GLOSARIO DE TERMINOS NEUROPSICOFARMACOLOGICOS

Trastorno de ansiedad generalizada:El trastorno de ansiedad generalizado (TAG) puede ser definido desde el DSM IV como la preocupación y ansiedad excesiva e incontrolable acerca de las situaciones de la vida diaria. El TAG es un trastorno crónico, asociado a importante somatización con alta tasa de comorbilidad en especial depresión y otros trastornos de ansiedad, la prevalencia varía entre el 2.8 y 6.6 %, y el pico de edad de presentación es entre 45 y 55 años.Se presenta en relación 2 a 1 mujer hombre. En la vejez es el trastorno de ansiedad más frecuente estimándose en presentación del 10.2%. Es igualmente el diagnostico de ansiedad mas realizado en cuidado primario llegando al 8% de esta consulta.Es importante también aclarar que su diagnostico como “puro” es difícil y muchas veces se encuentra confundido con diagnósticos de depresión.

Riesgo suicidad en TAGA pesar de que la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS) no encontró al TAG asociado significativamente con intentos o ideas suicidas, a menos que la comorbilidad se encuentre presente, sehan registrado índices de intento o ideas suicidas más altos en el TAG entre los jóvenes adultos de 14-24 años de edad, así como también en una población de adultos de los Países Bajos. Existe evidencia que ladepresión subclínica asociada con el TAG puede incrementar la proporción de intentos de suicidio. Elsuicidio es ciertamente un riesgo potencial cuando pacientes conTAG tienen depresión comórbida. En casos donde el riesgo suicida es considerado serio, el tratamiento de dicho componente toma prioridad por sobre eltratamiento del TAG pesar de que a los pacientes suicidas se los excluye de casi la totalidad de las investigaciones clínicas en TAG, consideramos que en dicha circunstancias una forma de tratamiento racional sería la de instituir una droga antidepresiva y omitir el uso aislado de una benzodiacepina u otra droga sin efecto antidepresivo.

Insomnio en TAGEl insomnio es un síntoma común y molesto del TAG y puede ser la queja con la que se presenta el paciente, particularmente en el ámbito de atención primaria. La dificultad para conciliar el sueño puede persistir incluso luego de una respuesta por otra parte buena a las drogas IRS. Deberá hacerse una evaluación cautelosa en forma temprana para distinguir si el insomnio es un síntoma del TAG o un trastorno independiente. Algunos antidepresivos contienen efectos inductores del sueño más inmediatos que otros, éstos incluyen los antidepresivos tricíclicos sedativos, la trazodona y la mirtazapina. Los agentes no sedativos incluyendo ISRS y los ISRN a menudo mejoran el sueño a largo plazo, probablemente en forma secundaria a sus acciones ansiolíticas.

Terapia combinadaSe refiere al uso de más de un medicamento para tratar un trastorno específico, debido a que la combinación funciona mejor que cualquiera de los medicamentos usados en forma individual. La mayoría de las terapias combinadas tienen dos o más medicamentos combinados.

Porción extracelular de unión de un receptor es la parte del receptor localizada fuera de la célula. Hoy en día se sabe que los sitios de unión selectiva suelen estar en la segunda porción del receptor, en sus regiones transmembranarias. Algunos fármacos pueden competir por su propio sitio de unión, bien intentando imitar al neurotransmisor que allí  se une, o bien  intentando bloquearlo. Cuando los receptores tienen sitios de unión para dos neurotransmisores distintos, se les llama cotransmisores.

La neurotransmisión química se puede describir como un equipo de jugadores moleculares, siendo el neurotransmisor el “capitán del equipo” pero solo es un “jugador clave”. Otros “jugadores moleculares” del equipo de la transmisión sináptica incluyen iones específicos, que interactúan con los canales iónicos, diversos enzimas, los sistemas de transporte, las bombas de transporte activo, los segundos mensajeros, los receptores, los factores de transcripción, los genes y los productos génicos.

Comórbido, comorbilidad: En relación a la psicopatología, se refiere a la co-ocurrencia de dos trastornos psicopatológicos (ansiedad y depresión) y/o de una enfermedad psiquiátrica y una adicción a sustancias de abuso (por ej., trastorno trastorno bipolar y alcoholismo).

Psicotropo :Sustancia química que actúa sobre el sistema nervioso central. Los psicotropos pueden ser fármacos de uso médico para tratar problemas psiquiátricos, o drogas de abuso, cuya acción principal se centra en otro sistema o aparato y que presentan efectos secundarios psíquicos (antihistamínicos, betabloqueantes, algunas hormonas) no se consideran psicotropos.

