orígenes en el niño de la enfermedad pulmonar crónica en ... · pdf...
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Centro Respiratorio
Hospital de Niños R. Gutiérrez
Buenos Aires
Alejandro J. ColomAlejandro J. Colom
[email protected]@gmail.com
Orígenes en el Niño de la Enfermedad
Pulmonar Crónica en el Adulto
Orígenes en el Niño de la Enfermedad
Pulmonar Crónica en el Adulto
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Enfermedad pulmonar crónica:Enfermedad pulmonar crónica:
•Bronquiectasias
•Disquinesia Ciliar Primaria
•Bronquiolitis Obliterante
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Bronquiectasias(bronchion – ektasis)(bronchion – ektasis)
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Bronquiectasias
Rene Theophile Hyacinthe Laënnec(1781-1826):
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Patogénesis de bronquiectasias
Kenneth W, Bilton D, Respirology (2009) 14, 637–650
Infección por diversos
patógenos
Inflamación con infiltración
leucocitos
Acción enzimática: a
partir de bacterias y leucocitos
Progresión del daño en la vía
aérea
Progresión del daño en la vía
aérea
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Redding y cols. Pediatric Pulmonology 43:519-531 (2008)
Bronquitis bacteriana prolongada
Enfermedad pulmonar crónica supurativa
Bronquiectasias radiológicas
Bronquiectasias radiológicas
Progresión de la enfermedad
Patogénesis de bronquiectasias
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Prevalencia
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Cusas de Bronquiectasias
DCP
12 %Malformacion
5 %
Aspiracion
7%
pos-infecciosa
17 %
inmunodef.
25%
idiopatica
29 %
inmunodef.
13 %
pos-infecciosa
20 %
DCP
9%
Malformacion
5%Aspiracion
7 %
idiopatica
42 %
Reino Unido, Australia, Italia Turquia, Taiwan, Arabia saudita, Tunez
Paediatr Respir Rev 12;(2011)91-96
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Murtagh P y col. Arch Pediatr Urug 2003; 74(3): 166-175
pos-
infecciosa
71%
Aspiracion
10%
DCP
0%
Malformacion
5%
idiopatica
1%
inmunodefi
ciencia
13%� 1,93/10.000 consultas
n 687
Causas de Bronquiectasias en Argentina
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Disquinesia Ciliar PrimariaDisquinesia Ciliar Primaria
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Guías sobre Bronquiectasias (Sociedad Británica de Tórax)
Se debe considerar el estudio de DCP en niños con bronquiectasias
en los cuales:
� No se identifica otra causa de bronquiectasias
� Presentan rinitis crónica desde el periodo neonatal
� Historia de dificultad respiratoria neonatal
� Dextrocardia
Pasteur MC y col. Thorax 2010;65:577
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Cepillado nasal
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Microscopia ópticaEstudio de Motilidad Ciliar
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Microscopia óptica
Estudio de Motilidad Ciliar
Motilidad normal Motilidad anormal
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Microscopia electrónica
Ultraestructura ciliar
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Microscopia electrónica
Ultraestructura ciliar
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Defecto de ambos brazos Defecto parcial Defecto brazo externo
Defecto brazo interno Defecto rayos radiales Transposición microtubular
Microscopia electrónicaDefectos de ultraestructura ciliar
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Edad al diagnostico de DCP:
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Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258
0–4 5–9 10-14 15-19 >19
Austria Isr
ael UK
Aleman
iaIta
lia
Suecia
Noruega
Turqu
íaSuiz
a
Grecia
Españ
a
Francia
Chipre
Dinamarca
Hungr
ía
Pro
porc
ión
de p
acie
nte
segú
n gr
upos
eta
rios
Diagnostico de DCP en Europa
X: 5.8 años
n= 1187
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Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258
0–4 5–9 10-14 15-19 >19
Austria Isr
ael UK
Aleman
iaIta
lia
Suecia
Noruega
Turqu
íaSuiz
a
Grecia
Españ
a
Francia
Chipre
Dinamarca
Hungr
ía
Pro
porc
ión
de p
acie
nte
segú
n gr
upos
eta
rios
Argen
tina
Diagnostico de DCP
X: 8 años
n= 117
X: 5.8 años
n= 1187
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DCP en niños en Europa
Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258
