Palliativ strålebehandling Palliation på tværs

21.05. 2014

Sven Tyge LangkjerOverlæge Ph.D

Onkologisk AfdelingÅrhus Universitetshospital

Radiotherapi Røntgenstråler

ca. 120 år gammel opdagelse

Wilhlem Konrad Röntgen kom til verden i Lennep d. 27. Marts 1845 og døde 10. Februar 1923 i München

Hvad vil jeg bla. komme ind på?

• 1) Hvad er strålebehandling og hvordan virker det? Hvordan gives det?

• 2) Strålebehandling som smertelindring ved knoglemetastaser

• 3) Pallierende strålebehandling ved tværsnitssyndrom

• 4) Pallierende strålebehandling til hjernemetastaser

• 5) Vena cava superior syndrom og smertepallierende strålebeh af lungemetastaser

Smertepallierende strålebehandling til knoglemetastaser

Coleman et al. Br J Cancer 1987, 55: 61-66

Knogle metastase incidens

• Myelomatose : 70-95%

• Brystkræft : 65-75%

• Prostatakræft : 65-75%

• Lungecancer: 30-40%

Knoglemetastaser

Hvilke

patienter?

• 30 ‐

50% af

patienter

med fremskreden

kræft

vil

udvikle

knoglemetastaser

primært:

•

‐

myelomatose

•

mammacancer

•

‐

lungecancer

•

‐

prostatacancer

•

Udviklingen af knoglemetastaser

G. R. Mundy

Forskellige typer af knoglemetastaser

• Breast & myeloma• Bone destructionmediated by OCL

• Prostate & breast• Bone formationmediated by OB

Osteolytic

OsteoblasticOsteoblastic

Sven Tyge

Hvor sidder metastaserne?

•

Columna•

Pelvis

•

Lange rørknogler–

Proximale

femora

–

Proximale

humurus

DIAGNOSTIK: Røntgenbilleder kan ofte afsløre dem Ved mistanke om metastaser i columna er MR scanning god Knoglescintigrafi giver en god oversigt ved multible læsioner

Hvad

fører

knoglemetastasering med sig?

• Øget risiko for brud

•

Nedsat funktionsniveau

•

Immobilisering

•

Tab af muskelmasse

•

Søvnbesvær

•

Depression

•

Risiko for obstipation

•

Risiko for hypercalcæmi

•

Tværsnit

FRAKTIONERING AF STRÅLEBEHANDLING

Den optimale dosering er stadig omdiskuteret

30 Gy/10 fr.20 Gy/5 fr.20 Gy/4 fr.10 Gy/1 fr. 8 Gy/1 fr.

EFFEKT AF STRÅLEBEHANDLING

- Smertelindring• Effekt ses i:

• 70 ‐ 80 % af tilfældene

- CR - komplet smertelindring 30-50%PR – partiel smertelindring 30-40%

- Effekt starter 1-4 uger efter strålebehandling- Varer 3-12 måneder

-

U Falkmer

et al Acta Oncologica

42: 620-33. 2003

Smertelindring

• 6 x 4 Gy vs 1 x 8 Gy

• Ingen forskel på smertelindring

Strålebehandling af knogle metastaser Bivirkninger

Bivirkninger, afhængig af lokalisationsation• abdominalt felt, kvalme, smerter (kolik) diare• thorakalt felt, spiserørsirritation• ekstremiteter, ringe, ødem? Rødme• Nogle oplever en kortvarrig forværring af smerter

•

Kan behandlingen gentages?• Columna, en enkelt

gang ellers nerveskade

•

Ekstremiteter, flere gange

Strålerne gives der hvor pt. oplever smerten er værst.

Hvornår skal strålebehandling overvejes?

• Når smerterne ikke kan kontrolleres med opioider.

• Når patientens funktionsniveau er kompromitteret.

• Når der er uacceptable bivirkninger af opioider.

•

Hvis

scanningen

eller

røntgen

billede viser der er fare for udvikling

af

tværsnit

eller

brud

Normal knogle omsætning

Resting

Resorption

Formation

Reversal

Patogenesen ved osteolytiske knoglemetastaser

1

2

3

4

Tumor Cell Osteoclast

1

2

3

4

TGF-β, IL-6

PTHrP, prostaglandin E

Traebecular Bone Destroyed By Osteoclasts Due to Tumor Osteolysis

Figure fromL Mosekilde

Radiotherapy by killing tumor cells may interrupt the “Vicious Cycle”

