opklaring af fødevare- og vandbårne sygdomsudbrud...vejledning i opklaring af fødevare- og...

opklaring affødevare- og vandbårne sygdomsudbrudFødevaredirektoratetMiljøstyrelsenSundhedsstyrelsenDansk Zoonosecenter

V E J L E D N I N G I

3

Vejledning i opklaring af fødevare- og vandbårne sygdomsudbrud

Vejledning i opklaring affødevare- og vandbårne

sygdomsudbrud

FødevaredirektoratetMiljøstyrelsen

SundhedsstyrelsenDansk Zoonosecenter

4


Redaktion:

RedaktørFlemming BagerDansk ZoonosecenterDanmarks VeterinærinstitutBülowsvej 271790 København V

LayoutSusanne CarlssonDansk Zoonosecenter

ISBN: 87-988869-0-8

Anmodning om tilsendelse af eksemplarer bedesstilet til:Dansk ZoonosecenterDanmarks VeterinærinstitutBülowsvej 271790 København VTlf.: 35 30 01 48Fax: 35 30 03 77E-mail: [email protected]

Vejledningen kan også hentes på internettet:http://www.vetinst.dk under Dansk Zoonosecenter

Vejledningen kan citeres frit med angivelse af kilde.Forslag til citering: Anonym (2002). Vejledning iopklaring af fødevare- og vandbårne sygdoms-udbrud.

5


Indholdsfortegnelse

1. Indledning 6

2. Regelgrundlag og myndighedsansvar 8Sundhedsmyndighederne 8Fødevaremyndighederne 8Miljømyndighederne 9Udbrud og det civile beredskab 10

3. Etablering og vedligeholdelse af lokale udbrudsgrupper 11

4. Trin i opklaringsarbejdet 134.1 Bekræft at der er et udbrud 134.1.1 Mistanke om udbrud 134.1.2 Mistanke om smittekilde 144.2 Inddragelse af den lokale udbrudsgruppe 154.3 Information af myndigheder og offentlighed 164.4 Karakterisér udbruddet (hvem, hvad, hvor og hvornår) 204.5 Etablér foreløbig årsagsdiagnose 234.6 Formulering af hypoteser 244.7 Det hypotesedannende interview 264.8 Afprøvning af hypoteser 284.8.1 Opfølgning i fødevarevirksomheder, der er mistænkt for at være involveret 284.8.2 Laboratoriemetoder – mikrobiologisk typning 304.8.3 Analytisk epidemiologiske metoder – spørgeskemaundersøgelser 314.9 Eliminér smittekilden og bryd smittevejene 354.10 Rapportér resultater 36

5. Ophævelse af tidligere vejledning 37

BILAG 1Praktiske forhold vedrørende interview 38

BILAG 2Statistisk signifikans samt kilder til bias og confounding 40

BILAG 3Oversigt over mikroorganismer, parasitter og kemiske forbindelser, derbør overvejes som årsag til fødevare- og vandbårne sygdomsudbrud 41

BILAG 4Oversigt over sygdomssymptomer og differentialdiagnoser 42

BILAG 5Eksempel på skema til indberetning af udbrud af fødevarebårne sygdomme 54

BILAG 6Eksempel på skema anvendt ved kohorteundersøgelse 63

BILAG 7Adresser på relevante aktører i Danmark 66

6


1. Indledning

Baggrund

Opklaring af sygdomsudbrud der skyldes fødevarereller vand berører en række forskellige myndighederog institutioner - sundhedsmyndigheder, fødevare-myndigheder og miljømyndigheder - og det er nødven-digt, at der i opklaringsarbejdet er et tæt samarbejdemellem de involverede parter på såvel lokalt somcentralt niveau. Der har derfor været et stort behov forat udarbejde en fælles vejledning for hvordansygdomsudbrud skal håndteres. I modsætning tilfødevarebårne udbrud er vandbårne sygdomsudbrudsjældne i Danmark. Vi har valgt også at lade vejlednin-gen omfatte sidstnævnte, idet der er et betydeligtoverlap mellem de to kategorier, dels hvad angåragens og dels hvad angår de aktører, der inddrages iarbejdet. Hertil kommer, at det tidligt i et udbrudsforløbofte vil være uklart om vand eller fødevarer er kilde tilsygdommen.

Vejledningen er skrevet til brug for de myndigheder,der kan blive inddraget i opklaringsarbejdet. Denforudsætter således en del baggrundsviden. Den giveren række anbefalinger til hvorledes udbrud bør håndte-res og gennemgår de enkelte trin i opklaringsarbejdet.Herunder anbefales det at danne permanente, lokaleudbrudsgrupper, ligesom der gives en præsentation afde epidemiologiske metoder, som bør indtage encentral rolle i opklaringen af fødevare- og vandbårneudbrud. En række beskrivelser og informationer afmere teknisk art er anbragt som bilag til selve vejled-ningen.

1. Ved første henvendelse: Få så mange oplysninger som muligt.2. Hurtig aktion ved henvendelser.3. Sørg for at informere alle berørte instanser og aftal ansvar for pressekontakt.4. Vær bevidst om hvem der informeres om hvad og hvornår.5. Sørg for dokumentation af forløbet.6. Karakterisér fundne agens på speciesniveau/serotype.7. Udarbejd fælles slutrapport ved særlige udbrud og evaluer forløbet.8. Vær professionel i håndtering af sagerne – hold hovedet koldt.

GODE RÅD

Vejledningen er trykt i et begrænset antal eksemplarer.Den er frit tilgængelig for alle på internettet på Dan-marks Veterinærinstituts hjemmeside under DanskZoonosecenter på adressen www.vetinst.dk, hvorman ligeledes kan finde det regelgrundlag, derrefereres til.

Vejledningen er udarbejdet efter et norsk forlæg –OPKLARING AV UTBRUDD MED NÆRINGS-MIDDELBÅREN SYKDOM (Statens institutt forfolkehelse, Oslo, 1999)– som er tilpasset danskeforhold af en arbejdsgruppe bestående af repræsen-tanter fra Sundhedsstyrelsen, Fødevaredirektoratet,Miljøstyrelsen, Statens Serum Institut og DanskZoonosecenter. Lokalt har deltaget repræsentanter forfødevareregionerne, embedslægerne og sygehuseneskliniske mikrobiologiske afdelinger Gruppen takkerprofessor Georg Kapperud, Statens institutt for folke-helse i Oslo, som har forfattet den norske vejledning,for tilladelsen til at benytte denne som forlæg.

Arbejdsgruppen bestod af følgende personer:Annette Perge, Fødevaredirektoratet, Anne-MariePlesner og Sigrid Poulsen, Sundhedsstyrelsen, KåreMølbak, Francois Hanon og Susanne Samuelsson,Statens Serum Institut, Linda Bagge, Miljøstyrelsen,Birthe Wendelboe, Fødevareregion Århus, Hans Trier,Embedslægeinstitutionen for Vestsjællands Amt,Michael Tvede, Rigshospitalet, Carl Lund, Miljø-laboratoriet i Storkøbenhavn, samt Flemming Bager ogSusanne Carlsson, Dansk Zoonosecenter.

ved fødevare- og vandbårne udbrud


Dansk Zoonosecenter har været ansvarlig for redak-tion og layout, samt for udsendelse af vejledningen.

Denne vejledning erstatter Vejledning om informationved udbrud af fødevarebårne sygdomme, september1999.

Definitioner i relation tildenne vejledning

Spørgsmålet om, hvornår der skal reageres vedsygdomsudbrud kan være flydende. I nogle tilfælde kanselv et enkelt sygdomstilfælde være tilstrækkeligt til ativærksætte et opklaringsarbejde:• hvis sygdommen ikke er endemisk i Danmark (f.eks

kolera)• hvis det endemiske niveau er meget lavt (f.eks

infektion med E. coli 0157, Shigella og botulisme)• for at fastslå om det i virkeligheden drejer sig om et

udbrud• hvis sygdommen er meget alvorlig og det er afgø-

rende at stoppe videre spredning (f.eks botulisme),eller

• hvis andre forhold af stor sundhedsmæssig,forvaltningsmæssig, økonomisk, juridisk ellerprincipiel betydning taler for det.

I denne vejledning defineres fødevare- eller vandbårentudbrud således:

• To eller flere sygdomstilfælde som mistænkes for athave fælles kilde (fødevare eller vand), eller

• et antal sygdomstilfælde som klart overskrider detman ville forvente (det endemiske niveau) indenforet område i et begrænset tidsrum.

Et fødevare- eller vandbårent udbrud kan inddeles ifølgende typer:

• Husstandsudbrud: To eller flere sygdomstilfældeopstået i en husstand (privat hjem)

• Generelt udbrud: Sygdomsudbrud, som omfattermere end én husstand

• Nosokomielt udbrud: To eller flere sygdomstil-fælde opstået på et sygehus eller lignende.

sca

Gå

8


2. Regelgrundlag og myndighedsansvarAnsvaret for opfølgning på et fødevare- ellervandbårent sygdomsudbrud er delt mellem tre myndig-heder: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (generellesundhedsmæssige forhold, smitsomme sygdomme),Fødevareministeriet (fødevarerelaterede udbrud) ogMiljøministeriet (drikkevandsrelaterede udbrud). Depågældende ministerier er ligeledes ansvarlige forlovgivning på området.

Sundhedsmyndighederne

De behandlende læger, dvs. praktiserende læger oghospitalslæger, har pligt til skriftligt at indberettetilfælde af levnedsmiddel- og vandbåren sygdom tilden lokale embedslæge og til Epidemiologisk afdelingpå Statens Serum Institut, jfr. § 4 i Bekendtgørelse omlægers anmeldelse af smitsomme sygdomme nr. 277af 14. april 20001 (det kliniske meldesystem). Anmel-delse skal finde sted i de tilfælde, hvor der foreliggeren klinisk diagnose og der samtidig er mistanke til etbestemt måltid, fødevare eller vandforsyning somårsag til symptomerne.

En række klinisk mikrobiologiske afdelinger påhospitalerne udfører mikrobiologisk diagnostik afmave-tarm infektioner. Disse fund af tarmpatogenebakterier skal indberettes mindst en gang ugentlig tilAfdeling for mavetarm-infektioner på Statens SerumInstitut, jfr. §§ 11-13 i Bekendtgørelse om lægersanmeldelse af smitsomme sygdomme1 (laboratorie-meldesystemet). Erkender en klinisk mikrobiologiskafdeling en ophobning af sygdomstilfælde omfattet afdenne bekendtgørelse skal embedslægeinstitutionenog Statens Serum Institut orienteres.

Endvidere skal ophobning af uforklarlige sygdomstil-fælde, der kan være forårsaget af et biologisk agens,men hvor agens ikke nødvendigvis er påvist, anmeldestelefonisk til den lokale embedslæge, jfr. § 7 i Bekendt-gørelse om lægers anmeldelse af smitsomme syg-domme1.

Embedslægeinstitutionen bistår den lokaleforebyggelsesindsats for smitsomme sygdomme ogkan på bagggrund af anmeldte sygdomstilfælde frabehandlende læger indhente yderligere oplysningerom tilfældene og mulige eksponeringer. Embeds-lægens rolle er generelt at rådgive de involveredemyndigheder og at koordinere opklaringsarbejdet.

I medfør af Lov om foranstaltninger mod smitsommesygdomme (Epidemiloven)2 er der i hvert amt nedsaten epidemikommission. Kommisionen består af enpoltimester, en embedslæge, en dyrlæge, en distrikts-toldchef og tre medlemmer valgt af amtsrådet. Politi-mesteren er formand for kommissionen. Epidemi-kommissionen har vidtgående beføjelser og kan vedoptræden af alment farlige sygdomme, som f.eks. pestog difteri, påbyde karantæneforanstaltninger, iværk-sætte mikrobiologiske undersøgelser af enkeltperso-ner og hel eller delvis lukning af fødevarevirksomheder.Ved sygdomstilfælde, der i Epidemiloven er nævntunder „øvrige smitsomme sygdomme“, og hvor disseoptræder på en særlig ondartet måde med storudbredelse eller hvor eksisterende hygiejniske forholdindebærer en særlig stor risiko for smittespredning,kan der efter indstilling til Sundhedsstyrelsen/Indenrigs-og Sundhedsministeriet iværksættes de sammeforanstaltninger. Til „øvrige smitsomme sygdomme“henregnes bl.a. kolera, hepatitis A samt tyfus, paratyfusog andre salmonellainfektioner. I forbindelse medplanlægningen af det biologiske sundhedsberedskabvil der antagelig ske en revision af Epidemiloven hvadangår epidemikommisionernes opbygning og antal.

Fødevaremyndighederne

Lovgrundlaget for produktion og forhandling af fødeva-rer er givet i Fødevareloven3 . Lovens formål er bl.a. atsikre forbrugerne fødevarer af høj kvalitet og at be-skytte forbrugerne mod vildledning i forbindelse medmarkedsføring af fødevarer m.m., samt medvirke til atsikre fødevareproducenter og handlende ensartedevilkår.

Fødevarekontrollen er primært forebyggende, idet allevirksomheder, der producerer, forhandler eller formidlersalg af fødevarer i medfør af Fødevareloven skalregistreres, godkendes eller autoriseres og virksomhe-derne skal udføre egenkontrol, der skal medvirke til atsikre at fødevarer ikke sælges, hvis de udgør en risikofor forbrugernes sundhed. Fødevaremyndighederne(fødevareregionerne) foretager regelmæssigt tilsyn ivirksomhederne for at kontrollere at lovgivningenoverholdes.

Fødevaremyndighederne har en lang række mulighe-der for at gribe ind over for fødevarevirksomheder,som ikke opfylder lovgivningen:

1 Bekendtgørelse om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme nr. 277 af 14. april 20002 Lov om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme (Epidemiloven)3 Lov om fødevarer m.m. nr. 471 af 1. juli 1998

http://147.29.40.108/_GETDOCI_/ACCN/A19980047130-REGL

http://www.retsinfo.dk/_GETDOCI_/ACCN/A19790011430-REGL

http://147.29.40.90/DELFIN/HTML/B2000/0027705.htm

9


Af Fødevarelovens § 7 fremgår at fødevarer ikke måsælges, hvis de ved anvendelse på sædvanlig mådemå antages at kunne medføre forgiftning, eller hvisfødevarerne på grund af sygelig forandring, fordærvet-hed, forurening, fejlagtig tilberedning, eller af andengrund må anses for at være utjenlige til menneskeføde.Ved salg forstås også udbud til salg, formidling af salg,opbevaring i salgsøjemed, tilbud og enhver overgi-velse til andre.

Fødevarelovens § 64 giver bl.a. fødevareregionenmulighed for at forbyde salg af sundhedsfarligeprodukter, herunder foretage beslaglæggelse ogpåbyde destruktion af partier. Hvis det sundhedsfarligeprodukt er markedsført, kan regionen påbyde produk-tet trukket tilbage fra senere omsætningsled. Endvi-dere kan regionen bestemme, at virksomheden helteller delvis skal indstille behandling og salg af særligekategorier af fødevarer.

Fødevarelovens § 66 giver fødevaremyndighedernemulighed for adgang til alle oplysninger i en fødevare-virksomhed, som har betydning for kontrollens gen-nemførelse, herunder økonomiske og regnskabsmæs-sige forhold. Endvidere kan fødevaremyndighedernesom led i kontrollen vederlagsfrit udtage prøver afråvarer, halvfabrikata, færdigvarer m.m.

Endvidere er der i Fødevareloven mulighed for at gribeind overfor personale i fødevarevirksomheder, der lideraf smitsomme sygdomme, der kan overføres tilfødevarer:

I medfør af Fødevarelovens § 11 må personale, der hareller antages at have en sygdom, smitte eller andenskade, som kan overføres til fødevarerne og gøredisse utjenlige til menneskeføde, ikke behandle, sælgeeller kontrollere fødevarer.Der er i Hygiejnebekendtgørelsen4, som dækker altdetailsalg af fødevarer samt engrosproduktion af ikke-animalske produkter og produktbekendtgørelserne ,der dækker engrosproduktion af animalske produkter,bestemmelser om hvordan personale og virksomhederskal forholde sig ved smitsomme sygdomme hospersonalet. Ordlyden er ikke identisk for alle bekendt-gørelserne, men fælles for alle er, at hvis en medarbej-der lider af en sygdom, der kan overføres gennemfødevarer, skal vedkommende orientere den ansvar-lige for virksomheden, som skal træffe de nødvendigeforanstaltninger.

Fødevarelovens § 64 giver fødevaremyndighedernemulighed for at give de nødvendige påbud og forbudtil sikring af, at der ikke sker overførsel af smitte frasyge personer eller raske smittebærere til fødevarer.

Som eksempel kan nævnes at fødevareregionerne iforbindelse med sygdomsudbrud kan bestemme atpersoner, hvor der er en begrundet mistanke om, at deer raske smittebærere, ikke må håndtere fødevarer.Hvis en fødevareregion har mistanke til, at en eller flerepersoner er raske smittebærere, kan personenendvidere pålægges at få dette bekræftet eller afkræf-tet, f.eks. ved konsultation af en læge. Det vil værelægen, der udfra en faglig vurdering afgør, hvorvidt enprøve er nødvendig.

Miljømyndighederne

I tilfælde af mistanke om sundhedsfare eller opståetsygdom efter indtagelse af drikkevand giverVandforsyningsloven mulighed for, at kommunen kangribe ind og påbyde vandforsyningsanlæggets ejer atskaffe en forsvarlig vandkvalitet.

Det fremgår af Vandforsyningslovens5 § 62, stk. 2, athvis vandet i et vandforsyningsanlæg ikke opfylder dekvalitetskrav, som er fastsat, drager kommunalbesty-relsen omsorg for, at årsagen hertil påvises, og densørger for, at der hurtigst muligt træffes udbedrendeforanstaltninger til genoprettelse af drikkevandetskvalitet. Bedømmes vandet i et vandforsyningsanlægeller vandforsyningssystem som sundhedsfarligt, ellerer der efter kommunalbestyrelsens skøn nærliggendefare for, at det kan blive sundhedsfarligt, skal kommu-nalbestyrelsen give påbud om hvilke foranstaltninger,der skal træffes til imødegåelse heraf.

Kommunalbestyrelsens afgørelse af, om vandet ersundhedsfarligt skal ske efter drøftelse med embeds-lægeinstitutionen. Endvidere skal kommunalbestyrel-sen i tilfælde af, at vandet er sundhedsfarligt ellerpotentielt sundhedsfarligt, sørge for, at der sker enunderretning af forbrugerne med den fornødne vejled-ning om, hvad forbrugerne bør foretage sig. Endvidereskal kommunalbestyrelsen underrette den pågæl-dende fødevareregion om de foranstaltninger der eriværksat for at forbedre vandkvaliteten, hvis vandet i etvandforsyningssystem, der f.eks. forsyner fødevare-virksomheder, ikke opfylder de fastsatte kvalitetskrav.

Det er fødevaremyndighedernes ansvar at fødevare-virksomheder anvender vand af drikkevandskvalitet.

4 Bekendtgørelse om fødevarehygiejne nr. 198 af 22. marts 2001 (Hygiejnekendtgørelsen)5 Lovbekendtgørele nr. 130 af 26. februar 1999, som er ændret ved lov nr. 1273 af 20. december 2000 og lov nr. 466 af 7. juni 2001 samt Bekendtgørelse nr. 871 af 21. september 2001 om vandkvalitet og tilsyn med vandforsyningsanlæg



http://147.29.40.90/DELFIN/HTML/A1999/0013029.htm

10


6 Lov nr. 1054 af 23. december 1992 med senere ændringer (Beredskabsloven)7 Udkast til vejledning om planlægning af beredskab for vandforsyning

Udbrud og detcivile beredskab

Civilt beredskab er den forpligtelse, der påhviler bl.a.offentlige myndigheder til at planlægge og træffeforanstaltninger med henblik på at videreføre samfun-dets funktioner under krise og krig. Planerne børudarbejdes således, at de også er anvendelige ifredstid, hvor en større ulykke indebærer, at de dagligeressourcer ikke længere slår til.

De overordnede regler om planlægning af sundheds-beredskabet findes i Sygesikringslovens kapitel 6a,der indeholder regler om en sammenhængendesundhedsplanlægning, som bl.a. skal omfattesundhedsberedskabet. I bemærkninger tilSygesikringsloven fremhæves det, at sundheds-beredskabet er tæt forbundet med f.eks. det hygiejni-ske beredskab (et begreb som bl.a. inkluderer smitte-opsporing).

Retsgrundlaget for det civile beredskab ligger iBeredskabsstyrelsen og er beskrevet i Beredskabs-loven6.

Beredskabsloven indeholder kun få bemyndigelser tilregelfastsættelse for civilt beredskab. Af lovens § 24fremgår, at de enkelte ministre, hver inden for deresområde, skal planlægge og træffe foranstaltninger tiludførelse af opgaver inden for det civile beredskab.Ifølge Beredskabslovens § 27 skal de enkelte ministrehver inden for deres område fastsætte vejledenderetningslinier for amtskommunernes og kommunernescivile beredskabsplanlægning. Som eksempel kannævnes at epidemikommissionerne vil være et led idet civile beredskab og må forventes at fortsættederes funktion i en beredskabssituation.

En væsentlig forudsætning for epidemibekæmpelsener et velfungerende samlet sundhedsberedskab,herunder laboratoriefaciliteter og tilstedeværelsen afde nødvendige vacciner og medicamina. Den enkelteamtskommune er ansvarlig for beredskabet i relation tilde lokale laboratoriefaciliteter og ansvarlig for atdimensionere lægemiddelberedskabet således, at detkan tilpasses de konkrete behov ved større ulykker,katastrofer m.v. (Lægemidler er - udover medicin -også sera, vacciner, medicinske gasarter, blod ogblodprodukter). Statens Serum Institut indgår som etled i de centrale myndigheders beredskab, foruden atvære referencelaboratorium for de lokale laboratorier.

For fødevareområdet er der i Fødevarelovens §§ 10 og77, indføjet bestemmelser om, at ministeren ved størrekatastrofer, hvor fødevarer i større områder bliverkemisk eller mikrobiologisk forurenede, kan forbydesalg af fødevarer fra bestemte områder samt fastsætteregler og bestemmelser, der er nødvendige for at sikreden mest fordelagtige anvendelse af fødevarerne.

På miljøområdet er der i medfør af Beredskabslovens §27 udarbejdet et udkast til vejledning om beredskabs-plan for den kommunale beredskabsplanlægning forvandforsyningen. Miljøstyrelsen er ved at revidere dennevejledning som forventes færdig i første halvdel af 2002.Vejledningen vil bl.a. indeholde retningslinier for, hvilkeforanstaltninger det lokale beredskab kan træffe påvandforsyningsområdet for at sikre tilstrækkelig vandfor-syning af god kvalitet under ekstraordinære forhold.

http://147.29.40.90/DELFIN/HTML/A1992/0105430.htm

11


Håndtering af sygdomsudbrud forårsaget af fødevarerbygger på et lokalt samarbejde mellem fødevare-region, embedslægeinstitution og klinisk mikro-biologisk afdeling. Håndtering af vandbårne udbrud vilinvolvere kommune, vandforsyning, amt, embedslægesamt det udførende miljølaboratorium. Endvidere vilfødevareregionen skulle inddrages i tilfælde hvorfødevarevirksomheder modtager vand fra en forurenetvandforsyning.

For at sikre en effektiv og koordineret indsats bør der ihvert amt etableres en lokal udbrudsgruppe beståendeaf de relevante aktører. Et gensidigt højt informations-niveau og et tæt samarbejde mellem aktørerne ervæsentligt. Regelmæssige møder i gruppen, uden enkonkret udbrudssituation, er betydningsfuldt medhenblik på ajourføring af retningslinier for samarbejdeog erfaringsudveksling.

En forudsætning for samarbejdet er, at man kenderhinandens roller og rolleopfattelser og at man hardrøftet rollefordelingen, før en akut situation opstår.

Gruppen skal være beslutningsdygtig, dvs. densmedlemmer skal have kompetence til at træffe beslut-ninger.

Formålet med den lokale udbrudsgruppe er at koordi-nere de aktiviteter, der skal udføres for at udrede ogkontrollere et fødevare/vandbårent udbrud. Gruppenhar derfor følgende opgaver i en udbrudssituation:

• Afgøre, hvorvidt der er tale om et udbrud• Beslutte hvilke undersøgelser, der skal udføres• Opspore sygdomstilfælde og foretage interviews• Indsamle relevante prøver, dels fra patienter, dels fra

fødevarer/vand• Tage beslutning om at besøge mistænkte virksom-

heder• Blive enige om og iværksætte relevante kontrolfor-

anstaltninger m.h.p. at forebygge yderligere spred-ning af infektionen

• Informere relevante samarbejdsparter om udbruddet• Informere presse og befolkning• Udarbejde en rapport• Evt. anmode om ekstern bistand

Det kan anbefales, at detaljerede retningslinier forsamarbejdet mellem aktørerne er udarbejdet lokalt, førden akutte situation opstår, evt. i form af en checkliste.Varslings- og aktionsrutiner bør også indarbejdes. Foren række områder vil det være fastlagt hvilke myndig-heder, der varetager opgaven. F.eks. vil det være

fødevaremyndighederne, der sikrer relevante prøver affødevarer og sundhedsmyndigheden, der sikrer prøverfra patienter. Derimod er der en række andre opgaver,som kan udføres af flere parter, bl.a. hvem der senderspørgeskemaer ud eller interviewer patienterne.Følgende arbejdsopgaver ved sygdomsudbrud børudbrudsgruppen have diskuteret igennem og gernehave lavet aftaler om:

• Hvornår skal man varsle hinanden. F.eks. vedmistanke om eller bekræftet udbrud af fødevare-båren/vandbåren sygdom (se definition i afsnit 1),og hvor vandforsyning, salgs- eller serveringssted ermistænkt som smittekilde?

