OPUS FIDELITY RAPPORT 2016

Marianne Melau, Phd. Post doc, Psykiatrisk Center København

Fidelity måling af

danske OPUS teams

OPUS fidelity 2016

1

Oversigt over OPUS teams i Danmark 2016

OPUS teams:

Region Sjælland:

1. (18-68 år)

2. B&U(15-18 år)

OPUS teams:

Region Hovedstaden:

1. Nørrebro

2. Østerbro

3. Hvidovre

4. Valby

5. Glostrup

6. Amager 1

7. Amager 2

8. Ballerup 1

9. Ballerup 2

10. Frederiksberg

11. Hillerød

OPUS team

Region Nordjylland:

1.Aalborg/Brønderslev

TIT teams

Region Syd:

1. Odense

2. Esbjerg

3. Åbenrå

OPUS teams

Region Midt:

1. Århus

2. Region Midt B&U

3. Randers

4. Herning

5. Viborg

6. Horsens

OPUS fidelity 2016

2

INTRO 3

BAGGRUND 3

OPUS BEHANDLINGEN 4

UDVIKLING AF DANSK FIDELITY SKALA 4

TABEL 1. OPUS FIDELITY SKALA 5

SCORING 5

Elite niveau: 5

Adequate niveau: 5

Udeladt fra fidelity skalaen 5

ETIK 6

METODE 6

DATAINDSAMLING 6

BEGREBER I RAPPORTEN 6

VURDERING AF TEAMETS FIDELITY 6

RESULTATER 7

FIGUR 1. GRADEN AF FIDELITY I HELE DANMARK 7

Figur 1 7

Procent fidelity i hele Danmark 7

FIGUR 2. STRUKTUR 8

Figur 2 8

Teamets struktur 8

FIGUR 3. INDHOLD AF BEHANDLINGEN 8

Figur 3 9

INDHOLD AF BEHANDLINGEN 9

GENERELLE DATA 9

PATIENTPOPULATION 10

FIGUR 4. TEAMMEDLEMMERNES UDDANNELSE I KOGNITIV TERAPI 10

Figur 4 10

OPUS TEAMMEDLEMMER MED MINDST 1 ÅRS KOGNITIV UDDANNELSE 10

HVAD SIGER PATIENTERNE? 10

KOMMENTARER 11

SELVSTÆNDIG LEDELSE OG EGNE LOKALER 11

ASSERTIVITET OG CASE LOAD 12

MULTIDISCIPLINÆRT TEAM OG UDDANNELSE AF TEAMMEDLEMMER 12

SYSTEMATISK INDDRAGELSE AF PÅRØRENDE OG FLEKSIBILITET 13

STRUKTUR VERSUS BEHANDLINGS INDHOLD 13

PERSPEKTIV 13

KONKLUSION 14

REFERENCE LIST 15

OPUS fidelity 2016

3

Intro Denne rapport omhandler det netop afsluttede OPUS fidelity studie 2016. Fidelity eller

programtrofasthed, refererer til graden af implementerede standarder i forhold til evidens-baseret

praksis1;2. Fidelity kan vurderes ud fra en fidelity skala, hvor en række objektive kriterier gør det

muligt at bedømme graden af en interventions overensstemmelse med en given standard; i dette

tilfælde fidelity i forhold til OPUS konceptet. OPUS fidelity studiet omfatter data fra 22 OPUS/TIT

teams i Danmark og er gennemført i perioden ultimo maj – til primo oktober 2016. Projektleder, post

doc, PhD Marianne Melau har gennemført studiet i tæt samarbejde med de deltagende teams og i

samarbejde med professor Merete Nordentoft. Rapporten beskriver kort baggrunden for studiet,

udviklingen af den danske fidelity skala samt den metode, der er anvendt til indsamling af data. OPUS

fidelity studiet er forankret i Region Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center Københavns

forskningsenhed og finansieret af TrygFonden og Lundbeckpuljen til sundhedsfaglig forskning. Studiet

indgår ligeledes i en international arbejdsgruppe funderet i Early Intervention in Mental Health (IEPA)

om international forskning og fidelity for Early Intervention Services.

Marianne Melau har besøgt 22 teams i de 5 regioner, gennemført interviews og observationer, samt

opgjort og analyseret data. Marianne Melau og Merete Nordentoft har i fælleskab løbende gennemført

evaluering af de enkelte teams score og fidelity level.

Vores ønske med udviklingen af OPUS fidelity skala og dette studie er at sikre, at den behandling, der i

Danmark tilbydes unge og deres pårørende lever op til kravene for den evidensbaserede OPUS

behandling.

Baggrund Specialiseret tidlig ambulant indsats til unge med psykose, OPUS behandlingen, har i et

lodtrækningsforsøg (RCT), vist sig at være signifikant bedre end standard behandling3-6. I OPUS-

projektet blev 547 unge med debuterende psykose inkluderet, effekten af to års intensiv OPUS-

behandling og blev sammenlignet med standardbehandling. Efter to års behandling havde OPUS

signifikant bedre effekt på psykotiske symptomer (hallucinationer og vrangforestillinger), negative

symptomer (initiativløshed, manglende engagement), misbrug, frafald fra behandlingen, sengedags

forbrug og patienttilfredshed3-6. Resultaterne af OPUS-projektet har ligeledes været underkastet en

sundhedsøkonomisk analyse, som viste, at OPUS behandlingen medførte en statistisk signifikant

besparelse på udgifterne til behandling under indlæggelse og institutionspladser. Samlet set var

behandlingen ikke dyrere, selv om udgifterne til OPUS behandlingen var større end ved

standardbehandlingen. Kort kan det sammenfattes som: OPUS er billigere og bedre7.

