urmărire postterapeutică

PRINCIPIILE RADIOTERAPIEIDEFINIŢIE, SCOP

• Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai) folosind efectul citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.

CLASIFICARE

• RADIOTERAPIE EXTERNĂ (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) – sursa de radiatii este exterioara

corpului; iradiere transcutanata.

• BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) – sursa radioactivă vine în contact direct cu ţesutul.

• IRADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad. pt tum tiroidiene radiocaptante)

ASOCIERI TERAPEUTICE

• RADIOTERAPIA PREOPERATORIE– Scop – elimină boala microscopică de la marginile tumorii, scade potenţialul

de diseminare în momentul intervenţiei chirurgicale, diminuă volumul tumoral – rată mai mare de rezecabilitate.

– Dezavantaje – poate interfera cu procesele normale de vindecare şi cicatrizare postoperatorii.

• RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE– Scop – elimină tumora reziduală, distruge focarele subclinice.– Dezavantaje – întârziere în inceperea iradierii până la vindecarea completă

postoperatorie; modificări vasculare postoperatorii pot influenţa efectul iradierii.

• RADIOTERAPIA ŞI CHIMIOTERAPIA

– Înaintea iradierii – reduce volumul tumoral.– Concomitent cu iradierea – interferă cu tratamentul local – efect aditiv şi

chiar supraaditiv + cu efect pe boala subclinică metastatică.PRINCIPIILE CHIMIOTERAPIEI ANTINEOPLAZICE

CAI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR

Citostaticele se pot administra:

Sistemic

Oral – comod de administrat, durată de expunere mai lungă la drog (VP16,

CCNU, Metotrexat, Ciclofosfamida, Capecitabina, Tegafur, Idarubicina,

Hidroxiuree, etc.)

Intramuscular (Metotrexat)

Intraarterial (Farmorubicina, 5Fluorouracil)

Intravenos – cea mai utilizată cale; majoritatea citostaticelor; se pot folosi

camere permanente pe vene centrale, pompe, etc.

Local

Intraarterial – direct în artera nutritivă a tumorii, pe cateter; răspuns local

mai bun faţă de administrarea sistemică dar supravieţuirea globală nu pare a fi

influenţată (metastaze sau tumori primitive hepatice, sarcoame ale extremităţilor,

melanoame ale membrelor, tumori cerebrale, tumori pelvine, tumori de cap şi gât)

Intracavitar – intravezical, intraperitoneal, intrapleural, intrapericardic

Topic cutanat – pentru noduli de permeaţie sau cancere cutanate

Intratumoral – în curs de evaluare

INDICATIILE SI CONTRAINDICATIILE CHIMIOTERAPIEI

Indicatiile chimioterapiei

1. Chimioterapie iniţială (de inducţie)

Este tratamentul principal al tumorilor chimiosensibile indiferent de stadiu, la care

celelalte modalităţi terapeutice au rol ocazional; în unele cazuri asigură vindecarea

Unele leucemii (chimioterapie de inducţie în doze mari urmărind remisiunea

completă, chimioterapie de menţinere a remisiunii cu doze mai mici, chimioterapie de

intensificare, la doze mai mari decât în inducţie)

Limfoame Hodgkin şi non-Hodgkin

Coriocarcinom

Mielom multiplu

Cancere testiculare non-seminomatoase

Cancere pulmonare microcelulare

Unele cancere la copil (neuroblastom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing)

2. Chimioterapie neoadjuvantă

Precede tratamentul locoregional şi se recomandă tumorilor local avansate unde

tratamentul local este dificil şi riscul metastatic este mare datorită volumului tumoral

crescut.

Pentru unele tumori mici dar foarte agresive pentru distrugerea micrometastazelor

Pentru inhibarea creşterii celulelor neoplazice de la periferia tumorii impiedicând

diseminarea şi apariţia metastazelor în timpul actului chirurgical

Permite aprecierea chimiosensibilităţii tumorii

Principalele indicaţii:

Cancer mamar local avansat

Cancere ORL

Cancer de vezică urinară

Osteosarcoame şi unele sarcoame de părţi moi

3. Chimioterapie de consolidare sau adjuvantă

După tratamentul local prin radioterapie sau chirurgical cu intenţie curativă în cazul

prezenţei unor factori de prognostic nefavorabil şi pentru tratamentul bolii minime

reziduale; scop principal supravieţuirea fără semne de boală

La tumori chimiosensibile

Principalele indicaţii: sân, colon, testicul, ovar, vezică urinară, sarcoame

4. Chimioterapie paliativa

Pentru creşterea calităţii vieţii şi/sau prelungirea supravieţuirii în cancere avansate;

utilizată în aproape toate cancerele metastatice, chiar şi cele puţin chimiosensibile.

