Onkolojide Farmakoekonomik

Araştırmalar

Dr.Ali Arıcan

Akılcı İlaç Kullanımı ve Farmakoekonomi Kursu

III.Tıbbi Onkoloji Kongresi

24-28.Mart.2010, Antalya

Kanser

• Dünyada 13 milyon yeni tanı (2008 yılı) – Olguların %50’sinden fazlası az gelişmiş ülkelerde

– Türkiye’de 150.000 yeni tanı/yıl (2007 yılı)

– 27 milyon hasta/yıl (2030 yılı)

• Ölüm liginde 2.sırada – 7.8 milyon ölüm/yıl (2008 yılı)

– Türkiye’de 95.000 ölüm/yıl (2007 yılı)

• Etkili tedavi yöntemleri? – Yeni geliştirilen ve maliyeti yüksek ilaçlara rağmen mortalite

oranlarında belirgin azalma yok

• Kronik hastalık

• Ekonomik yük

http://www.who.int/cancer/media/en/410.pdf.

Tuncer M. Ankara, 2009.

Kanser harcamaları toplam maliyeti artıyor.

• Hasta sayısı artıyor,

• Yeni tanısal yöntemler

• Multimodel tedavi yöntemleri

• Robotik cerrahi

• RT alanındaki yeni teknik ve gelişmeler

• YD KT uygulanan hasta sayısı artıyor,

• …

• Yeni ilaçların kullanım sıklığı artıyor, – Yeni ilaçların ortak özelliği yüksek teknoloji ürünü olması ve

maliyetlerinin yüksek olması,

– Biyolojik ajanlar tüm ilaç maliyetinin %15’ini oluşturur.

Cancer Trends Progress Reports (NIH)-2005 Update.

http://progressreport.cancer.gov/.

Ann Oncol 18 (Suppl 3), 2007.

Meropol NJ. JCO 23:3868-74, 2009)

Kanserle ilişkili harcamalar artıyor!

• Kanser harcamaları tüm tıbbi harcamaların %5-10’u,

• Onkoloji sağlık hizmetlerinde yılda %10’lara varan artış (ileri teknoloji ve üretimdeki yüksek fiyatlar),

• 1995’de yıllık harcama 41 milyar$

2004’de yıllık harcama 72 milyar $

2007’de yıllık harcama 89 milyar $ (toplam kanser harcaması: 217 milyar $)

• Doğrudan olmayan maliyetler toplamın %70-80’ini oluşturur.

(ABD verileri)

• Kanser ile ilişkili harcamaların %5-38’i antikanser ilaçlara ait,

Farmakoekonomik çalışmaların sayısı da artıyor.

• Health Technology Assesment (HTA)

• Health Economic Evaluation Database (HEED)

• International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes

Research (ISPOR)

ISPOR veritabanında kanser tipine göre

yıllık farmakoekonomi çalışmaları

Yıl Meme Kolon KHDAK NHL Lösemi Prostat Toplam

1998 1 1 1 0 0 0 9

1999 4 2 0 0 0 5 22

2000 7 5 0 1 1 1 24

2001 7 4 5 0 0 2 34

2002 3 7 7 3 1 4 41

2003 7 4 3 0 2 3 40

2004 13 2 13 1 3 3 51

2005 20 8 4 2 0 5 65

Toplam 62 33 33 7 7 23 286

Cost-utility (maliyet-yarar) analizlerinin oranı

Greenberg D. JNCI 102:82-88, 2010.

Incremential cost-effectiveness ratio (ICER)’ya

göre kanser çalışmalarının dağılımı

Greenberg D. JNCI 102:82-88, 2010.

Kanserde ekonomik değerlendirmeler:

• Tedavi

• Tanı

• Evreleme

• Tarama

• Korunma

Onkologlar ve toplum:

• Onkologlar: – Tedavi ile yanıt elde ediliyor mu?

• Onkologların %78’i maliyete bakmaksızın etkin tedaviyi tercih ediyor.

– Onkologlar hasta ile tedavi maliyetini konuşuyor mu? • %42’si genelde

• %32’si bazen

• %26 hayır.

• Toplum: Onkolojik tedavi maliyeti ile aynı paranın başka alanda kullanımları karşılaştırıldığında , harcanan para sağkalımı ve yaşam kalitesini önemli oranda etkiliyor mu?

• Hastalar, hizmeti sağlayanlar, geri ödeme kuruluşları ve ilaç endüstrisi...

Nadler E. The Oncologist 11:90-5, 2006.

Schrag D. JCO 25: 233-7, 2007.

Araştırmalarda Sorgulama

Farmakoekonomik sorgulama:

• Maliyete göre maliyet-etkinlik mi düşünülmelidir?

• Tedavi etkili olabilir, fakat yaygın kullanım için pahalı olabilir mi?

• Tedavi etkili olabilir, maliyet-etkin olmayabilir mi?

