onemocnění prsu: diagnostický, prognostický a predikativní...

PATOLOGIE PRSU

Z. Kolář

Obsah 1. Vývojové odchylky

2. Záněty

2.1. Nespecifické

2.2. Specifické

3. Fibrózní a fibroepitelové nenádorové léze

4. Epitelové nenádorové léze (cystická mastopatie,

epitelióza, adenóza, hyperplasie, atypická hyperplasie)

5. Myoepitelové a myofibroblastické léze

6. Papilární léze

7. Metaplasie

8. Benigní epitelové nádory

9. Maligní epitelové nádory

10. Smíšené nádory

11. Mesenchymové nádory

12. Pseudonádory

13. Patologie mužského prsu

14. Vyšetřovací metody v patologii prsu

15. Prognostické a prediktivní znaky včetně genetických

16. Specifické diagnostické znaky nádorů mammy

17. Morfologické přístupy pro stanovení prognózy nádorů

mammy a predikci reakce na léčbu

18. Změny nádorů mammy po léčbě

Vývojové a získané odchylky

Amastia (chybění jednoho nebo obou prsů včetně bradavky –

u mužů i žen)

Aplasia, hypoplasia (kongenitální nebo získaná např. po

ozáření)

Macromastia (jednostranná i oboustranná), macromastia

adolescentní – příčina: pseudoangiomatoidní stromální

hyperplasie, m. gravidární, m. penicillaminem indukovaná (při

léčbě revmatoidní artritidy) Ektopický prs (akcesorní mléčná

žláza), kdekoliv v průběhu mléčné lišty

Záněty nespecifické

Reaktivní změny

Puerperální mastitis: 2.-3. týden laktace, Staphylococus aureus, velká

bolestivost, obvykle vznikají abscesy, pokud není léčen přechází do

chronického stadia, tvorba píštělí.

Plasmocytární mastitis: Varianta periduktální mastitidy spojená

s hyperplasií duktální výstelky a většinou difusní infiltrací plasmocyty.

Granulomatózní lobulární mastitis: Neznámá etiologie, různá nespecifická

bakteriální flóra, asi buňkami zprostředkovaná imunitní reakce,

granulomatózní zánětlivá reakce (lymfocyty, plasmocyty, eosinofily) kolem

lobulů, nález epiteloidních bb. a Langhansoidních elementů.

Granulomatózní periduktální mastitis: Zánětlivé změny různého

charakteru kolem duktů.

Sarkoidóza: Obvykle systémová.

Silikonová mastitis: Granulomatózní léze obdobná reakci kolem cizích těles

(obdobně polyuretanová mastitis).

Mastitis vyvolaná plísněmi a parazity (aktinomycosis, histoplasmosis,

blastomykosis, cryptococosis, aspergilosis, coccidiosis, filariasis).

Záněty specifické

Tuberkulóza (klasický obraz)

Syfilis (klasický obraz, možnost primární lokalizace tvrdého

vředu)

Fibrózní a fibroepitelové nenádorové

léze Fibrózní a fibrocystická mastopatie (fibrocystická nemoc), někdy

splývá s dříve používaným termínem mammární dysplasie,

chronickou mastitidou, fibroadenózou apod.

Základním obrazem je rozsáhlá fibróza, která může vznikat

z nejrůznějších příčin, ta může být doprovázena přítomností cyst

nebo hyperplasií duktálního nebo lobulárního epitelu. Riziko

vzniku ca představuje jen atypická hyperplasie.

Radiální jizva/komplexní sklerotizující léze: benigní, často

mnohočetná léze makroskopicky napodobující ca hvězdicového

tvaru s fibroelastickou centrální částí, ke které se radiálně sbíhají

skupiny vývodů a lobulů. Ve vývodech může být výstelka

hyperplastická, atypicky hyperplastická až DCIS nebo LCIS.

Léčba není nutná, pokud není zjištěn CIS.

Epitelové nenádorové léze

Zřídka bez současné fibrózy.

Cysta (solidní i mnohočetná): Dilatované vývody jejichž výstelka může být

metaplastická, v okolí mohou být zánětlivé změny.