Internationalt ses tilsvarende resultater fra RCT-studier i specialiseret tidlig intervention8-11.

I dag er OPUS behandlingen et etableret tilbud til unge med en første gang psykose og deres

pårørende12. Udbredelsen af OPUS-teams er stadig stigende og i Danmark er der i dag 23 teams, der

tilbyder specialiseret tidlig behandling, enten kaldet OPUS eller TIT.

En forudsætning for at opretholde de positive effekter i både etablerede og nye teams er at sikre og

bevare de essentielle behandlingskomponenter fra det behandlingskoncept, som oprindeligt blev

OPUS fidelity 2016

4

testet. En metode til at sikre, at et behandlingstilbud opfylder fastsatte krav og kriterier, er at benytte

fidelity mål. Der findes i dag endnu ikke en anerkendt fidelity skala for OPUS behandlingen i Danmark,

og internationalt er der heller ikke færdigudviklet fidelity skalaer for lignende behandlingstilbud.

Det er på den baggrund, vi har udviklet OPUS fidelity skala, med det formål at sikre, at den behandling

der tilbydes unge med førstegangs psykose og deres pårørende, lever op til kravene for OPUS

behandling.

Formålet med OPUS fidelity studiet er at afprøve den nyetablerede fidelity skala og vurdere graden af

fidelity i Danmark, med efterfølgende implementering af et fidelity mål til årlig monitorering i de

enkelte teams.

OPUS behandlingen Den ambulante specialiserede behandling gennemføres af et multidisciplineret team med psykiater,

sygeplejersker, psykologer, ergoterapeuter, socialrådgivere og eksperter i fysisk aktivitet samt

uddannelses- og erhvervsvejledning. Teammedlemmerne har ansvar for behandlingen af op til 12

patienter i gennemsnit; en behandling, der skræddersys til den enkelte patient. Der tages højde for

mange aspekter af patientens liv, og samtaler kan gennemføres ved hjemmebesøg eller kontorbesøg.

Derudover tilbyder kontaktpersonen at ledsage patienten til vigtige gøremål for eksempel møder i den

sociale sektor. Centralt er den assertive tilgang, hvor kontaktpersonen og teamet har ansvaret for

kontakten til patienten. Gennem tilbud om fleksibilitet og med udgangspunkt i patientens behov, øges

mulighederne for at etablere og opretholde kontakt til de patienter, der i opstartsfasen eller senere, er

i fare for at droppe ud af behandlingen. Familie og pårørende inddrages systematisk i

behandlingssamarbejdet. Pårørendes viden om patientens symptomer kan bruges til at understøtte

behandlingen og fremme forebyggelsen af tilbagefald13-17. Patienter og pårørende tilbydes derfor

familiesamtaler og systematisk undervisning samt deltagelse i flerfamilie-grupper (FFG). Teamet

tilbyder mulighed for deltagelse i socialfærdighedstræningsgrupper (SFT), kognitivterapeutisk

baserede grupper, f. eks. selvværdsgrupper og kropsgrupper.

OPUS behandlingen er overvejende funderet på evidensbaserede psykoedukative og kognitive

principper, hvorfor der fra behandlingskonceptets start har været fokus på at uddanne og supervisere

teammedlemmerne i forhold til kognitivterapeutisk referenceramme og i psykoedukativt pårørende

samarbejde.

Udvikling af dansk fidelity skala Marianne Melau og Merete Nordentoft har på baggrund af international litteratur 2;18 og via

gennemførelse af en tillempet Delphi konsensus proces identificeret evidens-baserede komponenter,

der anses for essentielle for OPUS behandlingen. Udviklingen af fidelity skalaen er gennem hele

forløbet foregået i et tæt samarbejde med OPUS teams i Region Hovedstaden, og har ligeledes været

præsenteret og diskuteret med repræsentanter fra OPUS teams i hele landet på to nationale OPUS

konferencer (2014 og 2016). Dette har resulteret i en stor opbakning og grundlagt et godt samarbejde.

OPUS teams landet over har længe efterspurgt et instrument til sikring og guidning af fidelity.

OPUS fidelity 2016

5

Denne proces resulterede i en fidelity skala på i alt 18 punkter, opdelt i to dele, 1) struktur og 2)

indhold af behandling. Baseret på eksperter, litteraturen og vores bedste vurdering, valgte vi 5 af de 18

fidelity punkter som værende af særlig betydning og obligatoriske for OPUS behandlingen. De 5

obligatoriske punkter er: 1. Selvstændig ledelse, 2. Multidisciplinært team, 3. Gennemsnitlig case load,

der ikke overstiger 12, 4. Assertivitet og 5. Systematisk inddragelse af pårørende i behandlingen.

Nedenstående beskriver i punktform de 18 punkter i OPUS fidelity skalaen. De fem obligatoriske

elementer er punkt 1, 2, 4, 10 og 17, i skemaet markeret med fed.

Tabel 1. Opus Fidelity Skala

Teamets struktur

Behandlings indhold

1 Selvstændig ledelse 10 Assertiv tilgang inkl. Hjemmebesøg 2 Multidisciplinært team 11 Fleksibilitet og tilgængelighed 3 Teamstørrelse 12 Patientcentreret og recovery orienteret

tilgang 4 Patient:kontaktperson ≤12:1 i gennemsnit 13 Kognitiv baseret tilgang i kp samarbejdet/

CBCM 5 Teammøder, ugentlig Ansvar for en helhedsorientering i forhold til:

14 Sociale forhold 6 Grunduddannelse for teammedlemmer 15 Personlige forhold 7 Oplæring og uddannelse 16 Misbrug og selvskade 8 Supervision 17 Systematisk inddragelse af pårørende 9 Geografi og ventefaciliteter 18 Tilbud om gruppeprogrammer, SFT og FFG

Scoring Hver af de 18 komponenter scores med enten 1 point = komponentens krav er opfyldt eller 0 point =

komponentens krav ikke er opfyldt.

