ondes de choc & pathologies abarticulaires - … et tendinopathies... · construction avec...
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Ondes de choc & pathologies abarticulaires
Dr KAUX Jean-FrançoisService de Médecine de l’Appareil Locomoteur
CHU de Liège
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Plan• Historique
• Introduction
• Mode d’action
• Effets physiologiques
• Densité d’énergie
• Indications
• Contre-indications
• Effets secondaires
• Avant de traiter...
• Protocole
• Etudes cliniques
• Controverses
• Avantages patient
• Avantages médecin
• Conclusion
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Historique• 1947 traitement tumeur cérébrale• 1980 traitement lithiases urinaires• 1987 révision de prothèses• 1991 consolidation pseudarthroses• 1992 calcifications tendineuses
• Tendinopathies– ESWT 1992 (Dahmen)– RSWT 1996 (Rompe)
• ODC et tendinopathie = ± 10 ans en Belgique
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Introduction
• ODC– Ondes sonores ou variation de pression– Se manifestent à distance de leur zone d’émission– Augmentation transitoire et brutale de pression
(100MPa) pendant un temps très court (10ns) suivie d’une phase de pression négative un peu plus prolongée
– En médecine, générée dans un milieu aqueux ou gel
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Introduction• ODC focales
• ESWT• Libérées en 1 point précis à
distance de l’émetteur• zone d’énergie maximale
point précis à distance• Pénétration : 10cm• Nécessite un repérage écho
• ODC radiales
• RSWT• Libérées au contact de
l’émetteur• Zone d’énergie maximale au
contact de la tête émettrice• Pénétration : 5cm• Pas de repérage écho
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⊕ ⊗
Piézoélectrique
- longue durée vie- bon focus
- faible puissance sans anesthésie
- faible énergie- difficulté de
construction avec échographique in-
line
Electrohydraulique - large gamme de pressions
- variations de pression
- durée de vie limitée
Electromagnétique
- large gamme de pressions- localisation in-line
- pénétration profonde- large surface de peau
- coût
Mode d’action
• Action mécanique– Défibrosante, « traumatisante » microlésion• MTP x1000• Délais de cicatrisation 4-6 semaines
– Hypervascularisation– Altération fibres nerveuses amyéliniques– Effets à long terme– Risque lésion tendineuse si énergie trop élevée
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Mode d’action
• Action biochimique– Libération de substances antalgiques localement– Diminution de la concentration de la substance P– Action à moyen terme
• Action antalgique– Théorie gate-control– Efficacité à court terme
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Effets physiologiques
–Stimuler activité cellulaire et flux sanguin (Seil 2006)
–Effet ⊕ sur néovascularisation et inhibition de nociception par libération d’endorphines (Mouzopoulos 2007, Seil 2006)
–Augmentation perméabilité membranaire des neurones et altérations cellulaires (Andres 2008)
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Effets physiologiques
–Effet biologique (rôle mitogénique et anabolique) induction de facteurs de croissance (TGF-β1, IGF-1), prolifération de ténocytes et synthèse de collagène (Han 2009, Seil 2006)
–Fragmentation et effets de cavitation au niveau de calcification désorganisation et désintégration (Mouzopoulos 2007)
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Densité d’énergie
• Basse énergie : 0,08 mJ/mm²• Moyenne énergie : <0,28mJ/mm²• Haute énergie : >0,28mJ/mm²
Haute énergie meilleurs résultats que faible énergie (Gerdesmeyer 2003, Furia 2006)
Pas de différence (Schoffer 2009)
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Indications
• Tendinopathies corporéales• Fasciites plantaires• Enthésopathies non inflammatoires• (Périostites tibiales)
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Contre-indications• Troubles de la
coagulation ou traitement anticoagulant
• SDRC I• PCMK• Enfants (épiphyse)
• Grossesse• Bursites
• Ténosynovites • Proximité de
matériel métallique (prothèses)
• Tumeur locale• Plaie• Infection locale• Thorax, abdomen
et tête• Nerf dans le focus
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Effets secondaires• Séances douloureuses mais tolérables• Migraines• Syncopes• Exacerbation temporaire de la douleur• Rougeur• Excoriations cutanées• Engourdissement - paresthésies• Ecchymoses• Œdème local
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Effets secondaires
• ES liés à la dose• Rompe 1998 ➠ tendon achille lapins• 1000 x 0,08 mJ/mm² : -• 1000 x 0,28 mJ/mm² : réaction inflammatoire transitoire• 1000 x 0,60 mJ/mm² : inflammation marquée, nécrose
fibrinoïde, fibrose paratendineuse
• Orhan 2003 ➠ tendon achille rats• 1000 x 0,15 mJ/mm² : -• 1500 x 0,15 mJ/mm² : -• 2000 x 0,20 mJ/mm² : réaction inflammatoire et
désorganisation fibres collagène
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Avant de traiter...
