<I>opMa perHcTpau;HH yqam;erocH

Mukilteo School District

Pa3t)e.1 I. Hu11H1,1e ,)aHHbte y11aw.ezocR Ha1Bauue mKOJihI ________)I;ara _____ Cmpa1-tu1Ja: 1 U3 4

<l>aMl1JJIUI <l>aMl1fll1ll cornaCHO ,n:oKyMeHTaM (ecnH OTnH43eTC•) ________________ ,

l1Mll cornaCHO ,n:oKyMeHTaM (eCJlH OTnHsaeTc•)

,IijJyr11e 11MeHa cornaCHO ,n:oKyMeHTaM (ecnH 0TnH43IOTC•),IijJyrne _11_M...ce_Hcca _______________ _ --------------,

Don □MyJKCKOH D)l(eHCKl1H □------ Knacc .D:arn poJK,n:eH11ll __ ! ___ ! ___ _

MM M rr

fopo.n: _____________ illTaT ______________ _

Ecn11 saw pe6eHOK 6brn poJK,n:eH He s CWA, Kor.n:a OH Ha'lan nony'laTb 06pa.3osaH11e s CWA? __________________ _

q11cno Meclll-1es o6pa.30SaH11ll s .n:pyroi1 CTpaHe nepe.n: Ha'lMOM o6pa.30SaHl1l! s CWA: ----------------------­

Ha KaKOM ll3bJKe BAIII PEliEHOK 6onbwe scero rosop11T ,n:oMa? -----�-----------------------­Ecm1 He aHr/lMHCKMM, a MHOH A3blK, pe6eHKY 6yAeT AaH TeCT B nporpaMMY EL Ha KaKOM ll3b!Ke saw pe6eHOK Ha'lan rosop11Tb? ____________________________________ _ EC/IH He aHr/lHHCKHH, a HHOH A3blK, pe6eHKY 6yAeT AaH TeCT B nporpaMMY EL Ecm1 :no ,n:ocrynHO, Ha KaKOM ll3b1Ke Bbl XOTen11 6bl nony'laTh 11H<j)OpMal.(11IO OT WKOflbl? _____________________ _

Ha KaKHX ll3b!Kax OOJll1Tem1/oneKyHbl 6onbwe scero o6w;a!OTCll C pe6eHKOM? --------------------------

51snlleTCll n11KTO-n1160113 po,n:11Tenei1, 6a6yweK 11n11,n:e,n:yweK p e6eHKa KopeHHbJM aMep11KaHl.(eM (11H,n:ei1l.(eM)? ____ ,.a:a HeT ----

.D:0MawH11i1 Tene<j)oH ( _) _____ _ D HeT s cn11cKe Teneq>oH

T1111: ____ _ A,npec 3/1. nO'-IThl Y4a1.J.1erocl!

A,npec: _________ _

lfMll/<j)aM11n11ll OTl.(a ____________________ l1Mll/<j)aM11n11ll MaTep11 -------------------

.D:aHHbJe y'law;erocll .D:0MawH11i1 a,n:pec __________________ fopo.n: ____________ illTaT _____ Zip-Ko,n: ___ _

ITo'lTOShlH a,n:pec ___________________ fopo.n: ____________ illrnT _____ Zip-Ko,n: _____ ,

CnucoK pauee nocewaeMblX WKOJI

HaJBaH11e wKOflbl ___________________ fopo� _______________ illTaT ________ _

Ha.3saH11e WKOflhl ___________________ fopo,n: ________________ illTaT ________ _

Ha.3BaH11e WKOnbI ___________________ fopo,n: _______________ illTaT ---------

Y'll1flCll n11 pe6eHOK s wKone Mukilteo School paHee? D At D HeT

CnucoK cecTep u 6pau,ee, nocewaiowux WKOJibl Mukilteo School

lfMJI _____________ BpaT 11n11 cecTpa ,n:aHHoro y'law;erocll (o6Beoume) KaKy10 wKony nocew;aeT ________ .Knacc

lfMll _____________ BpaT 11n11 cecTpa ,n:aHHoro y'law;erocl! (o6Beoume) KaKy!O wKony nocew;aeT ________ Knacc

lfMll _____________ BpaT 11n11 cecTpa ,n:aHHoro yyaw;erocll (o6Beoume) KaKy!O wKony nocew;aeT ________ .Knacc

lfMll ____________ BpaT 11n11 cecTpa ,n:aHHoro yYaw;erocll (o6Beoume) KaKy10 wKony nocew;aeT ________ Knacc __ _