Maximum score er 18 point.

For at opnå tilfredsstillende fidelity skal en af følgende gælde:

Elite niveau: total fidelity score mellem 16-18 og tilstedeværelse af alle 5 obligatoriske komponenter.

Adequate niveau: total fidelity score på minimum 15 og tilstedeværelse af mindst 4 af de 5

obligatoriske komponenter.

Udeladt fra fidelity skalaen

I arbejdet med at udvikle fidelity skalaen har det været centralt, at resultatet blev enkelt og let

anvendelig, hvorfor vi har valgt at udelade de kvalitetsstandarder, der allerede er obligatoriske i det

psykiatriske sundhedssystem i Danmark, så som udredning og diagnosticering på baggrund af

ekspertvurdering, monitorering af metabolisk risikofaktorer og selvmordsrisiko19, samt

retningslinjerne i forhold til ”Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af psykotiske tilstande

hos voksne”20. Derved bliver fidelity målet fokuseret på de evidensbaserede behandlingselementer,

der adskiller OPUS-behandling fra standard behandling.

OPUS fidelity 2016

6

Etik Det vurderes, at der ikke er etiske problemer i forbindelse med gennemførelsen af dette studie.

Resultaterne kommer patienter med første episode psykose og deres pårørende til gode gennem en

sikring af kvaliteten af den behandling de tilbydes.

Metode

Dataindsamling Data er indsamlet af en ekstern assessor, hos 22 danske OPUS-teams ved personligt besøg i teamet.

Fidelity punkterne 1-18 er overordnet bedømt og vurderet via interview med teamlederen, uddybet

supplerende med observation af behandlingskonference samt interview med udvalgte patienter og

kontaktpersoner. Yderligere har teamene inden gennemførelse af besøget fremsendt generelle data

omhandlende; dato for etablering, antal patienter, antal ansatte, de ansattes uddannelsesniveau,

recovery-orienterede behandlingstilbud, uddannelse og supervision, konference frekvens, venteliste,

kontaktperson-patient ratio. Disse data er ligeledes indgået i den samlede fidelity vurdering. Denne

multimodale tilgang sikrer den mest valide vurdering af hvert team.

Begreber i rapporten For at optimere læsevenligheden er der ikke differentieret i forhold til regionale begreber for de

samme funktioner, i stedet er følgende begreber benævnt svarende til de oprindelige. De

specialiserede tidlig interventions team i Danmark, kaldes i Region Syd for TIT (Tidlig Interventions

Team), i denne rapport kaldes alle teams for OPUS, og dækker således også TIT teams. Mange teams er

gået over til at benævne den centrale kontaktpersons funktion for primær behandler, dette er en meget

dækkende betegnelse – dog, har vi i denne rapport bibeholdt den oprindelige benævnelse;

kontaktperson. Begrebet ”team” bruges både i forhold til de teams, der er fuldt afgrænset med egen

ledelse og for de dele af landet, hvor teammedlemmer arbejder spredt og organisatorisk hører under

andre ledelser end en OPUS ledelse, f. eks. i Region Sjælland.

Vurdering af teamets fidelity Efter endt dataindsamling, er data og scoring opgjort og analyseret (IBM SPSS statistic 22).

Tilbagemeldingsrapport og efterfølgende revurderinger

Efter indsamling og analyse af data, er der til alle teams d. 19.12.2016 afsendt fidelity-

tilbagemeldingsrapport, gældende deres eget team. Rapporten omfatter en samlet fidelity score samt

en argumenteret vurdering og databaggrund for scoring af de enkelte elementer. Derudover har alle

teams modtaget en præliminær oversigt over samtlige teams fidelity niveau (for opdateret oversigt se

bilag 1). Alle teams blev opfordret til at melde tilbage, hvis de mente, at der var vurderinger af deres

fidelity, de ikke kunne genkende eller ikke var enige i.

I alt havde 6 teams indvendinger i forhold til forskellige vurderinger. Ud af de 6, fik et team ændret en

score fra 0 til 1 point (der var tale om en fejlvurdering fra vores side), og to teams fik ændret en ordlyd

i argumentationen, så deres indsats fremstår mere klart, men der blev ikke ændret i point. De

OPUS fidelity 2016

7

resterende indvendinger førte ikke til ændring af tilbagemeldingen. Flere teams gav positiv respons,

og udtrykte planer om at bruge deres tilbagemeldingsrapport, som udgangspunkt for en debat i

teamet med henblik på fremtidige ændringer og ønsker.

Resultater Det totale antal OPUS teams i Danmark er 23. I alt 22 teams (96 %) takkede ja til at deltage.

Fordelingen af teams i forhold til regioner kan ses af oversigten først i rapporten.

Nedenstående fidelity data er genereret på baggrund af interview med 22 teamledere/funktionsledere

og besøg i 21 teams (et team er vurderet alene på baggrund af telefoninterview med teamlederen).

Derudover er 40 kontaktpersoner og 35 patienter interviewet, samt 9 patienter i gruppe. I alt 20

behandlingskonferencer er observeret.

