onkoloģiskas saslimšanas grūtniecēm£iskas... · dzemdes kakla vēža ārstēšanā 45-48 gy...
TRANSCRIPT
Dr.med.Ronalds Mačuks
Šajos gadījumos parasti nekonstatē pārmantotas mutācijas
Visticamāk, dažādiem audzējiem dažādi palaidējmehānismi
ER un PR
Bieži mutācijas TP53, APC, KRAS, WNT
Augstas prostaglandīnu un augšanas faktoru koncentrācijas COX-2, IGF
Placentas izdalītie VEGF, PlGF, tirozīnkināze 1 (sFlt-1), FGF, TGF-β
Imūnsupresīvs stāvoklis grūtniecības laikā ar neskaidru ietekmi
Gripa noris smagāk
Autoimūno saslimšanu gadījumā
Sistēmas sarkanā vilkēde pasliktinās
Reimatoīdais artrīts uzlabojās
0.05 - 0.1% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem
Eiropā ik gadu 3000 - 5000 grūtniecēm
Biežākās lokalizācijas ir krūts, dzemdes kakls un limfomas
Pētījums 14 Eiropas valstīs
48% onkoloģijas ginekologi
37% ginekologi-dzemdību speciālisti
44% speciālistu rekomendē pārtraukt grūtniecību, ja diagnosticēta 1.trimestrī
37% nenozīmē staru vai ķīmijterapiju 3.trimestrī
Melanoma 1.4 – 28 : 10 000
Krūts dziedzeri 1 : 3000-10 000
Dzemdes kakls 1.2 : 10 000
Hodžkina limfoma 1 : 1000 - 6000
Leikēmija 1 : 75 000-100 000
Olnīcu vēzis 1 :10 000-100 000
Kolorektālais vēzis 1 : 13 000
Kopumā 1-2 gadījumi uz katrām 1000 dzemdībām
Teorētiskais gadījumu skaits gadā
2 - 7
2
3 - 10
1 gad. 4 vai 5 gados
0.2 - 2
1 - 2
No Jaundzimušo reģistra
Gads Gadījumu skaits
2016. 8 - 3 Hodžkina limfomas, balsene, dzemdes kakls, olnīcas, smadzenītes, vairogdziedzeris
2017. 11 - 3 dzemdes kakls, 2 krūts, 2 vairogdziedz. , 2 Hodžkinalimfomas, olnīcas, ne- Hodžkina limfoma
2018. 6 - 2 dzemdes kakls, deguna blakusdobumi, krūts, urīnpūšļa, Hodžkina limfoma
Vielas ar izmēru <600 KDa šķērso placentāro barjeru
Ķīmijpreparātu molekulu izmēri 250-400 Kda
Fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā:
Palielināts plazmas tilpums
Palielināta nieru filtrācija
Ātrāka oksidācija aknās
Samazināta albumīna koncentrācija
Trešā telpa (amnija šķidrums)
Rekomendē sākt pēc 14.grūtniecības nedēļas
Toksiskie efekti parasti novērojami, kad ķīmijterapija saņemta 1.trimestrī
Jāpārtrauc līdz 34. (35.) grūtniecības nedēļai
Gestācijas laiks Efekts
1. trimestris Aborts 20-30%Malformācijas 10-25%
2. un 3. trimestris IUGR, samazināts augļa svars, neiznēsāšana, priekšlaicīgas dzemdības 20-40%
Perinatālais periods Mātes un augļa mielosupresija, infekcijas un asiņošanas
Vēlīnie efekti Nav kaitīgas ietekmes uz fizisko un garīgo funkciju, dzimumorgāniem vai sekundāro audzēju veidošanos
Augsts Zems Nezināms
Metotreksāts 5FU Olaparibs
Ciklofosfamīds Doksorubicīns Rituximab
Tamoksifēns Taksāni Imatinibs
Avastīns Platīna preparāti
VEGF inhibitori
Aviles et al.2001: 84 bērnu novērojums 19 gadu periodā
Normāla fiziskā, neiroloģiskā un psiholoģiskā attīstība
Normāla seksuālā attīstība
Nav palielinātu risku citiem audzējiem
Nulmanet al.2001: 111 bērnu novērojums 2-19 gadu periodā
Normāla fiziskā un neiroloģiskā attīstība
Ondansentrons un metoklopramīds Droši grūtniecības laikā