• Hvem skal informeres og hvordan. Hvem indkaldertil møde i den lokale udbrudsgruppe, og hvemkoordinerer det videre arbejde?

• Hvem er ansvarlig for en aktuel beredskabs-adresseliste med telefonnummer, fax-nummer og e-mail på relevante personer, også uden for alminde-lig arbejdstid?

• Hvem sikrer relevante prøver fra fødevarer, vand mv.Hvordan skal resultaterne af disse undersøgelserformidles?

• Hvem sikrer relevante patientprøver. Hvordanfremskaffes prøveglas, rekvisitionssedler. Hvormange prøver skal der tages, hvor sendes de henog hvem betaler for undersøgelsen. Hvordan skalresultaterne af disse undersøgelser formidles?

• Hvem udarbejder en beskrivelse af udbruddetsomfang (evt. aktiv case-finding)?

• Hvem sikrer kostanamnese fra både syge og raskepersoner med relation til det aktuelle udbrud. Hvemlaver spørgeskemaer, evt.med et standardskemasom udgangspunkt. Hvem udfører interviewene oghvor mange skal der mindst udføres. Hvem oghvordan analyseres resultaterne og hvordan skaldisse formidles?

• Hvem sikrer information til centrale myndigheder:Statens Serum Institut, Fødevaredirektoratet,Zoonosecentret, Sundhedsstyrelsen, Miljøstyrelsen.Hvem er ansvarlig for en aktuel adresseliste?

• Hvem sikrer information til vagtlæge, andre lægermv. Hvem er ansvarlig for udarbejdelse og vedlige-holdelse af en aktuel adresseliste?

• Hvem sikrer yderligere karakterisering af stammer(epidemiologiske markører) isoleret fra hhv.patient-, fødevare- og vandprøver?

• Hvordan sikrer gruppen en ensartet information tilpressen og offentligheden (se afsnit 4.3)?

• Hvem indkalder til afsluttende evalueringsmødemellem de aktuelle aktører?

3. Etablering og vedligeholdelse aflokale udbrudsgrupper

12


Det kan anbefales, at man i fællesskab udarbejder etskema til brug for information af hinanden ved mis-tanke om et udbrud. Skemaet kan indeholde informa-tion om:antal syge personer, symptomer (opkast, diarré, feber,andet), tidsinterval fra mistænkt måltid til symptom-debut, hvorvidt der er lægekontakt, mistænkte fødeva-rer, mistænkt smittekilde.

Videregivelse af helbredsoplysningerDer findes i dag ikke specifikke regler, der regulerervideregivelse af helbredsoplysninger og andre rentprivate oplysninger i forbindelse med udbrud affødevarebårne sygdomme mellem Fødevare-regionerne, Embedslægeinstitutioner og Mikrobiologi-ske afdelinger på sygehuse. Sundhedspersonale påde mikrobiologiske afdelinger er omfattet af loven ompatienters retsstilling §§ 26 og 278) for så vidt angårvideregivelse af helbredsoplysninger mv. i de om-handlede situationer. Udveksling af helbreds-oplysninger mv. mellem de øvrige involverede myndig-heder (Embedslægeinstitutioner og Fødevare-regioner) er reguleret af Forvaltningslovens § 289).Som udgangsspunkt må oplysninger om en personshelbredsforhold m.v. ikke videregives medmindre denperson, som oplysningerne vedrører har givet skriftligtsamtykke.Der er dog mulighed for at videregive sådanne oplys-ninger uden samtykke, hvis videregivelsen sker for atvaretage private eller offentlige interesser, der klartoverstiger hensynet til de interesser, der begrunderhemmeligholdelse.Myndigheden, som skal videregive oplysningerne, skalsåledes foretage en afvejning af på den ene side denpågældende persons interesse i, at oplysningernehemmeligholdes, og på den anden side karakteren ogbetydningen af den private eller offentlige interesse derer i, at oplysningerne videregives til en andenforvaltningsmyndighed.En videregivelse af bestemmelsen forudsætter, at der ihvert enkelt tilfælde foretages en konkret vurdering afde modsatrettede hensyn. Det indebærer, at denmyndighed, der skal udlevere oplysningerne ud fra enkonkret bedømmelse må afgøre, om disse kanudleveres. Det skal bemærkes, at der kun må udleve-res de oplysninger, som vurderes at være nødvendigefor at den myndighed, som modtager oplysningerne,kan udøve sin virksomhed eller træffe afgørelse i ensag. Der kan derfor blive tale om kun at udlevere deleaf oplysningerne.

8 Lov nr 482 af 1. juli 1998 med senere ændringer om patienters retsstilling9 Lov nr. 571 af 19. december 1985 med senere ændringer (Forvaltningsloven)

Med i afvejningen af om oplysningerne skal udleveres,kan f.eks. indgå sygdommens alvor, risikoen ved atmyndigheden ikke får opklaret sygdommens art, smitte-fare og udbredelse. Den enkelte myndigheds/afdelingskonkrete vurdering af, om helbredsoplysninger mv. skalvideregives, bør fremgå af optegnelser i form af et notat/journal herom.



13


4. Trin i opklaringsarbejdet

Formålet med opklaringsarbejdet er at identificerekilden til sygdomsudbruddet, således at det kanforhindres, at flere bliver syge af den aktuelle kilde ogat gentagelse kan forebygges.

Ved opklaring af et udbrud anvendes mikrobiologiske,anamnestiske, toksikologiske, epidemiologiske ogkliniske metoder samt inspektioner og prøveudtagningpå produktionssteder mv. parallelt, for at danne hypote-ser om årsagsforhold samt for at afprøve hypoteserne.Det er ofte nødvendigt undervejs at revurdere forelø-bige hypoteser dannet tidligt i opklaringsarbejdet, nårnye informationer fremkommer. Det kan også værenødvendigt straks at iværksætte tiltag for at standseeller reducere et udbrud på baggrund af de foreløbigehypoteser, selv om den endelige årsag til udbruddetikke er identificeret.

Det er væsentligt, at man i hele forløbet, fra den førstehenvendelse i forbindelse med en mistanke om etudbrud sikrer sig at alle informationer, der modtagessamt alle handlinger og resultater af handlingerne,bliver registreret. Tilsvarende skrives referat fra møder,bl.a. fra møder i den lokale udbrudsgruppe. Alleoplysninger i sagen kan evt. samles ved, at der føreslogbog i hele forløbet. Når sagen er slut udarbejdes enrapport og sagsforløbet evalueres.

Opklaringsarbejdet består af en række trin:

1. Bekræfte at der er et udbrud2. Inddragelse af den lokale udbrudsgruppe (samt

evt. andre instanser) – etablering af samarbejde3. Information af berørte myndigheder og befolknin-

gen4. Karakterisering af udbruddet (hvem, hvad, hvor og

hvornår)5. Foreløbig årsagsdiagnose stilles.6. Hypoteser om smittekilden dannes.7. Hypoteserne efterprøves. Smittekilden identifice-

res.8. Smittekilden elimineres eller smittevejene brydes.9. Der iværksættes forebyggende tiltag og det

kontrolleres, at de er effektive.10. Udarbejdelse af rapport.

I praksis vil nogle af punkterne foregå samtidigt ogrækkefølgen vil variere fra sag til sag.De nævnte trin er skematisk fremstillet i Figur 1, side15.

Hvert trin beskrives nærmere i de følgende afsnit.

4.1 Bekræft at der eret udbrud

4.1.1 Mistanke om udbrud

Når en udbrudsmistanke er rejst må den undersøgesnøjere, fordi langt fra alle mistanker er begrundede.Det er dog vigtigt at alle henvendelser med mistankeom fødevare- eller vandbåren sygdom tages alvorligt,idet det ikke ved den første henvendelse er til at vide,om det er starten på et udbrud. Sagen skal følges opså hurtigt som muligt, således at mistanken tilsvarendeså hurtigt som muligt kan be- eller afkræftes.

Når enkeltpersoner henvender sig til myndighedernemed mistanke om, at de er blevet syge p.g.a. indta-gelse af enten fødevarer eller vand er de ikke nødven-digvis klar over, at de er en del af et udbrud. Selv omde ved, at flere er blevet syge, vil de ikke altid af sigselv sige dette i forbindelse med henvendelsen. Det erderfor vigtigt ved henvendelsen at få klarlagt, om flerepersoner er blevet syge samtidigt med samme symp-tomer.

Ved henvendelser vil forbrugeren ofte have en meningom, at sygdommen skyldes indtagelse af én bestemtfødevare eller indtagelse af vand. Under samtalen erdet væsentligt at få afklaret, hvad den pågældende iøvrigt har indtaget, dels den pågældende dag, delsinden for de sidste par døgn. Endvidere kan mankomme ud for, at personen der henvender sig oplyserat han/hun ikke har spist andet (i dagevis) end netopden mistænkte fødevare. En selektiv hukommelse erikke usædvanlig i forbindelse med henvendelser ommistanke om fødevarebåren sygdom. Kun ved grundigudspørgen og hermed fyldestgørende oplysninger kanforetages en tilstrækkelig faglig vurdering af eventuelleårsagssammenhænge.

Det er væsentligt at få klarhed over, om sygdommenkan skyldes andre eksponeringer (medicin, alkohol,stress, forspisning, husdyrhold) eller underliggendesygdomme (allergi, intolerance, kroniske mave-tarmsygdomme mv.)

Det er vigtigt at være opmærksom på, at ikke alleophobninger af mikrobiologiske diagnoser har enfælles kilde. En mistanke undersøges nærmere ved atudarbejde en midlertidig case-definition, og dernæstundersøge om forekomsten af personer, der opfylderdenne case-definition, er højere end man kan forventeudfra baggrundssygelighed og kendte sæson-variationer.

14


4.1.2 Mistanke om smittekilde

Bekræftelse af mistanke om, at et udbrud skyldes enbestemt fødevare eller vand kan ske på baggrund afkliniske oplysninger, oplysninger fra patienter ellerlaboratoriefund:

Kliniske oplysninger• Optræden af akut gastroenteritis hos personer, som

ikke har andre kendte sygdomme (allergi, intole-rance, kroniske mave-tarmsygdomme osv) eller harværet udsat for andre eksponeringer (medicin,alkohol, stress), som kan forklare tilstanden.

• Symptomer som er karakteristiske for enkeltefødevarebårne sygdomme (f.eks botulisme). Sebilag 4 for oversigt over sygdomssymptomer ogdifferentialdiagnoser.

Oplysninger fra patienterOplysninger om at alle eller flertallet af patienterne iudbruddet har indtaget:• Samme mad, har deltaget i samme måltid, er

tilknyttet samme vandforsyning, har rejst sammested o.lign.,

• Risikoprodukter som utilstrækkelig varme-behandlede fødevarer, upasteuriseret mælk,ubehandlet overfladevand,

• Fødevarer eller vand med mistænkelig smag, lugteller farve,

• Fødevarer fra virksomheder, hvor man har kend-skab til tidligere problemer med uhygiejniske forholdved produktion, opbevaring eller tilberedning eller

• Vand fra en vandforsyning, hvor man har kendskabtil tidligere problemer med mikrobiologisk forure-ning ved oppumpning, behandling, opbevaring ellerdistribution af vandet.

Laboratoriefund• Fund af sygdomsfremkaldende mikroorganismer,

toksiner eller indikatorbakterier i en eller flerefødevarer eller i vand, som patienten har drukket afeller i produktionsmiljøet som fødevaren eller vandetstammer fra.

• Fund af sygdomsfremkaldende mikroorganismer,som sædvanligvis spredes gennem fødevarer ellervand, i prøver fra patienterne.

• Sammenfald af species/serotype/fagtype vedforetagne sammenlignende undersøgelser afbakterieisolater fra hhv. patienter og fødevarer/vand.

Ved generelle udbrud er der i princippet to scenarier:

Ingen mikrobiologisk diagnose. Ved den førsteanmeldelse til fødevareregion eller embedslæge af enmistanke om et udbrud findes der ofte de første dageingen sikker mikrobiologisk diagnose, som kan indgå ien case definition. Denne baseres på andre kendtekriterier og hvis der f.eks. ved anmeldelsen rejsesmistanke til måltider serveret på en bestemt restauranti en bestemt periode, kan den lyde som følger: „Per-son, der i tiden fra 28. maj til 2. juni spiste et måltid påRestaurant X og som inden for 6 til 72 timer efterbesøget fik diarré, opkastninger eller mavesmertersamt feber“. Mistanken om at Restaurant X er kilde tilet udbrud vil være styrket, hvis case definitionenpasser på flertallet af de anmeldte tilfælde. Hvis derderimod er mange gæster, der er blevet syge alleredeinden de forlader restauranten og nogle der først bliversyge meget senere efter besøget, må man overvejesin mistanke endnu engang.

Det kan i visse tilfælde være nyttigt at overvejesygdomsrisikoen ved eksponering (dvs. besøg pårestauranten) for at vurdere, om den er højere endbaggrundsforekomsten. Det kan gøres ved at dividereantallet af kendte sygdomstilfælde hvor der er mis-tanke til restauranten med det samlede antal besø-gende i den pågældende periode. Det kan også værenødvendigt at forhøre sig hos områdets læger ogmikrobiologer for at vurdere en ændring i baggrunds-hyppigheden af mave-/tarminfektioner, ligesom det kanvære nødvendigt aktivt at opsøge evt. sygdomstil-fælde, f.eks. ved at søge at kontakte alle personer, derhar spist på den mistænkte restaurant i den givneperiode for at høre, om de har været syge.

Tidlig mikrobiologisk diagnose. Hvis udbruds-mistanken er opstået, fordi der er konstateret enophobning af tilfælde af infektion med, f.eks. Shigellasonnei, diagnosticeret i et eller flere mikrobiologiskelaboratorier, er det i reglen lettere at afklare, om der ertale om et udbrud. Det er naturligt at undersøge, omantallet af tilfælde repræsenterer en stigning i forhold tilsamme periode året før og i forhold til de nærmestforegående uger. Det er også vigtigt, at man så hurtigtsom muligt får afklaret om tilfældene kan være erhver-vet i udlandet, eller om der er oplagte fælles ekspone-ringer, såsom at mange eller alle de syge har deltaget isamme måltid, besøgt samme restaurant eller lig-nende. Moderne metoder til typning af bakterier er ofteen stor hjælp til at be- eller afkræfte en udbruds-mistanke. Hvis f.eks. undersøgelse af DNA frabakterieisolater fra patienterne viser, at de flesteisolater tilhører samme eller tæt beslægtede kloner vildet i mange tilfælde understøtte mistanken om, atsygdomstilfældene har en fælles kilde, medens en højgrad af forskellighed taler imod. I vurderingen må manvære opmærksom på, at der kan ske en kortvarigstigning i forekomsten i en periode uden at der er taleom udbrud med fælles kilde.

15


Figur 1. Skematisk oversigt -opklaring af udbrud affødevare- og vandbårensygdom

Mistanke om udbrud

Karakteriser udbruddet

Dan hypoteser

Etabler samarbejde

Stil diagnosen

Efterprøv hypoteser

Informer

Eliminer smittekilden, bryd smittevejene

Iværksæt forebyggende foranstaltninger og kontroller at de virker

Rapporter

F Fødevareregionen Embedslægeinstitutionen Klinisk Mikrobiologisk afdelinger Lokale miljømyndigheder

Centrale myndigheder, andre instanser Befolkningen

Verifikation af mistanken

Hvem, hvad, hvor, hvornår

Inspektioner Prøver, analyser Interview

Foreløbig ætiologisk diagnose

Laboratoriemetoder

Epidemiologiske metoder

4.2 Inddragelse af den lokaleudbrudsgruppe

Ved mistanke om et udbrud, varsles alle berørteinstanser med det samme og det nødvendige samar-bejde etableres snarest muligt for at sikre, at derhurtigt iværksættes en effektiv, koordineret indsats.

Ved lokale udbrud udføres selve opklaringsarbejdetsom et samarbejde mellem de relevante instanser(den lokale udbrudsgruppe, se afsnit 3) og medinddragelse af nødvendige specialister (f.eks. mikro-biolog, epidemiolog, kemiker, informationsmedarbej-der, hygiejneansvarlig på sygehus, mv.). Opklaringsar-bejdet udføres med løbende kontakt til de centralemyndigheder, der i øvrigt inddrages i nødvendigtomfang. Eventuelt kan der tages direkte kontakt tiltilsvarende udbrudsgrupper i tilstødende regioner medhenblik på at undersøge, om der også der har væretmulige associerede sygdomstilfælde.

Det er vigtigt, at gruppen i de enkelte tilfælde forholdersig til spørgsmålet om, hvorvidt den besidder tilstræk-kelige ressourcer til at sikre en hurtig og effektiv

opklaring. I modsat fald bør den anmode de centralemyndigheder om at bistå med opklarings-arbejdet.

Følgende situationer kan bruges som tommel-fingerregel for hvornår udbrudsgruppen børinddrages:

• Udbruddet udgør en umiddelbar sundhedsfarefor befolkningen

• Der er mange sygdomstilfælde• Sygdommen er alvorlig• Tilfældene er geografisk spredt i lokalområdet

uden en umiddelbar fælles smittekilde• Tilfældene forekommer i særligt følsomme

institutioner såsom daginstitution, plejehjem,centralkøkken m.v.

• Det er sandsynligt der vil kunne optræde fleresygdomstilfælde

16


4.3 Information afmyndigheder og offentlig-hed

Gensidig information af deinvolverede parterVed mistanke om sygdomsudbrud er det vigtigt at alleberørte instanser informeres umiddelbart, og atnødvendigt samarbejde etableres så hurtigt som muligtfor at sikre iværksættelse af en effektiv og koordineretindsats.

Der er en række lovmæssigt fastsatte krav om anmel-delse indenfor specifikke områder, f.eks. lægernesindberetning ved mistanke om fødevare- og vandbårensygdom. Det er imidlertid ikke fastsat, hvordan derskal informeres og samarbejdes ved udbrud af føde-vare- eller vandbåren sygdom. Det er i disse tilfældemeget vigtigt, at der er klare retningslinier for, hvem deforskellige myndigheder og institutioner skal informereog hvad der foretages af hvem. I modsat fald vil derenten kunne opstå en situation, hvor alle tager affære

AMTI = Afd. for mave-tarminf., SSIELI = Embedslægeinstitutionerne;F-DIR = Fødevaredirektoratet;F-REG = Fødevareregionerne;KMA = Klinisk mikrobiologiske afd.;SSI = Statens Serum Institut.SST = Sundhedsstyrelsen;

eller hvor alle tror, at de andre gør noget med detresultat, at der intet sker. Denne situation kan forstær-kes af, at sygdomsudbrud og den efterfølgendeudredning og opfølgning ofte sker under stort pres ogmedieovervågning.

Det er i skema 1, 2 og 3 angivet hvilke myndigheder,institutioner og andre, der bør orienteres ved fødevare-eller vandbårne sygdomsudbrud. Hvis etfødevarebårent sygdomsudbrud først erkendes lokaltaf embedslægeinstitutionen eller fødevareregionen,bør informationsvejene i skema 1 følges. Hvis udbrud-det først erkendes af de centrale myndigheder ellerinstitutioner følges informationsvejene i skema 2. Hvisder er tale om et vandbårent udbrud skal informations-vejene i skema 3 følges. Hvis disse informationsvejefølges, sikres det, at alle relevante parter i sagenorienteres. Det udelukker naturligvis ikke, at der kanetableres kontakt på tværs til brug ved udrednings-arbejdet.

Denne vejledning erstatter Vejledning om informationved udbrud af fødevarebårne sygdomme, september1999.

Skema 1. Informationsveje for fødevareregionerne, embedslægeinstitutionerne og deklinisk mikrobiologiske afdelinger på sygehusene ved lokalt erkendte sygdomsudbrud

1) Ved begrundet mistanke om at årsagen til udbruddet er en fødevare, orienterer fødevareregionerne og embedslægerne gensidigt hinanden.2) Fødevaredirektoratet orienteres, hvis de mistænkte produkter er distribueret i et større område.3) Sundhedsstyrelsen orienteres i særlige tilfælde, som kan have almen interesse.

Hvem orienteres

Viden om udbrudeller risiko herfor

erkendes hos:

Husstands-udbrud

Generelt udbrud Nosokomielt udbrud

F-REG ELI1) ELIF-DIR, FA 22)

ELIF-DIR, FA 22)

ELI F-REG1)

F-REGSSI,

Epidemiologisk afd.SST, 2. kontor 3)

F-REGSSI,

Epidemiologisk afd.SST, 2. kontor 3)

KMA ELI ELI, AMTI ELI, AMTI

17


SST = Sundhedsstyrelsen;F-DIR = Fødevaredirektoratet;FA2 = Kontor for fødevaresikkerhed;SSI = Statens Serum Institut;DVI = Danmarks Veterinærinstitut;ELI = Embedslægeinstitutionerne;F-REG = Fødevareregionerne;KMA = De klinisk mikrobiologiske afdelin-ger på sygehusene.

ELI = EmbedslægeinstitutionerneSST = SundhedsstyrelsenKMA = Klinisk mikrobiologiske afd.SSI = Statens Serum Institut.AMTI = Afd. for mave-tarm infektion, Statens Serum institutMST = Miljøstyrelsen

1) I særlige tilfælde, hvor Fødevaredirektoratet skal agere.2) I særlige tilfælde, hvor det er relevant for sundheds- systemets beredskab.3) Når det drejer sig om mikrobiologisk agens som årsag til udbrud.4) I særlige tilfælde, hvor udbruddet har almen interesse.5) I tilfælde af udbrud i amter, der ikke har hjemtaget mave- tarmdiagnostikken og hvor en kendt lokal smittekilde er årsag til udbruddet

Skema 2. Informationsveje for centrale myndigheder og institutioner ved viden om ellerrisiko for fødevarebårne sygdomsudbrud

Skema 3 . Informationsveje ved mistanke om vandbårne udbrud

1) Bemærk, at hvis fødevare- virksomheder er involveret skal den lokale fødevareregion informeres.

Hvem orienteres

Viden om udbrudeller risiko herfor

erkendes hos:

Husstands-udbrud

Generelt udbrud Nosokomielt udbrud

Kommune1 ELIVandforsyning

ELIVandforsyning/Amt

Vandforsyning KommuneELI

Kommune/AmtELI

ELIKommune

Vandforsyning

Kommune/AmtVandforsyning

SSISST

Kommune/amt/Vandforsyning

SSISST/MST

KMAELI

KommuneVandforsyning

SSI/ELI/AMTIKommune

Vandforsyning

SSIELI

AMTI/MST

Hvem orienteres

Udbrud ellerrisiko erkendes

hos:

SST2. kontor

F-DIRFA 2

SSIEpide-

miologiskafdeling

SSI,AMTI

DVIZoonose-

centretELI F-REG KMA

SST X1) X

F-DIR X 2) X X X 3) X

SSI,Epidemiologisk

afdelingX 4) X X X X

SSI,AMTI

X X X X 5) X

Zoonose-centret

X X X

18


Det danske drikkevand produceres og distribueres iovervejende grad inden for kommunen. Det er derforsjældent, at vandbårne udbrud først registreres hosMiljøstyrelsen/Sundhedsstyrelsen, men derimod somoftest af de decentrale myndigheder såsom Embeds-lægeinstitutionerne, kommune eller af vandværket selv.Informationer fra udlandet om udbrud vil dog komme tilSundhedsstyrelsen/Statens Serum Institut og Miljø-styrelsen.

Det er de centrale myndigheders opgave at orienterede respektive ministerier. Kontakt med udenlandskemyndigheder og internationale varslingssystemer(Rapid Alert, EnterNet og FBVE) skal ligeledes ske viade centrale institutioner.

Der kan via Rapid Alert komme meddelelse tilFødevaredirektoratet om fødevarer, der har væretårsag til sygdomsudbrud i andre lande. I disse tilfældeundersøger Fødevaredirektoratet, om produktet er pådet danske marked. Hvis dette er tilfældet eller ikkekan udelukkes, orienteres de øvrige centrale myndig-heder og fødevareregionerne om dette. Hvis Afdelingfor mave-tarminfektioner på Statens Serum Institut(eller virologisk afdeling i tilfælde af calicivirus) erken-der en ophobning af positive dyrkninger af bakterier,der kan være fødevarebårne eller modtager informa-tioner via EnterNet eller FBVE, orienteres de øvrigecentrale myndigheder og embedslægerne.

Informationsvejene er skematisk opstillet iskema 1–3 på foregående side.

Rapid Alert System For Food(RASFF)

Rapid Alert System For Food er en del af EU-kommissionens meddelelsessystemer tilforbrugerbeskyttelse i henhold til artikel 8 i Rådetsdirektiv 92/59/EØF om produktsikkerhed.