Epitelióza (dříve mazoplasie): intraduktální hyperplasie, často mikropapilární

nebo papilární. Někdy jsou popisovány 3 stupně této hyperplasie. (a) lehká – 3

až 4 vrstvy epitelu, (b) střední – 5 a více vrstev, (c) těžká, tzv. floridní.

Adenóza: lobulární hyperplasie charakterizovaná zmnožením lobulů

s hyperplasií jak luminální, tak i myoepitelové vrstvy buněk a často

i stromální složky. K prosté adenóze dochází např. z hormonálních příčin

v časné graviditě.

Floridní adenóza: uzlovité formace hyperplastických lobulů s hyper-

celulárním stromatem, často zjistitelné pohmatem. Je-li vazivová komponenta

výrazná, připomínající fibroadenom, označuje se někdy jako fibro-

adenomatóza.


Sklerozující adenóza: léze se zachovalou lobulární úpravou ohraničená výrazným vazivovým lemem spolu se zmnožením intralobulárního vaziva. Bazální membrány duktulů jsou nápadně ztluštělé.

Mikroglandulární adenóza: četné drobné mikrotubuly nepravidelně rozptýlené ve vazivu, takže vzniká dojem infiltrativního růstu. Chybí však atypie. Diagnostickým problémem je fakt, že zpravidla chybí myoepitelie, avšak bazální membrána je většinou patrná. Byly ovšem popsány případy, kdy se v souvislosti s touto lézí vyvinul karcinom.

Duktální adenóza: léze vzniká z distálních oblastí vývodového systému. Je charakterizována nahromaděním vývodů, které však nezačínají v lobulech. Formace vývodů mohou imitovat tubulární karcinom. V časných fázích vývoje mají zřetelné dvě vrstvy epitelu, později se epitel oplošťuje a myoepitelová vrstva může téměř vymizet.


Hyperplasie prostá: Všechny výše uvedené jednotky jsou v podstatě

hyperplasií duktálního nebo lobulárního epitelu doprovázeného

někdy hyperplasií pojiva. Pokud nejsou nalezeny cytologické

a zejména nukleární změny ve smyslu abnormity či atypie,

nepředstavují riziko pro vznik karcinomu.

Atypická hyperplasie: Je vždy spojena se zvýšením rizika pro vznik

karcinomu, které bývá odhadováno podle různých pramenů jako 2×

až 10× vyšší. Pokud se v ložisku kombinují změny typu AH s CIS, je

možné dg. AH stanovit tehdy, nejsou-li změny CIS přítomny

v ložisku větším než 2 mm.

Myoepitelové

a myofibroblastické léze

Adenomyoepitelová hyperplasie: zmnožení myoepitelových buněk kolem

lobulárních acinů.

Adenomyoepiteliom: ohraničený uzel, ve kterém kromě známek hyperplasie

myoepitelií mohou být nalezeny známky papilární intraduktální proliferace

a lobulární hyperplasie. Základní strukturou jsou malé, kulaté nebo oválné

žlázky tvořené kubickými buňkami, obkroužené polygonálními nebo

vřetenitými myopepiteliemi s jasnou cytoplasmou a zřetelou bazální

membránou. Někdy přítomnost buněčných atypií. Benigní.

Myoepiteliom: velmi vzácný tumor z myoepitelových bb., které podléhají

myoidní transformaci (hladkosvalový aktin+, ER+), někdy storiformní

uspořádání vřetenitých buněk, jindy bb. se světlou cytoplasmou. Zřídka

mohou bb. růst invazivně.

Myofibroblastom: Aktin+, CK-.

Myoepitelový karcinom: invazivní růst, metastázy.

Světlobuněčný adenomyoepiteliom mléčné žlázy

Papilární léze

Intraduktální papilom

Kolagenózní sferulóza

Subareolární papilární sklerozující hyperplasie

Cystická a papilární apokrinní metaplasie

Juvenilní papilomatóza

Floridní papilomatóza bradavky

Dif. dg. k papilokarcinomu

Invazivní mikropapilární karcinom

Metaplasie

Dlaždicobuněčná, apokrinní (GCDFP-15+), mesenchymoidní.

Benigní epitelové nádory

Papilomy, adenomy.