Gastos generales en salud del gobierno per capita, en dolares americanos, 2006
Eda
d m
edia
al d
iagn
ostic
o
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DCP en niños en Europa
Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258
Niños de 5-14 años con DCP
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DCP en niños en Europa
Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258
Argentina -
Niños de 5-14 años con DCP
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Importancia del diagnostico temprano
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00
2020
4040
6060
8080
100100
66 88 1010 1212 1414 1616 1818
Edad en aEdad en aññosos
% p
red
icti
vo
Evolución sin tratamiento
Función pulmonar:
8080
68687272
6363
8383
CVFCVF
6565
5959 6060
4848
6060
VEFVEF11
4141
3636
2828
2323
4343
FMFFMF
Paciente: LG, sexo femenino
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Evolución sin tratamiento
Imágenes:
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100%
18%
0%0
20
40
60
80
100
<3 3-6 >12
Edad (años)
Niñ
os
DC
P
con
bro
nq
uie
cta
sia
s(%
) 44%
7-12
S Scigliano, ERS Berlìn 2008
Evolución sin tratamiento
Imágenes:
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Evolución con tratamiento
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Disquinesia Ciliar Primaria 3 años de tratamentoDisquinesia Ciliar Primaria 3 años de tratamento
S Scigliano, ERS Viena 2009
n
2
8,4
0
3
6
9
12
Pre Post
ATB IRAB
p<0,01
n
2,5
0
2,5
0
2
4
6
Pre Post
p<0,01
Internaciones
4,1
0,2
0
3
6
9
12
Pre Post
Neumonías
p<0,01n
10
20
0
5
10
15
20
25
Pre Post
n
Esputo mucopurulento
p<0,004
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S Scigliano, ERS Viena 2009
CVF VEF1 FMF
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
CVF 1º CVF 2º0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
VEF1 1º VEF1 2º
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
FMF 1º FMF 2º
8394
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre Post
p = 0.056
8598
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre Post
p = 0.02
7891
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
Pre Post
p = 0.2
Disquinesia Ciliar Primaria 3 años de tratamentoDisquinesia Ciliar Primaria 3 años de tratamento
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Bronquiectasias: evolución de la
función pulmonar y del crecimiento
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Bronquiectasias: evolución de la
función pulmonar y del crecimiento
Bastardo CM, Bush A y cols. Thorax 2009;64;246-251
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Bronquiectasias: evolución de la
función pulmonar y del crecimiento
Bastardo CM, Bush A y cols. Thorax 2009;64;246-251
Tiempo (años) Tiempo (años)
VE
F1
Z-s
core
s
FV
C Z
-sco
res
0 0
n= 59
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Bronquiectasias: evolución de la
función pulmonar y del crecimiento
Bastardo CM, Bush A y cols. Thorax 2009;64;246-251
Tiempo (años) Tiempo (años)
Altu
ra Z
-sco
res
IMC
Z-s
core
s0 0
n= 59
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Bronquiectasias: evolución de la
función pulmonar y del crecimiento
Bastardo CM, Bush A y cols. Thorax 2009;64;246-251
Conclusión
Los pacientes con bronquiectasias mostraron una
adecuado crecimiento. La función pulmonar se estabilizó
pero no se normalizó con el tratamiento.
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Evolución funcional de niños con bronquiectasias
en comparación con niños con Fibrosis Quística
Twiss J y cols. Thorax 2006;61:414-418
2066931Espirometrías
6.74.7Seguimiento
(años)
4444n
Bronquiectasias
FQ
Bronquiectasias
no FQ
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Evolución funcional de niños con bronquiectasias
en comparación con niños con Fibrosis Quística
Twiss J y cols. Thorax 2006;61:414-418
Edad (años)Edad (años)
% F
EV
1%
FE
V1
55 77 99 1111 1313 1515
120120
100100
8080
6060
4040
2020
Bro nqui ecta s i a s (Bro nqui ecta s i a s (--0 .9 % )0 .9 % )
F Q (F Q ( -- 2 .5 %)2 .5 %)
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Función Pulmonar
Tiempo
ASMAASMA
FQFQ
BronquiectasiasBronquiectasias
Función
Pulmonar
Edad
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Bronquiolitis Obliterante
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� 1835, Reynaud.