Formålet med Rapid Alert System for Food er atsikre hurtig udveksling af oplysninger om produk-ter, der kan udgøre en alvorlig og akut risiko forforbrugere, hvor risikoen kan vedrøre mere end énmedlemsstat. I princippet finder meldesystemetikke anvendelse for animalske fødevarer, men derhar udviklet sig en praksis i medlemsstaterne forat anvende RASFF også for animalske fødevarer.

Systemet er udbygget med EØS landene Norgeog Island, så alle nordiske lande deltager. Hver

medlemsstat har et kontaktpunkt, der har ansvaret forat modtage og videresende oplysninger framedlemsstaten til Kommissionen eller fra Kommis-sionen til de kompetente myndigheder i medlems-staten.

Kommissionen arbejder med to typer meddelelser:ALERT notifications (mærket med ottekantet fuldtstop tegn) og NON-ALERT notifications (mærketmed trekant). Kommissionen vurderer graden afrisiko i de meddelelser, medlemsstaterne sender tilKommissionen. Er f. eks. et inkrimineret partibeslaglagt eller afvist ved EU´s ydre grænse, ogsituationen således under kontrol, benævnes Kom-missionens meddelelse Non Alert notification ogmærkes med trekant. Er der sket distribution afpartiet i EU og Kommissionen vurderer, at der er enumiddelbar sundhedsrisiko, benævnes meddelelsenAlert notification og mærkes med ottekantet tegn.

Food Borne Viruses in Europe(FBVE)

Et EU projekt der har til formål at sikre hurtigpåvisning af fødevarebårne virusudbrud på tværsaf landegrænser.Projektet startede i Februar 2000 og omfatterHolland, Danmark, Finland, Sverige, UK, Fran-krig, Italien, Spanien og Tyskland. Formålet er atundersøge betydningen af virus som årsag tilmave-tarminfektioner i europæiske lande, medsærligt fokus på udbrud på tværs af landegrænser,forårsaget af calicivirus (Norwalk-like viruses) oghepatitis A virus. Sidstnævnte er især relevant for

lande i Sydeuropa. Etablering af en fælles udbruds-database med oplysninger om de implicerede fødeva-rer og gen-sekvenser for de påviste virus vil forbedremulighederne for overvågning af såvel fødevarer derindebærer en særlig risiko, som de væsentligstesmitteveje for fødevarebårne virusinfektioner i ogmellem de deltagende lande.

FBVE koordineres af Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieu (RIVM) i Bilthoven i Hol-land. Danmark er repræsenteret ved Afdeling forVirologi på Statens Serum Institut.Yderligere informationer kan findes på internettet påadressen: http://www.eufoodborneviruses.net/

19


Disposition for pressemeddelelse

• Hvor mange mennesker er blevet syge? Kander forventes flere tilfælde; Hvilket område ilandet er ramt?

• Hvad er folk blevet syge af? Er det en føde-vare? Er det vand? Skete smitten ved en privatfest, fra varer indkøbt i en bestemt forretningeller andet? Hvis det ikke vides med sikkerhed,hvad er mistanken?

• Hvilken bakterie (eller virus eller giftstof) er skyldi sygdommen? Hvad er symptomerne? Hvad ervarighed af såvel inkubationstid som sygdom?Hvis årsagen til sygdomstilfældene ikkekendes skal dette fremgå af pressemedde-lelsen.

• Hvad skal forbrugerne gøre, hvis de bliversyge? Hvordan skal de eventuelt forholde sig forat undgå at føre smitten videre? Skal personer,der mener de er blevet smittet, rådes til at søgelæge?

• Hvad skal befolkningen gøre for at undgå atblive smittet? F.eks. kassere en nærmeredefineret fødevare eller levere den tilbage tilfødevarevirksomheden? Undgå bestemte typeraf fødevarer? Hvad skal gøres ved forurening afdrikkevand: Skal det koges før det bruges? Mådet bruges til badning?

• Hvem kan forbrugerne henvende sig til, hvis dehar spørgsmål?

• Hvem kan medierne henvende sig til?

Information af befolkningenMyndighederne har pligt til at informere/orienterebefolkningen i de tilfælde, hvor der er en sundheds-risiko forbundet med indtagelse af en fødevare ellerdrikkevand fra et vandforsyningsanlæg. Der kan væreandre tilfælde, hvor en sag har almen interesse og detderfor vil være hensigtsmæssig at offentliggøre sagenfor derigennem at få et budskab ud til befolkningen.

Som udgangspunkt bør pressekontakten varetages afen person, hos den myndighed der har ansvaret forområdet. F.eks. bør det være embedslægen, derudtaler sig om sygdom hos mennesker og den sund-hedsmæssige betydning af forurening af fødevarer ogdrikkevand; fødevareregionen, der udtaler sig omforekomst af mikroorganismer i fødevarer og kommu-ne/vandforsyning, der udtaler sig om forurening afvand. I en presset situation som et sygdomsudbrud kanvære, vil det dog ikke altid være muligt at opretholdedenne deling.

Det kan derfor anbefales, at den lokale udbruds-gruppe aftaler hvordan og hvornår, der skal givesinformation om situationen samt hvem der skal væreansvarlig for kontakten til pressen. Det kan i forskelligesituationer variere, hvem der udpeges til at varetagepressekontakt, men man bør forud have diskuteret,hvordan kontakten til medierne overordnet skal vareta-ges. Der kan i de enkelte sager opstå en konfliktmellem hensynet til de berørte personer og det forholdat myndighederne gerne så hurtigt som muligt vil haveafgrænset kilden og dermed kunne advare ellerberolige befolkningen.

Information af forbrugerne vil normalt ske ved presse-meddelelse (radio, TV, aviser). Hvis der er et presse-rende behov for at borgerne hurtigt får besked om enforurening, kan information ske i form af løbesedler,ved brug af højtalervogne og ved borgermøder.Informationen skal være klar og entydig: Hvad erproblemet, hvilke forholdsregler skal der træffes.

Formålet med en pressemeddelelse er at informereom forureningen, omfanget af forureningen, årsagenhertil, hvad der gøres og hvilke forholdsregler man somforbruger skal tage. Det er ønskeligt at alle de involve-rede parter deltager i udsendelse af pressemeddelel-sen, da dette vil være et positivt signal om at håndte-ring af sagen er sket i ansvarligt samarbejde mellemde involverede myndigheder og evt. virksomheder.

Hvis forbrugerne informeres ved en pressemedde-lelse, bør den indeholde oplysninger om de punkter,der er angivet i nedenstående boks.

EnterNet – et internationaltovervågnings netværk for humanetarminfektioner

Da netværket startede omfattede det alle 15 EUlande, samt Schweitz og Norge. Flere lande både iog udenfor Europa er senere blevet tilknyttet.Netværket støttes af EU, og udfører overvågning afhumane infektioner med salmonella og verotoksin-producerende E. coli (VTEC), f.eks. O157, samtantibiotika resistens. EnterNet har til formål atsikre en hurtig udveksling af information fraudbrudseftersporing og typningsundersøgelsermellem institutioner i medlemslandene, så der kaniværksættes effektive foranstaltninger for atbeskytte folkesundheden.EnterNet sekretariatet er fysisk placeret på PublicHealth Laboratory Services, Colindale, London,hvortil opgørelser af danske salmonella og VTECdata regelmæssigt sendes i anonymiseret form,sammen med tilsvarende data fra de andremedlemslande. Flere oplysninger kan findes påwww2.phls.co.uk

20


Det er vigtigt, at de ansvarlige myndigheder i hvertenkelt tilfælde søger at tage ved lære af sagen. Derforbør der, når væsentlige sygdomsudbrud er afsluttet,udarbejdes en rapport til myndighedsbrug, med forslagtil forebyggende foranstaltninger. Rapporten må ikkeindeholde oplysninger, som gør det muligt at identifi-cere enkeltpersoner, ligesom fortrolige oplysninger omdriftsforhold og produktionsrutiner på fødevare-virksomheder ikke må omtales.

Dansk Zoonosecenter udgiver årligt en rapport overzoonoser i Danmark på baggrund af bidrag fra Plante-direktoratet, Fødevaredirektoratet, DanmarksVeterinærinstitut og Statens Serum Institut. Endvidereudarbejder Fødevaredirektoratet en gang årligt enrapport over tilfælde af fødevarebårne sygdomsudbrudpå basis af indberetninger fra fødevareregionerne.

4.4 Karakterisér udbruddet(hvem, hvad, hvor og hvor-når)

Al efterforskning af udbrud starter med at beskrivehvad der skete, hvornår og hvor det skete og hvem derblev ramt (deskriptiv epidemiologi). Ved at karakteri-sere udbruddet ved hjælp af bl.a. patienternes alder,køn, geografiske fordeling og sygdomsdebut kan manafgrænse populationen, som er ramt (udbruds-population), identificere risikogrupper og dannehypotese om smittekilden.

For at gøre informationen mere overskuelig og der-med lette hypotesedannelsen, kan det være nyttigt atsystematisere data i form af tabeller eller diagrammerpå en sådan måde, at de giver svar på følgende typespørgsmål: Er der noget som er fælles for dissepatienter? Er der en reel ophobning af patienter i vissealdersgrupper, erhvervsgrupper, andre demografiskegrupper, geografiske områder, tidsrum og lignende?

Afgræns udbrudspopulationen. Det er specieltvigtigt, at populationen som er ramt identificeres tidligti udredningsfasen. Det er indenfor denne population,at årsagerne til udbruddet må søges. Hvad er specieltfor denne gruppe? Hvad har de været udsat for, somandre ikke har? Det er her tiltag må sættes iværk for atstandse og begrænse udbruddet og beskytte specieltudsatte risikogrupper. I forbindelse med udbrud, hvordrikkevandet er den sandsynlige smittekilde, er deforbrugere, der forsynes med forurenet drikkevand denpopulation, der f.eks. kan blive tilrådet at koge vandet.

Udbruddet kan have en videre udbredelse end manførst får indtryk af. En ophobning af diarrétilfældeblandt gæsterne på en restaurant kan f.eks. senerevise sig at være en del af et større udbrud, som ivirkeligheden omfatter en hel kommune. Det er derforvigtigt, at danne sig et billede af forekomsten af de

Pressekontakt – forhold man børhuske

Under et udbrud vil pressen blive involveret før ellersiden. Den søger sine informationer hos deinvolverede parter. Hvis de ikke ønsker at udtalesig, vil pressen få sin historie fra andre kilder.

Det er derfor vigtigt• at være proaktiv og søge at lære journalisten at

kende og at aftale spillereglerne• altid at fortælle sandheden og hvis der er noget

man ikke ved, da at sige det klart• at forklare hvorfor, hvis der er noget man ikke

ønsker at oplyse• at udtrykke sit budskab uden at bruge fag-

jargon, som ofte misforstås af lægfolk• at huske pressen har en funktion i udbruds-

opklaringen• at behandle pressen som en allieret.

Men husk: Selv om pressen gerne vil hjælpe medat få en besked ud til offentligheden er journalist-ens vigtigste opgave at få lavet en historie der„sælger“.

Sygdomsudbrud påkalder sig ofte stor opmærk-somhed. Det vil derfor være en god anledning til atfremme generelle budskaber om sundhed oghygiejne. Oplysningerne behøver ikke at værerettet mod det konkrete udbrud, men bør om muligtsigte mod at opnå en præventiv effekt i fremtiden.

Hvem

Hvornår

Hvad

Hvor

AlderKønStilling

DiagnoseAgensEpidemiologiske markører

Geografisk fordeling af patienterneBopæl, arbejdssted,skole, børnehaveRejsemål, vandværk, butik, spisested

Hvornår startede sygdommen?Hvor længe varede sygdommen?Hvornår blev patienterne smittede?

21


relevante symptomer også i populationen omkringudbrudsstedet. Sådan information kan hentes fraembedslægen, fra Epidemiologisk afdeling samt fraAfdeling for mave-tarm infektion på Statens SerumInstitut, ved hjælp af sygefraværsstatistik i skoler,børneinstitutioner eller større arbejdspladser i kommu-nen, eller ved aktiv opsporing af patienter.

Aktiv opsporing af patienter. De patienter, myndig-hederne får kendskab til via meldesystemet eller andrekilder, repræsenterer ofte bare en lille andel af allesom blev syge under udbruddet. Dette skyldes:

• Mange personer med fødevarebårne infektionssyg-domme eller forgiftninger opsøger ikke læge, hvilketde fleste heller ikke har behov for

• Lægen tager ikke altid prøve til mikrobiologiskundersøgelse

• Laboratoriet påviser ikke altid det udløsende agensi prøven, og det er ofte først når agens påvises, atpatienten registreres af meldesystemet

• Lægen undlader at anmelde tilfældet til embeds-lægen og/eller Statens Serum Institut.

Under opklaring af udbruddet kan det af og til værenødvendigt at opspore patienter som ikke allerede eropdaget. Formålet kan være:

• At opnå et mere nøjagtigt mål for udbruddetsstørrelse og udbredelse

• At afgrænse udbrudspopulationen• At komme i kontakt med flere patienter, for at opnå

et tilstrækkeligt antal personer i det videre opkla-ringsarbejde, f.eks. i interviewundersøgelser.

Aktiv opsporing af patienterne kan ske:

• Ved at spørge til registrerede patienter, om dekender andre personer, som har været syge

• Ved skriftlig og telefonisk henvendelse til medlem-mer i udbrudspopulationen med udgangspunkt if.eks. gæstelister (fra selskaber, hoteller og lig-nende), deltagerlister (fra rejseselskaber, idræts-stævner, spejderlejre og lignende) eller kunderegis-tre

• Gennem opfordring i lokalpresse, lokalradio, ellerandre massemedier, datanetværk og lignende,

• Ved henvendelse til embedslæger, praktiserendelæger eller sygehusafdelinger (inkl. klinisk mikro-biologisk afdeling),

• Ved spørgsmål til patienter med akutgastroenteritis, specielle symptomer, aktuelle vedudbrud (f.eks. blodig diarré), eller bestemte diagno-ser, eller

• Ved henvendelse til Statens Serum Institut, Epide-miologisk afdeling, Afdeling for mave-tarm infektio-ner eller Virologisk afdeling.

Epidemikurven. Udbruddets forløb i tid kan beskrivesved hjælp af en epidemikurve. Epidemikurven er etsøjlediagram, hvor hver enkelt patient afmærkes på entidsakse med tidspunktet, hvor sygdommen startede.Andre hændelser, som kan have betydning for udbrud-det (f.eks. tidsrummet hvor mistænkte fødevarer blevkonsumeret eller solgt), kan med fordel afmærkes påsamme tidsakse, således at man lettere kan fåoversigt over hændelsesforløbet og danne hypoteserom årsagerne. Formen på epidemikurven kan giveinformation om, hvorvidt udbruddet er forårsaget af enkontinuerlig kilde eller en punktkilde (Figur 2 og 3).

Punktkilde: Et punktudbrud skyldes, som navnetantyder, en smittekilde som kun er virksom i et be-grænset tidsrum, f.eks. et enkelt måltid eller en føde-vare, som er blevet solgt i kort tid. Nye patienter vilderfor kun optræde over få dage (ved infektionssyg-domme) eller nogle få timer (ved forgiftninger).

Kontinuerlig kilde: Hvis den smittebærende fødevareindtages over længere tid, vil nye patienter dukke opover flere dage eller uger, indtil smittekilden er elimine-ret eller smittevejene brudt.

Afgræns smittetidspunktet. Ved punktudbrud kanman ved hjælp af epidemikurven afgrænse tidspunktet,hvor smitten sandsynligvis fandt sted, hvis inkubation-stiden for den aktuelle sygdom er kendt eller kanantages. Der er flere alternative fremgangsmåder. Denmetode, som har vist sig at være bedst i praksis, kanudledes fra Figur 3. Man tager udgangspunkt imedianværdien for patienternes sygdomsdebut (her:dag 6) og afgrænser et interval bagud i tid ved hjælp afmaksimums- og minimumsværdierne for inkubationsti-den, i det omfang de er kendt fra faglitteraturen (hvisagens kendes). Erfaringerne viser, at smittetidspunktetofte vil ligge indenfor dette tidsinterval.

Udeluk sekundærtilfælde. Under udbrud medfødevarebårne infektionssygdomme, kan der optrædesekundære tilfælde, hvor patienter ikke selv harindtaget den fødevare, som forårsagede udbruddet,men i stedet er smittet af patienter, der var eksponeretfor den oprindelige smittekilde. Smitte kan ske direktefra person til person ved fækal-oral smittevej, ellerindirekte ved at patienterne spreder det udløsendeagens til nye fødevarer eller miljøet. Sådanne sekun-dære tilfælde kan vanskeliggøre tolkningen afepidemikurven fordi smittekilden fejlagtigt ser ud til athave været virksom over længere tid, end hvad derfaktisk var tilfældet.

Langt alvorligere er imidlertid, at sekundærtilfælde kanforkludre påvisning af den oprindelige smittekilde, fordikostanamnesen fra sådanne patienter er vildledende.Patienter, som mistænkes for at være sekundær-tilfælde, må derfor udelukkes fra den videre efterforsk-

22


Figur 2

Figur 3

ning. I udbrud hvor flere husstande er ramt, er det f.eks.en god regel kun at interviewe den første person frahver husstand, som viste symptomer på sygdommen,og ekskludere personer, som har senere sygdoms-debut, idet man ikke kan vide, om disse har væreteksponeret for smittekilden eller repræsenterersekundær spredning indenfor husstanden. Denne

regel gælder imidlertid ikke, hvis tilfælde debuterermed et tidsinterval, som er mindre end den lavesteinkubationstid for sygdommen. Hvis f.eks. to eller fleretilfælde indenfor samme familie debuterer i løbet afnogle få timer, er det usandsynligt, at dette skyldessekundær smitte.

KONTINUERLIG KILDE

0

2

4

6

8

10

12

Tidspunkt for sygdomsdebut

Ant

al s

yge

PUNKTKILDE

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tidspunkt for sygdomsdebut

Ant

al s

yge

23


4.5 Etablér foreløbigårsagsdiagnose

ÅrsagsdiagnoseDiagnose af sygdommens årsagsforhold (ætiologi) vilsjældent være til gavn for patienten i form af specifikbehandling. Ved opklaring af udbrud har sygdommensætiologi imidlertid stor betydning af følgende grunde:

• Ætiologien giver information om sygdommensinkubationstid. Ved at tage udgangspunkt i tids-punktet for sygdomsdebut hos den enkelte patient,kan man ved hjælp af inkubationstiden regne sigtilbage til det omtrentlige tidsrum, hvor smitten måhave fundet sted.

• Mange sygdomsfremkaldende mikroorganismereller stoffer er knyttet til specielle risikofaktorer ogårsagsforhold. Kendskab til ætiologien kan derforgøre det muligt at danne hypoteser om, hvilkefødevarer, smittemåder, hygiejnesvigt ellertilberednings- og serveringsmåder som er involve-ret.

• Fund af en patogen mikroorganisme i prøver frapatienter er et vigtigt spor i den videre efterforsk-ning. Ved at sammenligne en mikroorganisme frapatienter med tilsvarende mikroorganismer framistænkte kilder ved hjælp af fænotypiske oggenotypiske egenskaber, bl.a. DNA-analyser, kanman bekræfte, sandsynliggøre eller afkræfte enmulig sammenhæng.

• Kendskab til ætiologien gør det muligt at udelukkepatienter med tilsvarende symptomer, men forårsa-get af andre mikroorganismer eller stoffer, fraudredningen. Oplysninger for sådanne personer vilvære vildledende. I en udbrudspopulation, hvor dersamtidig optræder akut gastro-enteritis af andreårsager, kan det være aktuelt at ekskludere patien-ter, som ikke har en laboratorieverificeret diagnose.

Tag prøver fra patienterne. De kliniske symptomerved fødevarebårne sygdomme er sjældent så speci-fikke, at man på dette grundlag kan afgøre hvilkenmikroorganisme der forårsager sygdommen, selvomsymptomernes art, rækkefølge og varighed kan gøredet muligt at danne hypoteser om ætiologien. For atkunne stille ætiologisk diagnose, er det derfor vigtigt atsørge for, at der bliver taget prøver fra udvalgte patien-ter, som er repræsentative for udbruddet med hensyntil sygdomsdebut, kliniske manifestationer og varighedaf sygdommen.

I de fleste tilfælde vil det være aktuelt at tage afførings-prøver. Ved mistanke om botulisme og ved systemiskeinfektioner er blodprøver aktuelle. Ved fødevarebårneforgiftninger, som skyldes toksiner produceret af

mikroorganismer, er påvisning af agens i afførings-prøver ofte vanskelig, og eventuelle fund kan væreproblematiske at tolke. Det kan dog være aktuelt attage afføringsprøver fra patienter, hvor man mistænkeren sådan ætiologi, for at kunne udelukke andre agens.

Undersøgelser af afføringsprøver med henblik påsporedannende bakterier (Bacillus cereus ogClostridium perfringens) er ikke altid rutine vedmikrobiologiske laboratorier og må derfor rekvireresspecielt. Det samme gælder for undersøgelser forindhold af virus.

Prøvetagning fra patienter skal primært ske i sund-hedsvæsenets regi. Undersøgelse af patientprøverudføres ved de klinisk mikrobiologiske afdelinger ellerpå Statens Serum Institut. Disse kan give nærmereinformationer om udstyr og forsendelse. Den lokaleklinisk mikrobiologiske afdeling kan give nærmerebesked om, hvor f.eks. analyser af de mest aktuellevirus ved udbrud af gastro-enteritis udføres.

Statens Serum Institut er det eneste danske laborato-rium, der foretager elektromikrobiologisk påvisning afCalisivrirus (Norwalk-like virus) i prøver fra mennesker.Disse vira er årsag til op mod 80% af fødevarebårnevirusudbrud.

Foreløbig diagnose. Laboratorieundersøgelse vilofte kræve flere dage. Detailundersøgelser afbakterieisolater kan yderligere tage tid. For ikke atopklaringsarbejdet skal forsinkes, er det nødvendigt atdanne hypoteser om ætiologien ved hjælp af kliniskeoplysninger, mens laboratorieresultater afventes. Derhenvises til Bilag 4, som beskriver symptomer m.m.ved infektion med en række mikroorganismer ogkemiske stoffer. En sådan foreløbig diagnose kanogså støttes af anamnestiske oplysninger, f.eks.indtagelse af en speciel type mad, eller brug af enspeciel tilberedningsmåde, som man erfaringsmæs-sigt ved kan være knyttet til et bestemt agens. I dettestadium af opklaringsarbejdet kan man i bedste faldskelne mellem følgende sygdomsgrupper:

Bakterielle forgiftningerSygdomme med kort inkubationstid (under 8 timer) ogkort varighed (under 2 dage). Sædvanligvis karakteri-seret ved opkast som initialt dominerende symptom,sjældent med feber. Agens: Staphylococcus aureus,Bacillus cereus. Botulisme skiller sig ud ved typiskeneurologiske manifestationer og længere inkubations-tid (over 12 timer).

Bakterielle tarminfektionerSygdomme med moderat til lang inkubationstid(dage), som regel af flere dages varighed. Sædvanlig-vis karakteriseret ved diarré som dominerendesymptom, ikke sjældent med feber. Eksempler påagens: Salmonella (non-tyfoid), Campylobacter,

24


Yersinia, Clostridium perfringens. Infektion medClostridium perfringens er karakteriseret ved korterevarighed (under 48 timer) end de øvrige, samt moderatinkubationstid.

Viral gastroenteritis: Virus som sædvanligvisforårsager fødevarebåren sygdom (Norwalk ellerandre lignende vira) giver sygdom efter en inkubati-onstid på sædvanligvis 1-2 dage, med en varighed på1-3 dage. Ud over diarré forekommer ofte opkastnin-ger, og der er moderat eller ingen feber. Sekundær-tilfælde er almindelige.

Hepatitis A virus har en inkubationstid på 2-6 uger(sædvanligvis 4 uger), med varighed af flere uger. Devigtigste symptomer er feber, kvalme og sygdoms-følelse efterfulgt af gulsot efter nogle dage. Diarré ersjælden. Sekundærtilfælde er almindelige. Det ermuligt med nogen grad af sikkerhed at stille diagnosenviral gastro-enteritis på baggrund af de såkaldteKaplan-kriterier (se tekstboks).

Parasitære infektioner: Giardiasis giver langvarigdiarré og mavesmerter efter en inkubationstid på 1-2uger. Sekundærtilfælde er almindelige. Amøbe-dysenteri viser sig ved blodig diarré, mavesmerter ogfeber der varer uger til måneder efter en inkubationstidpå 2-4 uger. Sekundærtilfælde er sjældne.Cryptosporidiose medfører diarré og mavesmertersom varer dage til uger og som har en inkubationstidpå 1-10 dage.

Infektioner med blodforgiftningSygdomme karakteriseret ved stærkt påvirket almentilstand, ofte med hjernepåvirkning. Høj, ofte svingendefeber. Agens: Salmonella Typhi, SalmonellaParatyphi, Listeria monocytogenes, samt en rækkeandre bakterier.

Specielle forgiftningerSygdomme som lettest diagnosticeres ved at patien-terne har spist en speciel type mad, f.eks. giftigesvampe, fisk, hvor der er udviklet histamin eller forgift-ning p.g.a. rester af sprøjtemiddel m.v.