**Ilepe'IHCJIHTe BCIO 06HJaTeJibHYIO IOpH,!1,H'leCKYIO umt>opMaQHIO, HMeiowyio OTHOweuue K ,LJ,aHHOMY pe6eHKY u ero 6eJonacHOCTH: ----l

Office use only: □ Attend verify □ lmmu □ IEP release □ Nurse copy o ESL Copy

DP - 013 RUSSIAN Rev. 2-2020

Пр

оч

ие

пол

ож

ени

я

Пр

оч

ие

пол

ож

ени

я

Пр

оч

ие

пол

ож

ени

я

Род

ител

ь/о

пек

ун

Р

од

ител

ь/о

пек

ун

Раздел 2. Контактные данные Страница: 2 из 4

Контакты при чрезвычайных ситуациях. Начиная с родителей/опекунов, перечислите все остальные контакты, включая дневную няню и т. д., в порядке предпочтения.

Имя Телефон 1 ( ) Тип телефона Тип сообщений:

Фамилия Телефон 2 ( ) Тип телефона Сообщения об успеваемости Адрес Телефон 3 ( ) Тип телефона Сообщения о поведении Город Телефон 4 ( ) Тип телефона Прочие сообщения

Штат Индекс Работодатель Должность

Адрес эл. почты Дополн. адрес эл. почты

Живет с учащимся Опекун учащегося Степень родства с учащимся

Имя Телефон 1 ( ) Тип телефона Тип сообщений:

Фамилия Телефон 2 ( ) Тип телефона Сообщения об успеваемости Адрес Телефон 3 ( ) Тип телефона Сообщения о поведении Город Телефон 4 ( ) Тип телефона Прочие сообщения

Штат Индекс Работодатель Должность

Адрес эл. почты Дополн. адрес эл. почты

Живет с учащимся Опекун учащегося Степень родства с учащимся

Имя Телефон 1 ( ) Тип телефона Тип сообщений:

Фамилия Телефон 2 ( ) Тип телефона Сообщения об успеваемости Адрес Телефон 3 ( ) Тип телефона Сообщения о поведении Город Телефон 4 ( ) Тип телефона Прочие сообщения

Штат Индекс Работодатель Должность

Адрес эл. почты Дополн. адрес эл. почты

Живет с учащимся Опекун учащегося Степень родства с учащимся

Имя Телефон 1 ( ) Тип телефона Тип сообщений:

Фамилия Телефон 2 ( ) Тип телефона Сообщения об успеваемости Адрес Телефон 3 ( ) Тип телефона Сообщения о поведении Город Телефон 4 ( ) Тип телефона Прочие сообщения

Штат Индекс Работодатель Должность

Адрес эл. почты Дополн. адрес эл. почты

Живет с учащимся Опекун учащегося Степень родства с учащимся

Имя Телефон 1 ( ) Тип телефона Тип сообщений:

Фамилия Телефон 2 ( ) Тип телефона Сообщения об успеваемости Адрес Телефон 3 ( ) Тип телефона Сообщения о поведении Город Телефон 4 ( ) Тип телефона Прочие сообщения

Штат Индекс Работодатель Должность

Адрес эл. почты Дополн. адрес эл. почты

Живет с учащимся Опекун учащегося Степень родства с учащимся

Форма для сбора данных об этнической и расовой принадлежности

Согласно федеральным нормам и требованиям штата Вашингтон к сбору данных просим вас заполнить эту форму, указав имя, дату рождения и школу учащегося и ответив на оба вопроса 1 и 2. Если вы не предоставите эти данные, сотрудники школьного округа Mukilteo должны будут самостоятельно указать эту информацию на основе наблюдений и знаний о вашем ребенке.

Имя учащегося: _______________________________ Дата рождения: ____________ Школа: ______________ (Фамилия, имя, второе имя) (мм/дд/гггг)

Вопрос 1. Ваш ребенок имеет латиноамериканское происхождение?