• Palyatif kanser tedavisi maliyet-etkili olabilir mi?

• Yüksek doz tedavi maliyet-etkili olabilir mi?

• Aynı etkinliğe sahip farklı ilaçlarda maliyet-etkinlik değeri farklı olabilir mi?

• Maliyeti yüksek olan ajanlar tedavide etkili ise maliyet-etkili olmayabilir mi?

• Prediktif faktörler maliyet-etkili tedavilerin belirlenmesinde yardımcı olabilir mi?

• ...

Kanser tedavisinde mevcut farmakoekonomik çalışmalar:

• KVS ve diğer birçok hastalık için yapılan, farmakoekonomik çalışmaların çoğu, aynı tedavi alanında başabaş etki gösteren ilaçlarla ilişkilidir.

• Yaşam kalitesi ve korunan (kazanılan) yaşam süreleri belirleyicileri ile ilişkilidir. Ancak bu belirleyicilerin ekonomik olarak karşılığını bulmak kolay değildir.

• Kanser tedavi maliyetlerinin artması bu çalışmaları zorunlu kılmıştır.

• Genellikle MEA ve MYA’leridir.

Tedavi etkili olabilir, ama maliyet etkin olmayabilir mi?

• KLL’de profilaktik IV Ig kullanımının maliyet etkililiği?

– Yaşama katkısı 0.8 gün/hasta/yıl

– Ek maliyet (tedavisiz kola göre) 14.000 $

– Topluma maliyet 6 milyon $/LYG

Weeks J. NEJM 325:81-6, 1991.

İleri Evre KHDAK

Tedavi Sağkalım

BSC 3-4 ay

İlk KT rejimleri 6-8 ay

Platin + 3.kuşak KT (standart 2’li

kombine KT)

8-10 ay

Standart KT + Hedefe yönelik ajanlar 12+

Alattar ML. Clin Oncol 12:29-33, 2009.

İleri Evre KHDAK’inin 1.Sıra Tedavisinde CEA ve CUA

Klein R. J Thorac Oncol 4:1404-14, 2009.

Maliyet Değişimi

Klein R. J Thorac Oncol 4:1404-14, 2009.

KHDAK’inde Adjuvan KT

Suehisa H. Acta Med Okayama 63:223-30, 2009.

KHDAK’inin Adjuvan KT’sinde CEA: JBR Çalışması:

Cddp + Vinorelbin vs Gözlem

• 5 yıllık sağkalım: %69 vs %54

• Ort.sağkalım kazancı: 12.5 ay (68.14 vs 56.16 ay)

• Ort.maliyet: 31.319 CAD$ vs 23.878 CAD$

• ICER: 7.175 CAD$/LYG Ng R. J Clin Oncol 25:2256-61, 2007.

BR.21 Çalışması: Met.KHDAK’inin 2.sıra Tedavisinde

Erlotinib ve Plasebo Karşılaştırmasının Farmakoekonomik

Analizi

Bradbury PA. JNCI 102:1*9, 2010.

BR.21 Çalışması: Met.KHDAK’inin 2.sıra Tedavisinde

Erlotinib ve Plasebo Karşılaştırmasının Farmakoekonomik

Analizi

Bradbury PA. JNCI 102:1*9, 2010. ICER: 94.638 CAD$/LYG

BR.21 Çalışması: Met.KHDAK’inin 2.sıra Tedavisinde

Erlotinib ve Plasebo Karşılaştırmasının Farmakoekonomik

Analizi

• Sonuç:

– 94.638 CAD$/LYG ICER ile marjinal olarak maliyet-etkili.

– Belirlenmiş altgruplarda daha maliyet-etkin bir tedavi.

– Diğer hedefe yönelik ajanlar için de; ajanın daha etkili olabileceği

grubun belirlenmesi (moleküler prediktif faktörlerin ortaya konması) ile

maliyet-etkin grup da belirlenmiş olacaktır.

Bradbury PA. JNCI 102:1*9, 2010.

Evreleme tetkikleri ile yapılan maliyet

çalışmaları: Kemik sintigrafisi-KHOAK

KS+ (34) KS- (34) p

Torakotomi 24 (%61.6) 34

G.Torakotomi 10 (%29.4) -

Ort. Maliyet 628 $ 803 $ 0.017

Arıcan A. Eur J Cancer 1997:S16.

Onkolojide FDG-PET (158 çalışmanın sonucu)

• Maliyet etkili

– BT’de nod (-) KHOAK

(İngiltere)

– Hodgkin’de indüksiyon

KT’sinden sonra restaging’de

(İskoçya)

– SPN (Avustralya)

– Nüks kolorektal ca (ABD)

– Klinik N0 baş-boyun ca.nın

evrelendirilmesi (ABD)

– Özefagus ca.nın

evrelendirilmesi (ABD)

• Maliyet etkili değil

– BT’de nod (+) KHOAK

(İngiltere)

Kemik metastazlarında bifosfanatların

maliyet etkililiği

Oral

İbandronat

Zoledronik

asit

Pamidronat

Toplam maliyet

(hasta başına)

7.693 £ 8.079 £ 7.017 £

QALY 0.477 0.458 0.457

De Cock E. Support Care Cancer 2005.