Figur 1. Graden af fidelity i hele Danmark Totalt har 7 af de 22 teams (32 %) opnået fidelity på Elite niveau, 6 teams (27 %) har opnået fidelity

på Adequate niveau. Det betyder, at 13 (59 %) teams har opnået fidelity i den ene eller den anden

grad. De resterende 9 (41 %) har ikke opfyldt kriterierne for et fidelity niveau.

Figur 1

Procent fidelity i hele Danmark

Figuren viser det totale fidelity niveau i Danmark målt på baggrund af OPUS fidelity skala, 2016.

Nedenstående søjlediagrammer viser mere detaljeret, hvor mange teams, der har opfyldt kriterierene

for de enkelte elementer, opdelt i struktur og indhold af behandlingen (Figur 2, Figur 3).

Elite level

Adequate level

no adequate level

32%

27%

41%

OPUS fidelity 2016

8

Figur 2. Struktur Der ses flest individuelle forskelle i forhold til de 9 elementer, der omfatter strukturen af teamene i

forhold til de 9 elementer, der omfatter indholdet af behandlingen. Således har 27 % af alle teams ikke

en selvstændig ledelse, der uafhængigt kan ansætte egne teammedlemmer og afholde medarbejder

udviklings samtaler (MUS). Ud af 22 teams har 36 % har et case load på mere end 12 i gennemsnit, og

36 % har ikke et selvstændigt afgrænset område med egne ventefaciliteter for OPUS patienterne.

Så mange som 95 % af alle teams har ikke kontinuerlig uddannelse i FFG og SFT og i alt 91 % har ikke

tilbud om særlig supervision til de teammedlemmer, der leder gruppe sessionerne.

Overordnet lever de fleste teams op til at være multidisciplinært sammensat, 91 % af alle teams har

minimum 4 forskellige sundhedsfaglige teammedlemmer og 86 % har minimum 5 teammedlemmer i

hvert team, og med minimum én ugentlig tværfaglig konference.

Figur 2

Teamets struktur

Ovenstående søjlediagram viser, hvor mange procent af samtlige teams, der opfylder fidelity skalaens kriterier for teamets

struktur og hvor mange der ikke opfylder kravene.

Figur 3. Indhold af behandlingen I forhold til indholdet af behandlingstilbuddet, er billedet anderledes. Stort set alle teams scorer

positivt på de 9 elementer, og det er tydeligt, at der rundt i landet ydes en stor, engageret og

0%

20%

40%

60%

80%

100%

fullfilled

not-fullfilled

OPUS fidelity 2016

9

kvalificeret indsats for at tilbyde patienter og pårørende en behandling i overensstemmelse med OPUS

konceptet.

I alt 96 % af alle teams lever op til kriterierne om assertivitet, fleksibilitet og let tilgængelighed, og det

samme er tilfældet for systematisk inddragelse af pårørende og kognitivbaseret kontaktpersonstilgang

og/eller kognitivbaserede grupper, hvor også 96 % alle teams scorer positivt. 82 % af alle teams

tilbyder SFT og FFG. De resterende elementer opfyldes af alle teams.

Figur 3

Indhold af behandlingen

Ovenstående søjlediagram viser hvor mange procent af samtlige teams, der opfylder fidelity skalaens kriterier for indholdet i

behandlingen.

Generelle data Udover data genereret fra interviews og fra selve fidelity besøget, har alle teams rapporteret en aktuel

status for generelle data. Teamene har oplyst: dato for etablering, antal patienter, venteliste,

diagnosekriterier og aldersgruppe, antal ansatte og deres ansættelsesbrøk, kontaktperson-patient

ratio, teammedlemmernes uddannelsesniveau og niveau af kognitiv uddannelse, konference frekvens

samt hvilke gruppebehandlingstilbud, der tilbydes.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

fullfilled

not-fullfilled

OPUS fidelity 2016

10

Patientpopulation Den fælles patientpopulation for landets teams, er unge voksne med en skizofrenidiagnose. Derudover

tilbyder Region Hovedstadens 11 OPUS teams behandling til unge med en skizotypi diagnose.

Aldersgruppen for patienterne kan variere, dog er den hos de fleste teams mellem 18- 35, og i seks

teams er der i princippet ikke en øvre aldersgrænse. Kun tre teams tilbyder OPUS behandling til unge

under 18 år. Disse er: OPUS B&U i Region Midt, Region Sjælland og TIT team Odense. På

undersøgelsestidspunktet var antallet af unge under 18 tilknyttet OPUS behandling 100.

Figur 4. Teammedlemmernes uddannelse i kognitiv terapi Som en del af datagenereringen modtog vi fra hvert team en oversigt over teammedlemmer, der har en

kognitiv uddannelse. Figur 4 viser, hvor mange procent, der har en kognitiv uddannelse på et år eller

mere i forhold til antal teams. Stort set alle teams har positiv opmærksomhed på at få

teammedlemmerne uddannet, dog er det kun 10 teams, hvor flere end halvdelen af

teammedlemmerne har en kognitiv uddannelse på et år eller mere.

Figur 4

OPUS teammedlemmer med mindst 1 års kognitiv uddannelse

Ovenstående søjlediagram viser antal teams i forhold til procentdelen af teammedlemmer, der har 1 år eller mere kognitiv

uddannelse, genereret ud fra teamenes egen opgørelser.