Если НЕТ, отметьте здесь и переходите к Вопросу 2 Не латиноамериканец

Если ДА, отметьте все подходящие варианты и переходите к Вопросу 2 Кубинское

Мексиканское/американо-мексиканское/чикано Центральной Америки Доминиканское Южной Америки Испанское Латиноамериканское Пуэрториканское Другое латиноамериканское

Вопрос 2. К какой расе, по вашему мнению, принадлежит ваш ребенок? (отметьте минимум один вариант или все подходящие)

Афроамериканец/черный Расы коренных американцев Коренной житель Аляски

Уроженец Кавказа/Среднего Востока/Белый Чехалис Колвилл Азиатские расы Коулиц

Индеец азиатского происхождения Хох Камбоджиец Джеймстаун Китаец Калиспел Филиппинец Уроженец района нижней Элвахи Хмонг Лумми Индонезиец Маках Японец Маклешут Кореец Нискуалли Лаосец Нуксак Малайзиец Клаллам (Порт Гэмбл) Пакистанец Пуйяллуп Сингапурец Киулеут Тайванец Куинолт Таец Самиш Вьетнамец Саук-Сиэттл Другая азиатская раса Шоалуотер

Скокомиш Расы тихоокеанских островов Снокуалми

Коренной житель Гавайских островов Спокан Фиджиец Коренной житель острова Скуаксин Коренной житель Гуама или Чаморро Коренной житель острова Стиллагуамиш Коренной житель Марианских островов Сукуамиш Меланезиец Свиномиш Коренной житель Микронезии Тулалип Самоанец Якама Тонгец Другой индейский народ штата Вашингтон Другая раса тихоокеанских островов Другой коренной житель Северной, Центральной или Южной

Америки/Индеец

For Office Use Only Student ID: _______________

Раздел 4. Дополнительная и общая информация Страница: 4 из 4

В соответствии с законом штата Вашингтон (RCW 28A.255.330) ответьте на следующие вопросы.

1. Ваш ребенок учился в школьном округе Mukilteo School District ранее? Да Нет

Если да, в какой школе?

2. Ваш ребенок учился в школе в школьном округе штата Вашингтон? Да Нет

Если да, где?

3. Ваш ребенок был замечен в агрессивном поведении? Да Нет

Если да, предоставьте описание.

4. a. Ваш ребенок бывал отстранен (отстранен сейчас, может быть отстранен в будущем) от занятий в предыдущей школе? Да Нет

Если да, предоставьте описание.

4. б. Вашего ребенка исключали из школы? Да Нет

Если да, предоставьте описание.

5. Был ли ваш ребенок официально отчислен из предыдущей школы? Да Нет

6. За вашим ребенком числятся какие-либо штрафы за испорченные книги, униформу или прочее имуществопредыдущей школы? Да Нет

Выберите только один вариант (пункт) из списка ниже, который наиболее точно описывает отношение учащегося/семьи к вооруженным силам.

Учащийся/семья не имеет отношения к вооруженным силам.

Один из родителей или опекунов ребенка проходит действительную службу в ВС США.

Один из родителей или опекунов ребенка состоит в запасе ВС США.

Один из родителей или опекунов ребенка состоит в Национальной гвардии штата Вашингтон.

Более одного родителя или опекуна ребенка состоят в ВС США (действительная служба или запас) или Национальной

гвардии штата Вашингтон.

Расскажите об услугах, которые получал ваш ребенок.

• Ваш ребенок получал услуги специального обучения? Да Нет

(Сюда может входить: логопедическое лечение, физиотерапия, трудотерапия, занятия в специальном классе и т. д.)

• Ваш ребенок принимал участие в программе «План 504»? Да Нет

• Ваш ребенок принимал участие в программе для одаренных детей? Да Нет

• Ваш ребенок получал поддержку в изучении английского языка в рамках программы переходного

двуязычного обучения в предыдущей школе? Да Нет Не знаю

• Ваш ребенок принимал участие в программе раннего обучения? (Примеры: ECEAP, Headstart, Special Ed и т. д.) Да Нет

Если да, где

Есть ли у вас другие сведения, которые помогут нам улучшить обслуживание вашего ребенка?

И может, у кого-то есть какие-то комментарии?

Благодарим за помощь в процессе регистрации. Мы знаем, что этот документ содержит много полезной информации о вашем ребенке, и мы благодарим вас за

максимально полное и точное его заполнение. При изменении любых данных учащегося или контактных данных просьба как можно скорее сообщить нам об этом.

Добро пожаловать в школьный округ Mukilteo School District. Мы рады предоставить наши услуги вашему

ребенку!