Eritropoetīns Nešķērso placentu
Nav ziņu par teratogēnu efektu
Kolonijstimulējošie faktori: Šķērso placentāro barjeru
Nav ziņu par teratogēnu efektu
Tikai absolūtas nepieciešamības gadījumā pie febrilāsneitropēnijas
Bifosfonāti: nerekomendē, jo kaulu un nieru malformācijas dzīvnieku
modeļos
Gestācijas laiks Ietekme mGy
2 - 4 nedēļaEmbrija bojāeja vai bez
ietekmes (visu vai neko)
50 – 100
4 - 10 nedēļa
Iedzimtas anomālijas (skeleta, acu,
dzimumorgānu)Augšanas aizture
200
200-500
8 – 15 nedēļas
Augsts smagu intelektuālās
attīstības traucēju risksMikrocefālija
60 – 300
200
16 – 25 nedēļasZems
smagu intelektuālās attīstības traucēju risks
250 –280
Staru terapijā
Dzemdes kakla vēža ārstēšanā 45-48 Gy
Kastrācijas sindroms 14-16 Gy
Izmeklējums mGy
Rtg ekstremit. 0.001
Rtg zobiem 0.005
Rtg thoracis 0.1
Rtg abdomen 0.1
Mamogrāfija 3
CT galvai 1 - 2
CT thoracis 5 - 8
CT abdomen 5 – 10
CT iegurnim 3 - 4
CT abdomen + pelvis
8 - 15
PET/CT standarta
15 - 20
PET/CT zemu devu
7 - 9
MRI bez kontrastvielas, jo Gadolīns šķērso placentu un izraisa bērnam dažādas reimatoloģiskas un iekaisīgas ādas saslimšanas, kā arī priekšlaicīgas dzemdības un pēkšņu nāvi
MRI agrīnā grūtniecības laikā rada sasilšanu
Whole-body diffusion-weighted MRI (WB-DWI/MRI) var aizvietot 18F-FDG-PET/CT , jo tam ir līdzvērtīga diagnostiskā precizitāte l/m un attālu metastāžu diagnostikā
Nav kaitīgas ietekmes uz augli
WB-DWI/MRI var tikt izmantota stadijas precizēšanai un slimības kontrolei
Ananāsu sula kā kontrastviela, kas ļauj labāk diferencēt struktūras, īpaši olnīcu vēža gadījumā
Ananāsu sula lieliski piemērota grūtniecības laikā
Par krūts vēzi asociētu ar grūtniecību uzskata vēzi, kas diagnosticēts grūtniecības laikā vai gada laikā pēc dzemdībām
Kas apgrūtina?
Krūšu dziedzeri dabiski piebriest
Laktostāze barošanas laikā
Mastīts 10-20% pirmo 6 mēn. laikā
Abscess 3% no visiem mastītiem
Cista – galaktocēle
Fibradenoma
Radioloģiskie izmeklējumi biežāk ir viltus pozitīvi, neskaidri slēdzieni ar rekomendācijām novērot dinamikā
Ja sablīvējums neizzūd nedēļas vai divu laikā
Veidojums ciets, turpina palielināties
Uzspiežot veidojums nekustīgs
Veidojums liek ādai ievilkties vai ir cieši saistīts, vai veidot «apelsīnu miziņu»
Izdalījumi no krūts gala
Sāpes krūtī, kas neizzūd
Krūts apsārtums vai tumši apvidi
Nieze un sausums krūtsgalā
Pietūkums vai siltums krūts dziedzerī
Aptuveni 1 uz 3 000 - 10 000 grūtniecībām
3% visu krūts vēžu ir saistīti ar grūtniecību
Teorētiski Latvijas populācijā 33-35 gadījumi gadā???
Mammogrāfijas jutība 68% paaugstinātā blīvuma dēļ
USS jutība 93%
FNA, Core vai ekscīzijas biopsija diagnozes apstiprināšanai
Grūtniecei ir 2.5 reizes augstāks risks diagnosticēt izplatītu saslimšanu
Grūtniecība neietekmē ķirurģiskās ārstēšanas apjomu
Sentinelmezgla tehnika ir pieļaujama ar Tc99, bet nerekomendē metilēnzilo (2% alerģiskas r-as)
Staru terapiju cenšas atlikt uz pēcdzemdību periodu
Rūpīga plānošana, ja saslimšanu konstatē 1.trim.