La psicofarmacología está en crisisInfocop | 25/10/2012 6:00:00

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La psicofarmacología está en crisis. Así de tajante se muestra H. Christian Fibiger, un consagrado psiquiatra de la Universidad deBritish Columbia (Canadá), en un artículo que ha sido publicado en la prestigiosa revista Schizophrenia Bulletin (Schizophrenia Bulletin, 38, 4, 649-650).

El texto, que lleva por título Psychiatry, the pharmaceutical industry and the road to better therapeutics (Psiquiatría, la industria farmacéutica y el camino para mejorar la labor terapéutica), examina la psicofarmacología desde sus orígenes. Según Figiber,en más de 30 años de investigación y tras miles de millones

de dólares invertidos, no se ha inventado ninguna nueva fórmula farmacológica, con un nuevo mecanismo de acción, que opere de manera diferente a los primeros psicofármacos. "Los datos están ahí, y es evidente que este experimento ingente ha fallado", concluye.

En el texto, Figiber pasa revista al método utilizado en la investigación en psicofarmacología. El descubrimiento de las tres clases principales de psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos) se estableció, a diferencia de los descubrimientos en otras ramas científicas, "sobre la base de observaciones clínicas fortuitas". Es decir, en el momento en que estos fármacos se lanzaron al mercado, los mecanismos de acción que explicaban sus efectos eran desconocidos. Posteriormente, se descubrió que los antipsicóticos actuaban como antagonistas de los receptores D2, que los antidepresivos tenían un efecto inhibidor de la recaptación de monoaminas y que los ansiolíticos modulaban los receptores GABA. A este respecto, Figiber se pregunta si alguna de estas tres clases de fármacos podría haber sido descubierta con las estrategias actuales de investigación en psicofarmacología, dado que hasta la fecha no existe ninguna prueba científica, ni genética, que relacione los receptores D2 con la actividad antipsicótica o que sugiera que estos receptores cerebrales se expresan o funcionan anormalmente en estados psicóticos. Por lo que, establece Figiber, "sin el beneficio de la validación clínica previa, es difícil justificar que los datos preclínicos por sí mismos puedan situar a los receptores D2 como un objetivo potencial de interés para el tratamiento de los trastornos psicóticos. Lo mismo puede decirse para los transportadores de las monoaminas en la depresión donde, al igual que en la psicosis, no existen modelos animales basados en la fisiopatología de la enfermedad ni hay datos preclínicos convincentes que les señalen como objetivos potenciales para los fármacos antidepresivos". Y añade: "Esto plantea una pregunta inquietante: si, visto en retrospectiva, las tres clases principales de psicofármacos prescritos actualmente probablemente nunca hubieran sido descubiertos usando las estrategias actuales de descubrimiento de fármacos, ¿qué nos hace pensar que estas estrategias darán sus frutos ahora o en el futuro?".

Para Figiber, la psiquiatría se encuentra en un momento crítico de su historia y necesita reorientarse. Según su propio análisis, uno de los principales obstáculos que está impidiendo el progreso científico es la actual clasificación diagnóstica de los trastornos mentales, basada en cuadros diagnósticos simples y homogéneos que no se ajustan a la realidad clínica. No se pueden encontrar correlaciones genéticas consistentes entre los individuos con un determinado trastorno mental, puesto que la naturaleza y gravedad de los síntomas son muy variables dentro de un mismo trastorno, argumenta. Esta situación hace necesario que se cambie el enfoque de análisis y, a este respecto, Figiber plantea como solución el estudio de los posibles marcadores biológicos de cada síntoma por separado (delirios, alucinaciones, etc.) más que del cuadro diagnóstico en su conjunto, en línea con la iniciativa de Research Domain Criteria (RDoC) del National Institute of Mental Health.

Esta vía alternativa, que supone seguir incidiendo en la búsqueda de factores biológicos en la etiología de los trastornos mentales, es una opción que otros investigadores de este campo y de ciencias afines, consideran también insuficiente, dado su carácter exclusivamente simplista y reduccionista. Cabe mencionar a este respecto las palabras de J. Wakefield, profesor de psiquiatría de la Universidad de Nueva York, advirtiendo del peligro de centrar la atención exclusivamente en el nivel biológico y de no tener en cuenta otros factores decisivos de tipo ambiental, conductual y social, en nuestra comprensión de la naturaleza de los trastornos mentales.

Si bien la solución que plantea Figiber no está exenta de crítica, el análisis que ofrece este investigador sobre el estado de la psiquiatría y de la psicofarmacología no deja lugar a dudas. Tal y como concluye Figiber en el artículo, "en estos momentos tenemos ciertas cosas claras":

Los esfuerzos realizados en el campo de la psiquiatría y la psicofarmacología

durante las últimas 3 o 4 décadas han fracasado en la búsqueda de psicofármacos

eficaces.