Hvad siger patienterne? Udover interviewspørgsmål om deres oplevelse af behandlingstilbuddet, blev alle patienter bedt om at

nævne én eller flere elementer af OPUS behandlingen, som de mente var særlige vigtige for deres

proces med at komme sig. Stort set alle fremhævede relationen til deres kontaktperson som særlig

væsentlig og flere uddybede, at det handlede om kombinationen af faglig dygtighed, optimisme,

0

1

2

3

4

5

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Mere

An

tal t

eam

s

Teammedlemmer med ≥ et års kognitiv uddannelse

OPUS fidelity 2016

11

rummelighed, tid og fleksibilitet samt at de varetog ”hele paletten”, som grundlag for en tryg og

tillidsfuld samarbejdsrelation. Mange nævnte også medicinen og behandlernes store lydhørhed

overfor evt. bivirkninger og villighed til hyppigt at ændre i behandlingen for bedst mulig effekt; som én

svarede ”det er nemt at skifte medicin”. Mange nævnte i forskellige variationer det essentielle i at

”blive set mere som person end patient”. Pårørendesamarbejdet blev nævnt som noget, der gjorde en

positiv forskel, og det at møde andre unge i ”samme båd” ses som medvirkende til at generere

optimisme og håb. Derudover blev nævnt hjemmebesøg, gruppetilbud, praktisk hjælp, fokus på at få et

ungdomsliv med uddannelse, arbejde og kontakt til jævnaldrende.

Kommentarer Vi fandt den multimodale datagenerering meget brugbar og meningsfuld – især gav observation af

teamets behandlingskonference et godt supplement til interviewene og et fint indblik i, hvordan

teamet samarbejdede og hvordan de enkelte faggrupper interagerede for en helhedsorientering i

forhold til patientbehandling. Besøgene i landets OPUS teams har samlet set været en meget positiv

oplevelse, alle har deltaget hjælpsomt og samarbejdet om at få de mange data indsamlet. Det har

ydermere været særdeles værdifuldt at få indblik i de vilkår, de forskellige teams er givet i landets

regioner. Vilkår der både handler om ledelsesstrukturen og geografiske betingelser. Disse strukturelle

forskelle reflekteres i fidelity niveauet landet over, mens der ses en mere homogen score af fidelity i

forhold til behandlingsindholdets 9 elementer. Når dette er sagt, er det også væsentligt at nævne, at så

mange som 35 % af alle landets teammedlemmer (med en spredning fra 0 – 100 %) har været ansat i

et OPUS team i minimum 5 år. Så lang anciennitet betyder meget for et teams samlede kompetence og

deres lange ansættelse vidner om et stort engagement. Dette medvirker i sig selv en vis beskyttelse af

behandlingskonceptet.

Selvstændig ledelse og egne lokaler Et af de 5 obligatoriske elementer handler om selvstændig ledelse. Konsekvensen af manglende

opfyldelse af dette kan indvirke på teamets kompetence i forhold til ledelse, beslutninger og

ansættelser af nye teammedlemmer. Flere elementer i fidelity skalaen, især de 9 strukturelle

elementer, kan være vanskelige at opfylde for de teams, der dækker store geografiske områder, har

kontorfaciliteter spredt over flere kommuner eller hvor teammedlemmer er ansat i andre ambulante

enheder end et OPUS team. Trods det ses overalt, at der gøres en stor, engageret indsats for at tilbyde

alle patienter en specialiseret indsats. Selve geografien har betydning i forhold til transport til og fra

samtaler for såvel kontaktpersonerne som for patienter og pårørende. For grupperne gælder det, at

der kan være forskel på hvem der møder frem til en gruppe, alt efter hvor tæt de bor på teamets

lokaler. Kreative og funktionelle løsninger ses flere steder, f.eks. forskellige former for telepsykiatri er

indført med godt resultat og nogle steder, en ny tilrettelæggelse af undervisningen, der lægger op til at

pårørende og patienter kan følges. Selvom der tænkes kreativt, er der uundgåelig forskel på

mulighederne i den behandling, der tilbydes. Lang transporttid kan ligeledes have betydning for

patienternes mulighed for at deltage i grupper (og, for selve etableringen af nye grupper) og dermed

for at møde andre unge. Et andet strukturelt element der ses, handler om muligenheden for

selvstændige lokaler og eget venteværelse, der især kan være vanskeligt at opfylde for de teams, der

har patienter i mange kommuner og/ eller har adresse sammen med andre ambulante funktioner. At

tilbyde unge patienter et selvstændigt venteværelse, hvor de kan opholde sig i et alderssvarende og

OPUS fidelity 2016

12

ikke stigmatiserende miljø, et sted, hvor de ikke bare venter på en samtale, men også kan møde andre

unge, er en vigtig del af en velkommen attitude. Rundt i landet er der eksempler på teams, der trods

stort optageområde, har etableret et centralt OPUS, hvor de netop har etableret egne ventefaciliteter.

Assertivitet og case load Det fidelity element, der omhandler assertivitet, fokuserer på teamets ansvar for at varetage

behandlingen af patienter indenfor målgruppen, uanset om patienterne i starten af forløbet eller på et

senere tidspunkt har svært ved at samarbejde om behandlingen og/eller har behov for hyppige

hjemmebesøg. I en tid, hvor der er måles på ydelsesregistreringer og hvor der landet over ses øgning

af patient: kontaktpersons ratioen, er disse vigtige elementer i OPUS konceptet under pres og kan få

store konsekvenser for de patienter, der i perioder har behov for hjemmebesøg og/eller for en mere

opsøgende kontakt. Opnår et team ikke ydelsesregistreringer for opsøgende tiltag, hvor de ikke træffer

patienten hjemme, er der en reel fare for udvanding af OPUS konceptets vigtige assertive opgave; en

fare, der også italesættes af kontaktpersoner og teamledere.