Maligní epiteliálové nádory

Neinvazivní: DCIS, LCIS, nesplňují základní kritérium malignity – invazivní růst, sem

řazeny jen formálně, důležitý grading

Invazivní: IDC – varianty – mikroinvazivní (ložisko do 1mm), s minimální invazí (do

1 cm) , s invazí (větší než 1 cm), grading např. dle Page (mitózy, morfologie

jader, přítomnost tubulárních struktur), prognostické znaky.

ILC – varianty – klasická, solidní, solidně alveolární, tubulolobulární,

z prstencových buněk, pleiomorfní včetně tzv. histiocytoidní.

Tubulární ca, papilární ca, medulární ca (atypický medulární), ca

s metaplasií (mucinózní, epidermoidní, apokrinní, s endokrinní diferenciací,

osteoklastům podobný), malobuněčný, cystický hypersekreční, adenoidně

cystický (kromě kribriformního růstu obsahuje cylindromatózní složku

složenou z materiálu obdobného bazální membráně), kribriformní (jen

cylindromatózní struktury), bohatý na tuky, bohatý na glykogen, invazivní

mikropapilární, Pagetova choroba.

Některé nověji popsané jednotky

Karcinom z acinárních buněk: drobné aciny, granulární uspořádání

cytoplasmy, EMA+, GCDFP-15+ v 50 % případů, laminin- (tím se

liší od mikroglandulární adenózy, která je laminin+ a buňky nemají

granulární charakter).

Onkocytární karcinom: tzv. maligní onkocytom, buňky s eosinofilně

se barvící cytoplasmou, která nemá granulární charakter, GCPFP-15-

, aktin často +, mitochondrie četné (detekce pomocí ELMI nebo

antimitochondriálních protilátek), velmi časté nekrózy. Má podobné

vlastnosti jako onkocytom štítné žlázy nebo adenomyoepiteliom

slinných žlaz. Je rovněž podobný apokrinnímu karcinomu (GCDFP-

15+, mitochondrie+-, chromogranin-, CD-68-, granularita buněčné

cytoplasmy).

Vřetenobuněčný ca mléčné žlázy

LIC – pleomorfní typ

Histiocytoidní ca, varianta LIC

Vyšetřovací metody v patologii prsu

Aspekce, palpace, zobrazovací metody, aspirační cytologie

tenkou jehlou, punkční biopsie silnou jehlou (tru cut), vzorek

získaný excisí, extirpát tumoru, kvandrantektomie, ablace

celého prsu, sentinelová uzlina, axilární uzliny, fascie

pektorálního svalu, pomocné metody (vyšetření onkomarkerů

v séru, prognostické a prediktivní znaky).

Multistep model of the genetic alterations leading

to breast cancer

Dr. Van de Vijver, Amsterdam

Za změny jsou odpovědné mutace a translokace genů odpovědných za regulaci

proliferace a invazivního růstu. Jde především o změny způsobující overexpresi

nebo amplifikaci protoonkogenů a inaktivaci supresorových genů.

normální epitel

hyperplasie

atypická hyperplasie

DCIS, LCIS

IDC, ILC „low grade”

IDC, ILC „high grade”

normální epitel

hyperplasie

atypická hyperplasie

LCIS DCIS (dobře) DCIS (stř.) DCIS (málo)

ILC IDC (G1) IDC (G2) IDC (G3)

pleomorf.

ILC

DCIS

v minulosti diagnostikován jen velmi zřídka

není jednotnou patologickou jednotkou

jde o heterogenní lézi, pro kterou je třeba hledat

i nová diagnostická kritéria

biologické chování různých typů DCIS je rozdílné

Smíšené nádory

Fibroadenom: Benigní, ohraničený, většinou u mladých žen, nejčastější

mammární nádor této skupiny. Poměrně vzácně se vyskytuje multifokálně

a bilaterálně. Dva typy – perikanalikulární a intrakanalikulární, neexistuje mezi