Ievadīšanas režīms reizi nedēļā
Ļauj labāk monitorēt augļa stāvokli
Zemāks medikamentu koncentrācijas pīķis plazmā
Mazāka toksicitāte auglim
Mazāka medikamenta plūsma caur placentu
Vieglāk pārtraukt terapiju toksicitātes gadījumā
Pierādīta efektivitāte arī šādā režīmā
Terapijā pamatā antraciklīni - Doksorubicīns vai Epirubicīns un Taksāni
Cenšas izvairīties no klasiskās CMF (ciklofosfamīds, metotreksāts un 5FU) 1.trimestrī
Herceptīns bloķē Her-2 receptorus augļa nierēs un samazina augļūdeņu veidošanos
Meta-analīze
217 grūtnieces ar dažāda veida audzējiem
18 jaundzimušie ar iedzimtām attīstības anomālijām
2 ar hromosomālām anomālijām
4 nedzīvi dzimuši
15 spontāni aborti
Dažādu augļa patoloģiju risks ir 7% - 17% viena ķīmijpreparātagadījumā un 25% kombināciju gadījumā
Ķīmijpreparāti grūtniecības laikā
Antraciklīni (dokso- vai epirubicīns) Pirmā izvēle
Taksāni Otrā izvēle
Tamoksifēns Nē
Herceptīns Nē
Bifosfonāti Nē
Ievade ik nedēļas režīmā
Rekomendējamais laiks
14 - 34. grūtn. nedēļa
Krūts vēža diagnoze grūtniecības laikā
Tuvu 37. grūtn.nedēļai
Dzemdības ≥ 37. grūtn.nedēļā
Stadijas precizēšana un ārstēšana
Līdz 37. grūtn.nedēļai
Ķirurģija:• Krūti saaudzējoša ķirurģija vai mastektomija• Sentinelmezgla procedūra vai aksillāra limfodissekcija
(Neo) Adjuvanta ķīmijterapija:• No 14. grūtniecības nedēļas
Sliktāki dzīvildze rādītāji ar grūtniecību asociētam krūts vēzim (HR: 1.44)
Recidīva risks (HR: 1.60)
Prognoze ir sliktāka, jo apgrūtināta diagnostika
Grūtniecībai ir neatkarīga ietekme uz audzēja bioloģiju
Prognoze ir sliktāka, ja diagnoze noteikta pēc dzemdībām
Prognoze tik ļoti neatšķiras, ja diagnoze noteikta laicīgi
Pacientēm ar slimību agrīnajās stadijās (I-II) rekomendē nogaidīt ar grūtniecību 2 gadus
Pacientēm ar slimību III stadijā rekomendē nogaidīt ar grūtniecību 5 gadus
Pacientiem ar diagnosticētu saslimšanu IV stadijā nerekomendē turpmāk grūtniecību
Ir pieļaujama barošana ar atturēšanās periodiem
Pie pastāvīgas 5-FU ievades 200 mg/kvm. dienā nenonāk mātes pienā
Jākontrolē jaundzimušā asins aina
Mātēm parasti ir grūtības ar barošanu
Pavisam drošas ir lokālas 5-FU aplikācijas, ja nesaskaras ar bērnu
9 mēnešus pēc dzemdībām konstatēts taisnās zarnas audzējs
Ārstēšana uzsākta ar iegurņa staru terapiju un vienlaicīgu 5-FU infūziju 200 mg/kv.m. dienā
Plazmas 5-FU koncentrācija bija nemainīga 110 mkmol/L (14.3 mg/L) 2. – 5. terapijas nedēļā
Sieviete pārtrauca krūts barošanu un savāca piena paraugus 2 reizes dienā ar vakumsūkni
Kopā 36 paraugi ar pienu pirms, ķīmijterapijas laikā un 10 dienas pēc
5-FU visos mātes piena paraugos bija nenozīmīgās koncentrācijās(<0.5 mkmol/L)
Metoklopramīdu (cerukālu)
5-HT3 receptoru antagonisti - ondansetrons, granisetrons
Ranitidīns
Protonsūkņa inhibitori
Metilprednizolons, prednizolons vai hidrokortizons
American Society of Anesthesiologists – patlaban lietotie medikamenti standarta devās nerada teratogēnu efektu auglim jebkurā gestācijas laikā
Prospektīvi 167 grūtnieces pēc kolposkopijas ar izmainītiem rezultātiem 1997. - 2002.g.