Contraindicaţiile chimioterapiei

Contraindicaţii absolute

1. Boli neoplazice în stadiu terminal

2. Sarcina

3. Bolnavi denutriţi, caşectici, comatoşi sau cu funcţie hematologică deprimată

4. Neoplazii demonstrate curabile prin radioterapie sau chirurgie curativă care nu sunt

contraindicate sau refuzate

5. Insuficienţa medulară recentă

Contraindicaţii relative

1. Asocierea cu grade severe de insuficienţă renală, hepatică, cardiacă (nu se

administrează citostatice cu toxicitate pe funcţia afectată sau se adaptează dozele)

2. Asocierea cu coagulopatii, infecţii severe

3. Tulburări psihice grave, depresii

4. Chimiorezistenţa tumorii

5. Prezenţa unor afecţiuni ce pot fi agravate de citostatic (fibroza pulmonară afectată de

Bleomicina)

6. Copii (sub 3 ani)

7. Vârstnici, debilitaţi (peste 75 ani)

8. Pacienţi necooperanţi

9. Indice de performanţă ECOG 3-4, Karnoffski < 70%

10. Anemie, leucopenie, trombocitopenie, hiponatremie

INCIDENTELE SI COMPLICATIILE CHIMIOTERAPIEI

TRATAMENT

După chimioterapie poate apare:

Toxicitate imediată: apare imediat după administrare, până la 10-12 zile;

acţionează în special pe ţesuturile cu inmultire rapidă; este de obicei reversibilă.

Toxicitate tardivă: la distanţă de la întreruperea tratamentului, în general în relaţie

cu doza cumulativă, inconstant reversibilă (sterilitate, acţiune teratogenă, cancere

secundare)

În clasificarea OMS sunt patru grade de toxicitate. În general gradele 1-2 sunt

reversibile fără a necesita obligatoriu tratament; gradele 3-4 trebuiesc combătute prin

metode specifice.

Toxicităţi mai frecvent întâlnite:

1. Toxicitate hematologică

2. Toxicitate digestivă

3. Toxicitate urinară

4. Toxicitate pulmonară

5. Febra postmedicamentoasă

6. Reacţii alergice

7. Toxicitate gonadică

8. Toxicitate dermatologică

9. Toxicitate la nivelul sistemului imun

10. Toxicitate neurologică

11. Toxicitate cardiacă

12. Neoplazii secundare induse de tratament citostatic

CLASIFICAREA STADIALĂ ÎN CANCER

. Obiective

Obiectivele propuse de clasificarea TNM sunt:

1. Să ajute clinicianul în stabilirea planului de tratament,

2. Să ofere informaţii prognostice,

3. Să ajute la evaluarea rezultatelor tratamentului,

4. Să faciliteze schimbul de informaţii între specialişti pe baza unui limbaj comun,

unanim acceptat.

5. Să contribuie la investigarea continuă a bolii neoplazice.

Pentru anumite localizări se folosesc unele precizări complementare notate tot

prin simboluri împărţite în trepte. Aşa este aprecierea gradului de diferenţiere

histopatologică notat cu simbolul G în cadrul căruia se disting:

G1: bine diferenţiat;

G2: moderat diferenţiat;

G3: slab diferenţiat;

G4: nediferenţiat;

Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat.

Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin

diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.

Gradul histologic nu se aplică pentru:

carcinoamele tiroidiene

carcinoamele pleoapei

retinoblastoame

tumori testiculare maligne

melanoame cutanate.

Unele tipuri histopatologice sunt considerate prin definiţie G4:

carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)

carcinom bronhopulmonar cu celulă mare

sarcom Ewing

rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.