nimi prognostický rozdíl. Epitelové struktury někdy projevují sekreční změny

podobně jako v graviditě nebo laktaci. Během první poloviny gravidity se

sekreční změny zpravidla zvýrazňují. Může to vést k rychlému růstu tumoru

a podezření na karcinom. V nádoru se mohou formovat cysty, ložiska apokrinní

metaplasie, kalcifikace, sklerozující adenózy, atypické hyperplasie i karcinomu

(zvýšení rizika 2-4x). Fibroadenomům s těmito nálezy se říká komplexní

fibroadenomy. Stromální složka nádoru může být více buněčná – tzv. celulární

fibroadenom (možná záměna s fyloidním nádorem), stroma může podléhat

hyalinizaci, myxoidní přeměně a pseudoangiomatózní hyperplasii, vyjímečně

nekrotizaci. Někdy se popisuje výskyt mnohojaderných obrovských buněk, které

mohou být velmi početné (jde však o zcela benigní léze), nebo výskyt SMA+

myoidních buněk. Termín juvenilní fibroadenom se někdy používá pro celulární

a rychle rostoucí nádor, převážně u mladých žen.

Intracanalicular fibroadenoma simple type

Pericanalicular fibroadenoma

Cellular intracanalicular fibroadenoma

Gynaecomastia

Smíšené nádory

Fyloidní nádor: Může mít stejnou architekturu jako fibroadenom

(zpravidla intrakanalikulární), avšak má potenciál pro lokální recidivu

a metastazování. Nejdůležitějším znakem pro odlišení od fibroadenomu je

vysoce celulární stroma, které může mít, ale častěji nemá, cytologické

atypie. Dále se ve stromatu mohou nacházet hemoragie a nekrózy, někdy

rozsáhlejší ložiska hlenu a myxoidní přestavby. Výjímečně zde probíhá

diferenciace směrem k hladké svalovině, chrupavce, kosti, tukové tkáni,

fibrohistiocytárním elementům. Epitelová složka je normálního vzhledu,

podobně jako v normálním prsu. Okraje nádoru mohou být neohraničené

a buňky mohou invadovat okolí. Zpravidla dosahuje větších rozměrů než

fibroadenom. Bylo potvrzeno, že malá velikost tumoru (do 4 cm) a nízký

mitotický index (méně než 3 mitózy v 10 HPF) byly indikátory dobré

prognózy a nízké rekurence. Vyskytuje se v každém věku (medián 45 let). Za

efektivní léčbu se považuje kompletní excise ve vzdálenosti minimálně 1

cm od okraje.

Fyloidní nádor

Smíšené nádory

Karcinosarkom: Vývoj karcinomu v epitelových strukturách

fyloidního nádoru.

Důležitá je diferenciální dg. smíšených nádorů vůči:

myoepitelovým a myofibroblastickým

lézím

Mesenchymové nádory

Benigní: Fibrózní tumor (kolagenózní stroma s málo nebo žádnými

dukty a lobuly), myofibroblastom (klasický typ, kolagenizovaná

varianta, epiteloidní varianta, celulární varianta, infiltrativní varianta,

s myoidní diferenciací), nádor z granulárních buněk, leiomyom,

myoidní hamartom, myxom, lipom, adenohibernom (hamartom

s hnědou tukovou tkání), hemangiom, Rosai-Dorfmanova nemoc –

histiocytóza s fagocytózou lymfocytů, extranodálně v prsu.

Maligní: Stromální sarkom, leiomyosarkom, liposarkom,

osteosarkom, chondrosarkom, maligní fibrózní histiocytom,

fibrosarkom, rhabdomyosarkom, hemangiopericytom, angiosarkom,

lymfomy (myxoidní varianta folikulárního sarkomu dendritických

buněk – možnost záměny s karcinomem, pomůže imunohistochemie:

LCA+ , CD1+, CD20+, CD40+).

Pseudonádory

Fibromatóza, pseudoangiomatoidní hyperplasie

mammárního stromatu (dobře ohraničená masa většinou zjistitelná

palpačně, vyjímečně bilaterální, může být i součástí fibroadenomů i

fyloidních nádorů a téměř ve 2/3 mammárních hamartomů, proces

napodobuje vaskulární proliferaci, proliferace může být zvýšená,

některé buňky obliterující cévní lumina mohou mít vřetenatý tvar –

nebezpečí záměny s angiosarkomem, nikdy tam však nebývají

hemoragie, nekrózy nebo známky endoteliální diferenciace, IHC:

vimentin +, SMA+, CD34+, ER+, PR+, FVIII-, UEA-, cytokeratiny,

S100-), angiomatóza, cysty, duktální ektázie, pozánětlivé

pseudotumory, hamarcie, asynchronní gravidární hyperplasie,

asynchronní involuce laktující mammy, virginální (juvenilní)

hyperplasie.

