1

Oppsøkende arbeid – er det allerede for sent?Innlegg på konferansen Gatenær,15.& 16.03.2006 i Oslo

Førsteamanuensis Øyvind Kvello, NTNU

2

Kontakt

• E-post: oyvind.kvello@svt.ntnu.no

• Mobil: 93 03 54 64

3

Den dårlige samvittigheten

• De ungdommer som er tema på denne konferansen har enten ikke blitt fanget opp eller ikke profittert på hjelpeapparatets tiltak

• Mange av disse kunne vært fanget opp ved to- til fireårsalder

4

Ungdomskriminalitet

• Atferdsvansker er ikke synonymt med kriminalitet, men mange unge med alvorlige atferdsvansker er også kriminelle

• Ref.: Kosson et al. 2002

5

… forts.

• Omkring 3-6% av ungdommer står for mellom ¼ -1/2 av kriminaliteten

• Ref.: Magnusson, Klintebert & Stattin 1994

6

… forts.

• Omkring 5% av de høyaktive kriminelle står for 50% av den totale kriminaliteten i Sverige

• Ref.: Brottsförebyggande rådet 2001

• De 10% mest utfordrende individer står får 50% av kriminaliteten

• Ref.: Farrington 1995

7

… forts.

• Mesteparten av ungdomskriminaliteten utføres av unge som alltid har utmerket seg som aggressive med noen få som debuterer først i ungdomsårene

• Ref.: Kjelsberg 2002, Loeber & Farrington 1998

8

… forts.

• Det er funnet en betydelig forskjell mellom de som har atferdsvansker i forhold til kriminalitet: Kriminalitet synes i høyere grad styrt av delt miljø og mindre gener, mens atferdsvansker mer styres av genetikk og mindre av delt miljø

• Ref.: Deater-Deckard & Plomin 1999, Edelbrock et al. 1995, Eley, Lichtenstein & Stevenson 1999

9

… forts.

• Kriminalitet hos barn og unge er sterkt knyttet til at de er utsatt for omsorgssvikt og mishandling

• Ref.: Boswell 1995, Falshaw & Browne 1997, Falshaw, Browne & Hollins 1996

• Sjansene for utvikling av kriminalitet og voldelighet er like stor om de er utsatt for fysisk mishandling eller omsorgssvikt

• Ref.: Aguilar et al. 2001

10

… forts.

• Å vokse opp med ulike former for misbruk, avvisning eller neglisjering leder til cirka 50% økt sjanse for senere å involvere seg i kriminalitet enn barn som ikke har vokst opp med slike risikofaktorer

• Ref.: Widom 1997

11

… forts.

• Nevrologiske forhold kan delvis forklare hvorfor noen barn som utsettes for mishandling blir kriminelle og voldelig og andre ikke, men feltet er for lite utforsket til at man kan være konkluderende

• Ref.: Caspi et al. 2002

12

Rusmiddelmisbruk

• Det er en høy grad av komorbiditet ved rusmiddelmisbruk

• Ref.: Abrantes, Brown & Tomlinson 2003

• En amerikansk studie viste at 37% av de med alkoholmisbruk og 53% av de som brukte illegale rusmidler, hadde betydelige psykiske vansker

• Ref.: Regier et al. 1990

13

… forts.

• Det er en forhøyet risiko for rusmiddelmisbruk hos de som har angstlidelser med en odd ratio på 1,5, for depresjoner: 3,7 og atferdsvansker: 20,3

• Ref.: Kandel et al. 1999

14

… forts.

• De vanligste psykiske lidelser ved rusmiddelmisbruk er:–Depresjon

• Ref.: Escobedo, Reddy & Giovino 1998, Wills, Sandy & Yaeger 2002

–Angst • Ref.: Armstrong & Costello 2002,

Sonntag et al. 2000, Zimmerman, Wittchen, Pfister, Kessler & Lieb 2003

15

… forts.

