1

การทบทวนการใช้ทร�พยากรทางการแพทย� (Utilization Review)การสอบทานหร�อทบทวนการใช้ทร�พยากรทางการแพทย�

ใช้ Evidence base medicine ตามข้อบ�งช้��

ความจำ�าเป็!น (Necessary )

ความเหมาะสม ( Appropriate )

ความค#มค�า ( Cost – effective )

2

Risk

OutcomesData

โครงการ 30 บาท (Capitation)

New/chronic disease

(HIV,Avian flu DM,HT)Hi tech,

ยาใหม� การร�กษาหลากหลาย Patient Need Q&S Services

HA,QA

Efficiency

Patient safety,

Satisfaction

Tertiary Care

3

2546 หน�วยงาน UR รพ.ข้อนแก�น

4

% ความไม�เหมาะสม

InvestigationCar

e M

ap

5

แนวค(ดCost

Qualityการร�กษาท�*อ(งรสน(ยม, ค�าน(ยม ม�กตองจำ�ายหน�กแต�ไดผลนอย 6

ลดอ�ตราการใช้ทร�พยากรทางการแพทย�ท�*ไม�เหมาะสม Admission LOS Lab. X-ray, EKG การใช้ยาป็ฏิ(ช้�วนะ

7

8

9

10

ก(จำกรรมพ�ฒนา

พยาบาลทบทวนเวช้ระเบ�ยน

จำ�ดอบรม UR แพทย�, พยาบาล

ป็.อนกล�บข้อม/ลFeed back

รวบรวม, ว(เคราะห�ข้อม/ล

ป็ระเม(นผลเสนอต�อคณะกรรมการ UR, PCT, องค�กร

แพทย�

ทบทวนค�าส�*งการร�กษาไม�อ(งข้อบ�งช้��ทางการ

แพทย�

Physical exam. Doctor Order Progress note

11

ผลก�อนและหล�งด�าเน(นการการใช้ทร�พยากรทางการแพทย�ท�*ไม�เป็!นไป็ตาม Care Map

ต�วแป็ร RC/ESWL(n = 100)

RC/ESWL(n = 873)

จำ�านวนว�นนอนจำ�านวนว�นนอน 32 % 17 %การตรวจำทางหองการตรวจำทางหองป็ฏิ(บ�ต(การป็ฏิ(บ�ต(การ

11% 5 %

การตรวจำร�งส�ว(น(จำฉั�ยการตรวจำร�งส�ว(น(จำฉั�ย 11% 3 %การใหการร�กษาการใหการร�กษา 0% 0 %การไม�ป็ฏิ(บ�ต(ตาม การไม�ป็ฏิ(บ�ต(ตาม Care Care MapMap

19% 15 %

ค�าใช้จำ�ายท�*ส/ญเส�ยเก(นค�าใช้จำ�ายท�*ส/ญเส�ยเก(นความจำ�าเป็!นความจำ�าเป็!น

ป็ระหย�ดป็ระหย�ด

176 บาท / ราย(17,670 บาท)

110,871 บาท

49 บาท / ราย4282( , 0 บาท) 12

ต�วแป็ร Myoma/TAH(n = 57) ก�อน

Myoma/TAH(n=264) หล�ง

จำ�านวนว�นนอนจำ�านวนว�นนอน 48 % 43 %

การตรวจำทางหองป็ฏิ(บ�ต(การตรวจำทางหองป็ฏิ(บ�ต(การการ

52 % 22 %

การตรวจำร�งส�ว(น(จำฉั�ยการตรวจำร�งส�ว(น(จำฉั�ย 43 % 26 %การใหการร�กษาการใหการร�กษา 68 % 7 %การไม�ป็ฏิ(บ�ต(ตาม การไม�ป็ฏิ(บ�ต(ตาม Care MapCare Map 53 % 34 %ค�าใช้จำ�ายท�*ส/ญเส�ยเก(นค�าใช้จำ�ายท�*ส/ญเส�ยเก(นความจำ�าเป็!นความจำ�าเป็!น

ป็ระหย�ดป็ระหย�ด

297 บาท / ราย(16,960 บาท)

29,040 บาท

187 บาท / ราย ( 49,420 บาท)