Sklerozující adenóza

(hyalinizace uzlu)

Mikroglandulární adenóza

Specifické diagnostické znaky nádorů

mammy

Týkají se převážně invazivních (infiltrujících) karcinomů:

Typing, grading, velikost primárního nádoru, apokrinní

metaplasie. Jiné znaky jsou platné pro širší okruh

mammárních nádorů: Postižení uzlin, invaze do krevních

cév a lymfatik, angiogeneze, charakter okraje, nekrotizace,

infiltrace zánětlivými elementy. Některé níže uvedené

prognostické a prediktivní znaky mohou být rovněž

důležitými znaky diagnostickými.

“Terminal ductal lobular unit” (Taylor-Papadimitriou a spol. 1984)

Specifické morfologické diagnostické

znaky nádorů mammy

U maligních epiteliálních nádorů se určuje histologický

„grade“ (grading). Existuje celá řada klasifikačních

systémů. Nejjednodušší je subjektivní dělení na dobře,

středně a málo diferencovaný karcinom. Jiné systémy

využívají více méně přesně definovaná kritéria. Jedním

z „grading“ systémů, který můžeme pro jeho jednoduchost

doporučit, je histologický grading dle Page, v modifikaci

dle Rejthara. Je založen na hodnocení stupně zachování

tvorby žlazových tubulů, na stupni atypie a polymorfie

jader a mitotické aktivitě. Princip je uveden v tabulce.



Histologický grading karcinomů mléčné žlázy (Page a spol.,

v modifikaci dle Rejthara a spol.)

Body

1 Tvorba tubulů ve více než 75% plochy nádoru 1

v 10 – 75% plochy nádoru 2

méně než 10% plochy nádoru 3

2 Atypie a pleomorfie jader jádra uniformní 1

jádra zvětšená (mírná variabilita) 2

jádra zvětšená (výrazná variabilita) 3

3 Mitotická aktivita 0 - 8 mitóz 1

(2,5 mm2, 5 HP polí) 9 – 17 mitóz 2

18 a více mitóz 3

skóre 3-5 = grade 1, skóre 6-7 = grade 2, skóre 8-9 = grade 3


znaky nádorů mammy Na podobném principu je založen v dnešní době v Evropě nejpoužívanější „Nottingham“

systém (Elston a Ellis 1991). Vychází z dříve publikovaných návrhů autorů Black a Speer

(1957), Bloom a Richardson (1957). Obsahuje následující kriréria:

Body

1 Tvorba tubulů ve více než 75% plochy nádoru 1

v 10 – 75% plochy nádoru 2

méně než 10% plochy nádoru 3

2 Pleomorfie jádra malá, uniformní 1

jádra zvětšená, vesikulární s nukleoly

(mírná variabilita velikosti a tvaru) 2

jádra veliká , vesikulární s prominujícími

nukleony (výrazná variabilita) 3

3 Mitotická aktivita 0 – 6 mitóz 1

(poč. mitóz, 10 HP polí, 7 – 14 mitóz 2

periferie) 14 a více mitóz 3

skóre 3-5 = grade 1, skóre 6-7 = grade 2, skóre 8-9 = grade 3



o Existují i speciální „grading“ systémy pro fyloidní nádory !!!

Od „Nottingham grading“ systému musíme odlišit tzv. „Nottingham“

prognostický index. Jde o pokus číselně vyjádřit prognózu pacienta s nádorem

z hlediska délky přežití.

Výpočet:

0,2 x velikost nádoru + stadium + „grade“

velikost nádoru v cm, stadium podle počtu pozitivních uzlin (1- žádná uzlina,

2- 1-3 uzliny, 3- 4 a více 3 uzlin), grade – podle Nottingham systému.