– Angst og depresjon i kombinasjonsform

• Ref.: (Goodwin, Fergusson & Horwood 2004

– Hyperkinesi/ADHD • Ref.: Armstrong & Costello 2002, Flory &

Lynam 2003

16

… forts.

– Moderat og alvorlig grad av atferdsvansker

– Ref.: Clark, Parker & Lynch 1999, Loeber, Stouthamer-Loeber & White 1999

– PTSD• Ref.: Giaconia et al. 2000

17

… forts.

– Selvmord og ulykker med dødelig utgang

• Ref.: Borowsky et al. 1999, Brook, Cohen & Brook 1998, Kandel & Davies 1996

– Rusmisbrukende ungdomsgutter synes å ha en 11 ganger så høy dødelighet og rusmisbrukende ungdomsjenter har 21 ganger så høy dødelighet som normalgruppen av ungdom

• Ref.: Oyefeso et al. 1999

18

… forts.

– Mellom 13-61% av rusmisbrukere har diagnoser innen alvorlige personlighets-forstyrrelser (de dramatiske, Cluster B), hovedsakelig følelsesmessig ustabil/borderline og antisosial personlighetsforstyrrelse

• Ref.: Walker 1992

19

… forts.

– I nyere studier konkluderer forskere med at 30-70% av alkoholikere og 30 prosent og 90 prosent av narkotikamisbrukere har en personlighetsforstyrrelse

• Ref.: Verheul & van den Brink 2000

(variasjoner i forekomst er knyttet til kjønn, aldersgruppe og hovedrusmiddel). Spesielt personlighetsforstyrrelsene følelsesmessig ustabil/borderline og dyssosial/antisosial er sterkt knyttet til rusmiddelmisbruk

• Ref.: Tyrer et al. 1997

20

… forts.

• Det er utvilsomt multifaseterte årsaker til rusmiddelmisbruk– Ref.: Flory et al. 2004, Goldman, Del Boca &

Darkes 1999, Krueger et al. 2002, Nigg et al. 2004, Pihl et al. 2003, Sale et al. 2003, Simons-Morton 2004, Wills et al. 2001, Tarter et al. 2004

21

… forts.

• Hovedregelen er at man har psykiske lidelser i forkant av rusmiddelmisbruket

• Ref.: Armstrong & Costello 2002, Costello et al. 1999

22

… forts.

• Tvilling- og adopsjonsstudier tyder på en moderat genetisk årsak til rusmiddelmisbruk

• Ref.: Kendler et al. 2000, Vanyukov & Tarter 2000, van den Bree, Johnson, Neale & Pickens 1998, van den Bree, Johnson, Neale, Svikis, McGue & Pickens 1998, van den Bree, Svikis & Pickens 1998).

• Den genetiske arveligheten er derved som for en rekke andre vansker og derfor ikke en viktig faktor for å forstå slike vansker

23

… forts.

• Personer med kombinasjonsmisbruk (eksempelvis alkohol og narkotika) har større frafallsprosent i behandling enn de med misbruk av ett rusmiddel

• Ref.: Heil, Badger & Higgins 2001

24

… forts.

• Alvorligheten i rusmiddelmisbruket er den beste prediktor for resultatet av behandlingen

• Ref.: Marlatt, Blume & Parks 2001, Marsden, Gossop, Stewart, Rolfe & Farrell 2000, McNamara, Schumacher, Milby, Wallace & Usdan 2001

25

Oppsummering

• Ungdom man retter oppsøkende virksomhet overfor, preges av en rekke alvorlige risikofaktorer:– Dårlige hjemmeforhold

– Ressursfattigdom

26

… forts.

– Psykiske lidelser

– Rusmiddelmisbruk

– Kriminalitet

– Avbrutt/kort skolegang

– Ikke i fast arbeid

27

… forts.