Подпись родителя/опекуна X Дата

***ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО ШКОЛЫ ОБЫЧНО НЕ ВЫСЫЛАЮТ

ДОКУМЕНТЫ НА УЧАЩИХСЯ, У КОТОРЫХ ЕСТЬ ШТРАФЫ ИЛИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ.***

ПРОДОЛЖЕНИЕНАОБОРОТЕè

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙОКРУГМАКАЛТИО|ФОРМАЗДРАВООХРАНЕНИЯУЧЕНИКА

ИмяУченика:(фамилия)_________________________(имя)______________датарождения:_____________

OBЕстьлиувашегоребёнкаСМЕРТЕЛЬНООПАСНЫЕзаболевания?□Да□НетОтметьтезаболеванияуказанныенижеивстретьтесьсошкольноймедсестрой,чтобывовремярегистрациивашегоребёнка,обсудитьснейпланнеобходимыхмедицинскихуслуг.Позаконуштатаученикисосмертельноопаснымизаболеваниямикак:анафилаксия,тяжелаяформаастмы,диабетилиприпадкидолженбытьсоставленпланмедицинскойпомощидотого,какониначнутзанятиявшколе.Свяжитесьсошкольноймедсестрой.

RG¨ТяжелаяформаастмыEG¨Анафилаксия(Тяжелаяформааллергии)ПрописанЭпинефрин

NP¨Припадки EK¨Диабет1-отипаПредоставьтетекущиепредписанияврача

Фактор вызывающий симптом(пометьте)

недомогание/простудафизическиеупражненияаллергиясильныезапахидымизмененияпогодыстресс/сильныеэмоции

Перечислитеаллергии:

Сколько раз вам приходилосьприменятьуколЭпинефрина?

Контролируемылиприпадки?да/нет

Датапоследнегоприпадка:

Опишитеходприпадка:

Школьнаямедсестрасвяжетсясвамидляполучениядополнительнойинформации.

Будетлиребёнокездитьнашкольномавтобусе?¨Да¨НетПредпочитаемыйязыкдляобщения:______________________ ___

Нуженлиребёнкупереводчик?Да/Нет

Имясемейноговрачамоегоребёнка:________________названиеклиники:_________________ _______

Предпочитаемыйвамигоспиталь:__________________

ПОЖАЛУЙСТА,ОТМЕТЬТЕВСЕЗАБОЛЕВАНИЯ,КОТОРЫЕЕСТЬУВАШЕГОРЕБЁНКААллергия,Иммунные,Эндокринные,МетаболическиеиПищевые

DP¨ Диетическиепредпочтения:___________________________

ED¨ Аллергиянапродукты:_______________________________

EE¨ Аллергиянанасекомых:______________________________

DP¨Сезоннаяаллергия,/другое:_____________________EL¨ Диабет2-готипа

ЭНДО¨ Другие эндокринные расстройства, иммунные, пищевые илиметаболические:Уши/Слух

YA ¨ ИсторияхроническихушныхинфекцийYA ¨ ТекущиехроническиеушныеинфекцииYB ¨ Слабослышащий

¨ Слуховойаппарат/ы ¨ Кохлеарныйимплант¨ Другиепроблемысослухом:______________________

Пожалуйста, предоставьте последний отчет аудиологическогообследованиявашегоребёнкавшколуГастроэнтерология,СтоматологическиеиОральные

GA ¨ ЦелиакияGG ¨ Пищеваянепереносимость:_______________________GL ¨ НепереносимостьлактозыGF ¨ ЭнкопрезДатаустановлениядиагноза:____________

¨ Необходимасменаодежды,подтираниевшколеGO ¨ ХроническийзапорGH ¨ ИзжогаGJ ¨ ВоспалительноезаболеваниекишечникаGK ¨ СиндромраздражительногокишечникаGI ¨ Другиекишечно-желудочные,Стоматологическиеи

Респираторные/ДыханиеRG ¨ ТекущийвидАстмыRH ¨ ДиагностированнаяАстма(впрошлом)RA ¨ АстмавызваннаяфизическиминагрузкамиRE ¨ РеактивнаяболезньдыхательныхпутейRF ¨ Другиереспираторныезаболевания

__________________________________________Глаза/Зрение

VF ¨ Очки/контактныелинзы¨ Неполнаякоррекциязрения

YE ¨ ДальтонизмYD ¨ Другиепроблемысозрением:_______________

Пожалуйста, предоставьте последние заметки глазного врача вшколуКожа

SB ¨ Экзема,контактныйдерматитилипсориаз¨ Другиепроблемыскожей:____________

Опорно-двигательныйMC ¨ Ювенальныйревматоидныйартрит/

ИдиопатическийАртритДругое:____________________________________

НервнаясистемаNE ¨ ЦеребральныйпараличNF ¨ НарушениеразвитияNH ¨ МигрениNI ¨ ПовторяющиесяголовныеболиNP ¨ Эпилепсия,тип__________________