Kaplan kriterier for genkendelse af udbrudforårsaget af calicivirus (Norwalk-like viruses)

• Opkastning i > 50% af alle tilfælde• Gennemsnitlig sygdomsvarighed på 12-60

timer• Afføringsprøver negative for sygdomsfrem –

kaldende bakterier• Inkubationstid for alle tilfælde mellem 15 og 77

timer, sædvanligvis 24–48 timer

4.6 Formulering af hypote-ser

Formulering af hypoteser er en central del i opklarin-gen af et sygdomsudbrud. En kvalificeret hypotese omsmittekilden udarbejdes ved at samle alle tilgængeligeoplysninger om udbruddet. En eller flere gode hypote-ser vil afgrænse de videre undersøgelser er i reglen enbetingelse for at få udbytte af en analytisk epidemiolo-gisk undersøgelse og vil samtidig fokusere på defølgende mikrobiologiske undersøgelser. Dannelsen afhypotesen er ikke bare baseret på laboratorieundersø-gelser, men bygger også på resultat fra inspektioner,interview med patienter og kliniske oplysninger.Hypotesen kan således dannes udfra følgende oplys-ninger:

• Karakterisering af udbruddet – den „deskriptive“epidemiologi (se afsnit 4.4 ovenfor). Udbruddets„person-tid-sted“ er af afgørende betydning nårhypotesen skal dannes. For eksempel vil spredtesygdomstilfælde forårsaget af en usædvanligSalmonella type gennem en længere periode overstore dele af landet kunne pege på en fødevaremed temmelig lang holdbarhed som samtidigdistribueres bredt. Et udbrud med dominans afkvinder kunne typisk være forårsaget af forurenedegrøntsager (men kunne for eksempel også relaterestil et håndboldstævne for kvinder), medens man vedet udbrud der næsten udelukkende rammer spæd-børn vil tænke på produkter fremstillet specielt tildenne aldersgruppe.

• Den ætiologiske diagnose. Præcis viden omhvilket agens der forårsager sygdommen er naturlig-vis af stor hjælp. Skema 4 viser eksempler påorganismer, som vil være associeret med speci-fikke kilder. Det skal understreges, at vores videnom kilder hele tiden udvikler sig, og at det netop ofteer gennem udbrudsundersøgelser at nye kildererkendes. Man må således ikke lade sig begrænseaf de velkendte sammenhænge som skemaetredegør for. I det aktuelle udbrud må denne videnofte suppleres med mere aktuelle oplysninger fraZoonosecentret samt danske og udenlandskereferencelaboratorier, som kan bidrage med videnom tidligere fund og typemæssig karakterisering afden mikroorganisme som forårsager udbruddet.Både fund fra dyr, fødevarer, miljø og i befolkningener relevante i denne sammenhæng. Ved et genereltudbrud vil det ofte være relevant at rette henven-delse (via SSI) til EnterNet, det europæiskenetværk for salmonella og VTEC (side 19). Der kanpå denne måde skaffes viden om forekomst afagens i udlandet, hvilket kan være af stor hjælp nårhypotesen skal formuleres.

25


• Tilsyn på virksomheder hvor mistænkte fødevarerer produceret, forarbejdet, tilberedt eller serveret,samt vurdering af egenkontrolprogram-mer er ogsåaf værdi. Viden om hygiejnefejl, resultater fratidligere inspektioner, temperaturmålinger, m.m. eralle relevante.

Kendskab til forhold vedr. evt. lokale kost-præferencer samt specielle hygiejniske og produkti-onsmæssige forhold i lokale virksomheder er af storbetydning ved geografisk afgrænsede udbrud, ogen evt. mistanke baseret på et sådant kendskab børfølges op.

• Tilsyn med vandforsyningsanlæg vil kunne klar-lægge forskellige forureningstruende fejl vedboringer, behandlingsanlæg m.v. Kendskab til desærlige sårbare punkter i et vandforsyningssystem,som f.eks. borerørsforsegling, luftindtag, pumper,beholder- og ledningstæthed er af betydning vedidentificering af mangler ved systemet.

• Laboratorieundersøgelser af madrester,råvarer, vand, produktionsmiljø m.v. med hensyn tilstandardparametre for hygiejnisk kvalitet og even-tuel forekomst af patogener eller toksiner. I tilfælde,hvor det ætiologiske agens findes i lav koncentra-tion eller der for eksempel er tale om følsommebakterier som Shigella spp. kan tilstedeværelsen afindikatorbakterier give et vigtigt spor. Det er derforvigtigt ikke blot at lede efter selve patogenet.

Det skal understreges, at det er væsentligt, tidligt iopklaringsarbejdet at sikre sig prøvemateriale frafødevarer og patienter, så vigtige spor ikke går tabt.I nogle udbrud er der stor uklarhed om den muligesmittekilde, og det kan da være en fordel at afventemed at igangsætte større laboratorieundersøgelsertil hypotesen er rimelig afgrænset eller der evt.foreligger resultater fra en analytisk-epidemiologiskundersøgelse. På den måde villaboratorieanalyserne kunne målrettes.

• Oplysninger fra enkeltpersoner, syge såvel somraske, om indtag af fødevarer, besøg på restauran-ter m.v., deltagelse i begivenheder som sports-stævner og receptioner, patienters indbyrderspersonlige kontakter, rejser samt underliggendesygelighed og andre risikofaktorer indgår også ihypotesedannelsen. Patienters egen mistankerelaterer sig ofte til de(t) sidste måltid(er) de indtog,inden start af sygdommen, og kan være præget afmedieomtale og dermed være forudindtaget(biased).

• Interview med en serie af patienter med hensyn tileksponeringer i inkubationsperioden for at finde evt.fælles faktorer. Dette såkaldte hypotesedannendeinterview vil blive omtalt nedenfor.

• Oplysninger fra eller evt. prøvetagning frapersoner der producerer, tilbereder eller serve-rer maden. I tilfælde af udbrud associeret med enbestemt restaurant eller lignende kandet være en fordel at interviewe medlemmer afpersonalet og restauratøren enkeltvis for at afdækkede faktiske forhold så godt som muligt.

Positivt fund af udbrudsstammen fra en personansat i virksomheden kan være udtryk for at denneperson er smittet samtidig med de øvrige personer iudbruddet. Alternativt kan denne person være enbærer som grundet dårlig hygiejne er den direktekilde til udbruddet.

• Generel viden om fødevarehygiejne og omforekomst og overlevelse af agens i fødevarer, dyr,miljø og i befolkningen, samt viden om fødevarer, ogderes sammensætning, tilberedning o.s.v. indgårogså i generering af hypotese.

26


4.7 Det hypotesedannendeinterview

Ser man bort fra sekundærtilfælde vil patienter i etudbrud i reglen have været eksponeret for en fællessmittekilde i løbet af inkubationsperioden for sygdom-men. Sådanne faktorer kan være:

• En enkelt ret, fødevare eller vandkilde• En række forskellige fødevarer, som alle indeholder

en fælles smittebærende komponent, som hidrørerfra en fælles kilde (f.eks. besætning, slagteri ellergrossist)

• En række fødevarer, som alle er produceret ellertilberedt i samme smittebærende miljø, f.eks.samme butik, butikskæde, restaurant eller virksom-hed

• En række fødevarer, som alle er håndteret ellerforurenet af samme smittebærende person

Ved at indhente detaljerede oplysninger om ekspone-ringer i inkubationsperioden kan det derfor være muligtat identificere fælles faktorer og dermed dannehypoteser om smittekilden. I generelle udbrud er detmeget sjældent at én enkeltfaktor vil springe i øjnene. Ilokale udbrud vil en association med en bestemtrestaurant eller storkøkken derimod ofte hurtigt bliveafsløret ved interview med patienterne.

Det hypotesedannende interview omfatter kunganske få patienter og kan gennemføres som et

struktureret åbent interview, som en blanding af detåbne og det lukkede interview, eller som et interviewhvor der altid systematisk udspørges om en langrække eksponeringer.

Ved det åbne interview spørges ud efter en disposi-tion, og respondentens svar skrives ned i fri tekst (elleroptages på bånd). Ved et lukket interview er hverenkel eksponering (fødevare eller vand) anført vednavn, og intervieweren kan afkrydse svaret som „Ja“,„Nej“, „Usikker“, evt. suppleret med mængde-angivelser og/eller fri tekst, hvor sted for indkøb afvaren og andre bemærkninger kan anføres. Detlukkede skema vil i reglen aktivere hukommelsenomkring de specifikke eksponeringer. Dette vilmindske muligheden for at den interesserede fårassociationer og derved øge kvaliteten af svarene,samt sikre ensartede data. Fordelen ved at anvendeet mere åbent skema til at danne hypoteser er, at deter knapt så stift at arbejde med, ligesom man kanrisikere at overse risikofaktorer såfremt man i detindledende interview strukturerer interviewet formeget. Med andre ord: Man kan gøre sig forskelligebetragtninger vedr. den bedste form for et hypotese-dannende interview.

Derimod er det nødvendigt, at et skema, der skalindhente data til et analytisk epidemiologisk studie,er struktureret med lukkede svarmuligheder. Dette erbeskrevet nærmere i afsnit 4.8.3.

Skema 4. Eksempler på almindelige associationer mellem ætiologisk agens og sandsynlig smittekilde.Sammenhængene vil ændre sig over tid

Salmonella Enteritidis Rå æg, evt. slagtefjerkræSalmonella Typhimurium Svin eller slagtefjerkræSalmonella Dublin KvægSalmonella Hadar Kalkun, andet fjerkræAndre eksotiske Salmonella Mange forskellige, f.eks. importeret fjerkræ

eller svinekød, krydderier, chokolade (kontaktZoonosecentret)

_____________________________________________________________________________

Campylobacter Fjerkræ, overfladevand, kæledyrYersinia enterocolitica SvinE. coli O157 og andre Kvæg og andre drøvtyggere, vand, rå mælk,verotoksinproducerende E. coli forurenet frugt og grøntsager

_____________________________________________________________________________

Shigella og enterotoksinproducerende E. coli Importerede friske grøntsagerS. aureus, B. cereus, C. perfringens Køle/varmesvigtCalicivirus (Norvalk lign. virus Mange forskellige, evt. skalddyr, bær, mad fra

buffet, overfladevand

27


Som eksempel på skabeloner for dethypotesedannende interview er vedlagt det skema,som for tiden anvendes af Fødevaredirektoratet tilregistrering af udbrud (Bilag 5). Det indeholder deelementer, der som minimum bør tænkes på ved denførste samtale med patienter fra et udbrud, herunder atindhente oplysninger der kan verificere udbruds-mistanken. Uanset hvilken fremgangsmåde, somvælges ved det hypotesedannende interview, bør detindeholde følgende hovedpunkter:

Personlige og demografiske data

• Navn, køn, evt. CPR-nummer, adresse, telefonnum-mer, erhverv, tilladelse til videregivelse af informa-tion og til at blive kontaktet igen

• Dato for interview, navn på interviewer.

Kliniske oplysninger

• Dato (evt. tidspunkt) for start af sygdom samtvarighed

• Symptomer (type og varighed) og komplikationer• Kontakt med læge og hospitalisering• Evt. prøvetagning, herunder hvilket laboratorium blev

prøven sendt til og hvad blev den undersøgt for• Underliggende sygdom, inklusive kroniske tarm-

sygdomme og lign., som giver usikkerhed i forholdtil den eksakte start af sygdomsbehandling i forbin-delse med det aktuelle tilfælde

• Anden medicinering, herunder midler mod kroniskesygdomme og naturmedicin, m.v.

Der henvises til afsnit 3 vedrørende regler forvideregivelse af helbredsoplysninger.

Kostanamnese

Der bør indhentes detaljerede oplysninger om mad ogdrikkevarer i inkubationsperioden og ligeledes omindtagelse af drikkevand. For infektioner med tarm-patogene organismer, herunder virus, vil dette somregel dreje sig om de sidste tre dage inden sygdoms-debut, medens det for bakterielle forgiftninger (undta-get botulisme) vil dreje sig om det sidste døgn førsygdommen startede.

Spørgsmålene vedrørende de mest oplagte produkterog risikomåltider bør være lukkede, men der bør ogsåvære mulighed for at registrere patienternes egneopfattelser og uventede eksponeringer.I forbindelse med indhentning af kostanamnese børman være opmærksom på risikoadfærd så som athave smagt på eller spist følgende:

• Råt eller delvis råt kød inkl. fjerkræ• Ikke gennemstegt hakket kød• Rå eller delvis rå æg, samt produkter heraf• Røgede og saltede kødprodukter

• Grillmåltider• Upasturiseret mælk• Opvarmet og genopvarmet mad• Mad fra buffet• Rå, importerede grøntsager• Spirer• Vandforsyning, herunder om det er vand fra egen

boring eller brønd, om vandet har haft afvigende lugteller smag eller om personen har drukket ubehand-let overfladevand.

Eksponering for andre faktorer, f.eks.

• Udlandsrejse (hvor og hvornår, evt. andre syge m.v.)• Deltaget i offentligt eller privat arrangement, som for

eksempel familiefest, lejr, stævne og lignende• Besøg på restaurant• Drikkevand, evt. indtaget i forbindelse med

sommerhusophold, lejr og ferie• Kontakt med dyr herunder kæledyr (bondegårds-

besøg og lignende)• Kontakt med andre personer med tilsvarende

symptomer• Kontakter i daginstitution, plejehjem, hospitaler, m.v.

Det hypotesedannende interview vil som regel bliveudført som telefoninterview eller ved personlig kontakt.

28


4.8 Afprøvning af hypoteser

Undersøgelse til be- eller afkræftelse af hypoteser omsmittekilder kan følge tre veje, som supplerer hinan-den: Der kan ske opfølgning i fødevarevirksomhedereller vandforsyning, der er mistænkt for at væreinvolveret; der kan foretages et mikrobiologisk udred-ningsarbejde på grundlag af typningsundersøgelser;og der kan foretages en analytisk-epidemiologiskudredning.

Den formelle afprøvning af hypoteser kan foregå ved toprincipielt forskellige fremgangsmåder som bygger påhenholdsvis laboratoriemetoder og metoder fra denanalytiske epidemiologi. Begge metoder bør – ommuligt – tages i anvendelse, og i den vellykkedeudbrudsundersøgelse er der overensstemmelsemellem resultater opnået med disse metoder.

4.8.1 Opfølgning i fødevare-virksomheder, der er mistænkt for atvære involveret

Opfølgende tilsyn i en mistænkt fødevarevirksomhedog analyse af prøver af mistænkte fødevarer udtaget ifødevarevirksomheder, i private hjem eller beggesteder er væsentlige elementer i opklaringsarbejdet,

Referencelaboratoriernes rolle. Visse offentligelaboratorier er pålagt ansvaret for at holde sigajour med udvikling i metoder til f.eks. påvisning afmikroorganismer eller til overvågning. Det vil sige,at de har en referencefunktion. Der findesreferencelaboratorier på såvel nationalt sominternationalt niveau. Det er vigtigt at mikrobiologi-ske laboratorier rutinemæssigt sender bakterie-stammer til det relevante nationale reference-laboratorium med henblik på verificering ogtypemæssig karakterisering af fundene uanset omdet drejer sig om udbrudsstammer eller ej. Defleste danske generelle udbrud af salmonella ersåledes opdaget gennem denlaboratoriebaserede overvågning ved en stigning iforekomsten af salmonella stammer af en usæd-vanlig serotype evt. kombineret med fagtype og/eller antibiogram. Dette forhold illustrerer værdienaf en omhyggelig og rettidig rapportering af datasamt indsendelse afsalmonella og VTEC stammer til reference-laboratorierne. Ved udbrud kan reference-laboratorierne og Dansk Zoonosecenter bidrage tilat danne hypoteser om smittekilden og afprøvedisse ved at sammenligne udbrudsstammernemed stammer som tidligere er modtaget. På denmåde kan laboratorierne fastslå, hvorvidt udbruds-stammen er påvist tidligere og hvilke kilder den erisoleret fra.

idet det derigennem kan være muligt hurtigt at fåidentificeret kilden til udbruddet. Opfølgning i fødevare-virksomheder skal ske så hurtigt som muligt i forløbetfor at sikre relevante prøver og for at stoppe uheldigerutiner der kan medføre nye sygdomsudbrud.

Opfølgning i virksomheden omfatter:

• Visuel inspektion af virksomheden for derigennemat danne sig et indtryk af virksomhedens generellehygiejniske standard

• Gennemgang af virksomhedens drift med vægtenlagt på procedurer, der vedrører de mistænktefødevarer.

• Vurdering af behovet for og udtagning af relevanteprøver af fødevarer og/eller prøver fra produktions-miljøet.

Tilsyn i virksomhedenVed tilsynet i virksomheden skal søges oplyst såmange detaljer som muligt om håndteringen af fødeva-rer i virksomheden, specielt om håndteringen af denproduktion eller det parti de(t) mistænkte produkt(er)stammer fra. I den forbindelse er det nødvendigt,foruden den ansvarlige i virksomheden, at interviewepersonerne, der har håndteret de mistænkte fødevarer.

Da det er afgørende at få sagen belyst grundigt undertilsynet kan det være en fordel i forvejen at udarbejdeen tjekliste over relevante spørgsmål. Tjeklistenudarbejdes dels udfra den viden man i forvejen har omvirksomheden og dels ud fra den viden der er tilgæn-gelig om udbruddet.

Ved gennemgangen tages udgangspunkt i virksomhe-dens egenkontrolprogram og resultater af udførteanalyser. Hvis virksomheden ikke har et godkendtegenkontrolprogram tages tilsvarende udgangspunkt ide kritiske punkter.

Hvis der er mistanke til en specifik fødevare kan detvære en hjælp at udarbejde et flowdiagram overfødevarens håndtering og for hvert trin beskrive hvem,der har håndteret varen, hvordan den er håndteret,

Eksempler på spørgsmål, det er relevant at fåbelyst:

• Stammer alle råvarer og andre benyttedefødevarer fra en registreret, godkendt ellerautoriseret virksomhed, hvor der er krav omdette?

• Sker den nødvendige rengøring og desinfektionaf overflader, der kommer i kontakt medfødevarer?

• Er der risiko for krydskontamination?

29


angivelse af temperatur- og tidsforhold, anvendelse afredskaber og maskiner, i hvilket lokale og andrerelevante oplysninger. Flowdiagrammet skal så vidt deter muligt udarbejdes på baggrund af de oplysningerman kan få om den faktisk håndtering af den mis-tænkte fødevare og ikke på baggrund af den korrektemåde at håndtere varen på. Man kan også få vigtigeinformationer ved at stå ved siden af personalet iforbindelse med fremstilling af tilsvarende produkter.Der kan her vise sig uhensigtsmæssige indarbejdederutiner, som personalet ikke selv tænker over.

Når oplysningerne er indsamlet foretages en vurderingaf, om der er/har været sundhedsmæssig risikoforbundet med håndteringen:

• Er det muligt, at der er tilført patogener underhåndtering?

• Var der evt. patogener i råvaren, ingredienser eller ien modtaget færdigvare?

• Kan evt. tilstedeværende patogener vokse i varen?• Har der evt. været fejl i processer, der skulle be-

grænse udvikling eller helt eliminere eventuellepatogener?

Tiltag i virksomhedenPå baggrund af oplysningerne vurderes, om der straksskal iværksættes tiltag til at forebygge flere sygdomstil-fælde som f.eks.:

• Beslaglæggelse, kassation eller tilbagekaldelse affødevarer, der må antages at være sundheds-skadelige

• Restriktioner for håndtering, opbevaring og produk-tion af fødevarer i virksomheden. I særlig alvorligetilfælde nedlægges forbud mod hele eller dele afvirksomhedens produktion

• Restriktioner angående personalets arbejde ivirksomheden, som f.eks. at udelukke en ansatfra arbejdet p.g.a. smitsom sygdom.

For at forebygge, at de samme fejl gentages, bør derstilles krav til virksomheden om at udbygge egen-kontrollen på de områder, hvor der er konstatereturegelmæssigheder.

• Opbevares fødevarerne ved korrekt tempe-ratur (frost - køl – varmholdt)?

• Er den varmebehandlede fødevare opvarmetved korrekt temperatur og i tilstrækkelig tid?

• Er evt. afkøling sket tilstrækkelig hurtigt (3-timersreglen)?

• Er der risiko for at fødevaren er blevetkontamineret med kemikalier som f.eksrengøringsvæsker o.lign?

• Er skadedyrssikringen i orden? • Er faciliteterne til vask af hænder tilfredsstil-

lende og er der sæbe- og engangsaf-tørringsmidler ved håndvaskene?

• Har der været sygdom blandt de ansatte,hvor smitten vurderes, at kunne overføres tilfødevarer?

• Har der været sygdom blandt de ansattesfamilier eller i omgangskredsen?

• Er personalefaciliteterne i orden? • Har det anvendte vand drikkevandskvalitet?

Ved mistanke til en bestemt fødevareNår en bestemt fødevare er under mistanke søgesrelevante og evt. „historiske“ oplysninger om detspecifikke vareparti eller varebatch

Beskrivelse af den mistænkte fødevare:

• Hvilke råvarer og ingredienser (se menukort,opskrifter, m.v.)?

• Oprindelse af råvarer/ingredienser/færdigvarer• Fysiske og kemiske karakteristikker (pH,

vandaktivitet m.v.)?• Påtænkt brug ( af forbruger, af produktions-

virksomhed, uden videre håndtering, efteropvarmning o.lign.)?

Beskrivelse af produktionen af den mistænktefødevare (evt. er flere virksomheder involve-ret):

• I hvilke lokaler er varen produceret?• Hvilke maskiner og redskaber er anvendt i

produktionen?• Hvordan er varen produceret (hele forløbet i

produktionen med blanding, opvarmning,afkøling, varmholdelse, genopvarmning o.s.v.)?

• Hvordan er varen opbevaret?• Hvordan er varen transporteret?• Hvem har håndteret varen – hele forløbet

beskrives. Herunder beskrives, om der harværet sygdom blandt det personale, der harhåndteret varen?

Beskrivelse af partiet varen stammer fra:

• Hvad kendetegner partiet, hvordan er detmærket?

• Afgrænsning af samme produktion/parti: hvorstort er partiet?

• Er der modtaget klager angående sammefødevare eller andre varer produceret sammested (tjek fejlprotokol)?

• Hvor befinder varer fra samme produktion/partisig? Er det solgt videre? Hvortil og i hvilkemængder?

• Hvis varen er produceret i et tidligereproduktionsled foretages en tilbagesporing tilkilden.

30


produktet. Modsat vil et negativt resultat ikke kunneanvendes til at frikende produktet.

Prøver udtaget i produktionsmiljøet kan f.eksomfatte:

• Prøver fra overflader på produktionsstedet (f.eks fraarbejdsborde, køleskabe, dørhåndtag, afløb).

• Prøver fra overfladerne på arbejdsredskaber ogmaskiner, der er i kontakt med fødevarer (f.eksknive, savklinger, røremaskiner, slicemaskiner).

LaboratorieundersøgelserUndersøgelsesprogram for de udtagne prøver sam-mensættes ud fra de tilgængelige oplysninger i sagen.Det kan f.eks være oplysninger om sygdoms-symptomer, inkubationstid, type af fødevarer ellermåltid, positive eller negative fund af bakterier hospatienter m.m. Oftest koncentreres undersøgelserneom at finde eventuelle bakteriologiske agens. Det erimidlertid vigtigt også at vurdere, hvorvidt andre agenssom f.eks virus eller kemisk forurening kan være årsagtil udbruddet.

Når patogene bakterier isoleres fra de udtagne prøverer det hensigtsmæssigt at foretage en videre identifi-kation på type/subtype- niveau (serotypning,fagtypning, molekylær typning). Identifikation af bakte-rien på blot arts-niveau er ofte for uspecifik til at kunnebruges i det videre opklaringsarbejde, f.eks til sam-menligning med fund af tilsvarende bakterier i fæcesfra en patient.

4.8.2 Laboratoriemetoder – mikro-biologisk typning

Disse metoder søger at påvise, karakterisere ogeventuelt kvantificere mikrober eller toksiner framistænkte smittekilder, og muliggøre sammenligningmellem patogener fra patienter og fødevarer/produktionsdyr/produktionsmiljø ved hjælp af epide-miologiske markøranalyser så smittekilden kansandsynliggøres.

Formålet med mikrobiologisk typning er at identificeresmittekilden ved målrettet prøvetagning af mistænktefødevarer, produktionsmiljø eller produktionsdyr for at:

• Undersøge om det sygdomsfremkaldende agenssom var årsag til udbruddet (udbrudstypen), ellereventuelle toksiner, kan påvises i mistænkte smitte-kilder og lignende, og

• Undersøge hvorvidt patogener isoleret fra henholds-vis patienter og mistænkte smittekilder er identiske.

Påvisning af samme sygdomsfremkaldendemikrorganisme i patienter og en mistænkt smittekildeer ikke altid nok til at sandsynliggøre en smittemæssigsammenhæng med tilstrækkelig sikkerhed, fordi det

Prøveudtagning af fødevarer og fraproduktionsmiljøetPå baggrund af gennemgangen af virksomhedenvurderes det, hvilke prøver af fødevarer og prøver fraproduktionsmiljøet, det vil være relevant at udtage.