13

ผลก�อนและหล�งด�าเน(นการการใช้ทร�พยากรทางการแพทย�ท�*ไม�เป็!นไป็

ตาม Care Map

ข้ยายผลกล#�มงาน

14

โรค/ห�ตถการ Ac. Diarrhea

Ac. Gastritis

Asthma

Pneumonia

Ac.Appendicitis /Appendectomy

Croup

DHF

Febrile convulsion

15

ก#มารเวช้กรรม

Acute Appendicitis / Appendectomy Hernia / Herniorrhaphy Gall Stone / LC

Cataract / IOL CHT / Tonsillectomy RC / ANL

โรค/ห�ตถการ

16

ศั�ลยกรรมท�*วไป็, ตา, ห/ คอ จำม/ก

UC/Ureterolithotomy

RC/Pyelolithotomy

RC/Nephrolithotomy

Open fracture of leg gr 1,2

RC/Nephrectomy

BPH/TUR-P Paracetamal Overdose

โรค/ห�ตถการ

17

ศั�ลยกรรมระบบป็5สสาวะ, อาย#รกรรม, ศั�ลยกรรมกระด/กและข้อ

ผลล�พธ์�ผลล�พธ์�

Admission18

LOS

19

ผลล�พธ์�ผลล�พธ์�

ผลล�พธ์�ผลล�พธ์�

Lab

20

ผลล�พธ์�ผลล�พธ์�

X-ray

21

ผลล�ผลล�พธ์�พธ์�

การใช้ยาป็ฏิ(ช้�วนะ

22

ผลล�พธ์�ผลล�พธ์�

ส/ญเส�ย

23

ผลล�พธ์�ผลล�พธ์�

ป็ระหย�ด รวม 1057612, ,

4 บาท

จำ�านวนเง(น

ป็7 พ.ศั.

2,898,204 2,463,230

24

เก(ดการป็ระสานความร�วมม�อระหว�างว(ช้าช้�พ

25

ควรเล�อกโรคท�*ไม�ซั�บซัอนและม� Care Map ท�*ช้�ดเจำน Care Map เป็!นส(*งจำ�าเป็!นในการท�า UR ก�อใหเก(ดผลล�พธ์�ท�*ด�โดย

ไม�เก(ดภาวะแทรกซัอนก�บผ/ป็:วย UR ไม�ใช้�การจำ�บผ(ดแพทย� แต�เป็!นการมาร�วมก�นหาผลล�พธ์�ท�*

เหมาะสมใหผ/ป็:วย ใหความร/ UR เสร(มส�าหร�บแพทย�ฝึ<กป็ฏิ(บ�ต(งานเพ�*อเพ(*มความ

เหมาะสมข้องการส�งตรวจำ การท�า UR ใหส�าเร=จำตองอาศั�ยความร�วมม�อท�มสหสาข้าว(ช้าช้�พ

โดยเฉัพาะแพทย�26

เตร�ยมการบ#คลากร

เคร�*องม�อ

ด�าเน(นการป็.อนกล�บข้อม/ลป็.อนกล�บข้อม/ล

ทบทวนเวช้ระเบ�ยนผ/ป็:วย

ลงข้อม/ลในคอมพ(วเตอร�

ป็ระเม(นผลน�าเสนอข้อม/ล

ModelModel

คณะกรรมการ HA

กรรมการ UR

องค�กรแพทย�

โทรศั�พท�

พ/ดค#ย/สอบถาม

Program

UR-From

Care Map/CPG

แพทย�/ Res/Intern/Extern

พยาบาล ห�วหนาต>ก/RN/ พยาบาล UR

27

จำดหมาย

28

( น(พ(ฐ พ�รเวช้และคณะ)

ขอบคุ�ณคุ�ะ

29

30

31

32

33

Process Admit & Pre-op care P/O care 0-24 ชม. P/O care day 1Assessment -ซั กประวั ติ� ,ติรวัจร�างกาย

-Constipation -Lung disease -BPH (ถ้�าพบให้�ระบ�ไวั�)-เซั�นใบย�นยอม ถ้อดฟั$นปลอม ของม&คุ�า ช�ดช 'นใน ,ติ�ดป(ายช)*อ-if V/S Unstable รายงานแพทย- (BP>150/100 mm.Hg., < 90/60 mm.Hg., P<60, > 120 คุร 'ง/ นาท&, R > 30 คุร 'ง/นาท& )

-Obs. Bleeding จากแผล-Obs. Scrotal swelling-V/S ท�ก 1 hr. X 2 คุร 'ง Until stable

-Same-Same-V/S OD

Specimen test

-CBC, UA ,BS (ในกรณ&ท&*ม&ประวั ติ�ข�อบ�งช&' )-Electrolyte, EKG, CXR (อาย� > 45 ป/ )-HIV (ติามด�ลยพ�น�จของแพทย-)

- -

Treatment -Prep skin lower abdomen & Perineum

- D/C

Nursing care

-Pre-op Nursing care-Hygiene care Self care

Post-op Nursing care & Wound care Partial bed bath Self care

-Same

Pain management(โดยใช� painscale)MedicationNutritionActivityEliminationEducationPsychosocialD/C Plan