Russian Medical Intake rev. 2-20

Заболевания,продолжение

MSDhealthintakeform.docx(January2020)

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙОКРУГМАКАЛТИО|ФОРМАЗДРАВООХРАНЕНИЯУЧЕНИКА

оральныезаболевания:

Кровь/ГематологияBA ¨ МалокровиеBB ¨ ГемофилияBC ¨ Серповидноклеточнаяанемия ¨Заболевание ¨ХарактерзаболеванияOJ ¨ Историятяжелыхносовыхкровотечений¨ Другиезаболеваниякрови:_______________________

Сердечные/Сердце

CC □ ПороксердцаCD □ Шумывсердце □ Ограничения,связанныессердечнымсостоянием?Да/Нет

□ Другиесердечно-сосудистыезаболевания,укажите

симптомы:______________________________________________

□ Датапоследнеговизитаккардиологу:______________

Врожденные/ГенетическиеAH ¨ СиндромДауна

AJ ¨ Фетальныйалкогольныйсиндром¨ Другое:___________________________________

Заболеванияпочек/Почки(опишите)Рак/Опухоли(опишите)МедицинскиеприборыиприспособленияOLA ¨ СтимуляторблуждающегонерваOLB ¨ АвтоматическийвнутреннийсердечныйдефибрилляторOLC ¨ ЭлектрокардиостимуляторOLD ¨ ГастростомическаяпитательнаятрубкаOLE ¨ Еюностомическаяпитательнаятрубка¨ Скрепа ¨ Протезы:____________________________

¨ Другиемедицинскиеустройства___________________

¨Внастоящеевремя¨ВпрошломNU ¨Травматическоеповреждениемозга ¨Другиеневрологическиерасстройства:

ПсихическиеиповеденческиерасстройстваNB ¨ Синдромдефицитавниманияигиперактивности/Синдромдефицитавнимания.диагностирован:______________

NC ¨ РасстройствоаутистическогоспектраPA ¨ ТревожностьPC ¨ ДепрессияPE ¨ Оппозиционно-вызывающеерасстройство(ОВР)PH ¨ РасстройствоснаPJ ¨ Другиепсихическиеилиповеденческиерасстройства:

¨ Мойребёнокпосещаетконсультанта

Какчасто:________________________¨ Мойребёнокпосещаетпсихотерапевта Какчасто:________________________

ИсторияпересадокоргановOD ¨ Укажитеорган_____________Дата:_________StomaOKA ¨ ГастростомияOKB ¨ КолостомияOKD ¨ ТрахеостомияOKE ¨ УростомияOK ¨ Другое:__________________________________Физическаяактивность/Проблемысподвижностью ¨ Инвалидноекресло ¨ Костыли ¨ Другое:__________________________________Другиепроблемысоздоровьем:

МедикаментыЗаконштататребуетписьменногоразрешенияотопекунаимедработникадотого,каклюбоелекарство(полученноепорецептуибезрецепта)можетбытьпринятовшколе.Формыможнополучитьввашемшкольномофисеилинасайтенашегоокруга.Формыповыдачемедикаментовнужнообновлятьежегодно.

Медикамент Доза Какчастопринимать Дома,вшколе,оба? Прописаномедработником

Японимаю,чтопредоставленнаямноюинформацияхранитсявстрогойконфиденциальностиибудетпередаватьсятолькосоответствующемушкольномуперсоналу,которыйдолженэтознать,чтобыобеспечитьздоровьеибезопасностьмоегоребёнка.Этаинформация,насколькомнеизвестно,являетсяправдивойиточной.Ятакжепонимаю,чтояобязануведомитьшкольнуюмедсеструвслучаевозникновенияпроблемсоздоровьемилиизменениясостоянияребёнка,атакжепринеобходимостисообщатьмедработникумоегоребенкаотносительноегосостояния.Родитель/Опекун(разборчиво)__________________________Подпись_____________________Дата_________

□УмоегоребёнкаНЕТИЗВЕСТНЫХМНЕПРОБЛЕМСОЗДОРОВЬЕМИнициалы___________

▲Требуется для школы ● Требуется для дошкольного учреждения

Дата ДД/ММ/ГГ

Дата ДД/ММ/ГГ

Дата ДД/ММ/ГГ

Дата ДД/ММ/ГГ

Дата ДД/ММ/ГГ

Дата ДД/ММ/ГГ

Обязательные вакцины для зачисления в школу или дошкольное учреждение

●▲ DTaP (АКДС — дифтерия, столбняк, коклюш)