Det er vigtigt så hurtigt som muligt efter den førstehenvendelse i sagen at sikre sig, at relevante prøverikke går tabt og at de opbevares hensigtsmæssigtindtil undersøgelse er mulig. Da der ofte vil væreusikkerhed om årsagen til sygdomstilfældene vil detvære hensigtsmæssigt ikke at anvende alt det indsam-lede prøvemateriale ved de indledende undersøgelser.Nye oplysninger kan efterfølgende indicere andreagens som mulige årsager og dermed udløse behovfor yderligere undersøgelser af prøvematerialet (huskderfor at gemme rester af prøvematerialet, f.eks. vednedfrysning). Der kan endvidere være behov for, at dersenere i forløbet udtages yderligere prøver til brug iopklaringsarbejdet. (Se kap. 4.6 laboratorieundersø-gelser).

Ved prøveudtagningen gennemgås virksomhedenslokaler inkl. lagerlokaler som køle- og frostfaciliteter iforsøg på at finde relevante prøver eller rester som evt.er gemt. Tilsvarende kan rester evt. findes i affalds-spande o.lign.

Ved udtagning af prøver skal samtlige oplysningerangående prøven registreres. Det skal herunderbeskrives hvor prøven er udtaget (f.eks. kølerum,affaldsspand), temperaturforhold, evt. risiko for forure-ning fra andre fødevarer/genstande osv. En grundigbeskrivelse af forholdene ang. prøven er vigtig forefterfølgende at kunne foretage en korrekt fagligvurdering af analyseresultatet. Det skal endvideresikres, at prøven kan entydigt identificeres.

Som eksempler på relevante prøver kan nævnes:

• Rester fra et måltid fra et privat hjem eller restaura-tion o.lign.

• Fødevarer, der mistænkes ud fra foretagne epide-miologiske undersøgelser.

• Fødevarer man erfaringsmæssigt forbinder med depågældende patogener.

• Fødevarer, der er blevet behandlet således, at detmuliggør overlevelse eller vækst af patogener.

• Råvarer og ingredienser, der har været anvendt tilproduktion af de mistænkte fødevarer.

Hvis det ikke er muligt at foretage analyse af rester afde mistænkte fødevarer eller det mistænkte måltid,kan der udtages prøver af tilsvarende fødevarer og såvidt muligt fødevarer, der er produceret på sammetidspunkt og under de samme betingelser. Hvis derved denne undersøgelse fås resultater, der peger påuhensigtsmæssige procedurer ved håndtering, frem-stilling eller transport, vil dette bestyrke mistanken til

31


aktuelle agens kan være vidt udbredt i produktions-systemer og i andre potentielle smittekilder. Effektivsmitteopsporing må derfor bygge på sammenligningmellem udbrudsstammen, stammer fra mistænktesmittekilder samt kontrolstammer fra andre kilder ogeventuelt ikke relaterede patienter ved hjælp af epide-miologiske markøranalyser.

Epidemiologiske markøranalyser omfatter både deklassiske, fænotypiske metoder som serotypning,biotypning, fagtypning samt bestemmelse afantibiotikafølsomhed, og molekylære undersøgelserbaseret på analyse af mikroorganismens genetiskemateriale. Eksempler på hyppigt anvendte molekylæremetoder omfatter pulsed field gel electrophoresis(PFGE), plasmidanalyser, ribotypning, PCR baseredetypningsmetoder, m.v. Undersøgelserne kan ogsåomfatte sammenligning af virulensegenskaber somtoksinproduktion, eller påvisning og karakterisering afgener der koder for virulensfaktorer.

Markøranalyser bør udføres af et reference-laboratorium som har fysisk eller elektronisk adgang tilen omfattende og ofte international samling afbakteriestammer eller virus. Hvis stammerne frapatienterne og den mistænkte smittekilde alle tilhøreren speciel variant som klart adskiller sig fra kontrol-stammerne, styrker dette mistanken til den aktuellekilde. Med til denne vurdering hører viden om stam-mens normale udbredelse (klonalitet) samt de inklude-rede stammers epidemiologiske relationer.

I Danmark varetages de fleste typninger af fødevare-bårne bakterier i samarbejde mellem DanmarksVeterinærinstitut og Afdeling for mave-tarminfektionerpå Statens Serum Institut.

Påvisning og typemæssig karakterisering af fødevare-bårne virus fundet hos mennesker varetages afVirologisk afdeling, Statens Serum Institut, medensFødevaredirektoratets laboratorium i Mørkhøj er i færdmed at etablere metoder til påvisning af virus i fødeva-rer. For så vidt angår vand vil det være Miljøstyrelsender henviser til et egnet laboratorium.

Ved udbrud af parasitære sygdomme henvises forhumandiagnostikkens vedkommende til parasitologiskafdeling, Statens Serum Institut.

Begrænsninger vedlaboratoriemetoderneLaboratorieundersøgelser af fødevarer er i mangetilfælde ikke tilstrækkelige til at kunne identificeresmittekilden. Dette kan skyldes:

• Prøvemateriale er ikke længere tilgængeligt, fordidet mistænkte fødevare er fortæret, smidt ud ellersolgt.

• Prøvemateriale findes, men relevant metodik forpåvisning af agens eller toksiner er ikke tilgængelig

• Prøvemateriale findes, men analyserne giver falsknegative resultater, enten fordi metoderne ikke ersensitive nok til at påvise agens eller toksin, ellerfordi agens er dræbt eller svækket på grund afopbevaring, behandling eller transport. Det kan, foreksempel, være overordentligt svært at finde virus,som ikke opformerer sig i fødevaren, eller Shigellabakterier, som smitter ved lav dosis og i virkelighe-den ikke overlever særlig godt på de fleste fødeva-rer gennem længere tid. Ved bakterielleintoksikationer kan bakterierne være dræbt afvarmebehandling, men præformerede, termostabiletoksiner har beholdt dens aktivitet og kan eventueltpåvises ved analyser. Direkte mikroskopi af prøve-materialet kan således være nyttigt.

• Udbrudsstammen isoleres fra den mistænktefødevare eller produktionsmiljø, men der kanalligevel rejses tvivl om at årsagen er afdækket,fordi typningsundersøgelser viser, at udbruds-stammen tilhører en almindelig variant som kanfindes i mange kilder og miljøer. Typningsmeto-derkan ofte lettere bruges til at udelukke en mistankeom en smittekilde (eller en udbrudsmistanke) end tilat bekræfte den!

Desuden kan laboratorieundersøgelser med påvis-ning af agens og efterfølgendetypningsundersøgelser være meget tidskrævende. Imange situationer må stammerne sammenlignesved anvendelse af et batteri af metoder, og dermedkan konklusivt bevis fra typningen først foreliggesent i en udbrudsundersøgelse.

4.8.3 Analytisk epidemiologiske meto-der - spørgeskemaundersøgelser

Her sammenlignes patienter og raske kontrolpersonerfra udbrudspopulationen ved hjælp af statistiskemetoder med hensyn til hvad de har spist og gjort i denrelevante inkubationsperiode for sygdommen, på enmåde så betydende forskelle i eksponering kanafsløres. Bilag 2 beskriver de statistiske overvejelser,der må gøres.

En analytisk-epidemiologisk undersøgelse kan gøredet muligt at identificere smittekilden uafhængigt aflaboratorieundersøgelserne. Sådanne undersøgelserbør igangsættes snarest muligt, parallelt medlaboratorieanalyser og andet opklaringsarbejde.

I denne type undersøgelser tager man udgangspunkt ipatienter som for nyligt har været syge, og interviewerdem om eksponeringer i inkubationsperioden. Patien-terne sammenlignes med raske kontrolpersoner fraudbrudspopulationen som interviewes på sammemåde.

32


Udarbejdelse af spørgeskema følger de sammeprincipper som omtalt i afsnit 4.7. Det skal kraftigtunderstreges, at et skema, som tænkes anvendt ved etanalytisk-epidemiologisk studie bør indeholde lukkedespørgsmål for at sikre kvalitet, stringens oganalyserbarhed i bearbejdningen af data. Dette er imodsætning til det hypotesedannende interview, hvordet er i orden at indsamle nogle oplysninger gennemfri tekst. Det primære formål med den analytisk-epidemiologiske undersøgelse er hypotesetestning,og spørgsmålene bør derfor begrænses til at om-handle hypoteserne vedrørende den sandsynligesmittekilde. I de sjældne tilfælde, hvor der end ikkeforeligger relativt brede hypoteser, kan en analytiskundersøgelse alligevel gøre det muligt at identificeresmittekilden ved hjælp af et bredt anlagt spørgeskema.I dette tilfælde er der dog risiko for, at man ikke fangerårsagen, fordi de ”helt rigtige” spørgsmål ikke blevstillet, eller at nogle irrelevante sammenhænge dukkerop på grund af metodemæssige problemer ellerstatistiske tilfældigheder.

I det følgende afsnit omtales summarisk enkelteaspekter ved design, gennemførelse og analyse afanalytisk-epidemiologiske undersøgelser.

Kohorte og case-kontrol undersøgelse. En analy-tisk epidemiologisk undersøgelse kan designes entensom en kohorte eller en case-kontrol undersøgelse.Bilag 2 beskriver kort forhold vedrørende statistiskeaspekter.

En retrospektiv kohorteundersøgelse vil være dettypiske design i et udbrud i en velafgrænset og „lukket“udbrudsbefolkning, hvor nogle personer blev syge ogandre forblev raske. De personer, som deltog i mid-dagsselskabet, besøgte restauranten, deltog vedsportsstævnet, eller var indlagt på sygehusafdelingen iudbrudsperioden udgør kohorten. Det vil ofte væremuligt og nødvendigt at interviewe alle personer somvar til stede, både syge og raske personer.

En case-kontrol undersøgelse vil være det typiskedesign ved et udbrud i en større „åben“ population (etgeografisk område eller hele landet). Her må manbegrænse interview til et udvalg af raske personer ogevt. også et udvalg af patienter.

Der er både lighedspunkter og forskelle mellemkohorteundersøgelsen og case-kontrol undersøgelsen.Den principielle forskel er, at i en case-kontrol under-søgelse måles graden af eksponering for syge hhv.raske, medens man i en kohorteundersøgelse er istand til at bestemme sygdomsrisiko for de ekspone-rede og sammenligne denne risiko med den tilsva-rende risiko for de ikke-eksponerede personer.Dermed kan den såkaldte relative risiko (RR) bereg-nes. Med andre ord, i kohorteundersøgelsen kan man

direkte bestemme hyppigheden af sygdom blandtpersoner der spiste f.eks. roastbeef. En sådan hyppig-hed eller risiko vil ikke direkte kunne bestemmes i encase-kontrol undersøgelse gennemført i en stor, åbenpopulation.

Kohorteundersøgelsen

Som nævnt vil kohorteundersøgelsen være detoplagte valg af undersøgelsesdesign ved et udbrud ien afgrænset og relativ overskuelig population. Popu-lationen vil i reglen være f.eks. middagsgæsterne vedet selskab, men i nogle situationer bør man overveje atinddrage for eksempel personale eller lignede. Det vilvære relativt let at redegøre for de relevante ekspone-ringer. Ved et udbrud i forbindelse med et middagssel-skab, vil det typisk være relevant at spørge om samt-lige ingredienser i middagen. Spørgeskemaets delvedr. eksponeringer vil da følge menukortet, men oftevil det være relevant også at forsøge at kvantificereindtaget (for eksempel smagt på, spist ca. 1/2 portion,spist ca. 1 portion, spist mere end 1 portion).

Bilag 6 viser et eksempel på et skema, der har væretanvendt ved en kohorteundersøgelse.

Det kan være et reelt problem at afgrænse sygepersoner fra raske. I modsætning til case-kontrolundersøgelsen hvor man i reglen vælger udelukkendeat inkludere dyrknings-konfirmerede tilfælde vil ikohorteundersøgelsen (middagsselskabet) kun et fåtalaf de syge have indsendt prøve og fået påvist detætiologiske agens. Dermed er man ofte nødsaget til atudarbejde en klinisk case definition. Denne defini-tion er typisk baseret på inkubationstid og symptomer.I praksis er der ofte en glidende overgang mellem de„rigtig syge“ (dvs. personer som opfylder case defini-tion) og de „rigtig raske“. Desuden kan der i enudbrudspopulation optræde akut diarré af andreårsager. Tager man chancen og anvender den kliniskecase definition og dermed inkluderer ikke-verificeredetilfælde vil den statistiske styrke øges, men samtidig vilgyldigheden (validiteten) blive dårligere. I mangesituationer er det nødvendigt at ekskludere personermed milde sygdomsforløb, da det er umuligt at kaldedem for enten cases eller non-cases.

Ved analyse af en kohorteundersøgelse vil sammen-hængen mellem eksponering og sygdom udtrykkessom en relativ risiko.

Statistisk analyse af kohorteundersøgelsen.Hvis RR er signifikant større end 1 styrker dette

Slutningsrækkefølge ved kohorte-undersøgelse:

EKSPONERING SYGDOM

33


hypotesen om at en bestemt del af måltidet, f.eks.roastbeef var smittekilden. Dette forhold bliver yderli-gere styrket, såfremt hovedparten af de syge faktiskhar været eksponeret for roastbeef (altså at a/(a+c) ertæt på 1, se tabel). Såfremt RR ikke er signifikantforskellig fra 1, er det ikke sandsynligt, at roastbeef varsmittekilden. Det er sjældent, at en sammenhængdukker op alene ved at udspørge de syge –information fra de raske er mindst lige så vigtig. Ipraksis vil der ofte være personer, som er blevet sygeuden med sikkerhed at erindre at have spist denpågældende fødevare ligesom der ofte vil væremange personer, der har spist levnedsmidlet uden atvære blevet syge – forskellen i modtagelighed forinfektioner er meget stor. Dermed kommer sammen-hængen først frem når der bliver lavet en samletstatistisk analyse af den ovenstående „to-gange-totabel“.

Når man ser bort fra meget små kohorteundersøg-elser kan data med fordel analyseres ved brug af etstatistikprogram. Det gratis edb-program EPI INFO ervelegnet til analyse af data i en epidemiologiskundersøgelse. Det kan hentes på internettet påadressen http://www.cdc.gov/epiinfo/

Case-kontrol undersøgelsen

Som nævnt vil case-kontrol undersøgelsen være detforetrukne designvalg ved et udbrud i en større ”åben”population, men denne metode kan også bruges medfordel ved et udbrud i et større ”lukket” miljø (f.eks.virksomhed, institution eller skole), hvor det erineffektivt at undersøge hele populationen.

Cases som indgår i en case-kontrol undersøgelse viltypisk være patienter, som ved hjælp af mikrobio-logiske undersøgelser og evt. typning med stor grad afsikkerhed kan antages at være en del af udbruddet.Udover dette vil case definitionen indeholde periodeog sted samt evt. andre kriterier. En case definitionkunne for eksempel være patienter, bosat på Fyn, medverificeret Salmonella Typhimurium DT12 infektion,med modtagedato for prøve eller kultur i en nærmereangivet periode. Hvis der er flere personer der opfyldercase-definitionen fra en husholdning vil man typisk kun

lade den person, som først blev syg indgå i undersø-gelsen. For at gennemføre et meningsfyldt interviewbør tidspunkt for de første symptomer kendes medrimelig sikkerhed, ellers bliver det vanskeligt at af-grænse inkubationsperioden, hvor den sygdomsudløs-ende eksponering fandt sted. Patienter med kroniskediarre sygdomme bør i reglen ekskluderes fra under-søgelsen.

Kontrolpersoner skal opfylde flere vigtige kriterier

• De skal være raske, dvs. ikke haft symptomer påmave-tarm infektion eller fødevareinfektion i denrelevante periode

• De skal være modtagelige (ikke-immune) forinfektion, hvilket i praksis betyder at de (1) ikke harhaft en nylig episode med mave-tarm infektion og(2) ikke tidligere har haft den pågældende infektion

• De skal have haft risiko for at erhverve sig infektio-nen, det vil sige tilhøre udbrudspopulationen. Ipraksis vil det betyde at de for eksempel skal værebosiddende eller til stede i udbrudsområdet i denrelevante periode. Desuden kan det være nødven-digt at indføre kriterier i form af køn og alders-gruppe. I et udbrud associeret med rejse til enbestemt destination, vil kontrolpersoner blive udvalgtblandt rejsende til samme destination i udbruds-perioden, og som forblev raske. I et udbrud blandtsmåbørn, vil kontrolpersoner ligeledes skulleudvælges blandt småbørn i samme område somcases. I et udbrud i Danmark vil både patienter ogkontrolpersoner, der nylig har været i udlandet udgå.

Ved udbrud som rammer en større population vil detbedste være at vælge kontrolpersoner tilfældigt fraCPR-registreret. Som oftest vil man for hvert sygdoms-tilfælde vælge 1 til 4 kontrolpersoner med samme køn,omtrent samme alder og fra samme område sompatienten. Dette kaldes „matchning“ – se også neden-for. Man kan evt. få assistance til dette ved henven-delse til Dansk Zoonosecenter.

Såfremt det ikke er muligt eller ønskeligt at brugeCPR-registeret som ramme for at udtage en stikprøveaf raske, kan andre strategier bruges:

• Lægen eller hospitalsafdelingen kan nominerepotentielle kontrolpersoner fra egen praksis ellerpatientgruppe. Disse personer skal lide af syg-domme, som man antager ikke er associeret medden eksponering, som var årsag til udbruddet.

Relativ risiko (RR) = R+/ R-

To-gange-to tabel forretrospektiv kohorte

Antal personerRisiko (attack rate)

Syge Ikke sygeSpist roastbeef a b R

+=a/(a+b)

Ikke spist roastbeef c d R-=c/(c+d)

Slutningsrækkefølge ved case-kontrol under-søgelse:

SYGDOM EKSPONERING

34


Odds ratio (OR) = O+/ O-, dvs. det samme som krydsproduktet ad/bc

To-gange-to tabel for case-kontrol studie

Antal personerOdds

Syge Ikke sygeSpist røget filet a b O

+=a/b

Ikke spist røget filet c d O-=c/d

• Der kan vælges kontrolpersoner ved at gå fra dør tildør i patientens nabolag, eller telefonnumre kanvælges ved tilfældige opslag i telefonbogen ellerlignende. I disse tilfælde skal der beskrives etsystem for en tilfældig udvælgelse af disse. Ellerskan udvælgelsen af kontrolpersoner blive megetsubjektiv, og dermed kan der indsnige sig poten-tielle fejlkilder.

• Man kan bede patienterne om at nominere poten-tielle kontrolpersoner blandt sine bekendte. Dennemetode er ganske enkel at gennemføre, men kanikke anbefales. Patientens venner har som regelstørre risiko for at have været eksponeret forsygdomskilden end mere tilfældigt udvalgte kontrol-personer, og dermed reduceres chancen for atpåvise en sammenhæng mellem eksponering ogsygdom.

• I en speciel udbrudsbefolkning, for eksempel en storinstitution, et krydstogt-skib eller et stort rejsesel-skab, kan lister over beboere, passagerer ellerhotelgæster udgøre rammen for udvælgelse afkontrol personer. Igen bør det kunne dokumen-teres,hvordan disse lister bliver brugt.

Hvor mange personer skal der indgå i undersø-gelsen? Sandsynligheden for at kunne påvise denønskede sammenhæng (undersøgelsens statistiskestyrke) afhænger af følgende faktorer:

• Antal patienter• Antal kontrolpersoner per patient• Størrelsen på den relative risiko / odds ratio forbun-

det med indtagelse af smittekilden• Eksponeringsfrekvensen blandt raske personer• Ønsket signifikansniveau (sædvanligvis 95%)

I et udbrud, hvor kilden er et relativt ualmindeligtprodukt som er associeret med en høj sygdomsrisiko,vil en meget lille undersøgelse med stor styrke kunnepåvise en sammenhæng. Omvendt er det ofte nødven-digt at gennemføre en stor undersøgelse hvis produk-tet er en type der spises af mange og kun forbundetmed en lav sygdomsrisiko.

Såfremt størrelsen af risiko og eksponerings-frekvensen ikke er kendt på forhånd er det vanskeligtat anslå, hvor mange patienter og kontrolpersoner derskal inkluderes i undersøgelsen. Den statistiske styrkekan øges ved at øge antallet af kontrolpersoner per

case, men det er langt mere effektivt at øge antallet afpatienter. Dette kan for eksempel ske gennem aktivsmitteopsporing (casefinding).

I de fleste udbrud er der en høj sygdomsrisikoforbundet med indtag af smittekilden, og det er i dissesituationer muligt at gennemføre en case-kontrolundersøgelse med 10-20 patienter. I modsætning tiludbrud vil udredninger af risikofaktor for sporadisketilfælde kræve væsentlig større undersøgelses-populationer.

Ved hjælp af et computerprogram som EPI INFO erdet muligt at bestemme den ideelle størrelse afundersøgelsen.

Statistisk analyse af case-kontrol undersøgelsen.Ved analyse af case-kontrol undersøgelsen vil sam-menhængen mellem eksponering og sygdom udtryk-kes som en odds ratio. Da man ikke ved, hvor mangepersoner som i realiteten er blevet eksponeret forsmittekilden, kan sygdomsrisikoen for eksponeredehhv. ueksponerede (RR) ikke direkte beregnes.Derimod kan odds for at være blevet syg beregnes.Forholdet mellem disse odds betegnes odds ratio.Under visse forudsætninger, som man ikke vil beskriveher, er denne odds ratio et godt estimat af den relativerisiko. Odds ratio beregnes som krydsproduktet i „to-gange-to tabellen“, og fortolkes på samme måde somden relative risiko.

Det skal understreges, at såfremt undersøgelseninkluderer de relevante spørgsmål, og i øvrigt erveldesignet og vel udført, vil relevante sammenhængedukke op i de simple analyser af „to-gange-to tabeller“.

Til sidst skal det fremhæves, at sandsynligheden for aten statistisk association fra et case-kontrol ellerkohortestudie afspejler en årsagssammenhæng øgeshvis:

• Sammenhængen er biologisk og teknologisk plausi-bel

• Resultaterne er i overensstemmelse med de andreundersøgelser, for eksempel laboratoriefund oginspektion

• Risikoestimatet (OR eller RR) er højt• En stor andel (men ikke nødvendigvis alle) af de

syge er eksponerede• Der evt. kan påvises en dosis-respons sammen-

hæng

35


Begrænsninger ved analytisk-epidemiologiskeundersøgelserAnalytisk-epidemiologiske metoder kan ikke anven-des såfremt:

• Alle de tilstedeværende blev syge (ingen raskepersoner)

• Alle spiste lige meget af de retter, som blev serve-ret

• Der er for få patienter eller kontrolpersoner

Analytisk-epidemiologiske metoder kan være proble-matiske at bruge såfremt udbruddet er associeret medet meget populært fødeemne, som er vanskeligt atafgrænse eller tilbagespore, og det sygdomsfrem-kaldende agens ligeledes er almindeligt forekom-mende.

Chancen for succes er meget reduceret, såfremt mansom udgangspunkt ikke har nogle gode hypoteser.Derfor bør vigtigheden af det hypotesedannendeforarbejde ikke undervurderes.

4.9 Eliminér smittekilden ogbryd smittevejene. Iværksætforebyggende foranstaltnin-ger.

For at standse udbruddet er det nødvendigt at elimi-nere smittekilden og bryde smittevejene. Undervejs iefterforskningen vil det ofte være nødvendigt at iværk-sætte øjeblikkelige tiltag på baggrund af foreløbigeresultater, for at standse eller begrænse udbruddet.

Et vigtigt formål med udbrudsefterforskning er athindre, at de uheldige forhold som gjorde udbruddetmuligt, gentager sig. Udredningen er ikke fuldført førforebyggende tiltag er sat i værk, og det er kontrolleretom disse følges op på en effektiv måde. Et eller flereaf følgende tiltag kan være aktuelle i en givenfødevarevirksomhed for at standse udbruddet ellerforebygge gentagelse:

• Påbud om udbedring af problematiske forhold• Destruktion, beslaglæggelse, lukning, omsætnings-

forbud, importforbud• Vask og desinfektion, indskærpelse af hygiejne-

rutiner• Sygemelding eller omplacering af personale,

herunder eventuelt krav om kontroldyrkning afafføring

• Justering af egenkontrol• Forandring af regelsæt og retningslinier

I visse tilfælde kan et eller flere af følgende tiltag værenødvendige:

• Vaccination (hepatitis A, tyfus, kolera) eller passivimmunisering (hepatitis A)

• Lukning af daginstitutioner eller andre institutioner• Lukning af vandforsyning, kloring af drikkevand,

udstedelse af kogepåbud eller andre tiltag.• Informationskampagner og oplysningsarbejde

Tiltag rettet mod fødevarevirksomheder vil normaltblive varetaget af fødevareregionerne med hjemmel ifødevarelovgivningen. Vandbårne udbrud varetages afkommunerne i samarbejde med embedslægerne. Isjældne tilfælde kan embedslægen iværksætte tiltagmed hjemmel i epidemiloven. Ved større udbrud somangår flere fødevareregioner, skal Fødevare-direktoratet vurdere omsætningsforbud eller eventuelleandre tiltag.

Tilbagesporing til en smittekilde skal normalt ske i detomfang, det vurderes at være nødvendigt for at undgåflere sygdomstilfælde og eliminere smittekilden. I nogletilfælde f.eks. ved fund af usædvanlige patogener forfødevaren; patogener omfattet af særlige regler (f.eks.multiresistent Salmonella Typhimurium DT104) samtved sygdomstilfælde med et særligt alvorligt forløb,kan det være indiceret at søge at spore den involve-rede fødevare endnu længere tilbage for at identificereog eliminere primærkilden til et udbrud. Hvis man påden måde kan identificere årsagen til udbruddet, kandet tilsvarende være relevant at følge den pågældenderåvare fremad i distributionssystemet (trace-forward).På den måde kan flere tilfælde af fødevarebårensygdom forebygges, og der kan opnås større kend-skab til smitteudbredelsesmekanismer.