Index 2,1-3,4 znamená dobrou prognózu (více než 90% přežívá 5 let),

3,41-5,4 střední prognózu (75% přežívá 5 let), více než 5,4 špatnou prognózu

(20% přežívá 5 let).

Některé prognostické znaky a strategie léčby

M0 T1 T3-4

T2 ektomie tumoru

revize axily <3,5 cm >3,5 cm

chemoterapie

reagující nereagující

c-erbB-2+

ektomie tumoru

revize axily

operabilní?

ano ne

radioterapie mastektomie

revize axily

radioterapie

chemoterapie

Tamoxifen

mastektomie

revize axily

chemoterapie

Tamoxifen

N1

premenopauzální

postmenopauzální

ER- ER+

radioterapie

chemoterapie

radioterapie

chemoterapie

Tamoxifen

N0

T1a, T1b

<1 cm

T1c

1-2 cm

GR1/ER+ GR3/ER-

ER+ c-erbB2-

GR2/ER+

radioterapie radioterapie

Tamoxifen M1=paliativní terapie

Karcinomy mléčné žlázy

Přehled nejčastěji užívaných prognostických znaků

Morfologické znaky Proliferační znaky Molekulární znaky

velikost nádoru MI/SI/AI aktivátory transkripce

metastázy obsah DNA/ploidita regulátory CDK

počet metastáz AgNOR signální transduktory

grading/staging PCNA/Ki-67 index regulátory

typizace TUNEL/ISNTA metastazování

a inv. růstu

mdr

telomeráza

BRCA geny

Morfologické přístupy pro stanovení prognózy

nádorů mammy a predikci reakce na léčbu

Hormonální receptory: Imunohistochemické stanovení

receptorů dnes zcela překonalo biochemické metody,

důležitost kontroly kvality. Existují různé způsoby

vyhodnocování pozitivity/negativity. Obyčejně se používají

různá „H skóre“, která berou v úvahu % pozitivních buněk a

intenzitu jejich zbarvení (vyjádřenou 4 stupni: 0 – negativita,

1 – slabá pozitivita, 2 – střední pozitivita, 3 – silná pozitivita).

Specificita, senzitivita a pozitivní prediktivní

hodnota biochemických onkomarkerů

CA 15-3

MCA

CEA

TPA

CA 15-3 + TPA

CA 15-3 + CEA

CA 15-3 + MCA

MCA + CEA

TPA + CEA

TPA + MCA

CA 15-3 + TPA + CEA

SF

90%

86%

93%

90%

81%

84%

81%

81%

84%

81%

80%

SN

75%

66%

48%

59%

87%

77%

82%

77%

72%

80%

85%

PV+

89%

85%

90%

87%

84%

86%

84%

84%

86%

83%

85%

c-erbB-2/neu/HER-2

– gen kóduje transmembránový protein s funkcí receptorové

tyrosin kinázy o m. h. 185 kDa

– protein se podílí na regulaci invazivity nádorových buněk

– protein funguje jako „orphan” receptor, který zesiluje

signály předané dalšími receptory rodiny erbB (erbB-1,

erbB-3 a erbB-4) tím, že s nimi vytváří heterodimery

c-erbB-2/neu/HER-2

Amplifikace/overexprese:

– koreluje se špatnou prognózou a relapsem

– je častější u adenokarcinomů

– vyskytuje se u 20-30% karcinomů mléčné žlázy

– má prognostický a prediktivní význam pro výsledek

chemoterapie nebo pro léčbu Herceptinem

– je spojena s dobrou reakcí na léčbu doxorubicinem,

cyklofosfamidem, methotrexatem, fluorouracilem

a paclitaxelem, zatímco léčba tamoxifenem je neúčinná

c-erbB-2/neu/HER-2

HercepTestTM Dako – skóre

distribuce

uváděná zjištěná

0

1+

2+

3+

60%

10%

10%

20%

36,8%

31,2%

20,8%

11,2%

70%

30%

68%

32% 0=negative

2+=weakly positive

1+=negative

3+=strongly positive

Fluorescent in situ hybridisation for Her-2/neu (red)

and CH17 (green)