La industria farmacéutica, consciente de este hecho, ha reducido en gran medida

la inversión económica destinada a este fin.

No hay otra elección que realizar cambios en la manera de enfocar el estudio de

los mecanismos subyacentes a los trastornos mentales, el descubrimiento de

nuevos fármacos y el desarrollo futuro de la psiquiatría. "Esto requerirá una gran

inversión en el campo de las neurociencias, la humildad ante nuestra ignorancia y

la voluntad de reconsiderar la necesidad de realizar algunas reconceptualizaciones

fundamentales en psiquiatría".

La valoración de Figiber a la investigación en psiquiatría, no ha dejado indiferente a la comunidad científica y menos teniendo en cuenta que el autor de dicha crítica ha dedicado su dilatada carrera académica y profesional a la investigación en neurociencias y psicofarmacología. Una crítica de esta clase, además, tiene serias implicaciones de cara a la práctica clínica habitual en salud mental, basada en la prescripción de fármacos. Los propios psiquiatras e investigadores en psicofarmacología lo reconocen: no es posible identificar marcadores biológicos inequívocos de los procesos de enfermedad mental, por lo que el avance en psicofarmacología está estancado y, hoy por hoy, no existe garantía de que los psicofármacos funcionen partiendo del supuesto cambio biológico que preconizan.

En contrapartida a este punto de estancamiento que está viviendo la psicofarmacología, el avance científico y la consolidación de las terapias psicológicas para el tratamiento de los trastornos mentales en estos últimos años es imparable. El pasado mes de agosto, la Asociación Americana de Psicología (APA) hizo pública la Resolución sobre el Reconocimiento de la Eficacia de la Psicoterapia (Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness), un texto que recopila los hallazgos más importantes en este campo, sobre la base de más de 140 estudios de rigurosa calidad y metaanálisis. La Resolución concluye quelos tratamientos psicológicos son significativamente eficaces y muy rentables y que, por lo tanto, deben ser reconocidos por los sistemas sanitarios públicos como una práctica consolidada y avalada en la evidencia.

La investigación sobre la eficacia, eficiencia y efectividad de las diferentes modalidades de intervención psicológica constituye un campo en pleno apogeo, que está cosechando continuos logros, tanto en ensayos clínicos controlados como en contextos reales. Sin embargo, no cuenta con el apoyo y subvención que caracteriza a la investigación en psicofarmacología, respaldada por poderosas compañías farmacéuticas, que -tal y como reconoce el propio Figiber- "están más preocupadas en el negocio de la creación de medicamentos, que en la generación de conocimiento científico".

UN NUEVO ESTUDIO VUELVE A CUESTIONAR LA EFICACIA DE LOS FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS FRENTE AL PLACEBOInfocop | 25/01/2010 6:00:00

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La evidencia empírica, una vez más, vuelve a poner en tela de juicio la utilización de fármacos antidepresivos como tratamiento de primera elección para la depresión, al menos en lo que respecta a su uso de manera indiscriminada independientemente del nivel de gravedad del episodio depresivo, según se pone de manifiesto en un reciente meta-análisis, "Antidepressant drug effects and depression severity. A patient-level meta-analysis", realizado por el equipo de Jay C. Fournier (2010) de la Universidad de Pennsylvania (EEUU) y publicado en el Journal of the American Medical Association –JAMA-.

Tal y como viene informando puntualmente Infocop Online, a pesar de la evidencia científica y las recomendaciones realizadas por importantes informes fundamentados empíricamente como el del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), los fármacos antidepresivos continúan siendo el tratamiento estándar para el trastorno depresivo mayor. Así, por ejemplo, el consumo de antidepresivos en España supone un coste medio de unos 745 millones de euros anuales.

En este sentido, Fournier et al. se plantearon la necesidad de realizar un nuevo meta-análisis con el objetivo de contrastar la eficacia de los antidepresivos frente al placebo con relación a los diferentes niveles de gravedad de la sintomatología depresiva (sintomatología subclínica, trastorno depresivo mayor ligero, moderado, grave y severo o muy grave). Los resultados considerados en su conjunto evidenciaron una vez más que el placebo (es decir, la ausencia de tratamiento) es igual de eficaz que el tratamiento farmacológico en la reducción de la sintomatología depresiva.

Posteriormente, los autores del estudio realizaron un análisis más exhaustivo, dividiendo la muestra en tres grupos en función de la puntuación obtenida en la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS): depresión leve-moderada, grave y muy grave. En este segundo análisis se evidenció que únicamente cuando la sintomatología depresiva era muy grave la utilización de antidepresivos era más beneficiosa que el placebo, con relación a los criterios de cambio clínicamente significativo que marca el NICE.