Pēc konizācijas visas novērotas līdz dzemdībām un 24 mēn. pēc
23 ar aizdomām par invazīvu vēzi veikta konizācija 13.-23. grūtniecības nedēļā
6 (26.1%) mikroinvazīva karcinoma un 17 (73.9%) HSIL
Viena grūtniecība pārtraucās 2 dienas pēc ekscīzijas
Netika konstatētas citas dzemdību komplikācijas un nebija priekšlaicīgu dzemdību
Secinājumi - LSIL un HSIL grūtniecības laikā ir novērojami.
Aizdomu gadījumā par malignitāti ir jāveic ekscīzija, kas ir droša procedūra līdz 24. grūtn. nedēļai.
Retrospektīvi izanalizētas vienaugļa grūtniecības Japan Perinatal Registry Network Database (2013-2014)
(Gadījumi, n = 1389; kontroles, n = 1389)
Priekšlaicīgas dzemdības: 25.3% pret 10.6%
Priekšlaicīga augļūdeņu noplūšana: 14.0% pret 3.5%
Profilaktiska cerklāža 171
Priekšlaicīgas dzemdības 28.7% pret 24.2%
Priekšlaicīga augļūdeņu noplūšana: 12.9% pret 13.3%
Gestācijas nedēļas 22-27 28-31 32-33 34-36
Priekšlaicīgu dzemdību risks 3.4 4.6 2.2 2.1
Priekšlaicīgu augļūdeņu noplūšanas risks 5.2 7.1 3.8 3.9
Patologhistoloģiskais atzinums:CIN II , CIN III ar ieaugšanu kriptās, ar perēkļveida malignizācijupēc Grade I mikroinvazīvās plakanšūnu karcinomas tipa ar mikroinvāzijas perēkļiem stromā līdz 1.0 mm dziļumā un līdz 1.0 mm platumā saistībā ar Ca in situ perēkļiem, bez limfovaskulārāsinvāzijas.
Viens no starīgākajiem faktoriem
MR vai laparaskopiska limfadenektomija
Pētījumā ar 31 grūtnieci - zems komplikāciju risks
[Morice et al. 2012]
MRI rezultātu interpretāciju apgrūtina
Dzemdes kakls grūtniecības laikā hiperintenss
Augļa kustības
Izmeklējums bez kontrastvielas
Dilatētas iegurņa vēnas
[Balleyguier et al. 2013]
Prospektīvos pētījumos pierādīta līdzvērtrīga diagnostiskā precizitāte Gin.USS ar MRI
[Epstein et al. 2013; Fischerova et al. 2008]
Sentinelmezglu tehnika ar TC99 un ICG
CT un FDG-PET/CT nerekomendē, taču var tikt pielietots
[McCollough et al. 2007]
CT krūšu kurvim ar vēdera piesegšanu
Var tikt samazināts izmeklējuma lauks
[Stabin et al.2012]
Radiācijas deva uz augli 1.1 - 2.43 mGy FDG-PET
[Takalkar et al. 2011]
Dzemdes kakla elektroekscīzija ir pietiekama ārstēšana, ja nav limfovaskulārās invāzijas
Asiņošana, kuras dēļ nepieciešama hemotransfūzija 6.2%
Biežāk dzemdes kakla plīsumi 18%
Augļa bojāeja vai aborts 19.1%
McDonald cerklāža uzreiz pēc ekscīzijas
LVSI gadījumā iegurņa limfodissekcija
13 gadījumu analīzē neviena gadījuma ar asiņošanu vai grūtniecības pārtraukšanos
Gest. laiks
Rekomendācijas
1.trim. Grūtniecības pārtraukšana un ārstēšana atbilstoši standartiemJa vēlās saglabāt grūtniecību, tad novērošana līdz 2.trimestrim
2.trim. IB1 Limfadenektomija• Bez l\m mts:
- novērošana vai ķīmijterapija grūtniecības laikā ar sekojošu histerektomiju vai plašu konizāciju pēc dzemdībām
- Konizācija grūtniecības laikā
• Ar l\m mts: ķīmijterapija ar sekojošu radikālu histerektomijudzemdību laikā vai staru-ķīmijterapiju pēc dzemdībām
• Grūtniecības pārtraukšana un ārstēšana atbilstoši standartiem
IB2 - IVA • Ķīmijterapija grūtniecības laikā ar sekojošu ķirurģisku vai staru-ķīmijterapiju.
