operes du cŒur et transplantes derniere etape avant leur mise sur orbite
DESCRIPTION
Dr GARAIX Expérience du service de cardiologie 1973-2008 HOPITAL LEON BERARD HYERES. OPERES DU CŒUR ET TRANSPLANTES DERNIERE ETAPE AVANT LEUR MISE SUR ORBITE. Les patients Pourquoi réadapter les opérés du cœur et les transplantés ? Effets de la réadaptation Prise en charge par le service - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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OPERES DU CŒUR ET TRANSPLANTES
DERNIERE ETAPE AVANT LEUR MISE SUR ORBITE
Dr GARAIXExpérience du service de cardiologie 1973-2008
HOPITAL LEON BERARDHYERES
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Les patients
Pourquoi réadapter les opérés du cœur et les transplantés ?
Effets de la réadaptation
Prise en charge par le service
Conduite de la réadaptation
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LES PATIENTS
Pré-opératoire• Préparation à la chirurgie cardiaque conventionnelle• Evaluation avant décision de transplantation cardiaque • Attente de transplantation ou d'assistance
Post-opératoire• Chirurgie cardiaque conventionnelle – 1971
RV – PAC – chirurgie combinée – cardiopathie congénitale - péricardectomie – cardiomyoplastie …
• Transplantation cardiaque et transplantation multi-organe (1985)• Assistance circulatoire portable (1998)
• Age : 15 à 90 ans
• > 25 000 patients dont 1 300 transplantés
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POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (1)
1 ANTÉCÉDENT D'INSUFFISANCE CARDIAQUE
MALADIE GENERALE
ELEVATION DES PRESSIONS PULMONAIRES
Altérations alvéolo-capillaires
ANOMALIES VENTILATOIRES
Diminution des échanges gazeux
ANOMALIES DES FLUX SANGUINS PERIPHERIQUES
Diminution des apports en O2 par vasoconstriction
ANOMALIES MUSCULAIRES
Diminution d’utilisation de l'O2
Perturbation de l'activité mitochondriale
« Myopathie » cardiaque
DEGRADATION GENERALE
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POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (2)
2 CONSEQUENCES DE LA STERNOTOMIE
PERTURBATIONS DE LA CINETIQUE VENTILATOIRE
sub-luxation costo-vertébrale – drainsdouleurs thoraciques – parésie diaphragmatique
PERTURBATIONS DES ECHANGES GAZEUX
atéléctasie – infiltrat – épanchement 30% de la capacité ventilatoire - 20% VEMS
3 CONSEQUENCES DE LA CEC
MODIFICATION DE LA CINEIQUE VG
SYNDROME INFLAMMAOIRE - ANEMIE
> DECONDITIONNEMENT GENERAL POST-OPERATOIRE +/- SEVERE
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POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (3)
4 PARTICULARITE CHEZ LE TRANSPLANTE
FACTEURS LIMITANTS CARDIAQUES
- Dénervation cardiaque
Incompétence chronotrope à l'effort
Tachycardie au repos
- Anomalies de la fonction VG
Perturbation de la fonction diastolique
Diminution vitesse de relaxation des fibres myocardiques
Rejet à minima – gêne au remplissage
FACTEURS LIMITANTS RESPIRATOIRES et MUSCULAIRES
majorés par :
- la réanimation souvent prolongée- le traitement immunodépresseur
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EFFETS DE LA READAPTATION (1)
1 VENTILATOIRES
- Amélioration de la cinétique ventilatoire et des échanges gazeux
- capacité ventilatoire , VEMS , seuil anaérobique
2 CIRCULATOIRES PERIPHERIQUES
- DAV
- NC et TA (effet bêta-bloquant)
- MVO2
3 MUSCULAIRES
- équipement enzymatique mitochondrial
- masse et force musculaire
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4 BIOLOGIQUES
- ↓ glycémie, ↓ LDL
- ↓ catécholamines
- ↓ agrégabilité plaquettaire
5 PSYCHOLOGIQUES
- action rassurante et psychostimulante
- connaissance des limites et des capacités
- reprise de confiance en l'avenir
6 SOCIAUX
- meilleure réinsertion familiale , sociale et professionnelle
AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE
EFFETS DE LA READAPTATION (2)
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ACTIVITE DU SERVICE (1)
35 ANS D’EXPERIENCE 1973-2008
SITE EXCEPTIONNEL
MODULATION et ASSOCIATION
- méthodes de rééducation des traumatisés thoraciques
- méthodes débutantes du ré-entrainement des insuffisants cardiaques et des coronariens.
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ACTIVITE DU SERVICE (2)
MEDICALISATION
SYNDROME INFLAMMATOIRE
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
abcès de paroi, bactériémie, septicémie
endocardite infectieuse sur prothèse
DYSFONCTION DE PROTHESE VALVULAIRE
hémolyse
désinsertion
thrombose de prothèse valvulaire
héparine IV – fibrinolyse, reprise chirurgicale?
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
AVC ischémique embolique
thrombose de prothèse valvulaire
traitement fibrinolytique
ASSOCIATION AVK-ASPIRINE
porteurs de prothèse valvulaire mécanique
INSUFFISANCE CARDIAQUE EVOLUTIVE
ponction
dobutrex
COMPLICATIONS RYTHMIQUES
SV , ventriculaire , CEE
COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES
ulcère de stress
tamponnade
COMPLICATIONS DIVERSES
Prise en charge in situ de nombreuses complications post-opératoires
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PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (1)
J20 : période encore sensible → rejet aigu, infections opportunistes.