▲ Tdap (КДС — столбняк, дифтерия, коклюш) (7 класс и старше)

●▲ DT или Td (АДС-М — столбняк, дифтерия)

●▲ Гепатит В

● Hib (Hib-вакцина — гемофильная инфекция типа b)

●▲ IPV (ИПВ — полиомиелит) (любое сочетание IPV/OPV)

●▲ OPV (ОПВ — полиомиелит)

●▲ MMR (КПК — корь, паротит, краснуха)

● PCV/PPSV (пневмококковая конъюгированная вакцина / пневмококковая полисахаридная вакцина — пневмококковая инфекция)

●▲ Ветряная оспа (ветрянка) История болезни, проверенная в системе IIS

Рекомендованные вакцины (необязательные для допуска к посещению школы или дошкольного учреждения)

Грипп

Гепатит A

HPV (ВПЧ — вирус папилломы человека)

MCV/MPSV (менингококковая конъюгированная вакцина / менингококковая полисахаридная вакцина — менингококковая инфекция типа A, C, W, Y)

MenB (менингококковая инфекция типа B)

Ротавирус

Certificate of Immunization Status (CIS) Reviewed by: Date:

Signed COE on File? Yes No Заполнять печатными буквами. Инструкции по заполнению и печати формы с помощью системы Washington State

Immunization Information System (IIS, Информационная система по иммунизации штата Вашингтон) приведены на обратной стороне листа.

Фамилия ребенка: Имя: Второй инициал: Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ)

Я разрешаю школе / дошкольному учреждению, которые посещает мой ребенок, вводить данные об иммунизации в систему Immunization Information System для ведения истории развития ребенка.

Только для лиц с условным допуском. Я понимаю, что моему ребенку предоставлен условный допуск к посещению школы или дошкольного учреждения. Чтобы ребенок мог и дальше посещать школу, мне нужно в установленный срок предоставлять необходимые документы об иммунизации. См. руководство для лиц с условным допуском на обратной стороне листа.

Подпись родителя/опекуна Дата Подпись родителя/опекуна необходима, если ребенок изначально допущен условно Дата

Documentation of Disease Immunity (Health care provider use only)

If the child named in this CIS has a history of varicella (chickenpox) disease or can show immunity by blood test (titer), it must be veri-fied by a health care provider. I certify that the child named on this CIS has: A verified history of varicella (chickenpox) disease. Laboratory evidence of immunity (titer) to disease(s) marked below.

Diphtheria Hepatitis A Hepatitis B

Hib Measles Mumps

Rubella Tetanus Varicella

Polio (all 3 serotypes must show immunity)

►

Licensed Health Care Provider Signature Date

►

Printed Name

I certify that the information provided on this form is correct and verifiable.

Health Care Provider or School Official Name: ______________________________ Signature: ______________________ Date:___________ If verified by school or child care staff the medical immunization records must be attached to this document.

X X

Reference guide for vaccine trade names in alphabetical order For updated list, visit https://www.cdc.gov/vaccines/terms/usvaccines.html

Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine

ActHIB Hib Fluarix Flu Havrix Hep A Menveo Meningococcal Rotarix Rotavirus (RV1)

Adacel Tdap Flucelvax Flu Hiberix Hib Pediarix DTaP + Hep B + IPV RotaTeq Rotavirus (PV5)

Afluria Flu FluLaval Flu HibTITER Hib PedvaxHIB Hib Tenivac Td

Bexsero MenB FluMist Flu Ipol IPV Pentacel DTaP + Hib +IPV Trumenba MenB

Boostrix Tdap Fluvirin Flu Infanrix DTaP Pneumovax PPSV Twinrix Hep A + Hep B

Cervarix 2vHPV Fluzone Flu Kinrix DTaP + IPV Prevnar PCV Vaqta Hep A

Daptacel DTaP Gardasil 4vHPV Menactra MCV or MCV4 ProQuad MMR + Varicella Varivax Varicella

Engerix-B Hep B Gardasil 9 9vHPV Menomune MPSV4 Recombivax HB Hep B

If you have a disability and need this document in another format, please call 1-800-525-0127 (TDD/TTY call 711). DOH 348-013 November 2019

Инструкции по заполнению свидетельства Certificate of Immunization Status (CIS, Свидетельство о состоянии иммунизации). Распечатайте форму из системы Immunization Information System (IIS) или заполните ее вручную.