– Vil ikke benytte ordinære hjelpetjenester og har stor frafallsprosent ved bruk av slike

• Ref.: Cunningham et al. 2000,Leuger et al. 2001, Morrissey-Kane & Prinz 1999

– Frafallsprosenten stipuleres til mellom 29-47%

• Ref.: Kazdin 1996, Kazdin & Wassell 2000, Prinz & Miller 1994

28

Verdighet og livskvalitet

• Livskvalitet – Å ha flere valgmuligheter

og påvirkning

– Selvstendighet

– En grunnstemning av glede

29

… forts.

– Sosial støtte• Emosjonell støtte (sympati,

verdsettelse)• Instrumentell støtte (å få

praktisk bistand)

30

… forts.

• Informativ støtte (tilføres kunnskap, innsikt og ferdigheter)

• Vurderingsstøtte (vurderinger av ens atferd og løsing av problemer)

• Materiell støtte (motta signaler på at man har økonomisk ryggdekning)

31

Hva hjelper?

• Lambert (1992) har gjort analyser av ulike effektstudier av rådgivning/ terapi, og oppsummerer i form av fire faktorer og angir prosentvis betydning av faktorene

32

… forts.

• Forhold utenfor rådgivningssituasjonen. Innebærer det som bruker har med seg i form av personlige og sosiale ressurser. Kanskje bidrar dette til 40 prosent av resultatet av terapien

33

… forts.

• Selve rådgivnings-forholdet. Omfatter brukers oppfatning av rådgivers empati, varme, akseptering og forhåpning om bedring. Anslagsvis så bidrar dette til 30 prosent av totalresultatet

34

… forts.

• Rådgivers teknikker. Innebærer de ulike teoriretningers teknikker. Utgjør omkring 15 prosent av totalresultatet

• Forventning (placebo). Tenkes å bidra med 15 prosent av totalresultatet

35

… forts.

• Det er ikke klart at profesjonelle gir personer som sliter bedre hjelp enn de frivillige

• Ref.: Durlak 1979, Weisz, Weisz, Han, Granger & Morton 1995

36

Evidensbaserte metoder

• Lite evidensbaserte tiltak i oppsøkende virksomhet

• Begrepet forebyggende virksomhet…

• En gruppe personer som er lite motivert for mange veletablerte tiltak

• Fortsatt gruppe- framfor individorienterte tiltak

37

… forts.

• Forsøksvirksomhet på ulike former for oppsøkende virksomhet

38

… forts.

• Effekten av tiltak overfor denne gruppen vansker reduseres betydelig ved 8-, 10- og 12-årsalder

39

Hva man IKKE skal gjøre

• Lettere foreldrerådgivning – Tradisjonell rådgivning av

foreldre har fra ingen til liten effekt overfor barn med slike vansker

• Ref.: Dodge & Schwarz 1997, Scott 1998, Wasserman & Miller 1997

• Individuell, kameratslig rådgivning

• Politi som advarer mot bruk av rusmisbruk

40

… forts.

• Skolebaserte fritidsprogram

• Politiets besøk i hjemmet

• Mobilisering av beboere i lokalsamfunnet mot kriminalitet

41

… forts.

• Å skremme til fornuft

• Fritidsklubber i nærmiljøet reduserer kriminaliteten i nærheten av klubben

42

… forts.

• Vektere i skolegården

• Individual psykoterapi

• Institusjonsplassering

• Støttekontakter• Ref.: Henggeler 1989, McCord &

Tremblay 1992, Mathisen 1995

43

Hva som virker

• Ukentlige hjemmebesøk i risikofamilier reduserer barns sosiale vansker– Det anbefales at dette

gjøres av profesjoner som har naturlig kontakt med foreldrene, eksempelvis helsesøstere, lærere og pedagoger

• Ref.: Sherman et al. 1998

44

… forts.

• Foreldretreningsprogram som spesifikt er rettet mot vanskeområdene framfor en generell økning i foreldrekompetanse

• Ref.: Cavell 2001

45

… forts.

• Tiltakene må være intense, massive og multisentrerte for å gi effekt

• Ref.: Nathan & Gorman 1998, Schwartz 2001