4.10 Rapportér resultater

Udredning af fødevarebårne sygdomsudbrud børafrapporteres skriftligt. Formålet hermed er at sikredokumentation for hvad man har foretaget sig (herun-der dokumentation til eventuelle juridiske formål), atdokumentere forekomsten af et sundhedsproblem ibefolkningen og bidrage til forbedring af den fremti-dige indsats. Modtagerne af rapporten er først ogfremmest de offentlige myndigheder samt eventueltinvolverede fødevarevirksomheder. Ved en del udbrudkan det være aktuelt at informere befolkningen gen-nem massemedier, og ligeledes at informere enkelt-personer der er ramt af udbruddet, særlig de som harbidraget til opklaringen.

36


Disposition til en rapport

1. Resumé2. Indledning3. Baggrund4. Metodera. Epidemiologiskeb. Tilsynsmæssigec. Laboratoriemæssige og kliniske

5. Resultatera. Epidemiologiskeb. Tilsynsmæssigec. Laboratoriemæssige og kliniske

6. Diskussion7. Konklusion8. Anbefalinger

Bilag i form af supplerende dokumentation

Rapporten må ikke indeholde oplysninger, der gør detmuligt at identificere enkeltpersoner. Fortrolige oplys-ninger om driftsforhold eller produktionsrutiner ivirksomhederne må ikke omtales. I udvalgte tilfælde vildet være relevant at publicere resultaterne i EPI-NYT,Zoonose-NYT, i fagtidsskrifter eller i kollegiale ERFA-baser.

Fødevareregionerne rapporterer til Fødevare-direktoratet på eget skema (se bilag 5.3). Det erønskeligt, at foreløbige oplysninger om udbruddetsendes til Fødevaredirektoratet så tidligt som muligt iopklaringsfasen som første varsel. Senere fremsendesden endelige rapport. Se i øvrigt afsnit 4.3 ominformationsveje.

37


5. Ophævelse af tidligere vejledning

Med ikrafttræden af „Vejledning i opklaring af føde-vare- og vandbårne sygdomsudbrud, marts 2002“bortfalder „Vejledning om information ved udbrud affødevarebårne sygdomme“.

38


Interview kan gennemføres på flere forskellige måder.Et telefoninterview er en ganske effektiv og hurtigmåde at indhente de nødvendige oplysninger på, oggiver mulighed for at opnå relevante supplerendeoplysninger. I forbindelse med case-kontrol undersø-gelser med det formål at bestemme risikofaktorer forsporadiske sygdomstilfælde har Dansk Zoonosecentergode erfaringer med at udsende et papirspørgeskemaforud for interviewet. Dermed har respondenten haftmulighed for at forberede sig, og evt. snakke medægtefælle eller andre om fødevareeksponeringer. I enudbrudssituation vil det ofte være tidskrævende atbenytte sig af denne fremgangsmåde.

Patienter og raske personer, som har deltaget i enbegivenhed, hvor et antal deltagere er blevet syge, vilsom regel have stor forståelse for at blive kontaktetmed henblik på deltagelse i interview. Derimod viltilfældigt udvalgte kontrolpersoner naturligvis spørge

om formålet med interviewet, og måske undre sig over,hvorfor netop de blev udvalgt. Derfor er det nødvendigtat udarbejde en skriftlig instruks, hvoraf det fremgårhvordan intervieweren præsenterer sig selv, forklarerom omstændighederne og formålet ved interviewet,procedurer, samt giver vejledning til nogle hyppigtforekommende spørgsmål.

Det skal understreges overfor personer, somkontaktes, at deltagelse er frivillig og at de indhentedeoplysninger vil blive behandlet fortroligt.

Tekstboksen i dette afsnit viser ”Interviewerens mangebud”. Disse ”bud” er relevante i forhold til besvarelse afspørgeskema med lukkede kategorier af svar-muligheder. I det hypotesedannende interview, vil derofte være mere åbne spørgsmål, hvor det er nødven-digt at tilføje ting til et spørgsmål og få respondenten tilaktivt at uddybe forhold vedr. udbruddet.

Interviewerens mange bud

1. Jeg er velforberedt: Behersker skema og instruktion, ved hvem jeg skal tale med.2. Jeg ved hvordan jeg skal præsentere mig (navn, institution, brev, undersøgelse).3. Jeg sikrer mig, at det er den rette person, jeg interviewer.4. Jeg har tænkt over, hvordan jeg skal besvare spørgsmål og indvendinger fra den der søges

interviewet (f.eks. ”Hvorfor netop mig – Det har jeg ikke forstand på – Jeg har ikke tid – Hvor hardu mit navn fra” etc.).

5. Undlad at fremlægge din egen mening.6. Undgå at forklare, fortolke eller tilføje ting til et givet spørgsmål.7. Undgå at affyre spørgsmål, som var det en afhøring.8. Undgå at udtrykke overraskelse, glæde eller uenighed med respondentens svar.9. Undgå at gennemføre interviewet i et forceret tempo.10. Undgå at din stemme mister kraft ved afslutningen af en sætning og at du afsnupper ordenes

endelser.11. Undgå at hæve eller forstærke din stemme på specielle steder i sætningen.12. Undlad at foreslå bestemte svar.13. Søg at være objektiv, naturlig, venlig og at forsikre respondenten om, at hans/hendes mening er

af betydning.14. Søg at stille hvert eneste spørgsmål på nøjagtig den måde, det er skrevet.15. Søg at læse introduktionerne ord for ord og stil spørgsmålet uden at der forekommer unaturlige

pauser.16. Søg at tillade respondenten frihed til at udtrykke sin mening og samtidig styre interviewet mod

målet uden at diskutere med respondenten.17. Søg at tale med moderat hastighed, klart og flydende.18. Acceptér mærkelige svar.

BILAG 1

Praktiske forhold vedrørende interview

39


Det er meget vigtigt, at både spørgeskema og instruksudarbejdes i samarbejde mellem de parter der indgår iudbrudsgruppen. Da spørgeskema både indeholderoplysninger om helbredsforhold og fødevarer bør bådeembedslæge, mikrobiolog og fødevareregion inddra-ges i denne del af udbrudsundersøgelsen. Det er ogsånødvendigt at tage beslutning om hvorvidt interviewenebør gennemføres fra ”de centrale aktører” (for eksem-pel Dansk Zoonosecenter) eller decentralt. Interviewbør koordineres for at forhindre at de samme patienterkontaktes mange gange. I den forbindelse bør detnævnes, at Statens Serum Institut, som en del af denrutinemæssige overvågning interviewer patienter medvæsentlige patogener som VTEC og pentaresistentSalmonella Typhimurium. Dette skema er dog ikke afen detaljeringsgrad, som muliggør anvendelse i etanalytisk-epidemiologisk studie.

Det er ofte nødvendigt at inddrage aftener og weeken-der for at træffe folk hjemme.

Der er alternativer til telefoninterviewet. Et selv-administreret spørgeskema, der kommer medposten og tilbagesendes af respondenten, er en nemmåde at indsamle data. Det kan anvendes i enkohorteundersøgelse, men vil sjældent være anvende-ligt i case-kontrol undersøgelse. Dertil er der for stortidsforsinkelse, for dårlig kvalitet af data, og for storrisiko for misforståelser.

Et opsøgende person-til-person interview, hvorpersonerne besøges i hjemmet er meget ressourse-krævende, og ikke realistisk at gennemføre i en størreundersøgelse. Derimod kan dette være en vældig godidé ved de indledende hypotesedannende interviews.

40


Når man beskriver en statistisk signifikant sammen-hæng, beskriver man en sammenhæng, som det ermeget usædvanligt at finde alene vedtilfældighedernes spil. En p-værdi på 0,001 eller 0,1%betyder at et fund, som er mindst lige så ekstremt somdet observerede, kun vil forekomme 1 ud af 1000gange under antagelse af, at der kun er en tilfældigsammenhæng. Det er, med andre ord, meget usand-synligt at observationen er en tilfældighed (”nul-hypotesen er forkastet”). Dermed kan en formodningom en sammenhæng være styrket. I epidemiologifokuserer man ikke på p=0,05 som en magisk grænsemellem signifikant og ikke signifikant, men udtrykkerhellere risikoestimatet og dets 95% sikkerhedsinterval.For eksempel vil et fund af en odds ratio på 17,1, medet sikkerhedsinterval (95% confidence interval, CI) fra0,98 til 35,37 fortælle os, at der er en associationmellem eksponering og sygdom, men at den er megetusikkert bestemt. Det sande, men ukendte estimat kanmeget vel være i nærheden af den nedre grænse 1(hvormed der næppe er en sammenhæng), men denrelative risiko for sygdom kan meget vel også værevæsentligt højere end 17. Dermed bruger man resulta-tet fra den epidemiologiske undersøgelse til at kvalifi-cere hypotesen, i modsætning til blot at forkastemulighed for association.

BiasDet er videre nødvendigt at understrege, at en asso-ciation fundet gennem en analytisk epidemiologiskundersøgelse ikke nødvendigvis afspejler en kausal(årsag) sammenhæng. Den kan skyldes statistisketilfældigheder, men også systematiske fejlkilder vedplanlægning og udførelse af interview eller ved selek-tion af syge og raske. En vigtig form for bias er recallbias, altså det forhold, at folk sjældent kan huskepræcist hvad de har spist på hvilke dage, når de skalhuske lang tid tilbage. Denne form for bias vil i reglengive et mere konservativt (tæt på 1) risikoestimat, menhvis folk har en selektiv hukommelse kan der ogsåopstå falske associationer. Den bedste måde at undgårecall bias er ved at være tidligt ude (inkludere friskeeller ”incidente” cases), strukturere spørgeskema såhukommelsen lettes, samt kun medtage relevante oglukkede spørgsmål.

ConfoundingEn association vil også kunne opstå ved samvariationmed andre faktorer. Denne samvariation betegnesconfounding. En ”confounder” er en faktor, som bådeer associeret med eksponering og sygdom, men somikke er ligeligt fordelt mellem eksponerede og

ueksponerede personer, og heller ikke er en del af denårsagskæde der leder fra eksponering til sygdom. I etudbrud associeret til indtag af fast-food kan man foreksempel forestille sig, at mange faktorer og fødevare-eksponeringer associeret til ”fast-food livsstil” vil dukkeop som associeret til sygdom. Et andet eksempel er,at eksponering for leverpostej automatisk vil øgechancen for at være eksponeret for sky, ristede løg ogagurk. Dermed kan sådanne faktorer komme frem ianalysen, selvom de intet har med den reelle årsags-sammenhæng at gøre.

Det er muligt både i design og analyse at kontrollerefor confounding. Dette kan bl.a. ske ved:

• Matchning. Matchning på f.eks. køn, alder ogområde sikrer at disse faktorer bliver balanceretmellem cases og kontroller. Når der matches, løberman dog en risiko for at ”overmatche”. Personer frasamme bopæl eller kommune har større risiko for athave være eksponeret for sygdomskilden end merefjerntboende kontrolpersoner. Dermed kan spørgs-målet om tilstedeværelse eller fravær af sygdommere være relateret til andre forhold (f.eks. immuni-tet) end eksponering. Dette vil for eksempel væretilfældet ved et vandbårent udbrud, hvor cases ogkontroller nærmest per automatik kommer til at delesamme vandkilde, og kun ved en nøje bestemmelseaf vandindtag vil en eventuel sammenhæng mellemeksponering og sygdom kunne vises (dosis-respons sammenhæng). Ved matched design børder tages højde for dette i analysen, men en beskri-velse af metoder for matched analyse er udenforrammerne af denne publikation.

• Restriktion. Ved at afgrænse populationen, hvorfracases og kontroller udvælges, kan undersøgelsensvaliditet styrkes og risiko for confounding eller biasundgås. I et udbrud blandt voksne, kan man foreksempel vælge at udelukke børn under 2 år, idetman antager at anden smitte end den relevante kanspille en rolle her. Personer der er i en meget højeller lav risiko for en sygdomsepisode kan manunder visse omstændigheder vælge at udelukke.

• Analysen. Den vigtigste kontrol for confoundingforegår som regel i analysen. Data kan analyseresstratificeret eller ved brug af multivariate modellersom logistisk regression. En beskrivelse af dissemetoder er udenfor rammerne af denne manual.

BILAG 2

Statistisk signifikans samt kilder til bias og confounding

41


BILAG 3

Vand:Bakterier:Campylobacter jejuni / Campylobacter coliSalmonella spp.Yersinia enterocoliticaPatogene Escherichia coliVerotoksinproducerende Escherichia coli, (specieltserotype O157)Mycobacterium, atypiskeLegionellaAeromonas hydrophila

Parasitter:Giardia lambliaCryptosporidium parvum

Virus:Calicivirus (Norwalk-lignende virus, small roundstructured viruses)RotavirusAstrovirusAdenovirusEnterovirusHepatitis A virus

Fødevarer:Bakterier:Aeromonas hydrophilaBacillus cereusCampylobacter spp.Clostridium botulinumClostridium perfringensEscherichia coli

E. coli enterotoxigene (ETEC)E. coli enteropatogene (EPEC)E. coli O157:H7 (VTEC)E. coli enteroinvasive (EIEC)E. coli verotoksinprod. (VTEC)

Listeria monocytogenesSalmonella Typhi og ParatyphiSalmonella spp. (zoonotiske)Shigella spp.Staphylococcus aureusVibrio cholera (O1, O139; non O1, non O139)Vibrio parahaemolyticusVibrio vulnificusYersinia enterocolitica

Virus:Calicivirus (Norwalk-lignende virus, small roundstructured viruses)RotavirusAstrovirusAdenovirusHepatitis A virusHepatitis E virusPoliovirus

ParasitterCryptosporidium parvumGiardia lambliaToxoplasma gondiiTaenia saginata (oksens bændelorm)AnisakisTrichinella spiralis

AlgetoksinerAmnesic shellfish poison (ASP)Azaspiracid shellfish poison (AZP)Ciguaterra fish poison (CFP)Diarrhoea shellfish poison (DSP)Neurotoxic shellfish poison (NSP)Paralytic shellfish poison (PSP)

Naturligt forekommende toksinerCurcubitacin (squash)Giftige svampeGiftige drogerGiftige fisk, f.eks. pufferfish *Lektiner (bønner)Biogene aminer (f.eks. histamin)Ufordøjelige voksarter i oliefisk*

Kemiske stofferTungmetallerBekæmpelsesmidlerRengørings- og desinfektionsmidler

* Disse agens bør overvejes, hvor der er tale omimporterede produkter.

Oversigt over mikroorganismer, parasitter og kemiskeforbindelser, der bør overvejes som årsag til fødevare- ogvandbårne sygdomsudbrudI bilaget er anført de agens, som kan forventes atoptræde som årsag til vand- og fødevarebårnesygdomsudbrud under danske forhold. En del af denævnte agens optræder ikke under normale forhold iDanmark, men er set i forbindelse med import affødevarer. Disse er nævnt i det omfang de er vurderetat kunne forekomme. Listen er således ikke udtøm-mende og kan alene anvendes som en rettesnor.Meget sjældne årsager eller agens, der ikke er optrådti Danmark i mange år er ikke nævnt.

42


BILAG 4

Oversigt over sygdomssymptomer og differential-diagnoser

Øvre gastrointestinale symptomer (kvalme, opkast) dominerer

Omtrentlige debut tidspunkt Dominerende symptomer Associeret agens

< en time Kvalme, opkast, smagsforstyrrelse,brændende smerte i mundslimhindesmerte i mundslimhinde Metal salte

1-2 timer Kvalme, opkast, cyanose, hovedpine,svimmelhed, åndenød, rystelser,almen svaghed, bevidsthedstab Nitrit

0,5-6 timer, (middel 2-4 timer) Kvalme, opkast, diarré, mavekrampe Staphylococcus aureusmed voldsomme smerter enterotoksin, ASP,DSP,

pectenotoksiner samtazaspiracider

1-6 timer Opkast, mavekramper/smerter,diarré & kvalme Bacillus cereus

6-24 timer Kvalme, opkast, diarré, tørstfornemmelse,pupil dilatation, kollaps, bevidstløshed Giftige svampe

24-48 timer Kvalme, opkastning, diarré Virus

Akutte symptomer ved fødevarebåreninfektionEn detaljeret beskrivelse af infektionsdosis, inkubati-onstid, symptomer, varighed og epidemiologiskeforhold, inklusive mulige smittekilder, ved akuttefødevarebårne sygdomme, findes blandt andet i bogenControl of Communicable Diseases Manual, JamesChin Editor, 17th Edition, 2000, American Public HealthAssociation, Washington.

De generelle symptomer inkluderer kvalme, opkast,hovedpine, feber, mavesmerter, diarré, evt. forstop-pelse (toksisk paralyse), dvs. ændret afføringsmønster.Specielt hos patienter i kemoterapeutisk behandlingmed nedsat antal hvide blodlegemer kan der fore-komme bakteriæmi med sepsis symptomer i form af

høj feber > 40ºC kulderystelser, cyanose og blodtryks-fald uden gastrointestinale symptomer.

Symptomer på fødevareforgiftning opstår fra timer tiluger efter indtagelse af kontaminerede fødevarerafhængig af ætiologi og patientens naturlige mod-standskraft. Præformerede toksiner i fødevarenmedfører akutte symptomer få timer efter indtagelse,mens infektion via patogene bakterier medførersymptomer 12-74 timer efter indtagelse bl.a. afhængigaf antal inficerende bakterier. Symptomer på viraleinfektioner efter indtagelse af en fødevare vil sandsyn-ligvis debutere i løbet af 1-2 dage og ved parasitæreinfektioner som amøbeinfektion forekommer sympto-merne fra 1 til flere uger efter.

Kliniske symptomer og debuttidspunkt ved vand- ogfødevarebårne forgiftninger og infektioner

43


Nedre gastrointestinale symptomer (mavekrampe, diarré) dominerer

2-36 timer (middel 6-12 timer) Mavekrampe, diarré, pustilblandet afføring, Clostridium perfringens,af og til kvalme og opkast Bacillus cereus og svært

forurenet mad (>107 mikroor-ganismer / ml (g) føde)

12-74 timer (middel 18-36 timer) Mavekrampe, diarré, opkast, feber, kulde-rystelser almen dårlig, kvalme, hovedpine.Evt. blodige diaréer, Vibrio vulnificus asso-cieret med hudsår Yersinia enterocoliticaofte med symptomer svarende tilappendicitis

24-48 timer Diarré, feber, opkast, mavesmerter,alment påvirket ofte tillige respirationssymptomer Enterovirus

1-6 uger Mucøse afføringer, fedtede, mavesmerterog vægttab Giardia lamblia

1 - adskillige uger Mavesmerte, diarré, blodig, forstoppelse,hovedpine almen utilpashed og trætheds-fornemmelse Entamoeba histolytica

3-6 måneder Nervøsitet, søvnløshed, sultsmerter,anoreksi, vægttab, mavesmerter ogaf og til diarré Taenia saginata, Tania solium

Neurologiske symptomer (synsforstyrrelser, svimmelhed, paralyse)

< 1 time Brændende føleforstyrrelser/ følelsesløshed,sløvhed, respirationsstop, feber, kulde-rystelser, mavekrampe, opkast, diarré,bevidstløshed, kramper Algetoksiner (PSP)

Diarré, synsforstyrrelser, brystsmerter,cyanose, kramper Organisk fosfat

Eksessiv spytsekretion, opkast, sved-tendens, diarré, uregelmæssig puls,kontraherede pupilller, astmatisk respiration Fluesvampe

Føleforstyrrelser, svimmelhed, mave-tarmblødning, hudreaktion, øjenparese,refleks tab, lammelse Tetrodo toksiner

1-6 timer Følelsesløshed, diarré, svimmelhed,mundtørhed, muskelsmerter, dilaterede Ciguatera toksin, PSP, ASP,pupiller, synsforstyr relser, lammelse NSP

Kvalme, opkast, sløvhed, svimmelhed, Klorineret hydrocarbonanorexi, vægttab konfusion (insekticider, pesticider)

2 timer - 6 dage Svimmelhed, dobbeltsyn, sløret syn,manglende lysrefleks, synkebesvær, Clostridium botulinumtalebesvær, vejrtrækningslammelse neurotoksin

Salmonella spp., Shigella,Escherichia coli, andre Entero-bacteriaceae, Vibrio parahae-molyticus, Yersinia enteroco-litica, Aeromonas hydrophila,Campylobacter spp., Vibriocholera, Vibrio vulnificus,Vibrio fluvialis

44


> 72 timer Følelsesløshed, muskelsvaghed,spastisk paralyse, synsforstyrrelser,blindhed, bevidstløshed Organisk kviksølv

Allergiske symptomer (Ansigts „flush“, kløe)

< 1 time Hovedpine, svimmelhed, kvalme, opkast,halsbrand, ansigtsødem og rødme,brændende fornemmelse på tunge Histamin ogog læber, mavepine , generaliseret kløe andre biogene aminer

Følelsesløshed omkring munden, prikkendefornemmelser, blussen, svimmelhed, hoved-pine, kvalme Mononatrium glutamat

Opblussen, varmefornemmelse, kløe,mavesmerter, hævelse i ansigt og på knæ Nikotin syre

Generaliseret infektionssymptomer ( feber, kulderystelse,almen dårlig, smerter, hævede lymfeknuder)

7-28 dage Feber, hovedpine, alment påvirket, hoste,kvalme, opkast, forstoppelse, mavesmerter,kulderystelser, exanthem abdominalt,sent blodige afføringer Salmonella Typhi

10-13 dage Feber, hovedpine, muskelsmerter, udslet Toxoplasma gondii

Varierende debut Feber, kulderystelser, hovepine, ledsmerter, Listeria monocytogenes,hævede lymfeknuder, påvirket almen- Campylobacter jejuni, Salmo-befindende nella species, Salmonella

dublin, Leptospira species.

Alfabetisk oversigt over hyppige årsager til sygdom efterindtagelse af fødevarer og/eller drikkevand

Bakterier:

Sygdomsbetegnelse Aeromonas enteritisÆtiologi Aeromonas hydrophila enterotoksin (cytotoksin)Inkubationstid 24-48 timerSymptomer Vandig diarré, abdominal kramper, let feber, opkastVarighed Dage til ugerReservoir/kilde Almindelig i vand, i mange fødevarerTransmission & asso- Fisk, skaldyr, snegle, drikkevandcierede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar Opportunistisk patogen

Sygdomsbetegnelse Bacillus cereus gastroenteritisÆtiologi Bacillus cereus varmelabilt toksin (diarré) og varme stabilt toksin

(opkastning) præformeret i fødeemnerInkubationstid 1-5 timer (opkast) 8-16 timer (diarré)Symptomer Akut diarré, kvalme abdominal smerte, opkast

45


Varighed Diarré 24-36 timer, opkast 24-36 timerReservoir/kilde JordbakterieTransmission & asso- Alt mad der er kontamineret med sporer fra Bacilluscierede fødevarer specielt ris, pulver, krydderierForekomst Hele verden

Sygdomsbetegnelse BotulismeÆtiologi Clostridium botulinum varelabilt neurotoksinInkubationstid 12-36 timer, varierer fra timer til 8 dageSymptomer Opkast, abdominal smerter, træthed, muskelsvaghed, hovedpine,

synsforstyrrelser, respirations- og hjertesvigtVarighed Dage til 8 månederReservoir/kilde Jord, tarmkanal i fisk, dyr, fugle og insekterTransmission & asso- Indtag af føde med præformeret neurotoksin, ex. grøntsager, fiskcierede fødevarer kød - honning ved „infant botulism“Forekomst Hele verdenKommentar 5-10% mortalitet

Sygdomsbetegnelse CampylobacterioseÆtiologi Campylobacter jejuni og C. coli, evt. andre.Inkubationstid 2-5 dage (1-11 dage)Symptomer Feber, abdominal smerter, kvalme, diarré fra diffus vandig til slimede blodigeVarighed Op til 10 dage, udskilles 2-7 uger efterReservoir/kilde Katte, hunde, svin, kvæg, får, kyllinger og fourenet vandTransmission & asso- Indtagelse af kontamineret mad, f.eks. kyllinger, oksekød, svinekød,cierede fødevarer forurenet drikkevand, kontakttilfælde fra dyr og mennesker.Forekomst Hele verden, en af de hyppigst rapporterede fødebårne sygdomme i

industrialiserede lande, hyppig årsag til barnediarré og rejsediarré.Kommentar Børn og yngre mest udsat for at få infektionen. Krydskontamination er

af stor betydning p.g.a. lav infektionsdosis

Sygdomsbetegnelse Clostridium perfringens enteritisÆtiologi Clostridium perfringens enterotoksinInkubationstid 8-24 timerSymptomer Mavesmerter, diarré, sjældnere opkast og feberVarighed 1-2 dageReservoir/kilde Jord, støv, fækalier fra dyr og mennesker, animalsk fødeTransmission & asso- Færdiglavet mad der er opbevaret ved temp > 10ºC < 65ºC så bakterienscierede fødevarer sporer kan spire ud til vegetative celler der producerer toksin, når de

danner sporer i tarmenForekomst Hele verden

Sygdomsbetegnelse Escherichia coli infektionÆtiologi E.coli, EPEC, ETEC, EIEC, VTEC (EHEC) mange forskellige serotyperInkubationstid 1-8 dageSymptomer EPEC: opkast, abdominal smerter, diarré, feber

ETEC: Enterotoksiner medfører diarré, mavekramper, opkast, sjældentshockEIEC: Invaderer epitelceller og giver feber, alvorlige mavesmerter, diarré10% med blod og mucusVTEC: Diarré, vandige der kan blive blodige slimede (hæmorrhagisk colit)og føre til HUS (hæmolytisk uræmisk syndrom) med akut nyresvigt.