� 1901, Lange:� Lange K. Ueber eine eigenthumliche erkrankung der kleinen bronchien und bronchiolen
(bronchitis et bronchiditis obliterans). Dtsch Arch Klin Med 1901; 70:342-64.
� 1941, LaDue:� LaDue JS. Bronchiolitis fibrosa obliterans. Arch Med 1941;68:372-6.
Bronquiolitis Obliterante
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Bronquiolitis Obliterante
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Patogenia
Modificado de King TEJ. Bronchiolitis. In: Fishman AP, editor. Fishman’s pulmonary diseases and disorders, 3rd ed. Volume 1. New
York: McGraw-Hill; 1998. p 825–847
Destrucción del epitelio
Inflamación aguda y crónica
Reparación con proliferación de
tejido de granulaciónReparación ad integrum
Fibrosis y ocupación de las paredes y
lumen de la vía aérea
Obliteración del lumen de la pequeña vía aérea
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BOS Patogenia
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Bronquiolitis Obliterante
Anatomia Patológica
Proliferativa
Obstrucción del lumen de la pequeña
vía aérea por pólipos constituidos por
tejido de granulación.
Constrictiva
Fibrosis peribronquiolar con
diferentes grados de
estrechamiento del lumen
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Injuria de la vía aérea
Transplante
• Injerto contra huésped
postransplante de medula
ósea
• Rechazo crónico
postransplante pulmonar
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Transplante
• Injerto contra huésped
postransplante de medula
ósea
• Rechazo crónico
postransplante pulmonar
Injuria de la vía aérea
Misceláneas
•Enfermedades del Tejido conectivo
•Drogas (D-penicilamine, lomustine)
•Inhalación de tóxicos
•Aspiración/Reflujo gastroesofagico
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Reflujo Gastroesofagico
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Injuria de la vía aérea
Transplante InfeccionesMiscelaneas
• Injerto contra huesped
postransplante de medula
osea
• Rechazo crónico
postransplante pulmonar
•Enfermedades del Tejido conectivo
•Drogas
•Inhalacion de tóxicos
•Aspiracion/Reflujo gastroesofagico
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73%
2%
VSR NEGATIVOS INFL. PI AV
n= 621
2002 al 2004 Hospital de Niños R. Gutiérrez
Bronquiolitis
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Bronquiolitis
73%
2%
VSR NEGATIVOS INFL. PI AV
2002 al 2004 Hospital de Niños R. Gutiérrez
40%
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ESTUDIO VIROLOGICO
Pacientes con BO (n=91)
71%
1%3%
9%16%
ADV INF PI VSR NEG
Colom et al. Thorax 2006;61:503-506
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Colom et al. Thorax 2006;61:503-506
Objetivo
Determinar los factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis
obliterante en chicos con bronquiolitis.
Estudio caso control donde se evaluaran pacientes con
bronquiolitis que han desarrollado bronquiolitis obliterante &
los que no la han desarrollado.
Diseño del estudio
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Análisis Multivariado
Colom et al. Thorax 2006;61:503-506
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Colom et al.
Thorax
2006;61:503-506
Colom et al.
Thorax
2006;61:503-506
Murtagh P et al.
Pediatric pulmonol
44:450–456 (2009)
Murtagh P et al.
Pediatric pulmonol
44:450–456 (2009)
Zhang L et al.
Pediatr Pulmonol
2000;29:341–350
Zhang L et al.
Pediatr Pulmonol
2000;29:341–350
Mattiello R et al. J
Pediatr (Rio J)
2008;84(4):337-343
Mattiello R et al. J
Pediatr (Rio J)
2008;84(4):337-343
Chang Kim, Deterding R. et al. CHEST 2001; 120:1101–1106
Chang Kim, Deterding R. et al. CHEST 2001; 120:1101–1106
Lang WR et al.
Br Med J
1969; 1:73-79
Lang WR et al.
Br Med J
1969; 1:73-79
Wenman W et al.
Chest
1982; 81:605
Wenman W et al.
Chest
1982; 81:605
Castro-R J. et al.
Pediatr Pulmonol
2006;41:947–953
Castro-R J. et al.
Pediatr Pulmonol
2006;41:947–953
Linares M et al.
Rev Chil Pediatr
2004, (supl)
Linares M et al.