• Diagnostic précis• Absence de contre-indication• Bien informer le patient sur la thérapie par
ondes de choc et en particulier sur les effets attendus et les éventuels effets secondaires• Pas de nomenclature INAMI
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Protocole
• Swiss Dolorclast• 1 à 2 séances par semaine• Séries de 3 semaines• Pression (1.5 à 4 bars), fréquence (5 à 20 Hz) et
nombre total de coups (2000 à 3000)
• La séance se déroule par application de la tête du pistolet sur la zone à traiter pendant quelques minutes (3-6 min).
• Poursuite des activités physique non douloureuses
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Protocole
• Repérer la zone douloureuse• Mettre le tendon sous tension• Pression maximale supportée par le patient • Nombre de coups à adapter à la pathologie• Fréquence variable sur la séance
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Protocole
• Pas d’anesthésie locale • Rompe 2005 ➠ meilleurs résultats sans
anesthésie ➠ manque de focus, manque de feedback de localisation du patient
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Protocole
• ODC suffisent rarement à guérir seul la lésion• ODC s’inscrivent dans une stratégie globale
de traitement ⇒ appel à d'autres techniques :
• rééducation excentrique• rentrage actif de la tête humérale...
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Etudes cliniques
• Résultats difficiles à comparer• Différents types de générateurs :
électro-hydraulique électromagnétique piézoélectrique• Nombreuses variables :
• type d’ondes (radiales ou focales)
• intensité (nombre total d’énergie par choc / par session)
• fréquence des chocs •protocoles d’application et répétitions (nombre
de choc…)
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Etudes cliniques
–Evidences pour traitement des tendinopathies calcifiantes de coiffe rotateurs (focus précis) (Mouzopoulos 2007, Hsu 2008, Haernden 2009)
–Pas pour tendinopathies non calcifiantes (Speed 2002, Seil 2006, Ho 2007)
–Peu d’évidence pour les épicondylites (Ozkut 2007, Ho 2007, Staples 2008)
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Etudes cliniques
–Evidences pour le traitement des tendinopathies d’Achille ou patellaire (Peers 2005, Hennessy 2007, Wang 2007, Glaser 2008, van Leeuwen 2009, Vulpiani 2009, Zwerver 2010)
–Tendance effet favorable pour traitement des tendinopathies calcifiantes au niveau de la hanche (Oh 2010)
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Etudes cliniques
–Evidences discutées pour le traitement des fasciites plantaires (Rompe 2003, Metzner 2010, Ibrahim 2010, Rompe 2010, Lohrer 2010)
–Serait favorable pour les périostites tibiales (Rompe 2010, Moen 2011)
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Etudes cliniques
–Effet favorable décrit à long terme (Seil 2006, Rompe 2007, Andres 2008)
–Peu d’effets secondaires (Mouzopoulos 2007)
–Complément à rééducation excentrique (Rasmussen 2008)
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Etudes cliniques
–ODC auraient un effet positif sur les pathologies osseuses (pseudarthroses, ostéonécroses aseptiques, fractures de fatigue) (Moretti 2009, Furia 2010, Albisetti 2010)
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Controverses
• Focus échographique vs feedback patient
• Avec ou sans anesthésie
• OC radiales vs focales
• Haute énergie vs faible
• Nombre de chocs
• 1 session vs multiple sessions
• Fréquence des chocs
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Avantages patients
• Pas d’anesthésie
• Peu traumatisant
• Peu chronophage
• Qualité de vie et mobilité retrouvée
• Thérapie abordable
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Avantages médecins
• Facilité d’utilisation et d’entretien
• Application sûre
• Satisfaction des patients
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Conclusion
• ODC = option thérapeutique additionnelle des tendinopathies • Nombre limité de séances• Résultats potentialisés si utilisation
simultanée d’autres thérapeutiques• Études difficiles à comparer
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