Valoarea prognostică a participării limfatice în evoluţia tumorilor solide, a impus

ca pe piesa operatorie să se determine şi prezenţa sau absenţa celulelor neoplazice în

vasele limfatice ştiut fiind că fenomenul are adesea expresie clinică cum se întâmplă în

mastita carcinomatoasă sau limfangioza pulmonară, etc.

Acest fapt este notat cu simbolul „L” şi împărţit în trepte progresive de gravitate,

astfel:

Lo: Fără invadarea vaselor limfatice

L1: Invazia vaselor limfatice

Lx: invadarea vaselor limfatice imposibil de evaluat.

Diseminarea neoplazică se mai face şi pe cale venoasă determinând metastaze în

organe şi ţesuturi situate la distanţă de tumora primară, diseminare care se produce fie

spontan, fie iatrogen prin manipularea necorespunzătoare a tumorii. Prezenţa celuleor

neoplazice în vene se notează cu simbolul „V” fiind împărţit în:

Vo: Fără invazie venoasă

V1: Invazie venoasă microscopică

V2: Invazie venoasă macroscopică

Vx: Invadarea venoasă imposibil de evaluat.

Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate fi descrisă prin

simbolul R. Definiţiile clasificării R sunt următoarele:

Rx: Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată.

R0: Absenţa tumorii reziduale.

R1: Tumoră reziduală microscopică.

R2: Tumora reziduală macroscopică.

BAZELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

Rolurile chirurgie în oncologie sunt:

prevenţie

diagnostic

terapie

II. Rolul chirurgiei în diagnosticul cancerului

Chirurgia

• Stabileşte diagnosticul de certitudine

• Stabileşte diagnosticul stadial (pentru anumite localizări)

Rolul chirurgiei în diagnosticul cancerului constă în faptul că permite recoltarea

de material tisular pentru examenul histopatologic, singura metodă ce dă certitudinea

diagnosticului şi furnizează date de histoprognostic.

Există multiple metode de recoltare a materialului biologic:

- amprentă sau raclaj din tumorile ulcerate.

- puncţie aspirativă cu ac fin – furnizează aspirat pentru examenul citologic

(atunci când intervenţia chirurgicală nu este indicată ca prim act terapeutic)

o Avantaje:

- puţin invazivă, anestezie locală, ambulator, cost scăzut

- pentru bolnave cu risc operator crescut

- dacă rezutatul este pozitiv orientează actul chirurgical terapeutic

o Dezavantaje:

- examen citologic şi nu histopatologic

- procent mare de rezultate fals negative

- puncţie biopsie – furnizează fragmente tisulare suficient de mari pentru

diagnosticul histopatologic al celor mai multe tipuri de tumori.

o Avantaje:

- permite examen histopatologic

- putin invazivă, anestezie locală, ambulator, cost scăzut

o Dezavantaje:

- apariţia de hematoame

- potenţială diseminare neoplazică

- dacă leziunea este pozitivă trebuie urmată de excizie chirurgicală

Puncţia biopsie poate fi efectuată prin:

o True-cut (pistoale de biopsie)

o Vacuum-asistată (Mammotome),

o Biopsia US (ultrasunete)

o ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation),

o Site-select (biopsie tronculară largă),

- biopsie incizională - extirparea unui fragment dintr-o tumoră mai mare (tumori

de ţesuturi moi, osteosarcoame, col uterin) în scop diagnostic.

- biopsie excizională - extirparea unei tumori în întregime sau a unei adenopatii.

o Avantaje:

- extirpă în totalitate leziunea şi permite examinarea histopatologică

completă

- în funcţie de diagnosticul intraoperator se poate efectua în continuare

intervenţia chirurgicală curativă adecvată

o Dezavantaje:

- anestezie generală

- spitalizare

- cost ridicat

III. Rolul chirurgiei în tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei în tratamentul cancerului se referă la mai multe aspecte:

1. Chirurgia cu intenţie curativă (de radicalitate).

2. Chirurgia paleativă.

3. Chirurgie citoreductivă.

4. Chirurgia recidivelor şi metastazelor.

5. Chirurgia urgenţelor oncologice.

6. Hormonosupresie chirurgicală.

7. Chirurgie reconstructivă

8. Transplant de organe.

9. Intervenţia tip second-look.