-Obs. อาการปวัด-Bed rest-5%D/N/2 1,000 cc. iv. .….drop/min- NPO ห้ล งเท&*ยงคุ)น-Astolerate-Void-แนะน1าให้�ทราบพยาธิ�สภาพของโรคุ และแนวัทางการร กษา,ข�อบ�งช&'ในการผ�าติ ด-การปฏิ�บ ติ�ติ วัก�อนและห้ล งผ�าติ ด,การห้ายใจ การไอท&*ม&ประส�ทธิ�ภาพห้ล งผ�าติ ด-Mental support ผ7�ป8วัยและญาติ�Assess Home situation and Basic knowledge

-Obs. อาการปวัด ,Bed restPethidine ..mg.iv.prn ท�ก 6 hr.MO.mg.iv.prn ท�ก 6 hr. Paracetamol (500mg) Oral prn ท�ก 6 ชม-5%D/N/2 1,000 cc. iv.drop/min-Regular diet (ยกเวั�นกรณ& GA)Bed rest 6 ชม.-Early ambulation-Void in 6 hr. (if can’t void in 6 hr. Intermittent cath )-Same-แนะน1าญาติ�ส งเกติอาการ ผ�ดปกติ�ท&*ติ�องแจ�งให้� พยาบาลทราบ เช�น อาการปวัดศี&รษะอาการบวัม,เล)อดออก ,การให้�ยาระง บปวัด-Same

-Mental support-Paracetamol (500 mg) 2 tabs oral prn. ท�ก 6 ชม.-5%D/N/2 1,000 cc. iv drop/min-Regular diet-Ambulate as tolerate-Void , ถ้�ายอ�จจาระแนะน1าผ7�ป8วัยและญาติ� เร)*องการด7แลแผลผ�าติ ด,ส งเกติอาการผ�ดปกติ� ,การก�นอาห้าร,การยกของห้น กห้�ามยก3 เด)อน,การไอ,ลดการส7บบ�ห้ร&*,การแติ�งกายให้� สวัมกางเกงห้ วัย)ด,สาเห้ติ�ท&*ท1าให้�เก�ดการกล บซั1'าของโรคุ-Same-Assess Post teaching knowledge

Clinical Path for Uncomplication Hernia

34

ก�จกรรม Day 1 Day 2ประเม�นภาวัะขาดน1'า

1.mild (3-5%BW):dry lip & mucosa2.moderate (5-7%BW):mild sunken AF/ eyeball.mild tachycardia 3.severe (7-10%BW):sunken AF/eyeball,ซั;มห้ร)อกระส บกระส�าย ป$สสาวัะลดลง ช&พจรเร�วั4.ช�อก resuscitate ด�วัย5%D/Nห้ร)อ5%1/2D/N 10 ml/kgใน10-20 นาท&และนาท&และติามด�วัย10%deficit+maitenance

18.ประเม�นอ&กคุร 'งห้ล งได�น1'าเกล)อไปแล�วัไม�น�อยกวั�า 6 ช *วัโมง และเม)*อได�คุรบแล�วั19.ห้ย�ดให้�น1'าเกล)อทางห้ลอดเล)อดด1าเม)*อผ7�ป8วัยไม�ม&ภาวัะขาดน1'า ห้ร)อผ7�ป8วัยม&ภาวัะขาดน1'าเพ&ยงเล�กน�อยและสามารถ้ทานน1'าเกล)อแร�ได�

การให้� IV fluid

5.คุ�ดติามภาวัะขาดน1'าในเวัลา 6 ชม.+maintenance ติามHoliday Segar law ในเวัลา 18 ชม.

20.กรณ&ท&*ผ7�ป8วัยย งม&ภาวัะขาดน1'าปานกลาง ถ้;งร�นแรง ห้ร)อผ7�ป8วัยอาเจ&ยนมาก

การให้�เกล)อแร�ทางเส�นเล)อด

6.Na+def = 8-10 mEq /kg Maintenance = 2 mEq /kg(เด�ก<10kg ให้� 5%D/ 1/3 N เด�ก>10 kg ให้� 5%D ½ N)7.KCI 20-40 mEq/Lเม)*อม&ป$สสาวัะออก8.NaHCO3 1-3 ml/kg IV drip 10-30 min. ห้ร)อผสมในIV fluid กรณ&ท&*ผ7�ป8วัยม&ภาวัะขาดน1'าปานกลางถ้;งร�นแรง โดยให้�คุ1านวัณคุ�า Na+ ติามท&*ติ�องการ

21.ให้�เม)*อผ7�ป8วัยย งจ1าเป<นติ�องให้�น1'าเกล)อทางห้ลอดเล)อด โดยให้�ติามการประเม�นภาวัะขาดน1'า ห้ากผ7�ป8วัยไม�ม&ภาวัะขาดน1'า แติ�ย งทานไม�ได�ก�ให้�เพ&ยง maintenance

Investigation 9.Stool exam, Stool culture/RSC**10.Blood electrolyte เฉพาะรายท&*ช�อกห้ร)อขาดน1'าร�นแรง

* RSC พ�จารณาท1าเม)*อสงส ยติ�ดเช)'อแบคุท&เร&ย /ม&การระบาดของ cholera eltor/ inaba,etc.