Multidisciplinært team og uddannelse af teammedlemmer Det multidisciplinært teams’ force ses bla. ved, at alle patientens behov og problemstillinger kan

belyses ud fra relevant faglighed. 91 % af alle teams har en sammensætning af teammedlemmer, der

lever op til kravet om minimum 4 forskellige sundhedsprofessioner. I OPUS konceptet har alle

faggrupper funktion som kontaktperson. Dette skal ikke stå i vejen for at egen fagligheden kommer til

udtryk, tværtimod skal det bidrage til yderligere kvalificering af funktionen og øge samarbejdet i

teamet. Flere teams har gennem længere tid arbejdet på at udnytte tværfagligheden på konferencerne

mere optimalt. Gennem observation af de mange konferencer med fokus på netop den faglige

interaktion i debatten om patienternes behandling, er brugen af hinandens faglighed flere steder

særdeles velfungerende. Dog må det tilføjes, at det mange steder kan blive endnu bedre.

Introduktion af nye teammedlemmer er stort set alle steder en struktureret opgave, og mange teams

tilbyder en mentor den første tid. Alle teams har ligeledes tilbud om supervision af

kontaktpersonsfunktionen. Fælles er også, at der i de seneste år ikke har været mulighed for, at

uddanne og vedligeholde uddannelsen til teammedlemmer i forhold til de evidensbaserede

gruppebehandlingstilbud, såsom flerfamilie grupper (FFG) og social færdighedstræning (SFT). Det ses

tydeligt ved, at 95 % af teamene ikke opfylder kravet om on-going uddannelses tilbud i FFG og SFT og

91 % ikke har tilbud om supervision til de terapeuter der varetager ledelsen af grupperne.

Vi har i den nye version af fidelity skalaen opdelt disse elementer, så der kan gives særskilt point til

introduktion og on-going uddannelse og særskilt point til supervision af kontaktpersonsfunktionen og

supervision til gruppelederfunktionen. Dette har ændret fidelity skalaen fra 18 til 20 elementer.

OPUS konceptet bygger på en kognitiv terapeutisk referenceramme i såvel selve

kontaktpersonsrelationen, som i forhold til de gruppetilbud, der tilbydes. Det stiller store krav til den

enkelte kontaktpersons uddannelsesniveau generelt og i særdeleshed i forhold til kontaktpersonens

kognitive terapeutiske kompetencer. Som anført tidligere, er der stor opmærksomhed på at uddanne

og kvalificere teammedlemmerne til den kognitive terapeutiske tilgang. De fleste teams tilbyder som

minimum korte kognitive kurser i forbindelse med nystartede teammedlemmers introduktion og i

mange teams superviseres der ud fra en kognitiv reference ramme. Det er dog stadig ikke tilstrækkelig

OPUS fidelity 2016

13

i forhold til, at alle kontaktpersoner skal kunne intervenere i patientsamarbejdet ud fra kognitive

teknikker. Ønsket om, at flere får mulighed for en kognitiv uddannelse, er gennemgående hos de fleste

teamledere og tydeligst hos de interviewede kontaktpersoner.

Systematisk inddragelse af pårørende og fleksibilitet Systematisk inddragelse af pårørende er et af de elementer, der i høj grad bliver opfyldt i alle teams.

Hos alle teams rapporteres om høj samarbejdsprocent, ca. 90 % i forhold til den samlede

behandlingstid, og om kontinuerlig motivation af de patienter, der i starten ikke ønsker at involvere

pårørende i samarbejdet.

Elementet om fleksibilitet og lettilgængelighed er bl.a. defineret ved, at patienter og pårørende let kan

komme direkte i kontakt med deres kontaktperson indenfor almindelig arbejdstid, uden om

sekretærer, og at der er mulighed for at lægge besked direkte på kontaktpersonens telefonsvarer.

Vigtigt er også, at der tilbydes mulighed for sene aftaler, så patienter og pårørende i job kan passe både

behandling og arbejde. Den fleksible tilgang roses af mange patienter.

Struktur versus behandlings indhold Et grundlæggende spørgsmål ved fidelity skalaen er, om struktur elementerne er relevante så længe

den anbefalede behandling tilbydes. Det er dog vores vurdering, at disse to sider af fidelity skalaen

ikke kan ses uafhængig af hinanden. At der tilbydes assertive behandling er selvsagt vigtig, men om

case-load er højere end 12 i gennemsnit, vil dette påvirke muligheden for at lave opsøgende arbejde.

Ligeledes kan man sige, at det er essentielt, at der bliver taget hånd om patienternes sociale-,

personlige- og mulige misbrugsproblematikker, men kvaliteten af dette tilbud påvirkes af, om

kontaktpersonen indgår i et multidisciplinært team, hvor der er mulighed for at søge råd og vejledning

fra kontaktpersoner med en relevant faglig bagrund. Til grundlaget for et velfungerende team og

kvaliteten af behandlingstilbuddet, hører også vedligeholdelse af teammedlemmernes kompetence

gennem uddannelse og supervision.

Perspektiv Efter endt data indsamling og opgørelse af data, er OPUS fidelity skalaen evalueret og efterfølgende

forfinet og justeret, således at den nu består af 20 elementer (se bilag 2). Yderligere har flere teams

meldt tilbage om nylig gennemført undervisning og supervision af teammedlemmerne i FFG. Dette

argumenterer samlet for endnu en landsdækkende indsamling af fidelity, udført af ekstern assessor.

Herefter kan skalaen implementeres til årlig monitorering af fidelity, gennemført af teamene selv –

måske ved hjælp af reciprok vurdering teamene imellem. Regelmæssig gennemgang af fidelity i danske

OPUS teams vil få betydning for den fremtidige sikring af behandlingskvaliteten til patienter med

første episode psykose og deres pårørende. Der kan med fordel inddrages flere patienter i fidelity

evalueringen, ligesom det også vil være relevant at inddrage pårørende.