• Grūtniecības pārtraukšana un ārstēšana atbilstoši standartiem
Attālas mts Ķīmijterapija. Grūtniecības pārtraukšana?
3.trim Nogaidīt ar ārstēšanu līdz dzemdībāmLemt par priekšlaicīgu dzemdību indukciju
Stadija IB1 l/m negatīvi gest. laiks > 22 - 25 nedēļas onkoloģiski droša
Analīzē ar 76 gadījumiem ar dzemdes kakla vēzi stadijā IB1 l/m negat.
nogaidīšana līdz dzemdībām (vidēji 16 ned.)
OS 95% bez recidīviem pēc 37.5 mēnešiem
26 gadījumu analīze ar stadiju IB1
21 paciente ar maksimālo atlikšanas laiku 32 nedēļas
Divas pacientes mirušas dzemdes kakla vēža dēļ, pārējās veselas
21 gadījumu analīze
Audzējs <2 cm
9 pacientes ar novērošanu (5 diagnosticēts 1.trimestrī un 4 otrajā trimestrī )
Secinājums – nogaidošai taktikai nebija ietekmes uz 5 gadu dzīvildzes rādītājiem
Morice et al., Lancet 2012
15 gadījumi
4. -19. nedēļā
Nozīmīgs asins zudums
5 augļu bojāeja
Nerekomendē
19 gadījumi
7. – 22. nedēļas
21% augļu bojāeja
46% priekšlaicīgu dzemdību
23% mātes komplikācijas
No ķirurģiskās puses - asiņošana operācijas laikā un pēc
No augļa puses – samazināta asins apgāde, placentas hipoprefūzija[Karateke et al. 2010]
Radikāla trahelektomija var tikt aizvietota ar parastu trahelektomiju vai
konizāciju pie IB1 un bez l/m mts
Parametrektomijas mērķis ir izņemt audzēju veselo audu robežās
[Benedetti-Panici et al. 1996]
Audzēja izplatība parametrijos <1%, ja
Audzēja izmērs <2cm
Invāzija stromā <10mm
Negatīvi l/m
[Covens et al. 2002; Frumovitz et al. 2009; Kinney et al. 1995; Stegeman et al. 2007; Wright et al. 2007; Rob et al. 2011; Schmeler et al. 2011]
Cochrane apskats ar NACT bez grūtniecības
NACT + ķirurģija pret ķirurģiju (stadija IB - IIIB)
[Rydzewska et al. 2012]
6 pētījumi, n=1078
Labāki rādītāji OS un PFS pacientēm ar NACT+ķirurģija
NACT grupā mazāk l/m mts (OR 0.54, p ≤ 0.0001; parametrijuinfiltrācija, OR 0.58, p = 0.002).
Cisplatīnu sasturošā ķīmijterapija 2–4 cikli 10- 21 dienu intervāliem;cisplatīna devas 17 - 50 mg/m2 nedēļā
Kopējā Cisplatīna deva 140 - 300 mg/m2
Kombinācijā ar Vinkristīnu (bleomicīns vai mitomicīns) 4 pētījumos vai 5-FU (ar vai bez mitomicīna) 2 pētījumos
NACT var tikt pielietota stadijas samazināšanai vai slimības stabilizācijas nolūkā līdz augļa nobriešanai
Meta-analīzē pacientēm bez grūtniecības īsāku intervālu gadījumā (<14 days) labāki OS
Carbo+Tax labāki rādītāji par Cisplatīnu monoterapijā
[Moore et al. 2004]
36 grūtnieces NACT, FIGO IB1 - IIIB ar audzēju vismaz 3 cm diametrā
Pacientēm ar Carbo+Tax visām pacientēm daļēja remisija salīdzinājumā ar Cisplatīnu
[Fruscio et al. 2012]
Dzemdības atliek līdz pilnām 37. nedēļām
Dzemdības atrisina ātrāk, ja novēro slimības progresiju
Ķeizargrieziens samazina lokāla recidīva risku, taču pie audzēja IA1, LVSI negat. per viam naturalem
Ķīmijterapijas pārtraukšana 3 nedēļas pirms noteiktā dzemdību laika mazina mielosupresiju
Vaginālu dzemdību gadījumā paaugstināts risks dzemdes kakla plīsumiem un implantācijas mts starpenes plīsuma gadījumā
Pētījumā ar 19 grūtniecēm ar I un 8 ar IIA un lielāku stadiju
recidīvi pēc vaginālām dzemdībām (59%, n = 10) salīdzinot ar S.Cesarea (14%, n = 1)
Vaginālām dzemdībām OR 6.91
Placentas morfoloģiska izmeklēšana
S.Cesarea gadījumā rekomendē olnīcas atzīmēt ar radioloģiski redzamiem klipšiem (ja plānojas staru terapija)
Veidojumi piedēkļos tiek konstatēti 1/76 –1/2328 dzemdībām