of Cancer-Induced Bone Destruction

Bone Formation

Osteoblasts

Metastatic Tumour Cells

HormonesCytokines

Growth Factors

Bone resorption inhibited

Ca2 +

Apoptotic Osteoclast

Growth FactorsCytokinesA

Traebecular Bone Destroyed By Osteoclasts Due to Tumor Osteolysis

Figure fromL Mosekilde

Knoglemetastaser udtynding af knogletrabekeler

Rygsøjle fraktur

Komplikationer til knoglemetastaser

•• Columnafrakturer 17 ‐ 50 %

• Andre fracturer 5 ‐ 40 %

• Hyperkalkæmi 10 ‐ 40 %

• Tværsnitssyndrom 3 ‐ 5 %   

MEDULÆRT TVÆRSNITSLÆSION

Medullært tværsnitssyndrom

• Definition:• Kompression af medulla og /eller

nerverødder fra metastaser beliggende i spinalkanalen. Størstedelen af de epidurale metastaser udgår fra knoglerne og kan opstå langs heles spinalkanalen

Medullært tværsnitslæssion Klinik

• Medulla spinalis: Oftest rygsmerter, ofte snigende symtomer. Muskelsvaghed senere urinretension og slap sphincter ani.

• Cauda equina: sensorisk udfald i ridebukseområdet, blæreparese, slap sphincter ani, evt smerter og parastesier i UE.

Sensibilitetsskema

Rodaffektioner ved tværsnitslæsion

Medullært tværsnitslæssion MR scanning akut

Vertebral Osteolytic Metastasis With Spinal Cord Compression

Medullært tværsnitslæssion Hurtig intervention, kirurgi, decompressionsoperation

Dekompressions operation

• Pallierende behandling ved knoglemetastaser

• Medullært tværsnits syndrom

• Dosis: 20 Gy på 4 fraktioner

• Sven Tyge Langkjer

Efterfølgende STRÅLEBEHANDLING når cikatrisen er ophelet (et par uger efter op.)

Medullært tværsnitssyndrom Hvilken behandling er bedst?

• Et randomiseret studie med operation alene contra op med efterfølgende strålebehandling (RT) viste at patienterne der blev beh med op. + RT havde signifikant bedre gangfunktion længere tid med kontinens og muligvis bedre overlevelse. ASCO 2003 Patchell et al, Lancet 2005

Hvilke patienter kommer til onkologisk afdeling med tværsnit? Andersen og Pfeifer 2006

MR‐scanning visende medullært tværsnitStrålefelt bagfra 20 GY / 4 fraktioner

•Spinal cord •compression

Hjernemetastaser

Hjernemetastaser

Metastasis of Cancer Cells: Primary and Secondary Spread (ie, Metastasis from Metastasis).

Primarybreastcancer

Angiogenesis

Cancer cells into

the bloodstream

Metastaticgrowth

Development of brain metastases in HER-2 overexpressing metastastic breast cancer

At time of relapse After Herceptin and Chemotherapy

Patientens symptomer på hjernemetastaser

• Udviklingen af hjermemetastaser er associeret med signifikant fysisk og psykologisk ubehag.

• Fysiske: Hovedpine, kvalme opkastninger, lysskyhed, nerologiske symptomer så som styrringsbesvær, svimmelhed, faldtendens, usikker gang. Kramper.

• Psykiske: Ændret psyke, mistrivsel. • For mange pt “er det det værste der kan ske”

Diagnostisering af hjernemet• CT scanning af cerebrum,

god til screening• MR scanning med

gadolinium kontrast af cerebrum har langt bedre sensitivitet end CT.

• MR scanning er den mest følsomme. Kan også påvise meningial carcinomatose.

• Kan påvise asympt. H.m.

MR-scanning fra HER2 pos. patient der viser små hjernemetastaser. Patienten havde ingen CNS symptomer

Faktorer der øger risikoen for hjernemetastasering

• Dårlig performance status• HER-2 positive tumorer• Høj tumor byrde• Kort sygdomfrit interval efter adjv behandling• Lunge metastaser• ER negative tumorer

• Slimane et al 2004 Ann Oncol 15: 1640-1644

Hvem lever længst med mamma cancer hjernemetastaser?

• Vigtigste prognostiske • faktor er performance • status. • Er man i dårlig • AT, er restlevetiden• kort.• KPS Høj (90-100) • MS 23,1 mdr• KPS Lav (<70) MS 2.2

•• LUI et al 2006 Supportive care of Cancer 14: 936-942

Kriterier for aktiv behandling

• Der er en undergruppe af patienter, som man ved har meget kort restlevetid, og hvor man ikke kan forvente at forbedre Quality of life med foreks stråler.