Et andet vigtigt ønske og perspektiv for fremtiden er at etablere et landsdækkende tilbud om OPUS

behandling til alle under 18 år med en diagnose inden for skizofrenispektret.

Resultaterne fra OPUS fidelity studiet skal senere i år præsenteres på national OPUS dag i Århus.

Derudover bliver data rapporteret i international videnskabelig artikel. Internationalt er der stor

opmærksomhed på det danske fidelity studie, i oktober 2016 blev de præliminære resultater

OPUS fidelity 2016

14

præsenteret på et symposium ved IEPA (Early Intervention in Mental Health)konferencen i Milano og

studiet planlægges præsenteret på TIPS-konference (Tidlig Intervention ved Psykose) i Bergen i 2017.

Konklusion Der bør på landsplan afsættes flere ressourcer til at uddanne og supervisere teammedlemmer i FFG, SFT og i den kognitive terapeutiske tilgang. OPUS fidelity skalaen beskriver vigtige og essentielle elementer i OPUS konceptet og kan bidrage til kvalitetssikring af nye og etablerede OPUS teams.

OPUS fidelity 2016

15

Reference List

(1) Bond GR, Evans L, Salyers MP, Williams J, Kim HW. Measurement of fidelity in psychiatric rehabilitation. Ment Health Serv Res 2000; 2(2):75-87.

(2) McGorry P, Johanessen JO, Lewis S, Birchwood M, Malla A, Nordentoft M et al. Early intervention in psychosis: keeping faith with evidence-based health care. Psychol Med 2010; 40(3):399-404.

(3) Petersen L, Jeppesen P, Thorup A, Abel MB, Ohlenschlaeger J, Christensen TO et al. A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness. BMJ 2005; 331(7517):602.

(4) Nordentoft M, Rasmussen JO, Melau M, Hjorthoj CR, Thorup AA. How successful are first episode programs? A review of the evidence for specialized assertive early intervention. Curr Opin Psychiatry 2014; 27(3):167-172.

(5) Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, Abel MB, Oehlenschlaeger J, Christensen TO et al. Integrated treatment of first-episode psychosis: effect of treatment on family burden: OPUS trial. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48:s85-s90.

(6) Nordentoft M, Thorup A, Petersen L, Ohlenschlaeger J, Melau M, Christensen TO et al. Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first-contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated treatment and standard treatment. Schizophr Res 2006; 83(1):29-40.

(7) Hastrup LH, Kronborg C, Bertelsen M, Jeppesen P, Jorgensen P, Petersen L et al. Cost-effectiveness of early intervention in first-episode psychosis: economic evaluation of a randomised controlled trial (the OPUS study). Br J Psychiatry 2013; 202(1):35-41.

(8) Grawe RW, Falloon IR, Widen JH, Skogvoll E. Two years of continued early treatment for recent-onset schizophrenia: a randomised controlled study. Acta Psychiatr Scand 2006; 114(5):328-336.

(9) Kuipers E, Holloway F, Rabe-Hesketh S, Tennakoon L. An RCT of early intervention in psychosis: Croydon Outreach and Assertive Support Team (COAST). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39(5):358-363.

(10) Craig TK, Garety P, Power P, Rahaman N, Colbert S, Fornells-Ambrojo M et al. The Lambeth Early Onset (LEO) Team: randomised controlled trial of the effectiveness of specialised care for early psychosis. BMJ 2004; 329(7474):1067.

(11) Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004718.

(12) Nordentoft M, Melau M, Iversen T, Petersen L, Jeppesen P, Thorup A et al. From research to practice: how OPUS treatment was accepted and implemented throughout Denmark. Early Interv Psychiatry 2015; 9(2):156-162.

OPUS fidelity 2016

16

(13) Anderson CM, Hogarty GE, Reiss DJ. Family treatment of adult schizophrenic patients: a psycho-educational approach. Schizophr Bull 1980; 6(3):490-505.

(14) McFarlane WR, Lukens E, Link B, Dushay R, Deakins SA, Newmark M et al. Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995; 52(8):679-687.

(15) McFarlane WR, Dixon L, Lukens E, Lucksted A. Family psychoeducation and schizophrenia: a review of the literature. J Marital Fam Ther 2003; 29(2):223-245.

(16) Liberman RP, Mueser KT, Wallace CJ. Social skills training for schizophrenic individuals at risk for relapse. Am J Psychiatry 1986; 143(4):523-526.

(17) Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J Psychiatry Suppl 1998; 172(33):53-59.

(18) Addington DE, McKenzie E, Norman R, Wang J, Bond GR. Essential evidence-based components of first-episode psychosis services. Psychiatr Serv 2013; 64(5):452-457.

(19) Baandrup L, Voldsgaard I. Den Nationale Skizofrenidatabase (tidligere NIP-Skizofreni), Dokumentalistrapport. www rkkp dk [ 2016

(20) Fink-Jensen A, Viuff A.G., Larsen J.T., Peacock L., Stenstrøm A.D., Glintborg D et al. Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af psykotiske tilstande hos voksne. www RADS dk [ 2016 [cited 2016 Aug. 15];

Bilag 1

*på baggrund af teamets egne oplysninger om aktuelle patienter fordelt på kontaktpersoner, deltidsansatte er regnet som brøk af fuld tid. Teamleder, der har patient (er) tæller 1. Fidelity status for hele landet: E: 32 %, A: 27 %, 0: 41 %

Løbe nr.