Parasti konstatē pirmajos trimestros
Parasti funkcionālie veidojumi regresē un 65%–80% ir asimptomātiskas
Veidojumi, kas saglabājās pēc 1. trimestra vai pirmreizēji diagnosticēti 2.trimestrī parasti tiek ekscidēti iespējamo komplikāci dēļ
3–6% no veidojumiem ir ļaundabīgi
Labdabīgo veidojumu sastopamība:
Corpus luteum cistas 13%–17%
Teratoma 7–37%
Seroza cistadenoma 5–28%
Mucinoza cistadenoma 3–24%
Endometrioma 0.8–27%
Parovariāla cista < 5%
No ļaundabīgajiem olnīcu audzējiem visbiežāk grūtniecēm konstatē germinogēnos audzējus 65% un 35% epiteliālie audzēji
Augsta riska grupa
blīvas, nodulāras struktūras
ar biezām starpsienām
Vidēja riska grupa
Nav augsta riskai grupai raksturīgo pazīmju, bet nav arī unilokulārs, anehogēns veidojums
Zema riska
Anehogēns, vienkameras, cistisks veidojums ar plānu sienu
• Retrospektīva analīze, 2000 . – 2017.g ar morfoloģiski verificētu olnīcu vēzi, n=22, aprakstītas pēc IOTA
• Vidējais vecums 32.5 gadi (23-42)
• Gestācijas laiks diagnozes noteikšanas brīdī 13.5 (4-30) nedēļas
• Visos gadījumos tika konstatēti papillāri izaugumi
• Invazīvi vēži kā multilokulāri - blīvi veidojumi
• Nenovēroja nenonatālas komplikācijas
• 2 no 3 jaundzimušajiem mira disseminēto audzēju gadījumā
Secinājumi
• USS pazīmes tādas pašas kā pacientēm bez grūtniecības
• Biežāk tiek veikts S. Cesarea
Ķirurģija indicēta, ja olnīcu veidojums pārsniedz 6 cm diametrā
Operē 12. - 27. grūtniecības nedēļā
Laparoskopija zelta standarts, droša
ESGO rekomendācijas:
Maksimālais laparaskopijas laiks līdz 90 minūtēm
Pneimoperitonejs ar maksimālo spiedienu 10 - 13 mm Hg
Uzsākšana atvērtā veidā
Pieredzējis ķirurgs
Pretrunīgi dati par laparaskopiju pirmajā trimestrī (NC defekti, aborti)
3. trimestrī laparaskopija paaugstina priekšlaicīgu dzemdību risku
Ja aizdomas par malignitāti → diagnostiska laparaskopija
«Lion» pētījums - 56% subklīniskas mts l/m, FIGO IIB-IV, n=647
Sākotnēja konvencionāla operācija, ja liels, aizdomīgs uz malignitāti
veidojums
Olnīcu robežvarianta audzēju gadījumā – laparaskopija vai
pieļaujama novērošana
Ja aizdomīgi limfmezgli - ipsilaterāla iegurņa un para-aortālā
limfadenektomija
II-IIIB apstiprina laparaskopiski un var veikt primāru ārstēšanu ar
sekojošu ķīmijterapiju
Vienmēr izvēles iespēja - histerektomija un grūtniecības terminācija
Sastopamība 1/ 12,000–47,000
Paaugstināts risks, ja konstatē veidojumu >10 cm (OR 11.2) un palielināšanos > 3.5 cm/nedēļā (OR 10.2)
Rekomendē veikt primāru citoredukciju pēc 16. nedēļas
Ja nav iespējams panākt CC0, tad NACT
IA vai IB G1 vai G2 – novērošana
G3 vai IC un lielāka stadija - adjuvanta ķīmijterapija ar karboplatīnuun paklitakselu
❖ IA vai IB G1 vai 2 – novērošana
❖ Ja turpina grūtniecību, tad neoadjuvanta terapija 2., 3. trimestrī
❖ IC /G3 - adjuvanta ķīmijterapija ar karboplatīnu
❖ Izlpatīta audzēja gadījumā neoadjuvanta ķīmijterapija un interval
debulking ķirurģija pēc dzemdībām
Ļaundabīgi germinogēnie audzēji 18–26% no visiem ļaundabīgajiem olnīcu audzējiem grūtniecības laikā:
Disgerminoma 38.2% (0.2–1 uz 100,000 grūtniecībām)
Dzeltenā ķermeņa audzējs 30.4%
Nenobriedusi teratoma 15.7%
Ultrasonogrāfijā
Unilaterāli 95%
Vid. disgerminoma 7.8 - 14.7 cm
20% sasniedz 20 cm diametrā
Izteikti apasiņots, liels, blīvs veidojums ar heterogēnu saturu sievietei 20-30 g.v.