En consecuencia, y en coherencia a las conclusiones de otros meta-análisis como el realizado por el equipo de Kirsch (2008) o el de Khan (2002), puede afirmarse que, en comparación con el placebo, la eficacia de los fármacos antidepresivos es prácticamente inexistente en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave, mientras que sólo en los casos de depresión muy grave el beneficio de los fármacos es claramente superior a la ausencia de tratamiento.

De este modo, podría decirse que, al menos en las sociedades occidentales, existe un patrón de consumo de antidepresivos abusivo e indiscriminado, a pesar de que ya son numerosos los estudios que han evidenciado que otros tratamientos alternativos, como la intervención psicológica basada en la terapia cognitiva de Beck para la depresión, no sólo son eficaces para la reducción de la sintomatología depresiva, sino que presentan otras ventajas adicionales frente al tratamiento farmacológico, como son el mantenimiento en el tiempo de los cambios terapéuticos, la disminución de la probabilidad de recaídas futuras, así como la ausencia de efectos secundarios (DeRubeis et al., 2005, Hollon et al., 2005). La implementación de tratamientos psicológicos para los pacientes con depresión supondría, además, un importante ahorro económico en relación al gasto farmacéutico que genera el uso de antidepresivos.

Por todo ello, la OMS recomienda la combinación de tratamiento farmacológico y psicológico para la depresión; e, incluso, otros prestigiosos institutos como el NICE, que marca las directrices para las políticas de salud del Reino Unido, indica que la intervención psicológica fundamentada en técnicas cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado. Igualmente, para los casos más severos, se recomienda la combinación de fármacos antidepresivos y tratamiento cognitivo-conductual.

POR QUÉ LOS ANTIDEPRESIVOS CAUSAN MÁS DAÑOS QUE BENEFICIOS?Infocop | 09/05/2012 5:58:00

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Los antidepresivos causan más daños que beneficios. Esta ha sido la conclusión de un reciente artículo publicado en la revista Frontiers in Psychology, que lleva por título: Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good (Ante todo no hacer daño: un análisis evolutivo sobre si los antidepresivos causan más daños que beneficios).

El artículo ha vuelto a poner sobre la mesa el debate en torno a la utilización de los antidepresivos, tan habitualmente prescritos por los médicos de Atención Primaria y los especialistas en salud mental, y que en los últimos años ha sido objeto de importantes críticas, como la realizada por el equipo de Irving Kirsch (más información aquí). En esta ocasión, ha sido un equipo de investigación de la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá), liderado por el biólogo evolutivo Paul Andrews, quién ha lanzado la voz de alarma.

Los autores del estudio han analizado el impacto de los antidepresivos en todos los procesos biológicos del cuerpo humano, concluyendo que, incluso en el mejor de los casos, los beneficios de estos fármacos no son comparables a los riesgos que conllevan para el organismo, entre los que se incluye la muerte prematura en pacientes de edad avanzada.

Según explican los investigadores, hay que tener en cuenta que el mecanismo de acción de los antidepresivos se basa en aumentar los niveles de serotonina en el cerebro, dado su papel regulador del estado de ánimo. Sin embargo, la serotonina es un neurotransmisor involucrado en otros muchos procesos, como la digestión, la coagulación de la sangre, la reproducción o el crecimiento.

De esta manera, y tras analizar el uso de estos fármacos en diferentes estudios, el equipo de Paul Andrews advierte que los antidepresivos conllevan serios efectos negativos en todos estos procesos que normalmente son regulados por la serotonina. Entre estos riesgos, destacan: problemas de crecimiento y desarrollo en bebés, problemas de estimulación sexual y de la función y desarrollo de los espermatozoides en adultos, dificultades digestivas (diarrea, estreñimiento, indigestión...) y dificultades en los procesos de coagulación (sangrado anormal), así como riesgo de accidente cerebrovascular en personas mayores. Además, los datos analizados muestran que las personas mayores que toman antidepresivos tienen una tasa de mortalidad más elevada en comparación con

un grupo control.

Para el director del estudio, las pruebas son amplias y evidentes respecto a los efectos nocivos de los antidepresivos. Sin embargo, añade, "hasta ahora los debates precedentes sobre los antidepresivos no tenían en cuenta la evaluación global del efecto de estos fármacos en todo el organismo" (...) En este sentido, "tenemos que ser mucho más cautelosos en cuanto al uso generalizado de estos medicamentos", ya que "a millones de personas se les receta antidepresivos cada año, y el saber común acerca de estos fármacos nos hace creer que son seguros y eficaces". No obstante, advierte, los datos de este estudio "podrían cambiar nuestra forma de pensar respecto a estos fármacos tan conocidos". Si ampliamos nuestro punto de vista y evaluamos su efecto global: "se obtiene un beneficio mínimo frente a una importante lista de efectos negativos".