Team Aldersgruppe Behandlings varighed

Antal Patienter*

Patient:kp ratio Totalscore/ antal manda- tory items

Total score

struktur

Total score Behandlings

indhold

E= Elite A=adequate

1 OPUS Nordjylland 18-40 2 år 90 9 16/5 7 9 E

2 OPUS Region Sjælland 18-65 2 år 238 12,2 12/3 3 9 -

3 OPUS Herning 18-68 2 år 80 8,9 16/5 7 9 E

4 OPUS Valby 18-35 2 år 104 11,2 16/5 7 9 E

5 OPUS Hvidovre 18-35 2 år 97 10,7 16/5 7 9 E

6 OPUS B&U Region Midt 14-18 1 år 40 11,1 13/4 4 9 -

7 OPUS B&U Rg. Sjælland 15-18 2-3 år 40 13,8 10/2 1 9 -

8 OPUS Nørrebro 18-35 2 år 168 11,4 16/5 7 9 E

9 OPUS Glostrup 18-35 2 år 108 11,5 15/5 7 8 A

10 OPUS Hillerød 18-35 2 år 97 12,2 14/3 6 8 -

11 OPUS Århus 18-68 2 år 136 12,8 15/4 6 9 A

12 OPUS Østerbro 18-35 2 år 100 11,2 16/5 7 9 E

13 OPUS Ballerup, team 1 18-35 2 år 98 11,3 15/5 7 8 A

14 OPUS Ballerup, team 2 18-35 2 år 120 12 15/5 7 8 A

15 OPUS Amager, team 1 18-35 2 år 113 12,8 15/4 6 9 A

16 OPUS Amager, team 2 18-35 2 år 105 11,2 16/5 7 9 E

17 OPUS Frederiksberg 18-35 2 år 98 12,2 13/3 4 9 -

18 OPUS Randers 18-68 2 år 26 8,6 11/3 3 8 -

19 OPUS Åbenrå 18-30 3 år 109 10,6 13/5 5 8 -

20 OPUS Odense 15-30 3 år 137 13,8 15/4 6 9 A

21 OPUS Esbjerg 20-30 2-3 år 118 13,1 14/5 5 9 -

22 OPUS Viborg 18-67 2 år 118 8,8 11/4 4 7 -

Bilag 2

OPUS fidelity study 2016 Fidelity of Specialized Early Intervention team in Denmark

The Danish fidelity-scale, version 2.0**

Structure Score Criterion Fulfilling the requirements = 1 point

1*. Independent management The team has a stand-alone management who

recruits their own team members and are responsible

for staff development interviews

2*. Multidisciplinary team At least 4 different health care professions

3. Team size (case-managers and

psychiatrists)

At least 5 team members

4*. Patients: case-manager ratio Not higher than 12: 1 in average

5. Team meetings Weekly as a minimum

6. Level of education of the

health care staff

Bachelor level as a minimum

7. Introduction of new staff Systematic introduction of new staff, preferable

assigning of a mentor

- Case-manager function

- Psycho-educational family treatment

- introduction to cognitive case management

8. Ongoing training and

education of the health care

staff, ensuring that at any given

time there will be staff with

competence, who can perform

the core functions in SEI

treatment

Continuous training and education in:

- Social-skills training (SST)

- Multifamily group (MFG)

- Cognitive based groups, Cognitive Based Case

Management (CBCM)

9. Supervision

- Case-manager function

Continuous and mandatory supervision of the

function of a case manager

10. Supervision

- MFG

- SST

- CBT

Continuous and mandatory supervision of the group

programs each team member is responsible for

11. Geographical location of the

team

The team has independent address and waiting room

Content of the treatment 12*. Assertive outreach and

home visit as an integrated part

of the treatment

The team uses actively outreach and a wide range of

possible initiatives to obtain and maintain

cooperation and contact with the patient. Also for

those patients who are difficult to engage.

13. Flexibility and easy

accessibility

Appointment matching the patients’ needs in

general, possibility for late afternoon appointments,

and the use of cell-phones

14. Emphasis on the client’s

views concerning their problems

and functioning

Treatment is individualized and the collaboration is

based on the patients view. Use of ”shared decision-

making”

Bilag 2

OPUS fidelity study 2016 Fidelity of Specialized Early Intervention team in Denmark

15. Cognitive based case

management and/or Cognitive

behavioural therapy

The team offers CBCM or/and CBT to patients with

e.g. resistant psychotic, negative symptoms, poor

social-function and anxiety disorder

16. The team is responsible for

identifying and acting in relation

to:

Social conditions

- Housing

- Financial situation

- Job and/or education

The team is responsible for identifying and

describing needs of the patients and to ensure that

the patient receives the public assistance and support

he or she is entitled to, and to inform and motivate,

in order to optimize the patient's possibilities for

increasing quality of life.

For example by using a combination of CBT and

motivational Interviewing

17. Personal conditions:

- Lifestyle

- Leisure activities

- Social network

18.

- Drug and alcohol abuse

- Self harm

19*. Systematic engagement of

family and relatives

The team invites and actively involves the relatives

and families throughout the process

In the absence of consent: regular attempts to

motivate the cooperation with the relatives and offer

psycho-education for all caregivers

20. The team invites the patients

to participate in group

programme:

-Social Skills Training

-Multifamily Groups

And other group programmes to

support recovery

Group programmes to support recovery is available

in the team and will be offered to patients who have

the need and interest

*Mandatory items

** This present scale is a refined version of the original OPUS fidelity scale. The scale now consists of 20 items.

Maximum score is 20 point.

Fidelity: Elite level: total fidelity score between 18 – 20, and all of the 5 mandatory items present

Fidelity: Adequate level: total fidelity score minimum 17, and at least 4 of the 5 mandatory items present