• Karnofsky < 70, WHO >2 ? og voldsom perifer sygdom uden gode systemiske behandlingstilbud tilbage.

Hvad betyder antallet af hjernemet for overlevelsen?

• Overal survival er bedst hos de patienter der kun har en enkelt hjernemetastase.

• Alle patienter har fået pallierende strålebehandling

• Median survival• 1 metastase 14.5 mdr• > 2 metastaser 4.2 mdr.

Liu et al 2006

Behandling af hjernemetastasering

• Tabl Prednisolon 100mg daglig for at mindske ødemtendens.

• Herefter afhænger behandlingen af patientens almentilstand, hvor i sygdomforløbet hun er, terminal/nydiagnostiseret, er der kontrol over perifer sygdom.

• Hvor mange hjernemet er der?

Solitære hjernemetastaser

• Hvis patienten har god AT med skønnet længere restlevetid skal man overveje kirurgi, og hvis lokalisation umuliggør dette, stereotaktisk strålebehandling.

• Stereotaktisk strålebehandling– Multihoved cobalt kilder, Gammakniv– Stereotaktiske strålefelter fra linear accelerator

Behandling af solitære hjernemetastaser, konklusion.

• Er der kun en solitær metastase og har patienten god AT skal kirurgi med efterfølgende strålebehandling tilbydes. Stereotaktisk RT

”Gamma kniv”

Stereotaktisk Strålebehandling

• Hvad kan vi i Århus?

• Morten Høyer og Henrik Pagh Schultz

Cone-beam CT baseret stereotaktisk strålebehandling

cerebrale metastaser

Indikation for SRT

Metastaser• God AT• <70 år• Begrænset/stabil ekstrakraniel sygdom• Max. 2 met• Max. 3 cm• Acceptabel lokalisation

Hvad med patienter der har multible hjernemetastaser?

• Her tilbydes WBRT • Hvad er optimale dosis og fraktionering?

• 40 GY/ 20 fraktioner• 30 GY/10 fraktioner (Vejle)• 20 GY/ 5 fraktioner (Odense)• 20 GY/ 4 fraktioner (Århus)• 12 GY/ 2 fraktioner

Bivirkninger og stråledosis

Hvilke bivirkninger er der ved strålebehandlingen?

• Strålebehandlingen i sig selv skaber øget ødem i hjernevævet medførende kvalme, hovedpine og fatigue.

• (100mg Prednisolon og undertiden Zofran 8 mg/dag Fortager sig efter uger

• Hårtab og rødme af skalpen (mdr.)• Interlektet., Demens, Whitematter lesions

WBRT dosis/fraktioner

• DeAngelis et al rapporterede at 11% af patienterne udviklede demens indenfor et år hvis man gav daglige fraktions doser på 5-6 GY. (En del havde også fået radiosentiziser)

• DeAngelis et al Neurosurgery 24: 798-805 1998

• Daglige doser skal være 3GY eller derunder for at mindske demensudviklingen.

Hvor længe lever patienterne?

Time to Death after diagnose of brain metastases

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40

moths

% o

f pat

ient

s st

ill a

live

HER-2 posER pos, HER-2 negTriple neg

Vena Cava Superior Syndrom

En akut, livstruende sygdom

Vena Cava superior xxxxxxxxxx

• Tumor i mediastinum• Obstruktion af v. cava• Ofte c.pulm, mal. Lymfom• Har man diagnosen kan højdosissteroid påbegyndes.

Vena Cava Superior Syndrom Symptomer

• Dyspnø• Hævelse af ansigt, hals,arm og brystkasse• Hovedpine eller trykken i hovedet• Hoste• Synkebesvær• Brystsmerter

Vena Cava Superior Syndrom Objektive fund

• Øget vene tegning på brystet og halsen• Ansigtsødem• Dyspnø• Cyanose• Hævet arm• Hæshed

VenaVena CavaCava SuperiorSuperior SyndromSyndrom

•• Mulig behandling:Mulig behandling:

•• SteroidbehandlingSteroidbehandling•• StrStråålebehandlinglebehandling•• StentStent•• Kemoterapi ved Kemoterapi ved

f.exf.ex smsmååcelletcellet lunge lunge cancer og malignt cancer og malignt lymfomlymfom

Pallierende RT mod Pancoast Lungecancer

Lungecancer respirations syncrone smerter

Palliativ strålebehandling til skrøbelig patient der ikke kan tåle mange dages behandling

• 10 GY som enkeltfraktion

Spørgsmål?