Чтобы распечатать форму с уже заполненной информацией об иммунизации: Узнайте, вводит ли ваше медицинское учреждение информацию об иммунизации в систему WA Immunization Information System (единый реестр штата Вашингтон). Если так, попросите распечатать свидетельство CIS из системы IIS, и данные об иммунизации вашего ребенка будут заполнены автоматически. Вы также можете распечатать свидетельство CIS дома, зарегистрировавшись в системе MyIR и войдя в нее на странице https://wa.myir.net. Если ваше медицинское учреждение не использует систему IIS, обратитесь по электронной почте или телефону в Department of Health (Управление здравоохранения), чтобы получить копию свидетельства CIS своего ребенка: waiisrecords@doh.wa.gov или 1-866-397-0337. Чтобы заполнить форму вручную: 1. Напишите печатными буквами имя и дату рождения своего ребенка и поставьте подпись в указанном месте на странице 1. 2. Укажите дату введения каждой вакцины в столбце «Дата» (в формате ДД/ММ/ГГ). Если ребенку введена комбинированная вакцина (один укол, защищающий от нескольких заболеваний), следуйте указаниям приведенного ниже справочного руководства, чтобы правильно записать данные для каждой вакцины. Например, препарат Pediarix следует указать для дифтерии, столбняка и коклюша как «DTaP», вакцину от гепатита В как «Hep B», а от полиомиелита — как «IPV». 3. Если ребенок перенес ветрянку (ветряную оспу), но не был привит, для соответствия требованиям школы врач должен проверить информацию о его заболевании.

Если врач может удостовериться, что ребенок перенес ветрянку, попросите его поставить соответствующую галочку в разделе Documentation of Disease Immunity (Документация об иммунитете к заболеваниям) и подписать форму.

Если работники школы увидят в системе IIS подтверждение того, что ребенок перенес ветрянку, они поставят галочку напротив ветряной оспы в разделе вакцинации. 4. Положительный результат анализа крови (титр) на антитела у ребенка свидетельствует о наличии у него иммунитета к заболеванию. В этом случае врач должен поставить галочки напротив соответствующих заболеваний в разделе Documentation of Disease Immunity и подписать форму, указав дату. К этому свидетельству CIS необходимо приложить результаты лабораторных анализов. 5. Предоставьте подтверждение записей, заверенных медицинским учреждением, в соответствии с приведенными ниже руководствами. Приемлемые медицинские записи Все записи о вакцинации должны быть заверены медицинским учреждением. Например:

Форма свидетельства Certificate of Immunization Status (CIS), распечатанная из системы Washington State Immunization Information System (IIS), MyIR или системы IIS другого штата с указанием дат вакцинации.

Заполненная бумажная копия свидетельства CIS, удостоверенная подписью врача.

Заполненная бумажная копия свидетельства CIS и приложенная форма c записями о вакцинации из электронной медицинской карты в системе медицинского учреждения, удостоверенные подписью или печатью врача. Директор школы, медсестра или другое уполномоченное лицо должны проверить правильность указания дат в свидетельстве CIS и подписать форму.

Условный допуск Дети могут быть условно допущены к посещению школы или дошкольного учреждения и пребыванию в них, даже если они не получили все обязательные для этого вакцины. (Между введением доз вакцин в курсе вакцинации существует минимальный интервал, поэтому для завершения соответствующего курса ребенку требуется определенное время. Это значит, что дети могут посещать школу или дошкольное учреждение во время ожидания следующей дозы вакцины.) Для получения условного допуска для ребенка должен быть составлен график вакцинации с учетом всех полагающихся доз вакцин перед началом посещения школы или дошкольного учреждения.

Ученики с условным допуском могут посещать школу в течение минимально допустимого периода ожидания следующей вакцинации и еще 30 дней, отведенных на предоставление документов, подтверждающих ее проведение. Если ученику требуется завершить несколько курсов вакцинации, условный допуск будет продлеваться схожим образом, пока все обязательные вакцины не будут введены.

Если по истечении 30-дневного периода условного допуска документы не будут предоставлены в школу или дошкольное учреждение, ученику будет запрещено их дальнейшее посещение согласно положению RCW 28A.210.120 (раздел 28A.210.120 Свода законов штата Вашингтон с поправками). К приемлемой документации относятся доказательства наличия иммунитета к соответствующему заболеванию, медицинские записи о вакцинации или заполненная форма свидетельства Certificate of Exemption (COE, Свидетельство об освобождении).