Varighed EPEC- EIEC og VTEC: dage til uger, ETEC: 3-5 dage Kan udskilles framåneder til år efter sygdom

Reservoir/kilde VTEC hos drøvtyggere (kvæg) de andre overvejende menneskerTransmission & asso- EPEC-ETEC-EIEC, fækalt forurenet mad og vand. ETEC hyppig i rejse-cierede fødevarer diarré,VTEC (zoonose) transmitteres via kød, upasteuriseret mælk og

andre fækalt forurenede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar VTEC hovedsagligt hos børn og ældre

46


Sygdomsbetegnelse ListerioseÆtiologi Listeria monocytogenesInkubationstid Fra dage til ugerSymptomer Influenza lignende symptomer, feber, hovedpine, sjældnere

gastrointestinale symptomerVarighed Dage til ugerReservoir/kilde Vand, jord, affald, rådne grøntsager, alle dyr, ca 5% af raske menneskerTransmission & asso- Råmælk, ost, grøntsager, perinatal infektioncierede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar Fostre (trans-placental infektion) og nyfødte og ældre immunosuprimerede

patienter risikerer bakteriæmi-meningit med 30% mortalitet . Bakterienvokser ved 4ºC

Sygdomsbetegnelse SalmonelloseÆtiologi Salmonella species zoonotiske typer, ikke Typhus og ParatyphusInkubationstid 6-48 timer, op til 4-5 dageSymptomer Feber, hovedpine, kvalme, opkast, diarréVarighed 3-6 dage, af og til ugerReservoir/kilde Alle dyr, fra husdyr til kæledyr til vilde dyr og rekonvalscent patienterTransmission & asso- Al føde produceret fra husdyr, æg, fjerkræ, kød, fækaltcierede fødevarer (vand)kontamineret føde, krydderi, frugt, salat, chokolade, cacaoForekomst Hele verdenKommentar Immunnosuprimerede, patienter i antibiotika behandling samt antacida

behandling øger risiko for infektion

Sygdomsbetegnelse Tyfus/ ParatyfusÆtiologi Salmonella typhi - Salmonella paratyphi type A-CInkubationstid 10-20 dage (3 dg - 8 uger)Symptomer Systemisk infektion karakteriseret ved septisk temperatur, hovedpine,

obstipation udslet og mavesmerter. Senere i forløbet diarréVarighed VarierendeReservoir/kilde MenneskerTransmission & asso- Fødevarer der er humant fækalt forurenet,cierede fødevarer råmælk, kød, skaldyr (østers,muslinger), grøntsager og salatForekomst Hyppigt i udviklingslande sjældent i industrialiserede landeKommentar Livslang bærertilstand kan forekomme. Mortalitet ca 6% i industrialiserede

lande

Sygdomsbetegnelse Shigellose (bacillær dysenteri)Ætiologi Shigella dysenteriae,S. flexneri, S. boydii, S. sonneiInkubationstid 1-3 dage, op til en ugeSymptomer Abdominalsmerter, opkast, feber, diarré varierende fra vandige (sonneii) til

blodige dysenteriske (dysenteriae) og i mindre grad flexneri og boydiiVarighed VarierendeReservoir/kilde MenneskerTransmission & asso- Fødevarer der er humant fækalt forurenetcierede fødevarerForekomst Hyppigt i udviklingslande sjældent i industrialiserede landeKommentar Infektionsdosis er mindre end ved Salmonella (< 1000 bakterier/ml)

Sygdomsbetegnelse Staphylococcus aureus intoksikationÆtiologi Staphylococcus aureus enterotoksin (relativt varmestabilt, tåler kogning > 1

time)Inkubationstid 2-6 timerSymptomer Forgiftning kan debutere akut og voldsomt, med alvorlig kvalme, kramper,

opkast, alment ildebefindende og af og til diarré.Varighed 1-2 dage

47


Reservoir/kilde Mennesker, hud, næse, svælgTransmission & asso- Indtagelse af føde hvor præformeret toksin er tilstede, f. eks: skinke,cierede fødevarer kylling, ægge- og andre pålægssalater, is og ostForekomst Hele verdenKommentar Sjældent dødelig < 0.02%

Sygdomsbetegnelse KoleraÆtiologi Vibrio cholerae O1 og O 139Inkubationstid 1-3 dageSymptomer Profuse vandige diarréer, ofte med svær dehydrering, kollaps og død til

følge hvis ubehandlet, abdominal smerter og opkastning. Typerne non-O1og non-O 139 giver et mildere forløb med vandig diarré.

Varighed 5-7 dageReservoir/kilde MenneskerTransmission & asso- Føde og vand kontamineret med human fæces. Fra person til mad eller tilcierede fødevarer person. Madeks: ris, is, fisk og skaldyr grøntsager vandet med fækalt

forurenet vandForekomst Afrika, Asien, Latin-Amerika, Tilfælde ses efter importeret mad.Kommentar Mortalitet < 1% hvis behandlet, ubehandlet op til 50%

Sygdomsbetegnelse Vibrio parahaemolyticus gastroenteritisÆtiologi Vibrio parahaemolyticusInkubationstid 9-25 timer, op til 3 dageSymptomer Profus vandig diarré, abdominal smerter, opkast, feber.Varighed 5-8 dageReservoir/kilde Kystvand, brakvand > 15º, havfisk og skaldyrTransmission & asso- Rå fisk, krydskontamination af fiskeproduktercierede fødevarerForekomst Japan, Sydøstasien og USAKommentar Sjældent dødelig

Sygdomsbetegnelse Vibrio vulnificus infektionÆtiologi Vibrio vulnificusInkubationstid 12 timer - 3 dageSymptomer Profus diarré med blod i afføringen, sepsis fra inficerede sårVarighed dage til ugerReservoir/kilde Forekommer i havvandTransmission & asso- Fisk og skaldyr, specielt rå østers, fiskere er udsat ved hudtraumer (sår)cierede fødevarerForekomst Sporadiske tilfælde i Europa incl. Danmark, USA og StillehavsområdetKommentar Ubehandlet høj mortalitet (ca 40-60%) specielt hos ældre svækkede

mennesker

Sygdomsbetegnelse YersinioseÆtiologi Yersinia enterocolitica serotype 3 i DanmarkInkubationstid 24-36 timer (1-11 dage)Symptomer Abdominal smerter, diarré, let feber, af og til opkastVarighed 2-3 dage, kan fortsætte i 3-21 dageReservoir/kilde Dyr, oftest svinTransmission & asso- Produkter fra svin og sjældnere mælk og mælkeproduktercierede fødevarerForekomst Hyppig i Nordeuropa, Australien og USAKommentar Symptomer kan være som ved blindtarmsbetændelse og forandringer

histologisk kan ligne Crohns sygdom. Reaktiv arthrit efter infektionen erhyppigere end ved andre bakterielle årsager til gastroenteritis

NB! Alle bakterielle fødemiddelforgiftninger kan have samme symptomatologi dvs det enkelte sygdomsbilledebehøver ikke være diagnostisk for ætiologien. Reaktiv arthrit er beskrevet ved samtlige ovennævnte infektioner.

48


Virus:

Sygdomsbetegnelse Hepatitis AÆtiologi Hepatitis A - virusInkubationstid 25-28 dageSymptomer Appetitløshed, feber, almen utilpashed, kvalme, opkast, træthed, lever

påvirkningVarighed Få uger i milde tilfælde, måneder i sværeReservoir/kilde MenneskerTransmission & asso- Fækal-oral smitte , kontaminerede skaldyr, frugt, grøntsagercierede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar Asymptomatiske bærere findes, mortalitet < 0.3%

Sygdomsbetegnelse Viral gastro-enteritisÆtiologi Calicivirus (kaldes også Norwalk-like eller Small Round Structured Viruses In-kubationstid Fra 15-77 timer (sædvanligvis 24-48)Symptomer Eksplosiv opkastning i mere end 50% af tilfældene, diarré uden fund af

bakterier i afføringen, let feber.Varighed Gennemsnitligt 12-60 timer, nogle få patienter kan føle sig syge i ugerReservoir/kilde Mennesker, muligvis andreTransmission & asso- Person til person (fækal-orale rute; luftbårne partikler af opkast); fra miljøcierede fødevarer (f.eks.: tæpper), forurenet vand, is eller fødevarer (f.eks. skaldyr, frosne bær

eller grøntsager)Forekomst Verden over; hyppig i vinterperiodenKommentar Meget modstandsdygtig i miljøet, inaktivering kræver 0,1% hypoklorit

opløsning

Sygdomsbetegnelse Viral gastroenteritisÆtiologi RotavirusInkubationstid 1-3 dageSymptomer Diarré, opkastning (børn), dehydreringVarighed 4-5 dageReservoir/kilde Mennesker, muligvis andreTransmission & asso- Person til person (fækal-oral smitte), luft, vand, fødevarer eller miljø forure-cierede fødevarer net af en smittet personForekomst Hele verdenKommentar Rotavirusinfektion rammer typisk spædbørn og småbørn, eller giver sygdom

på hospitaler. Den er sjældent fødevarebåren.

Sygdomsbetegnelse Viral gastroenteritisÆtiologi AstrovirusInkubationstid 3-4 dageSymptomer Diarré, opkastningVarighed 4 dageReservoir/kilde MenneskerTransmission & asso- Person til person (fækal-oral smitte), luft, vand, fødevarer eller miljø forure-cierede fødevarer net af en smittet personForekomst Hele verden, særligt om vinterenKommentar Astrovirusinfektion rammer typisk spædbørn og småbørn, eller giver syg-

dom på hospitaler. Den er sjældent fødevarebåren

Sygdomsbetegnelse Viral gastroenteritisÆtiologi Adenovirus Type 40,41Inkubationstid 8-10 dageSymptomer Diarré, opkastning, mavesmerterVarighed 7 dageReservoir/kilde Mennesker

49


Transmission & asso- Person til person (fækal-oral smitte), gennem luft eller vandcierede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar Rammer spædbørn og børn, hospitalsinfektion. Sjældent fødevarebårent

Parasitter:

Sygdomsbetegnelse CryptosporidiosisÆtiologi Cryptosporidium parvumInkubationstid 2-14 dageSymptomer Diarré (langvarig), kvalme, opkastning og mavesmerter, samt influenza-

lignende symptomer med feberVarighed Dage og op til 3 ugerReservoir/kilde Mennesker, vilde dyr og husdyr, f.eks. kvægTransmission & asso- Fækal-oral smitte, kontaktsmitte mellem personer, fækalt forurenede

fødevarer eller vand. Andre smitteveje kan være badning i fækalt forurenetbadevand.

Forekomst Hele verdenKommentar Børn under 5 år, samt immunosupprimerede personer har størst risiko for at

erhverve infektionen

Sygdomsbetegnelse GiardiasisÆtiologi Giardia lamblia (protozo)Inkubationstid 7-10 dageSymptomer Diarré (der kan blive kronisk eller recidiverende), mavekramper, træthed,

vægttab og kvalme.Varighed Uger - årReservoir/kilde Mennesker og dyrTransmission & asso- Inficerede personer udskiller giardia cyster i store mængder. Infektionencierede fødevarer spredes fækalt- oralt, kontaktsmitte mellem personer, fækalt forurenede

fødevarer og vand.Forekomst Hele verdenKommentar Der kan være mange asymptomatiske bærere af sygdommen. Børn og

immunosupprimerede personer har størst risiko for at erhverve infektionen

Sygdomsbetegnelse ToxoplasmosisÆtiologi Toxoplasma gondiiInkubationstid 5–23 dageSymptomer Infektionen forløber ofte asymptomatisk. For gravide kan infektionen resul-

terer i abort eller dødfødte børn.Varighed VarierendeReservoir/kilde Inficerede katte udskiller store mængder af oocyster. Får, geder, gnavere,

svin og kvæg kan være mellemværter og være bærere af infektive stadier afparasitten.

Transmission & asso- Fødevarer forurenede med oocyster eller kød indeholdende vævscyster.cierede fødevarer Håndtering af vildt udgør en risiko. Smitte kan ske ved håndtering af katte

bakker eller børn kan smittes hvis de leger i sandkasser som katte harbrugt som toilet.

Forekomst Hele verdenKommentar Cyster af parasitten kan optræde symptomløst og aktiveres hvis immun-

forsvaret nedsættes. I sidstnævnte tilfælde kan forløbet af sygdommenvære fatal.

Sygdomsbetegnelse BændelormÆtiologi Taenia saginata (oksens bændelorm)Inkubationstid Få dage til årSymptomer Nervøsitet, søvnløshed, spisevægring, vægttab, mavesmerter og ubalance i

fordøjelsessystemet

50


Varighed VarierendeReservoir/kilde Kvæg er mellemværter og de infektive tinter sidder i den røde muskulatur.Transmission & asso- Indtagelse af råt eller ikke tilstrækkelig varmehandlet oksekød.cierede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar Bændelormeæg inficerer kun kvæg. Æggene kan overleve i miljøet i måne-

der.

Sygdomsbetegnelse AnisakiasisÆtiologi Anisakis spp. (rundorm)Inkubationstid Timer - ugerSymptomer Mavesmerter, opkastning og kvalme. Mavesår og blodig opkastning kan

optræde. Symptomerne kan ligne blindtarmsbetændelseVarighed VarierendeReservoir/kilde Havpattedyr, saltvandsfiskTransmission & asso- Indtagelse af saltvandsfisk som har været utilstrækkelig behandlet f.ekscierede fødevarer utilstrækkelig varmebehandling eller frysning. Eksempler er retter med rå

fisk f.eks. sushi og sashimiForekomst Hyppigst i lande, hvor spisning af rå fisk er almindelig.Kommentar

Algetoksiner:

Sygdomsbetegnelse Paralytisk skaldyrsforgiftning (PSP)Ætiologi Saxitoksin m.fl.Inkubationstid 30 min- få timerSymptomer Prikkende og brændende fornemmelse i mund og i hud med efterfølgende

følelsesløshed og efter 4-6 timer følelsesløshed i fingre og tæer, svimmel-hed, ataksi og feber. Kraftig forgiftning medfører generelt tab afmuskelkoordinering, åndedrætsbesvær og død ved åndedrætssvigt.

Varighed UgerReservoir/kilde Særlige typer af algerTransmission & asso- Algerne spises af skaldyr og toksinerne opkoncentreres herved. Menneskercierede fødevarer inficeres ved at spise skaldyr.Forekomst Hele verdenKommentar Der findes ingen modgift

Sygdomsbetegnelse Diarréfremkaldende skaldyrsforgiftning (DSP)Ætiologi Okadainsyre, azaspirazider m.fl.Inkubationstid 30 min – få timerSymptomer Diarré, opkastning og mavesmerterVarighed Få dageReservoir/kilde Særlige typer af algerTransmission & asso- Algerne spises af skaldyr og toksinerne opkoncentreres herved. Menneskercierede fødevarer inficeres ved at spise skaldyr.Forekomst Hele verdenKommentar Fuld restitution efter ca. 3 dage

Sygdomsbetegnelse Amnesisk skaldyrsforgiftning (ASP)Ætiologi DomoinsyreInkubationstid 3-5 timerSymptomer Hovedpine, svimmelhed, svigtende orienteringssans, kvalme, diarré, op

kastning og mavekramper. I alvorligere tilfælde nedsat smertereaktion,hallucinationer, hukommelssetab og død.

Varighed VarierendeReservoir/kilde Særlige typer af alger

51


Transmission & asso- Algerne spises af skaldyr og toksinerne opkoncentreres herved. Menneskercierede fødevarer inficeres ved at spise skaldyr.Forekomst Hele verdenKommentar Der findes ingen modgift. Kan give kroniske men.

Sygdomsbetegnelse Neurotoksisk skaldyrsforgiftning (NSP)Ætiologi BrevetoksinerInkubationstid 3-6 timerSymptomer Hovedpine, opkastning, diarré, muskelsmerter, åndedrætsbesvær,

koordinationsbesvær, lammelser og krampeanfald. Kan medføre dødenVarighed VarierendeReservoir/kilde Særlige typer af algerTransmission & asso- Algerne spises af skaldyr og toksinerne opkoncentreres herved. Menneskercierede fødevarer inficeres ved at spise skaldyr. Havgus og dråber af havvand indeholdende

Gymnodinium breve (NSP-producent) forårsager irritation i øjne og næse,hvilket medfører hoste og astmalignende symptomer.

Forekomst Hele verdenKommentar Der findes ingen modgift. Kan give kroniske men.

Sygdomsbetegnelse Ciguatera forgiftningÆtiologi CiguateratoksinInkubationstid 12-24 timerSymptomer Diarré, opkastning, mavesmerter, følelsesløshed, skiftende kulde-varme

fornemmelser, åndedrætsbesvær, lammelser helt eller delvis af læbe,tunge, hals og ekstremiteter og krampeanfald.

Varighed De neurologiske symptomer kan vare i måneder og år.Reservoir/kilde Særlige typer af algerTransmission & asso- Algerne spises af fisk, hvorved toksinet opkoncentreres.cierede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar Der er ingen modgift - behandles symptomatisk

Biogene aminer:

Sygdomsbetegnelse ForgiftningÆtiologi Histamin, spermidin, spermin, tryptamin, tyramin,

cadaverin, putrescin, phenylethylaminInkubationstid 1 min til 3 timerSymptomer Kvalme, opkastning, rødme i ansigt, hals og bryst, hovedpine, mave-

smerter, brændende fornemmelse i mund og svælg, opsvulmede læber ognældefeber.

Varighed VarierendeReservoir/kilde Fisk især fra sildefamilien, guldmakrelgruppen, ansjosfamilien og makrel-

familien. Tun, makrel, hornfisk, laks m.fl. har været årsag til sygdomstil-fælde. Af andre produkter kan nævnes ost, vin, fermenterede pølser ogandre fermenterede produkter.

Transmission & asso- Mikrobiologisk omdannelse af aminosyrer til biogene aminer ofte som følgecierede fødevarer af uhygiejniske forhold i kombination med opbevaring ved for høj tempera-

tur.Forekomst Hele verdenKommentar

52


Naturligt forekommende toksiner:

Sygdomsbetegnelse ForgiftningÆtiologi CucurbitacinInkubationstid Op til 12 timerSymptomer Kvalme og mavesmerter, efterfulgt af opkast og diarréVarighed VarierendeReservoir/kilde Squash, også kaldet zucchini eller courgetterTransmission & asso- Nogle planter danner toksinet, måske som følge af en mutation. Toksinetcierede fødevarer giver squashen en meget bitter smag og det ødelægges ikke ved varmebe-

handling.

Forekomst Hele verdenKommentar Der skal meget små mængder til for at give symptomer. Bare det at smage

på squashen kan være nok.

Sygdomsbetegnelse ForgiftningÆtiologi LektinerInkubationstid 3-6 timerSymptomer Diarré og opkastningVarighed 1-2 dageReservoir/kilde BønnerTransmission & asso- Forekommer, hvis bønner spises uden tilstrækkelig udblødning og varmebe-cierede fødevarer handlingForekomstKommentar

Sygdomsbetegnelse SvampeforgiftningÆtiologi Bl.a. Muscimol, Muscarin, PsilocybinInkubationstid Ca. 2 timerSymptomer Normalt opkastning og diarré. Andre symptomer afhænger af type af toksin

og kan være neurologiske symptomer som synsforstyrrelse, savlen,hallucinationer m.m.

Varighed Dage til ugerReservoir/kilde Svampe indsamlet i naturen og brugt i diverse retter.Forekomst Hele verdenKommentar Nogle svampetoksiner er dødelige

Sygdomsbetegnelse SmørfiskeforgiftningÆtiologi Indhold af ufordøjelige voksarterInkubationstid KortSymptomer Mavesmerter og diarréVarighed KortvarigReservoir/kilde Fisketyperne smørfisk, oliefisk og escolar (tropiske fiskearter)Transmission & asso- Fisken skal tilberedes således at fedtet fjernes. Spædevand må ikkecierede fødevarer anvendes til sovs. Fisken kan indeholde op til 20% fedt.Forekomst Hele verden, som følge af import af disse fisketyperKommentar De ufordøjelige voksarter virker som amerikansk olie

Kemiske forbindelser

Sygdomsbetegnelse TungmetalforgiftningÆtiologi Aluminium, cadmium, kobber, jern, zinkInkubationstid 5 min – 8 timerSymptomer Opkastning og ofte metallisk smagVarighed Varierende

53


Reservoir/kildeTransmission & asso- Fødevarer forurenet med metallercierede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar

Sygdomsbetegnelse Forgiftning med MSGÆtiologi Mononatriumglutamat (MSG)Inkubationstid 3 min – 2 timer, ofte under 1 timeSymptomer Brændende fornemmelse i bryst, nakke, mave, arme og ben.Varighed VarierendeReservoir/kilde Stoffet anvendes som smagsforstærkerTransmission & asso- Fødevarer med højt indhold af MSG (normalt mere end 1.5 g )cierede fødevarerForekomst Hele verdenKommentar

54


Eksempel på skema til indberetning af udbrud affødevarebårne sygdomme

(skemaet anvendes af Fødevaredirektoratet men skal betragtes som foreløbigt)

BILAG 5

55


Indberetning af udbrud af fødevarebårne sygdomme:

Reference1 : ___________ /___________ /Fødevareregion/______________/20___Dato for udarbejdelse af denne indberetning:__/__/____Type af indberetning: O Foreløbig O Opdateret O EndeligIndberettet af:Navn: _____Direkte telefonnummer:_____

Alvorlighed af udbruddet:

Antal personer udsat for risiko2 :_____Antal syge personer3 : _____Antal personer indlagt på hospital:_____Antal døde personer: _____

Karakteristik af sygdomstilfældene

Køn:Antal mænd: _____Antal kvinder: _____Ukendt:_____

Alder:Antal sygdomstilfælde, hvor alderen er oplyst: _____0-4 år _____5-14 år _____15-64 år _____65+ år_____

Symptomer

Kliniske symptomer Antal personer Antal personer Antal personer, hvor

med symptomer uden symptomer dette ikke er oplyst

Kvalme

Opkastning

Mavesmerter

Diarre

Blod i afføring

Hovedpine

Feber

Ondt i kroppen/led

Følelsesløshed

Svimmelhed

Prikkende fornemmelser

i munden

Udslæt

Rødme

Kløen

Besværet åndedræt

Andet:

Bemærkninger:_____

56


Allergi:Antal personer, som mistænkes at have en allergisk reaktion: _____Mistænkt allergen:_____

Sygdom:

Tidspunkt for sygdomsdebut:Antal sygdomstilfælde, hvor der foreligger oplysning om tidspunkt for symptomstart: _____Dato for første sygdomstilfælde __/__/____Dato for sidste sygdomstilfælde __/__/____

Varighed af sygdom:Antal sygdomstilfælde, hvor der foreligger oplysning om varighed af sygdommen: _____Korteste varighed af sygdom: _____ DageLængste varighed af sygdom: _____ DageMiddel4 eller median varighed af sygdom: _____ Dage

Inkubationstid:Antal sygdomstilfælde, hvor der foreligger oplysning om inkubationstid: _____Korteste inkubationsperiode: _____TimerLængste inkubationsperiode: _____ TimerMiddel5 eller median inkubationsperiode: _____Timer

Exponering

Sandsynlig smittevej:O Fødevarebåren O Fødevarebåren fulgt af person-til-person smitteO Vandbåren O Via miljøet 6

O Person-til-person O UkendtO Kontakt til dyr O Andet: Beskriv:

Sted for udbruddet7 :O Privat hjem O DetailhandlerO Hotel, kro, camping 8 O HospitalO Restaurant, cafe, pub, bar 9 O Institution 10

O Mobil forhandler 11 O Børneinstitution 12

O Dinner transportable 13 O LandbrugO Virksomhedskantine, skole, militærbespisning O Forlystelsessted 14

O Særligt arrangement 15 O Ikke godkendtO Andet Beskriv: _____

Navn og adresse på lokaliteten, hvor udbruddet opstod:Beskriv lokaliteten: _____Navn: _____Gade: _____Postnr.: _____By: _____

Andre medvirkende årsager til sygdomstilfældene:

Har nogle af de syge personer været i udlandet i de sidste 14 dage op til symptomstart:O Ja Hvor mange? _____

Til hvilket land? _____O Nej

57


Har der været kontakt mellem de involverede personer før indtagelse af den mistænkte fødevare ellerdet mistænkte måltid?O Ja Angiv hvilken kontakt: O Familie Skole O Arbejdskolleger

O Klub medlem O VennerO Andet, beskriv: _____

O Nej

Hvor mange personer havde lignende symptomer før indtagelse af den mistænkte fødevare eller detmistænkte måltid? _____

Har der været sygdom blandt personale før og/eller under tilberedningen og i bekræftende fald hvormange havde lignende symptomer?_____

Hvis sygdomsudbruddet vurderes at være fødevarebåren,eller fødevarebåren fulgt af smitte mellem personer

Var fødevaren eller måltidet produceret og serveret samme sted?O JaO Nej Hvis nej, angiv sted for produktion eller tilberedning:

O Privat hjem O DetailhandlerO Hotel, kro, camping 16 O HospitalO Restaurant, cafe, pub, bar 17 O Institution 18

O Mobil forhandler 19 O Børneinstitution 20

O Dinner transportable 21 O LandbrugO Virksomhedskantine, skole, militærbespisning O Forlystelsessted 22

O Særligt arrangement 23 O Ikke godkendtO Andet Beskriv: _____ Navn:

Gade:Postnr.:By:

Faktorer ved produktion eller tilberedning af den mistænkte fødevare eller det mistænkte måltid, somvurderes at være medvirkende årsag til udbruddet:

O Buffet/selvbetjening af fødevare Beskriv: _____O Inficeret personale Beskriv: _____O Inficerede spiseklare fødevarer/halvfabrikata Beskriv: _____O For dårlige faciliteter til vask af hænder Beskriv: _____O Krydskontamination Beskriv: _____O Utilstrækkelig varmebehandling Beskriv: _____O Utilstrækkelig nedkøling Beskriv: _____O For dårlig kølekapacitet Beskriv: _____O Dårlig personlig hygiejne hos de sygdomsramte Beskriv: _____O Andet Beskriv: _____

Kan udbruddet tilskrives et bestemt måltid eller en bestemt begivenhed (punktkilde) ?O Ja Angiv dato: __/__/____O Nej

Beskriv måltidet og hvis muligt angiv mængder: _____

58


På hvilken måde er det sandsynliggjort, at der er en sammenhæng mellemde mistænkte fødevarer eller drikkevarer og sygdomstilfældene:

Fødevarer Hvor kommer informationen om sammenhæng fra ?