Rev Chil Pediatr
2004, (supl)
Chan PW et al.
Respirology 2000;
5: 369-375
Chan PW et al.
Respirology 2000;
5: 369-375
Chih-Yung Chiu, et al
J Paediatr Child Health
44 (2008) 129–133
Chih-Yung Chiu, et al
J Paediatr Child Health
44 (2008) 129–133
Ebru Yalçına et al.
Respiration
2003;70:371–375
Ebru Yalçına et al.
Respiration
2003;70:371–375
Cazzato S. et al. Pediatric Pulmonol43:381–390 (2008)
Cazzato S. et al. Pediatric Pulmonol43:381–390 (2008)
Lobo AL et al.
Rev Port Pneumol.
2007;13(4):495-509
Lobo AL et al.
Rev Port Pneumol.
2007;13(4):495-509
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31 31
4141
20201111
1010
1414
88
2525
1818
1919 31 31
2121
109109117117
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315
72
41 39
0
50
100
150
200
250
300
350
n p
acie
nte
s in
form
ad
os
S ud a m
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aA
me r
i ca
No r t
e
Eu r o
p aA
s ia -
Oc e
a ni a
Pacientes reportados en revistas internacionales
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Como llegar al diagnostico…
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CLINICA
• Edad (meses) 11 (5-28)
• Eutróficos 80 %
• Frec. Resp. 37±7
• Tos catarral 89% (81/91)
• Sibilancias 78 (69/93)
• Tórax Rígido 70% (56/80)
• Sa02 92% ± 5
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RADIOGRAFIA DE TORAX
• Atrapamiento aéreo 96 %
• Atelectasias 75 %
• Areas de sobredistensión
pulmonar 60 %
• Panalización 34 %
• Patrón intersticial 55 %
Colom et al. Thorax 2006;61:503-506
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T.A.C. DE TORAX
• I. en parche 62%
• Bronquiectasias 52%
• Atelectasias 32%
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIOVmax FRC
Colom et al. Thorax 2006;61:503-506
![Page 71: Orígenes en el Niño de la Enfermedad Pulmonar Crónica en ... · PDF fileObliteración del lumen de la pequeña vía aérea. ... Anatomia Patológica Proliferativa Obstrucción del](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052515/5a77e4e27f8b9aa3688e4ba2/html5/thumbnails/71.jpg)
Diagnóstico de BOS
Sociedad Internacional de transplante de corazón y pulmón (ISHLT)
El diagnóstico de BO post transplante se basa o
bien en los hallazgos histológicos o
espirométricos que evidencien obstrucción de la
pequeña vía aérea.
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Objetivo
Desarrollar y validar un score clínico para el diagnóstico de bronquiolitis
obliterante pos-infecciosa en niños menores de 2 años.
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Material y Métodos
Población:
� Niños menores de 2 años
� Con enfermedad pulmonar crónica:� diagnostico confirmado de BO, FQ, DCP o Bronquiectasias
no FQ.
� Con TAC de tórax
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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Variable dependiente (outcome):
Bronquiolitis obliterante (confirmado por función pulmonar)
Variables predictoras:
� Historia clínica de BO con hipoxemia � Definida: lactante previamente sano, severo episodio de bronquiolitis con posterior insuficiencia respiratoria crónica, con hipoxemia (sat O2 <92%) durante mas de 60 días.
� Historia de infección por Adenovirus
� Historia de ARM
� TAC: patrón en mosaico
� TAC: bronquiectasias
� TAC: atelectasias
Material y Métodos
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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Población
Set ValidaciSet ValidacióónnSet DerivaciSet Derivacióónn
1313
1111
66
5353
83 (66%)83 (66%)
Br Br
DCPDCP
FQFQ
77
55
33
No BONo BO
2727BOBO
42 (34%)42 (34%)
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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RESULTADOS2nd : modelo de regresión logística múltiple
(outcome: bronquiolitis obliterane).
RESULTADOS2nd : modelo de regresión logística múltiple
(outcome: bronquiolitis obliterane).