Parasti diagnosticē I stadijā
Paaugstināta AFP konc. 80.8%; paaugstināta LDH konc. 85.7%
LDH paredzes marķieris reakcijai uz ķīmijterapiju
Simptomi, %
Asimptomātiski 52.4
Veidojums vēdera dobumā 38.1
Sāpes vēderā 28.5
S.Cesarea laikā 14.3
Vēdera palielināšanās 9.5
MRI ir otrās izvēles izmeklējums
Reproduktīvo funkciju saglabājoša operācija ar unilaterāluadneksektomiju, parasti bez limfadenektomijas
Konservatīva ķirurģiska taktika IA stadijas gadījumā ir droša – 10 gadu dzīvildze 91%
Ķīmijterapija balstīta un cisplatīnu
III-IV stadijas gadījumā apsvērt grūtniecības pārtraukšanu līdz 24. nedēļai un adekvāta ķirurģija ar ķīmijterapiju
Ja audzēju konstatē S.Cesarea laikā, tad CT vai PET/CT pēc dzemdībām, lai plānotu ārstēšanu
Reproduktīvo funkciju saaudzējošas operācija pieļaujama IA stadijas gadījumā – vienpusēja adneksektomija bez ķīmijterapijas
46 gadījumu analīze 1955.-2012.g.
Granulozo šūnu audzējs 22%
Tekomas 18.6%
Sertoli-Leidiga šūnu audzējs 8.5%
Simptomātika: sāpes vēdera dobumā-iegurnī 45.7%, palpējams veidojums 30.4%, virilizācija 26.1%
I stadija 76.1%, audzējs <15cm - 64.9%, vienpusēja adneksektomija 80.4%
Ķirurģija grūtniecības laikā 54.3%
Pilnībā iznesta grūtniecība 60.9%
Kopumā sarežģījumi 41.3%
Šoks vai hemoperitonejs biežāķā komplikācija - 13.0%
5. gadu dzīvildze I stadijā 100% un 70.0% II-IV stadijā
Reproduktīvo funkciju saglabājoša operācija ar unilaterālu salpingo-ovarektomiju, parasti bez limfadenektomijas
Tipiski, bez grūtniecības, diagnosticē pēc 70 g.v.
Vispārējā populācijā 1% pacientu jaunāki par 34 g.v.
Grūtniecības laikā 0.026%‐0.1% no visām grūtniecībām
Līdz šim lielākā populācija 137 grūtnieces no Japānas, 2009
1/3 diagnosticēts pēc dzemdībām gada laikā
92.5% izplatītas stadijas
1‐ un 2‐ gadu dzīvildzes 18.3% un 15.1%
Kopumā pacientes no China National Knowledge Internet (CNKI), Wanfang database un China Science and Technology Journal Database.