A – normal status, e. g. 2 copies of CH17 and copies of Her-2/neu

Fluorescent in situ hybridisation for Her-2/neu (red)

and CH17 (green)

B – amplification of Her-2/neu but not CH17

ONKOGENY A TUMOR SUPRESOROVÉ GENY

Změny nádorů mammy po léčbě

Ložiskové hyperplasie a pseudolaktační změny po

podávání hormonů a trankvilizérů: Ložiska vzhledu

adenózy, duktální hyperplasie nebo stromální hyperplasie,

někdy s hypersekrečními (pseudolaktačními) změnami

v souvislosti s podáváním estrogenů, gestagenů, ale

i některých trankvilizérů.

Změny po tamoxifenu: Popisuje se regrese cyst, redukce

objemu jader a mitotické aktivity, redukce množství

lysosomů, atrofie struktur normální mléčné žlázy.


Nekróza mammy po antikoagulační terapii: komplikace léčby

s deriváty kumarinu nebo warfarinu. Častěji postiženy starší obézní ženy.

Nekróza se vyskytuje pod kůží prsu asi 3-10 dní od zahájení léčby a

rozšiřuje se do hlubších partií mammy. Obyčejně na ni navazuje

gangréna. Pokud se zhojí, vznikají hluboké jizvy, často je však nebytná

mastektomie. V okolí nekrotických ložisek bývají známky akutní

nekrotizující vaskulitidy. Mechanismus není jasný, snad hypersensitivní

reakce.

Spontánní nekróza v těhotenství a laktaci: Vzácná komplikace, vyšší

incidence u černochů. Kolem centrálního ložiska koagulační nekrózy

(průměr nejčastěji 1-2 cm) je lem lymfocytů, plasmocytů, mikrofágů

obsahujících hemosiderin a fibróza. Za příčinu se považuje vaskulární

insuficience při zvýšené metabolické a proliferační aktivitě.


Změny po radioterapii a chemoterapii: Vznikají atrofie

a fibrózy rezultující ze zvýšeného počtu buněk podléhajících

nekróze a apoteóze. Po určité době se objevují cytologické

atypie epitelu i stromatu. Dále subintimální fibróza cév

a fragmentace elastiky arterií.

Změny po punkčních biopsiích: Hemoragie s případnou

organizací, depozita hemosiderinu. Raritně se popisuje

zavlečení oddrolených maligních buněk podél punkčního

kanálu, do podkoží nebo do cév.


Změny po silikonových implantátech: V současné době se již neužívá

přímá aplikace tekutého silikonového nebo parafínového oleje do tkáně,

ale silikonový olej nebo fyziologický roztok je uzavřen ve vaku

z různých polymerů (silikonový elastomer). Po čase je vak obkroužen

vazivovou kapsulou, jejíž tloušťka může být různá od tenké flexibilní

membrány po densní kolagenní vazivo. Někdy může být příčinou

pozdních deformit prsu. Typická kapsula má 3 vrstvy. Vnitřní vrstva je

tvořena epiteloidními buňkami, často tvořícími kolem implantátu

palisádu (histiocytární/makrofágový původ), střední vrstva sestává

z densního kolagenu a často obsahuje globule silikonu, vnější vrstva je

tvořena dobře vaskularizovanou tukovou tkání obsahující lymfocyty a

histiocyty s pěnitou cytoplasmou. Mohou se zde nacházet rovněž

obrovské mnohojaderné buňky typu kolem cizího materiálu. Dojde-li

k ruptuře, vznikají tumorům podobná ložiska granulomů (silikonomy)

obstoupená volným silikonem a velkým počtem lymfocytů a plasmocytů.

Někdy se vyvíjí regionální silikonová lymfadenopatie.

LIC – klasický typ

LIC – klasický typ, detail

LIC – solidně-alveolární typ + LCIS

LIC z prstencových buněk

LIC – pleomorfní typ

Histiocytoidní ca, varianta LIC

Ca mléčné žlázy

Tubulární karcinom mléčné žlázy

Adenoidně cystický karcinom

Vřetenobuněčný ca mléčné žlázy

Invazivní mikropapilární karcinom

onemocnění prsu: diagnostický, prognostický a predikativní...

Documents