Beskrivende kohorte Case-Control Analytisk24

/andet undersøgelse undersøgelse

O O O O

O O O O

O O O O

O O O O

O O O O

O O O O

Kunne der ved nogle af de mistænkte fødevarer konstateres særlige forhold ved:O Syn Beskriv: _____O Lugt Beskriv: _____O Smag Beskriv: _____O Konsistens Beskriv: _____

Resulterede udbruds undersøgelserne i tilbagetrækning af implicerede fødevarer?O Ja Angiv dato for tilbagetrækning: __/__/____

Angiv det geografiske område: __/__/____O Nej

Tilbagesporing og omdannelse af mistænkte fødevarer:

Niveau

Producent Importør Detailhandler Tilberedning Forbrugeraf fødevaren (hvor fødevaren

var serveret)Navn

Kontakt/Adresse

Land

Batch nummer

Dato for ankomsteller produktionDato formarkedsføringSidste salgsdato

Omdannelse afproduktet (ompa-kning, rensning,kogning, viderefor-arbejdning...)

59


Hvis smitten sandsynliggøres at være vandbåren *

Angiv hvilken type af vand, der mistænkes:

O Drikkevand O Almen drikkevandforsyningO KildevandskølerO Privat Vandforsyning (brønd eller boring)O Vand på flaske

O Badevand O SvømmebadO Boblebad O PrivatO Sauna O AlmenO Vand Komplex F.eks Lalandia

O Overfladevand O Sø O Hav O Kanal O Å

O Andet Beskriv: _____

Hvis sygdomudbruddet vurderes at skyldes kontakt til dyr

Hvor mange personer har haft kontakt til dyr? _____

Hvor har kontakten til dyr fundet sted?O Hjemme angiv antal personer: _____O Arbejde25 angiv antal personer: _____O Besøg26 angiv antal personer: _____O Andet beskriv: _____ angiv antal personer: _____

Detailer om kontakten til dyr:Hvilke dyr: _____Dato for første kontakt: __/__/____Varighed: _____ Timer

Hvilken lokalitet har kontakten fundet sted: Navn: _____Gade: _____Postnr.: _____By: _____

Bemærkninger27 :_____

* Bemærk at ved vandbårne udbrud overtages opklaringsarbejdet af den pågældende kommune

60


Analyser

Patienter Personale Fødevarer MiljøPrøver udtaget O O O O

Prøvetype O Fæces O FæcesO Blod O Blod Ref. Nr.:_____ Ref. Nr.:_____O Andre _____ O Andre _____

Analyser iværksat

Bakterier Antal Antal Antal AntalPos. Pos. Pos. Pos.Neg. Neg. Neg. Neg.

Virus Antal Antal Antal AntalPos. Pos. Pos. Pos.Neg. Neg. Neg. Neg.

Parasitter Antal Antal Antal AntalPos. Pos. Pos. Pos.Neg. Neg. Neg. Neg.

Toksiner Antal Antal Antal AntalPos. Pos. Pos. Pos.Neg. Neg. Neg. Neg.

Kemiske stoffer Antal Antal Antal AntalPos. Pos. Pos. Pos.Neg. Neg. Neg. Neg.

Angiv hvilke(n) fødevarer, der mistænkes for at være årsag til udbruddet:

Kontakter

Patienter (hvis disse er indforstået med at deltage i efterforskningen af udbruddet)

CPR Fornavn Efternavn Postnr. By Telefon

Er der flere patienter ? O Ja28 O Nej

61


Læger som kan kontaktes:

Hvilke læger Navn Adresse Postnr. By Telefon E-mail

O PraksisO FagO HospitalO EmbedsO Andet

Andre kontakter: _____

Hvilke kontrolforanstaltninger er iværksat for at hindre gentagelser:

Beskriv hvilke (indskærpelse, påbud om ændrede rutiner eller egenkontrol, færdigvarekontrol m.m. forbud modproduktion af særlige produkter m.m.): _____

Angiv dato for iværksættelse? __/__/____Angiv dato for implementering? __/__/____

Konklusioner og bemærkninger:29

62


1 Sted for udbruddet / By / Fødevareregion / År for udbruddet. F. Eks: Havn / Rungsted / FødevareregionNordøstsjælland / 2001

2 Hvis muligt, angiv hvordan ”antal personer udsat for risiko” er defineret. F.eks personer som deltog i måltideteller personer som spiste den mistænkte fødevarer.

3 Hvis muligt, angiv den anvendte case definition (tid, sted, person, kliniske symptomer) i konklusions ogbemærkningsafsnittet, sidste side.

4 Beregn median eller middelværdien på varighed af sygdommen:- hvis antallet af sygdomstilfælde er under 30 anvend medianværdien. Lav en liste over varighed af sygdom-stilfældene startende med den korteste og afslut med den længste. Medianværdien vil kunne findes ved atdividere antal sygdomstilfælde med 2. Medianværdien vil være den n/2 angivne værdi. F.eks hvis der er 7sygdomstilfælde med følgende varighed af sygdom (1 dag, 3 dage, 3 dage, 5 dage, 6 dage, 8 dage, 8 dage)vil medianværdien være lig 5 dage.-hvis antallet af sygdomstilfælde er større end 30 anvend middelværdien. Beregn summen af varighed afsygdommen og divider med antal sygdomstilfælde, hvor varighed af sygdommen er kendt.

5 Beregn median eller middelværdien af inkubationstiden for sygdommen:- hvis antallet af sygdomstilfælde er under 30 anvend medianværdien. Lav en liste over inkubationstid forsygdomstilfældene startende med den korteste og afslut med den længste. Medianværdien vil kunne findesved at dividere antal sygdomstilfælde med 2. Medianværdien vil være den n/2 angivne værdi. F.eks hvis derer 7 sygdomstilfælde med følgende inkubationstid (6 timer, 12 timer, 13 timer, 24 timer, 26 timer, 28 timer, 48timer) vil medianværdien være lig 24 timer.- hvis antallet af sygdomstilfælde er større end 30 anvend middelværdien. Beregn summen af inkubations-tiderne og divider med antal sygdomstilfælde, hvor inkubationstiden er kendt.

6 F.eks. tæpper i serveringsområder.7 I tilfælde af at udbruddet vurderes at være fødevarebåren eller fødevarebåren fulgt af smitte mellem personer,

angives her sted for servering eller salg af de mistænkte fødevarer eller det mistænkte måltid.8 Inkluderer bed and breakfast, lejet sommerhus og vandrehjem. Hvis udbruddet kan relateres til en restaurant i

et hotel, angiv hotel.9 Hvis udbruddet kan relateres til en restaurant i et hotel, angiv hotel.10 F.eks. plejehjem, institutioner for evnesvage og fængsel11 F.eks. pølsevogn, salg af is, sælgere på stranden og salgsvogne på markedspladser.12 Inkluderer vuggestuer, børnehaver, skolefritidsordninger og skoler.13 Inkluderer ”take away”, samt detailhandlere, der leverer til selskaber.14 F.eks badeland eller forlystelsesparker, som Lalandia, Legoland, Bonbonland, Tivoli og Bakken.15 Lokaliteter anvendt til specielle arrangementer. F.eks. selskabslokaler, klubhuse og byfester.16 Inkluderer bed and breakfast, lejet sommerhus og vandrehjem. Hvis udbruddet kan relateres til en restaurant i

et hotel, angiv hotel.17 Hvis udbruddet kan relateres til en restaurant i et hotel, angiv hotel.18 F.eks. plejehjem, institutioner for evnesvage og fængsel19 F.eks. pølsevogn, salg af is, sælgere på stranden og salgsvogne på markedspladser.20 Inkluderer vuggestuer, børnehaver, skolefritidsordninger og skoler.21 Inkluderer ”take away”, samt detailhandlere, der leverer til selskaber.22 F.eks badeland eller forlystelsesparker, som Lalandia, Legoland, Bonbonland, Tivoli og Bakken.23 Lokaliteter anvendt til specielle arrangementer. F.eks. selskabslokaler, klubhuse og byfester.24 Samme agens fundet i fødevarer og patienter.25 F.eks dyrlæge, landmand, slagteriarbejder og laborant.26 F.eks på gård med husdyr, zoologisk have, dyrehandler og bekendte med kæledyr.27 F.eks. blev dyrene undersøgt af en dyrlæge og blev der taget prøver.28 Vedlæg separat opgørelse, hvis der er flere end 6 patienter at rapportere for.29 Angiv, hvis muligt, kilden til udbruddet, agens og sandsynlig smittevej.

63


BILAG 6

Eksempel på skemaanvendt ved kohorteundersøgelse

64


8. Havde du et eller flere af ovennævnte symptomer i ugen før (måltidet) eller under selve(måltidet)? ja nej usikker

Embedslægeinstitutionen for _______________ Amt J.nr. _______/Embedslæge ____________, Tlf.:_____

Spørgeskema vedr. mavetilfælde i.f.m. ..................................................................

1. Skema nr. ________ (udfyldes af Embedslægeinstitutionen)

2. Deltog du i (måltidet)? ja nej

3. Din alder? ______ år

4. Køn mand kvinde

5. Har du efter deltagelse i (måltidet) haft nogen af nedenstående symptomer?

Ja Nej Usikker Varighed Start dato (dage)

Kvalme

Opkast

Mavesmerter

Diarré

Blod iafføring

Feber

Hovedpine

Ondt ikrop/led

Andresymptomer

Hvilke: _____________________________________________________________

6. Har du søgt læge på grund af ovennævnte symptomer? ja nej

6a. Hvis ja til spørgsmål 6, er der indsendt afføringsprøve(r)? ja nej

6b. Hvis ja til spørgsmål 6a, hvad er lægens navn og adresse? __________________________________________________________________________________

6c. Hvis ja til spørgsmål 6a, bedes du her anføre dit navn og cpr.nr. samt skrive under på, at dugiver dit samtykke til at Embedslægeinstitutionen må indhente oplysninger om prøvesvarethos din læge.

Navn ______________ Cpr.nr. ________________ Underskrift _______________________

7. Har nogen i din husstand, og som ikke deltog i (måltidet), haft et eller flere af ovennævntesymptomer efter den (dato)? ja nej

9. Har du, i ugen før deltagelse i måltidet, været i tæt kontakt med nogen personer, som harhaft et eller flere af symptomerne nævnt i spørgsmål 5? ja nej usikker

65


Du bedes nu på nedenstående liste afkrydse de ting, som du har indtaget ved(måltidet) (måltidsbestanddelene ændres i henhold til de aktuelle oplysninger)

Skemaet bedes sendt til Embedslægeinstituionen for ( ) Amt,(adresse) senest (dato).

10. Rejecocktail ja nej usikker

11. Hjemmebagt brød ja nej usikker

12. Kalvesteg ja nej usikker

13. Hvide kartofler ja nej usikker

14. Små sukkerbrunede kartofler ja nej usikker

15. Agurkesalat ja nej usikker

16. Tyttebærsyltetøj ja nej usikker

17. Fuglereder afstrimlede kartofler ja nej usikker

18. Waldorfsalat ja nej usikker

19. Sauce (til kalvesteg) ja nej usikker

20. Aspargessuppe ja nej usikker

21. Valnøddeis ja nej usikker

22. Kyllingelår ja nej usikker

23. Pommes frites ja nej usikker

24. Pølser ja nej usikker

25. Belgiske chokolader ja nej usikker

26. Hvidvin ja nej usikker

27. Rødvin ja nej usikker

28. Dessertvin ja nej usikker

29. Øl ja nej usikker

30. Sodavand ja nej usikker

31. Isvand ja nej usikker

32. Kaffe ja nej usikker

33. Te ja nej usikker

34. Hvad fik du at spise eller drikke under opholdet ud over de nævnte levnedsmidler?_____________________________________________________________________________

35. Hvad tror du selv eventuelle symptomer skyldes? (skriv)_____________________________________________________________________________

66


BILAG 7

Centrale institutioner og myndigheder

BeredskabsstyrelsenDatavej 163460 BirkerødTelefon: 45 82 54 00Fax: 85 82 65 65E-mail : [email protected]

Danmarks VeterinærinstitutBülowsvej 271790 København VTelefon: 35 30 01 00Fax: 35 30 01 20E-mail : [email protected]

Dansk ZoonosecenterDanmarks VeterinærinstitutBülowsvej 271790 København VTelefon: 35 30 01 48Fax: 35 30 03 77E-mail : [email protected]

FødevaredirektoratetMørkhøj Bygade 19,2860 SøborgTelefon: 33 95 60 00Fax: 33 95 60 01E-mail : [email protected]

MiljøstyrelsenStrandgade 291401 København KTelefon: 32 66 01 00Fax: 32 66 04 [email protected]

Statens Serum InstitutArtillerivej 52300 København STelefon: 32 68 32 68Fax: 32 68 38 68E-mail : [email protected]

SundhedsstyrelsenIslands Brygge 672300 København STelefon: 33 91 16 01Fax: 33 93 16 36E-mail : [email protected]

Lokale institutioner og myndigheder

Embedslægeinstitutioner

Embedslægeinstitutionen for Københavns ogFrederiksberg kommunerHenrik Pontoppidans Vej 82200 København NTelefon: 35 30 30 30Vagttelefon 35 30 30 35Mobiltelefon: 40 43 40 35E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Københavns AmtHerlufsholmvej 37, 2720 VanløseTelefon: 38 71 26 22Efter kl. 15.00 (fredag kl. 14.00): 38 71 73 49Telefax: 38 71 41 13E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Frederiksborg AmtKongens Vænge 4, 3400 HillerødTelefon: 48 26 67 00Før kl. 10.00 og efter kl. 15.00 (fredag efter kl. 12.00:48 26 69 92E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Roskilde AmtRingstedvej 22, 2., 4000 RoskildeTelefon: 46 32 22 44Før kl. 10.00 og efter kl. 14.00 (fredag kl. 12.00):46 32 54 69Telefax: 46 32 23 45E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Vestsjællands AmtRolighed 7, 4180 SorøTelefon: 57 83 12 00Telefax: 57 83 14 76E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Storstrøms AmtHavnepladsen 8, 4800 Nykøbing FalsterTelefon: 54 85 17 62Telefax: 54 82 17 62E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Bornholms AmtUllasvej 13, 3700 RønneTelefon: 56 95 48 50Telefax: 56 95 48 73E-mail: [email protected]

Adresser på relevante aktører i Danmark

67


Embedslægeinstitutionen for Århus AmtØstergade 1, 2., 8100 Århus CTelefon: 87 30 10 60Før kl. 08.00 og efter kl. 15.00 (fredag kl. 13.00):87 30 10 67Telefax: 87 30 10 69E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Viborg AmtLl. Sct. Mikkels Gade 4, 1., 8800 ViborgTelefon: 86 62 33 27Telefax: 86 61 25 68E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Nordjyllands AmtVesterbro 81B, 1.sal, Postboks 1826, 9100 AalborgTelefon: 98 16 15 00Telefontid: kl. 9.00 - 12.00 og 13.00 - 15.00.(Fredag kl. 9.00 - 12.00)Udenfor telefontid: gennemvalgsnr.:98 16 18 62 – 10, 11, 14, 15 el. 16Telefax: 98 16 21 44E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Fyns AmtTolderlundsvej 2, 5000 Odense CTelefon: 66 13 44 51.Mobiltelefon: 30 66 37 06 + 20 99 44 51Telefax: 66 11 44 92E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Sønderjyllands AmtStoretorv 10, 2., 6200 AabenraaTelefon: 74 62 19 16Telefontid mandag - torsdag kl. 8.30 - 15.00fredag kl. 8.30 - 14.30Telefax: 74 62 45 42E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Ribe AmtAmtsgården, Sorsigvej 35, 6760 RibeTelefon: 79 88 60 00 lokal 6253/6254Telefon fredag efter kl. 13.00: 79 88 62 55Telefax: 79 88 62 64E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Vejle AmtVedelsgade 17 A, 7100 VejleTelefon: 75 82 37 99Efter kl. 15.00 og før kl. 09.00: gennemvalgsnr. 75 7236 11 - 223.Telefax: 75 72 35 64E-mail: [email protected]

Embedslægeinstitutionen for Ringkøbing AmtNørreport 9, Postboks 130, 6950 RingkøbingTelefon: 97 32 17 22Telefax: 97 32 14 56E-mail: [email protected]

Fødevareregioner

Fødevareregion NordøstsjællandFjeldhammervej 15,2610 RødovreTelefon: 44 52 30 00Fax:44 52 30 01E-mail: [email protected]

Fødevareregion København (inkl. Bornholm)Flæsketorvet 75,1711 København VTelefon: 33 85 24 00Fax: 33 85 24 01E-mail: [email protected]

Fødevareregion RingstedSøndervang 44100 RingstedTelefon: 57 68 20 00Fax: 57 68 20 01E-mail: [email protected]

Fødevareregion FynLille Tornbjer Vej 245220 Odense SØTelefon: 66 61 28 00Fax: 66 61 28 01E-mail: [email protected]

Fødevareregion SønderjyllandOle Rømersvej 30,6110 HaderslevTelefon: 73 53 16 00Fax: 73 53 16 01E-mail: [email protected]ødevareregion EsbjergHøgevej 256705 Odense ØTelefon: 79 16 12 00Fax: 79 16 12 01E-mail: [email protected]

Fødevareregion VejleTysklandsvej 77100 VejleTelefon: 79 43 22 00Fax: 79 43 22 01E-mail: [email protected]

Fødevareregion HerningWedellsborgvej 87400 HerningTelefon: 99 29 18 00Fax: 99 29 18 01E-mail: [email protected]

68


Fødevareregion ÅrhusSønderskovvej 58520 LystrupTelefon: 87 43 73 22Fax: 87 43 73 23E-mail: [email protected]

Fødevareregion ViborgTelefon: 87 28 14 00Fax: 87 28 14 01E-mail: [email protected]

Fødevareregion NordjyllandSofiendalsvej 909200 ÅlborgTelefon: 98 78 10 00Fax: 98 78 10 01E-mail: [email protected]

Miljømyndigheder og laboratorier

Københavns KommuneMiljøkontrollenFlæsketorvet 681711 København VTelefon: 33 66 58 00Fax: 33 66 71 33E-mail: [email protected]

Frederiksberg KommuneMiljøafdelingenRådhusetAllégade 12000 FrederiksbergTelefon: 38 21 21 21Fax: 38 21 45 00E-mail: [email protected]

MiljølaboratorietStorkøbenhavn I/SØrnebjergvej 12600 GlostrupTelefon: 43 23 43 43Fax: 43 23 43 44E-mail: [email protected]

Høje-Tåstrup KommuneVEMSPlan, Bygge & MiljøafdelingenBygaden 22630 TåstrupTelefon: 43 59 10 00Fax: 43 59 10 02E-mail: [email protected]

Herlev KommuneMiljøsamarbejdet ml. Ballerup, Herlev,Ledøje-Smørum og VærløseHerlev Bygade 902730 HerlevTelefon: 44 52 70 00Fax: 44 92 13 22E-mail: [email protected]

Gentofte kommuneMiljøsamarbejdet ml. Gentofte, Gladsaxe,Lyngby-Taarbæk og SøllerødBernstoffsvej 1612920 CharlottenlundTelefon: 39 98 00 00Fax: 39 63 06 05E-mail: [email protected]

Helsingør KommuneRådhusetMiljøcentretStengade 593000 HelsingørTelefon: 49 28 28 28Fax: 49 28 20 14E-mail: [email protected]

Allerød kommuneMiljøsamarbejde Frederiksborg Amt MidtRådhusetRådhusvej 13450 AllerødTelefon: 48 10 01 00Fax: 48 14 02 08E-mail: [email protected]

Frederikssund KommuneTeknisk ForvaltningMiljøcentretHeimdalsvej 63600 FrederikssundTelefon: 47 36 63 00Fax: 47 36 65 90E-mail: [email protected]

Rønne kommuneTeknik og MiljøLandemærket 263700 RønneTelefon: 56 95 45 45Fax: 56 95 45 70E-mail: ronnekommune@ronnekommune

ROVESTA MiljøBetonvej 124000 RoskildeTelefon: 70 10 72 72Fax: 70 10 73 73E-mail: [email protected]

69


ROVESTA Miljø I/SVed Åsen 14700 NæstvedTelefon: 70 10 72 72Fax: 70 10 73 73E-mail: [email protected]

Miljøcenter FynTrekantområdet I/SNiels Bohrs Alle 1815220 Odense SØTelefon: 63 15 34 00Fax: 63 15 34 49E-mail: [email protected]

Ringe KommuneTinghøj Allé 2Postboks 205750 RingeTelefon: 63 62 36 23Fax: 63 62 36 00E-mail: [email protected]

Miljøsamarbejdet ml.Ærøskøbing og Marstal kommuneÆrøskøbing kommuneStatene 25970 ÆrøskøbingTelefon: 62 52 11 26Fax: 62 52 15 26E-mail: [email protected]

Grænseregionen SydRødekro KommuneHærvejen 86230 RødekroTelefon: 73 36 36 36Fax: 74 66 29 80E-mail: [email protected]

Vest-Sønderjyllands MiljøsamarbejdeTønder kommuneRådhusetKongevej 576270 TønderTelefon: 74 72 80 00Fax: 74 72 80 01E-mail: [email protected]

Sønderborg Områdets Miljøcenter I/SNørregade 11,Guderup6430 NordborgTelefon: 73 45 82 00Fax: 73 45 82 20E-mail: [email protected]

Miljøsamarbejdet Sønderjylland NordDanavej 15Nørre-Rangstrup kommune6520 ToftlundTelefon: 73 21 21 00Fax: 74 83 05 32E-mail: [email protected]

Sydjysk Miljøkontrol I/SIndustrivej 30 B6760 RibeTelefon: 76 88 58 00Fax: 75 39 84 55E-mail: [email protected]

Miljøcenter Vest I/SLaboratorievej 166800 VardeTelefon: 96 10 93 00Fax: 97 42 93 04E-mail: [email protected]

Ølgod kommune Miljøsamarbejde VestVestergade 106870 ØlgodTelefon: 75 24 44 00Fax: 75 24 77 20E-mail: [email protected]

Miljøcenter Vestjylland I/SGartnerivej 57500 HolstebroTelefon: 96 10 93 00Fax: 97 42 93 04E-mail: [email protected]

Morsø kommuneJernbanevej 77900 Nykøbing MorsTelefon: 99 70 70 00Fax: 99 70 72 52E-mail: [email protected]

Miljøcenter Østjylland I/SHadsten CenterØstergade 98370 HadstenTelefon: 87 61 29 00Fax: 87 61 29 01E-mail: [email protected]

Miljøcenter Horsens I/SRobert Holmsvej 38700 HorsensTelefon: 76 29 27 60Fax: 75 62 07 40E-mail: [email protected]

70


Miljøcenter Viborg I/SVognmagervej 148800 ViborgTelefon: 87 25 09 00Fax: 87 25 09 40E-mail: [email protected]

Randers KommuneLaksetorvet8900 RandersTelefon: 89 15 15 15Fax: 89 15 10 20E-mail: [email protected]

Miljøcenter Nordjylland I/SThulebakken 349000 AalborgTelefon: 70 22 04 12Fax: 98 18 66 88E-mail: [email protected]

Miljøcenter Vendsyssel I/SÅstrupvej 539800 HjørringTelefon: 96 23 58 00Fax: 96 23 58 01E-mail: [email protected]

opklaring af fødevare- og vandbårne sygdomsudbrud...vejledning i opklaring af fødevare- og...

Documents