Biežākie simptomi: slikta dūša un vemšana (n=14), melēna (n=8), vēdera palielināšanās (n=7), sāpes vēderā (n=6)
Komplikācijas: gastrointestināla asiņošana (n=9), ileuss (n=3) un kuņģa perforācija (n=2)
Zemu diferencētas adenokarcinomas (n=14) un gredzenšūnu vēzis (n=7)
Tikai viena paciente slimības 1.stadijā un 17 pacientes ar 4. stadiju
3 pārtrauca grūtniecību 1.trimestrī, 5 otrajā trimestrī, 3 sievietēm S.Cesarea ar sekojošu gastrektomiju
Ārstnieciska rezekcija 6, paliatīva 5
FOLFOX
1-gada dzīvildze 23.1%, 2-gadu dzīvildze 15.4%
3 pacientes ar R0 bez recidīva pēc 18 mēnešiem
Vispārējā populācijā IV stadiju diagnosticē 21%
Diagnosticējot grūtniecībā, (n=119) 48% ar attālām mts
Simptomi: slikta dūša, vemšana, vēdera palielināšanās, aizcietējumi 14.1%, ileuss 9.4%, perforācija 2.4%, asiņošana no taisnās zarnas 47% (80% tiek saistīta ar hemoroīdiem), sāpes vēderā 38%
1.trimestrī 12%; 2. trimestrī 41%; 3. trimestrī 47%
Resnā zarna 53.4%; taisnā zarna 44%, multiplas lokalizācijas 2.6%
9.8% saņēma ķīmijterapiju;
Vaginālas dzemdības 60%
Priekšējā rezekcija 30%, abdominoperineāla ekscīzija 14.9%
5 gadu dzīvildze 55%
Hodžkina limfoma
Izplatītas Hodžkina limfomas gadījumā grūtniecības pārtraukšana 1. trimestrī
Agrīnas stadijas gadījumā – monitorēšana un ķīmijterapija 2.trimestrī Adroamicīns, Bleomicīns, vinblastīns, dakarbazīns(ABVD)
Ne-Hodžkina limfoma
agresīvas saslimšanas gadījumā tūlītēja terapijas uzsākšana, rekomendē pārtraukt grūtniecību
2. un 3. trimestrī var nozīmēt ķīmijterapiju, bez būtiska kaitējuma auglim
Pamata ārstēšana ir ķirurģiska rezekcija
Drīkst veikt sentinelmezgluekscīziju
Pacientēm ar metastātisku saslimšanu drīkst nozīmēt interferonu-α
Grūtniecības laikā pagaidām nerekomendē ārstēšanu ar ipilimumabu, vemurafenibu, dabrafenibu, trametinibu vaikobimetinibu
Metastazēšanās uz augli ļoti reta
Tomēr rekomendē ik 3 mēnešu novērošanu pie bērnu onkologa
Mazmolekulārie heparīni pēc S.Cesarea vai imobilizācijas gadījumā
Pēc vaginālām dzemdībām ārstēšanu turpina nekavējoties
Pēc S.Cesarea turpina ārstēšanu pēc 1 nedēļas
Jāizrunā par drošu kontracepciju
Vienmēr pārbaudīt augļa stāvokli pirms jebkādas terapijas uzsākšanas!!!
Cieša sadarbība ar anesteziologu
Laparaskopija ir droša 14. – 24. grestācijas nedēļai
Iegurņa limfadenektomiju rekomendē veikt līdz 20.gest.nedēļai
Sentinelmezglu tehnika ar TC99 un ICG, bet ne metilēnzilo
Augļa monitorēšana atkarībā no gestācijas laika
Tromboprofilakse
Tokometrija
Pozicionēšana uz kreisajiem sāniem
Atsāpināšana
Kortikosteroīdi plaušu nobriedināšanai 48 pirms paredzamās ķirurģijas pie gestācijas laika < 34 nedēļas
Cieša sadarbība ar ķīmijterapeitu
Terapijā pamatā antraciklīni un platīna preparāti, kā arī taksāni
Priekšroka ik nedēļas ievadei
Lieto standarta devas
Bieži tiek pielietota NACT
Rekomendē uzsākt ne ātrāk par 14.nedēļu un beigt līdz 34.gestācijas nedēļai
Drīkst lietot nepieciešamos papildus medikamentus
Augļa stāvokļa monitorēšana
Nedrīkst tamoksifēnu, Herceptīnu, Avastīnu, Bifosfonātus
Nerekomendē laktācijas laikā, bet katrs gadījums jāvērtē individuāli
Cieša sadarbība ar diagnostisko radiologu un ar terapeitisko radiologu
Priekšroka USS un magnētiskajai rezonansei
MRI gadījumā nelieto kontrastvielu, bet rekomendē ananāsu sulu
Nerekomendē PET/CT
Nepieciešamības gadījumā WB-DWI/MRI
Drīkst veikt krūšu kurvja Rtg ar nosegtu vēderu
Staru terapiju atliek uz pēcdzemdību periodu