Oral ibandronat daha maliyet etkili.

De Cock E. Support Care Cancer 2005.

Yeni biyolojik ajanların maliyeti:

• İmatinib, ritüksimab, trastuzumab, bevasizumab, setüksimab, erlotinib, sunitinib, sorafenib, everolimus…

• Çoğunun maliyet etkililik analizi var,

• Yıllık maliyetler 25.000 $’ın üzerinde,

• Klinik yararları aylarla ifade edilir,

• Maliyet etkililik değerleri 50.000 $’ın üzerinde?

Meropol NJ, Schulman KA. JCO 25 (2); 2007.

Ritüksimab’ın maliyet etkililiği

Hornberger JC. Cancer 2005

Bevasizumab maliyet etkili mi?

Bevasizumab+IFL IFL Fark

LYG 1.98 1.57 0.41

QALY 1.44 1.13 0.31

Toplam maliyet 43.140 £ 23.779 £ 19.361 £

Maliyet/LYG

(ICER)

46.853 £

Maliyet/QALY

(ICUR)

62.857 £

Tappenden P. Eur J Cancer. 2007

Kolon kanser tedavisinin hasta başına total ilaç maliyeti

Meropol NJ. JCO 25(2), 2007

Olgu Başına Kanser Maliyeti

1991 ($) 2002 ($)

Meme 4.189 20.964

Akciğer 7.139 39.891

Kolorektal 5.345 41.134

Yabroff R. J NCI 2008: Online.

Ülkemizdeki Farmakoekonomik Değerlendirmeler

1. Arıcan A. Cost-effectiveness of radionuclide bone scanning to rule out asymptomatic bone metastases in clinically operable non-small lung cancer. The First European Conference on the Economics of Cancer. Brussels, November 1997. The European Journal of Cancer 33 (Suppl.9),S16, 1997.

2. Aydıner A. Pharmacoeconomic analysis of erlotinib compared with docetaxel for the treatment of relapsed NSCLC in Turkey. ISPOR 10th Annual European Congress, 2007.

3. Yazıhan N. Analysis of cost effectiveness of the breast cancer screening programme in Turkey (2007- 2012). Tuncer M; Cancer Control in Turkey, p:361-78, 2008.

4. Çakır Edis E. The cost of lung cancer in Turkey. Tuberk Toraks 55:51-8, 2007.

5. Ata A. Kanser kemoterapisinde artık ilaçların maliyeti. III. Tıbbi Onkoloji Kongresi, Antalya 2010.

6. …

Onkologlar maliyet-etkinlik hakkında ne ve

niçin bilmeliler?

1. Kanser tedavisinin maliyetinin ihmal edilmesi mümkün

değildir,

2. Yaşam kalitesi ve sağkalım üzerine etkisi olmayan

yanıt oranlarının bu tedavinin karşılığını vermesi olası

değildir,

3. Diğer medikal tedaviler ile kanser tedavisinin

karşılaştırmasını yapmak olasıdır,

QALY ligi:

Girişim $/QALY

Kc Tx

Mamografi taraması

AIDS’de zidovudin

Antihipertansif ilaç tedavisi

Hodgkin’de ABMT

Nod (-) meme ca.da adj.KT

ER (+) meme ca.da adj.TMX

225.000

20.000-50.000

6.500-75.000

32.600

21.600

15.000-18.000

4.300-11.440

Onkologlar maliyet-etkinlik hakkında ne ve

niçin bilmeliler?

4. Maliyet-etkinlik analizinin kullanımı toplum ile sınırlı

değildir,

5. Maliyet-etkinlikde iyileşme sağlanabilir,

6. Sağlığın yaşam yılı başına para ya da bir referans değer

ile ölçülmesi rasyonelleştirilemez.

Maliyet etkililik/yararlanımda eşik değer:

Ülke Para/QALY

A.B.D. 50.000 $

İngiltere 20-30.000 £

Hollanda 18.000 €

Eşik değer referansları:

1. DSÖ: Girişime harcanan para ile korunan her D(disability) ALY için kişi başına gayri sarfi milli hasıla (gross domestic product: GDP)’nın 3 katından daha az veya

2. A.B.D.: KBY’inde hemodializin yıllık maliyeti/QALY

Ann Oncol 18 (Suppl 3), 2007.

The National Instıtute for Health and Clinical

Excellence (NICE)

• Bağımsız kuruluş

• Rehber oluşturma

– Halk sağlığı

– Sağlık teknolojileri

– Klinik pratik: Uygun tedavi

rehberi

Teşekkürler…