Обратите внимание: ДАННАЯ ФОРМА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ.

Заполнять данную форму следует ТОЛЬКО в том случае, если вы НЕ желаете, чтобы раскрывалась справочная информация о вашем ребенке, и / или если вы НЕ желаете, чтобы

имя вашего ребенка сообщалось в пункты призыва на военную службу.ЕСЛИ У ВАС НЕСКОЛЬКО ДЕТЕЙ, НА КАЖДОГО РЕБЕНКА СЛЕДУЕТ ЗАПОЛНЯТЬ

ОТДЕЛЬНУЮ ФОРМУ.

Имя и фамилия учащегося (разборчиво печатными буквами): _____________________________________

Школа: ____________________________________________________ Класс: ________________________

q Я даю свое согласие на включение имени и / или фотографии моего ребенка в школьную книгу года, школьное информационное письмо и школьный справочник. [LOCAL]

qЯ даю свое согласие на публикацию фотографий с участием моего ребенка без уточнения его личности в публикациях школьного округа (таких как настенный календарь или газета) или в

социальных сетях округа. [DISTRICT]q Я даю свое согласие на предоставление имени и / или фотографии новостным СМИ. [MEDIA]

ТОЛЬКО ДЛЯ УЧАЩИХСЯ СТАРШИХ КЛАССОВ СРЕДНЕЙ ШКОЛЫ: Согласнотребованию федерального закона, средние школы обязаны предоставлять поименный список учащихся с адресами пунктам призыва на военную службу. Однако родители имеют право попросить не указывать имя их ребенка в этом списке. Если вы не желаете, чтобы имя и адрес вашего ребенка сообщались пунктам призыва на военную службу в 2020-21учебном году, поставьте отметку в поле ниже, поставьте свою подпись внизу документа и верните форму в школу, где учится ваш ребенок, до 1 октября.

q НЕ сообщайте имя и фамилию моего ребенка представителям пунктов призыва на военную службу.

Подпись родителя / опекуна: ___________________________________________ Дата:_______________

При возникновении вопросов следует звонить по номеру: 425-356-1215. 2018-19

ПРОШУ НЕ РАСКРЫВАТЬ СПРАВОЧНУЮ ИНФОРМАЦИЮЕсли вы НЕ желаете, чтобы в течение 2020-21 учебного года раскрывалась справочная информация о вашем ребенке, поставьте отметку в поле ниже и свою подпись внизу документа. (Просим вас тщательно обдумать последствия такого решения. Если вы поставите отметку в поле ниже и свою подпись, это будет означать, что имя и / или фотография вашего ребенка не будут включены в школьные публикации (такие как книга года) или не будут упоминаться при освещении школьных мероприятий или при объявлении о награждении в СМИ.)

q НЕ раскрывайте КАКИЕ-ЛИБО справочные данные моего ребенка.Существуют ли какие-либо исключения? Если вы поставите отметку в поле выше и свою подпись внизу документа, имя и / или фотографии вашего ребенка все равно будут использоваться в определенных целях, если вы поставите отметки в соответствующих полях ниже:

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПРАВАХ ВАШЕГО РЕБЕНКА НА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ.

Федеральный закон под названием «Закон о правах семьи на образование и неприкосновенность частной жизни» (Family Educational Rights and Privacy Act) дает школам и школьным округам право публиковать «Справочную информацию» об учащихся и предоставлять эти сведения определенным лицам или учреждениям, таким как

новостные СМИ или колледжи. Под определение Справочной информации попадают имя и фамилия учащегося; фотографии и электронные изображения; электронный адрес родителей; даты посещения школьных занятий; участие

в официальных и спортивных мероприятиях; вес и рост участников спортивных команд; присвоенные степени, награды и знаки отличия; последняя школа, в которой учился ребенок. (Школьный округ Mukilteo не раскрывает

справочную информацию в коммерческих целях.) Согласно другому федеральному закону, средние школы обязаны предоставлять пунктам призыва на военную

службу поименные списки учащихся. Родители и опекуны имеют право попросить школьный округ и входящие в него школы не раскрывать конфиденциальную и справочную информацию об их ребенке, а также имеют право запретить

сообщать имя их ребенка пунктам призыва на военную службу.