Perihal :

Lampiran :

1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama Rumah Sakit

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

……………………… Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR2. Foto copy Ijazah3. Curiculume Vitae4. Foto copy Surat Ijin praktek5. Foto copy KTP6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

Proses KredensialProses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Nomor : ........................20..Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......

Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Keahlian : SPESILISASI BEDAH ONKOLOGI

.Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat iniDemikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,Ketua Komite Medis

RS. ......,

............................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas

pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral

yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : SPESILISASI BEDAH ONKOLOGI

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis

dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESILISASI BEDAH ONKOLOGI dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1 Tumor Payudara v v2 Mastitis v v3 Mama Displasia v v4 Galaktokel v v

5 Penyakit Fibrokistik v v

6 Karsinoma Intraduktal v v

7 Karsinoma Duktal Invasif v v

8 Karsinoma Lobular Invasif v v

9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain

v v

10 KGB Aksilla v v

11 Tiroiditis v v

12 Adenoma Tiroid / Paratiroid v v

13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid

v v

14 KGB Colli v v

15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang

v v

16 Melanoma Maligna v v

17 Karsinoma Epidermoid v v

18 Karsinoma Sel Basal v v

19 Tumor Jinak Jaringan Lunak v v

20 Fibrosarkoma v v

21 Liposarkoma v v22 Malignant Ribrons

Histioastomav v

23 Rhabdo Myosarcoma v v24 Leromyo Sarcoma v v

25 Tumor Kelenjar Lidah v v

26 Adenoma Kelenjar Lidah v v

27 Tumor Ganas Parotis v v

28 Tumor Ganas Submandibularis

v v

29 Tumor Ganas Sublingualis v v

30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor

v v

31 Lesi / Tumor Rongga Mulut v v

32 Tumor Jinak Rongga Mulut v v

33 Tumor Ganas Bibir v v

34 Tumor Ganas Mukosa Pipi v v

35 Tumor Ganas Lidah v v

36 Tumor Ganas Rongga Mulut v v

37 Tumor Ganas Ginggiva v v

38 Tumor Ganas Mandibula v v

39 Tumor Ganas Palatum Durum

v v

40 Khemoterapy v v

41 Tumor Tiroid v v42 Tumor Kulit Melanoma v v43 Tumor Kulit Non Melanoma v v44 Tumor Jaringan Lunak v v

45 Tumor Sistem Limfe v v

46 Biopsi Insisi v v

47 Biopsi Ekstirpasi v v

48 Biopsi Eksisi v v

49 Mastektomi Radikal v v

50 Mastektomi Radikal Modifikasi

v v

51 Breast Conserving Therapy v v

52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi

v v

53 Rekonstruksi Defak Payudara

v v

54 Khemoterapi Kanker Payudara

v v

55 Terapi Hormonal Kanker Payudara

v v

56 Terapi Paliatir Kanker Payudara

v v

57 Isthmolobektomi Tiroid v v

58 Tiroidektomi Subtotal v v

59 Tiroidektomi Near Total v v

60 Tiroidektomi Total (Komplit)

v v

61 Diseksi Leher Radikal v v62 Diseksi Leher Modifikasi

Radikalv v

63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi

v v

64 Parotidektomi Super Ficial v v

65 Parotidektomi Total v v

66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi

v v

67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi

v v

68 Operasi Commando v v

69 Glosektomi Partial v v

70 Glosektomi Total v v

71 Glosektomi Radikal v v

72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak

v v

73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen

v v

74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal

v v

75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi

v v

76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak

v v

KETERANGAN :M : MandiriDS : Dibawah SupervisiTA : Tak Ada AlatTK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang

melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan

darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui ………………………

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................

KOP SURATRS.

Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….Nomor :

Tentang : Surat Penugasan KlinisDan Rincian Kewenangan KlinisRumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :

M E M U T U S K A N

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : SPESILISASI BEDAH ONKOLOGI mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS .......

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI …. Pada tanggal : ......... 201…

Direktur RS

………….................................

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan

dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku

secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta

moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : SPESILISASI BEDAH ONKOLOGI

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam

penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk

prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUIKeterangan

MANDIRIDIBAWAH

SUPERVISI

1 Tumor Payudara v2 Mastitis v3 Mama Displasia v4 Galaktokel v5 Penyakit Fibrokistik v6 Karsinoma Intraduktal v7 Karsinoma Duktal Invasif v8 Karsinoma Lobular Invasif v9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang

Lainv

10 KGB Aksilla v11 Tiroiditis v12 Adenoma Tiroid / Paratiroid v13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid v14 KGB Colli v15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang v16 Melanoma Maligna v17 Karsinoma Epidermoid v18 Karsinoma Sel Basal v19 Tumor Jinak Jaringan Lunak v20 Fibrosarkoma v

21 Liposarkoma v22 Malignant Ribrons Histioastoma v23 Rhabdo Myosarcoma v24 Leromyo Sarcoma v25 Tumor Kelenjar Lidah v26 Adenoma Kelenjar Lidah v27 Tumor Ganas Parotis v28 Tumor Ganas Submandibularis v29 Tumor Ganas Sublingualis v30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor v31 Lesi / Tumor Rongga Mulut v32 Tumor Jinak Rongga Mulut v33 Tumor Ganas Bibir v34 Tumor Ganas Mukosa Pipi v35 Tumor Ganas Lidah v36 Tumor Ganas Rongga Mulut v37 Tumor Ganas Ginggiva v38 Tumor Ganas Mandibula v39 Tumor Ganas Palatum Durum v40 Khemoterapy v

41 Tumor Tiroid v42 Tumor Kulit Melanoma v43 Tumor Kulit Non Melanoma v44 Tumor Jaringan Lunak v45 Tumor Sistem Limfe v46 Biopsi Insisi v47 Biopsi Ekstirpasi v48 Biopsi Eksisi v49 Mastektomi Radikal v50 Mastektomi Radikal Modifikasi v51 Breast Conserving Therapy v52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi v53 Rekonstruksi Defak Payudara v54 Khemoterapi Kanker Payudara v55 Terapi Hormonal Kanker Payudara v56 Terapi Paliatir Kanker Payudara v57 Isthmolobektomi Tiroid v58 Tiroidektomi Subtotal v59 Tiroidektomi Near Total v60 Tiroidektomi Total (Komplit) v

61 Diseksi Leher Radikal v62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal v63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit &

Rekonstruksiv

64 Parotidektomi Super Ficial v65 Parotidektomi Total v66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi v67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi v68 Operasi Commando v69 Glosektomi Partial v70 Glosektomi Total v71 Glosektomi Radikal v72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak v73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen v74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal v75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut +

Rekontruksiv

76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak v

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur

tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan

tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201… Direktur RS

………….................................