<0.01<0.01--2.92.9ConstanteConstante
0.290.291.31.3ARMARM
<0.01<0.013.73.7TACTAC--HR con patrHR con patróón mosaico n mosaico
0.010.012.92.9InfecciInfeccióón por Adenovirusn por Adenovirus
<0.01<0.013.83.8Historia clHistoria clíínica tnica tíípica pica
ppCoeficienteCoeficiente
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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BO-Score (0-11)
44TAC patrón en mosaicoTAC patrón en mosaico
33AdenovirusAdenovirus
44Historia clínica con hipoxemiaHistoria clínica con hipoxemia
ValorValorVariableVariable
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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RESULTADOS3rd: Analisis de curvas ROC.
10.9< 0.010.020.96
95% IC
Inf SupPESArea bajo la curva
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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BO-Score (>7)
set Validaciset Validacióón (n = 42)n (n = 42)set Derivaciset Derivacióón (n= 83) n (n= 83)
7171
9797
9797
7777
%%
5757
100100
100100
6767
%%
8282
100100
9999
8989
95% CI95% CI
InfInf SupSup95% CI95% CI
InfInf SupSup
757537375555VPNVPN
10010082828787VPPVPP
10010079798585EspecificidadEspecificidad
808047476969SensibilidadSensibilidad
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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BO-Score (0-11)
44TAC patrón en mosaicoTAC patrón en mosaico
33AdenovirusAdenovirus
44Historia clínica con hipoxemiaHistoria clínica con hipoxemia
ValorValorVariableVariable
Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)
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Evolución Función Pulmonar
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48Pletismografías
112Espirometrías
-1.1Score-Z IMC
71%Sexo masculino
9±3Edad al ingreso
32n
Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia
Función pulmonar en niños con Bronquiolitis
Obliterante postinfecciosa:
Función pulmonar en niños con Bronquiolitis
Obliterante postinfecciosa:
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Resultados
Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia
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Resultados
318±119%VR
120±4 %CPT
-4±1FEF25-75
-3±1VEF1/CVF
-4±1VEF1
-3±1CVF
Score-Z
Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia
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Evolución de la CVF
0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 22.5
0
1
2
3
4
FVC
Edad
LVariación: 150±110 ml/año
Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia
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Evolución del VEF1
5 10 15 20
Age
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5F
EV
1
VEF1
L
Edad
Variación: 80±70 ml/año
Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia
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Evolución del Score-Z CVF
Edad5 10 15 20
-8
-6
-4
-2
SD
SF
VC
CVF
Z-ScoreVariación: -0.1±0.3
Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia
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Evolución del Score-Z VEF1
5 10 15 20
Age
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
FEV1
Edad
Score-ZVariación: -0.1±0.1
Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia
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Conclusión
La función pulmonar de los pacientes con
bronquiolitis obliterante postinfecciosa aumenta en
valores absolutos durante la infancia.
El grado de desarrollo de la función pulmonar fue
significativamente menor que el de la población
general.
Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia
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Función Pulmonar
Tiempo
ASMAASMA
BronquiolitisObliterante
BronquiolitisObliterante
FQFQ
Edad
Función
Pulmonar
BronquiectasiasBronquiectasias
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Conclusiones
� El Gold Estándar del diagnóstico de BO es la biopsia de
pulmón.
� El estudio de función pulmonar en lactantes es un
importante elemento de diagnóstico.
� El Score no reemplaza el estudio de función pulmonar
ayuda en el diagnostico y no descarta la enfermedad.
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Conclusiones
� El diagnostico temprano y el seguimiento
adecuado harán que nuestros pacientes con
bronquiectasias sean adultos mas saludables.
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Gracias Gracias
porpor susu atención !atención !
9 años 21 años
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Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
CENTRO RESPIRATORIO
XIX Encuentro de Pediatras Neumonólogos Argentinos
I Simposio de Neumonología Pediátrica“50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez”
Robert Lemanske (Estados Unidos)Eitan Kerem (Israel)
José A. Castro Rodríguez (Chile)Félix Shardonofsky (Estados Unidos)
Malena Cohen (Israel)
Invitados extranjeros
16 al 19 de Noviembre de 2011
Sheraton Hotel Mar del Plata
Informes: [email protected]
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DCPnegativos
n: 572
(30%)
21Adultos >18a
111Niños
8 añosMedia edad
58(60%)Sexo fem
132n
S Scigliano, ERS Berlìn 2008
Diagnostico de DCP en Argentina