REJET AIGU
- Clinique absente ou discrète
- Diagnostic – complémentarité
ECHO DOPPLER hebdomadaire
BEM examen de référence (BO) sur site
- Traitement du rejet aigu
corticothérapie IV (forte posologie)
adaptation posologie de la ciclosporine …
sérum anti-lymphocytaire OK T3
- Rejet aigu présent dans 30%
Début de notre activité
- Nette régression
amélioration de la forme galénique de la ciclosporine
traitement systématique prophylactique du CMV
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LES INFECTIONS
- Communes après toute chirurgie
- Opportunistes
VIRALES
CMV 30%
contamination par greffon ou réactivation
localisation pulmonaire, digestive, hépatique …
LBA, antigénémie
traitement CYMEVAN IV
nette régression de la fréquence depuis traitement prophylactique systématique
D+ / R- CMV
VIRUS PNEUMOTROPE - GRIPPE
HERPES VIRUS
EBV
PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (2)
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BACTERIENNES
Chlamidiae, mycoplasmes, legionelle, BK
PARASITAIRES
Pneumocystis carinii (après traitement du rejet aigu)
Toxoplasmose
FUNGIQUES
Candidoses → traitement préventif
Aspergillus
Renforcement des mesures d'hygiène personnelle et générale
Prélèvement bactérien systématique des locaux de soins
Prélèvement aérien et acqueux (aspergillus et légionnelle...)
PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (3)
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Les complications cardiaques hors rejet
- Arythmies, troubles conductifs
- Epanchements péricardiques
Les effets secondaires du traitement
- Diabète, HTA
- Leucopénie …
Les problèmes psychologiques
- Anxiété, instabilité émotionnelle, dépression
- Fractionnement de la personnalité (structure prédisposée)
- Déni (adolescent)
Troubles moins fréquents et moins sévères grâce à la banalisation médicale et médiatique de la transplantation d'organe
PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (3)
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Cette prise en charge IN SITU des complications post-opératoires :
- a offert un meilleur confort aux patients
- a évité l'angoisse du retour au CHU
- a entraîné une nette réduction des couts de santé.
Elle exige :
- une permanence des soins
- un équipement adapté
- des échanges et des informations en « temps réel » entre l'ensemble du personnel soignant
Activité conduite en toute confiance, transparence et collaboration avec les réanimateurs, médecins et chirurgiens des CHU.
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BUT DE CETTE READAPTATIOIN POST-OPERATOIRE
OPTIMISER LES BENEFICES DE LA CHIRURGIE
LUTTER CONTRE LES CONSEQUENCES
- déconditionnement général
- de l'acte chirurgical
RECUPERER FORCES VITALES ET AUTONOMIE
INFORMER – EDUQUER – PREVENIR - RESPONSABILISER
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RESPONSABILITE MEDICALE
KINESITHERAPEUTES SPECIALISES
REENTRAINEMENT INDIVIDUALISE - GROUPE REDUIT
SURVEILLANCE ET CONTRÔLE RIGOUREUX
Sans surprotection ni surmédicalisation
RARES CONTRE-INDICATIONS
INTERRUPTIONS MOMENTANEES (COMPLICATIONS)
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PRATIQUE DE LA READAPTATION (1)
REEDUCATION RESPIRATOIRE
GYMNASTIQUE GENERALE et ASSOUPLISSEMENT
REENTRAINEMENT A L'EFFORT type ENDURANCE
- Progressif
- Cicloergométre – TR – rameur
- Escalier électronique
- Haltères légères
- Activité contrôlée
RENFORCEMET MUSCULAIRE type RESISTANCE
- exercices brefs
- banc de musculation et d'isocinétisme
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REEDUCATION SPECIALISEE A LA DEMANDE
- neuromotrice (neuropathie de réanimation – AVC)
- ergothérapie, physiothérapie, balnéothérapie, orthophonie
RELAXATION
REENTRAINEMENT BI-QUOTIDIEN
- 11 demi-journées / semaine
PRATIQUE DE LA READAPTATION (1)
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LES PROGRES
APPRECIATION PRAGMATIQUE CLINIQUE
VECU DES PATIENTS
EVALUATION
reconnues par la littérature
- EFR
- Ergométrie (amélioration des performances)
- VO2 max (amélioration des échanges gazeux)
innovante
- Isocinétisme (141 TC)
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Ligne 1Ligne 2
Ligne 3Ligne 4
0
2
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10
12
1 colonne2 colonne3 colonne
141 TRANSPLANTES
AGE MOYEN 48 ANS
111 HOMMES
AGE MOYEN 55 ANS
30 FEMMES
AGE MOYEN 42 ANS
ISCHIOS JAMBIERS
endurance : 138%
force : 50%
QUADRICEPS
endurance : 84 %
force : 24%
ENDURANCE FORCE0
10
20
30
40
50
60
70
FLEXION
ENTRESORTIE
ENDURANCE FORCE0
20
40
60
80
100
120
140
160
EXTENSION
ENTRESORTIE
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CONCLUSION
Ce service consacré aux soins médicaux quelquefois lourds et à la
réadaptation des opérés du cœur et des transplantés peut être considéré
comme la dernière étape d'un assemblage complexe permettant à ces
patients le retour à une vie normale ou quasi-normale sur une orbite
personnelle et sécurisée.
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