การให้�สารเกล)อแร�(ORS)

11.แนะน1าให้�น�อยๆ บ�อยๆ (ไม�คุวัรให้�เด�กด7ด) คุวัรใช�ช�อนสะอาดป(อน 12. ปร�มาณ 50 – 100 มล/ กก/ วั น

22.แนะน1าให้�น�อยๆ บ�อยๆ สล บก บนม น1'าห้ร)ออาห้ารอ�อน (. 30 – 50 มล/กก/วั น)

การให้�อาห้าร / นมยาปฏิ�ช&วันะการให้�ส�ขศี;กษา

13.แนะน1าให้�ลดปร�มาณลง แติ�ให้�บ�อยข;'นและให้�ช�าลง14.Norfloxacin 15 – 20 mg/kg/d กรณ&ท&*สงส ย-Shigellosis (ไข�ส7ง ช ก ถ้�ายเป<นม7ก/เล)อด/ ม&เม�ดเล)อดขาวั และแดงในอ�จจาระ)-Cholera /ม&การระบาดของโรคุอ�จจาระร�วัง E.coli ในเด�กอาย� < 6 เด)อน-Salmonella ในเด�กอาย� < 6 เด)อน / ผ7�ป8วัยม&15.เน�นคุวัามสะอาดในการร บประทาน / การเติร&ยมนม / การท1าคุวัามสะอาดม)อเม)*อจ บติ�องอ�จจาระ 16.Encourage นมมารดาซั;*งจะท1าให้�เก�ด diarrhea น�อย17.ให้�คุ1าแนะน1าเก&*ยวัก บโรคุ ส�วันมากเก�ดจากเช)'อไวัร ส และ อาการจะห้ายภายใน 4-7 วั น แติ�ผ7�ป8วัยจะม&อาการด&ข;'นเร�วัถ้�าให้�น1'าเกล)อแร� / อาห้าร / นม น�อยๆ บ�อยๆห้มายเห้ติ� ส�วันประกอบของ ORS ได�แก� Na+90 mEq/L K+ 20 mEq/LHCO330 , CI 80 , Glucose 2 % (111 mEq/L) เด�กท&*ถ้�ายอ�จจาระเห้ลวัเป<นน1'า ส�วันให้ญ�จะส7ญเส&ย Na+ 30 – 50 mEq/L

23.ถ้�าผ7�ป8วัยถ้�ายลดลง ให้�นม / อาห้ารอ�อนเพ�*มข;'น 24.ถ้�าย งถ้�ายมาก และติรวัจพบวั�าบร�เวัณรอบทวัารห้น กแดงช ดเจนให้�เปล&*ยนนมเป<น low lactose formula25.ยาปฏิ�ช&วันะกรณ&ท&*สงส ยเป<น Shigellosis / E.coli/Salmonella ให้�นาน 5วั น กรณ&ท&*สงส ย Cholera / ม&การระบาดของโรคุอ�จจาระร�วังให้�นาน 3 วั น26.ให้�ผ7�ป8วัยกล บบ�านเม)*ออาการถ้�ายไม�เป<นน1'าและลดลง ผ7�ป8วัยทานได�ไม�อาเจ&ยน27.แนะน1าการใช� ORS ท&*ถ้7กสะอาด และสามารถ้ให้�เร�*มติ�นท&*บ�านเม)*อเก�ด diarrhea28.แนะน1าให้�ทานนม / อาห้ารอ�อนท&*ย�อยง�ายน�อยๆ บ�อยๆ จนอาการถ้�ายเป<นปกติ� จ;งให้�ทานติามปกติ�30.น ดผ7�ป8วัยมาพบแพทย-อ&ก 2 ส ปดาห้- กรณ&ท&*ผ7�ป8วัยม&ภาวัะท�โภชนาการ / ถ้�ายเห้ลวับ�อย / ห้ร)อม&อาการผ�ดปกติ�อ)*นๆ แติ�ผ7�ป8วัยคุวัรจะมาพบแพทย-ก�อนน ดห้ากพบวั�าย งถ้�ายเห้ลวันานเก�น 7 วั น / ม&อาการผ�ดปกติ�อ)*นๆ

แผนภ7ม�การด7แลร กษาพยาบาลโรคุท�องร�วังเฉ&ยบพล น

35

36

37

38

39