oral contraceptive pills
TRANSCRIPT
24.04.2017
1
Oral KontraseptiflerdeGüncel Yönetim
Dr. Tevfik Yoldemir BBA, MSc
www.yoldemir.com
Formulasyon
• Monofazik Etinil östradiol
• İki fazlı
• Üç fazlı
• Dört fazlı
• 70 günlük
• 91 günlük
Sentetik Progestinlerin Sınıflandırılması
Schindler et al. Maturitas 2008;61:171–80;
Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47:277–83.
Megestrol asetat
Siproteron asetat
Drospirenon
C-19 nortestosteron
Östranlar GonanlarPregnanlar
Dienogest
Noretindron
Noretisteron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
Noretinodrel
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimat
Desogestrel
Gestoden
SpirolaktonProgesteron türevleri
Medroksiprogesteron asetat
Progestinler• 1. jenerasyon – Noretisteron
• 2. jenerasyon – Levonorgestrel ve norgestrel
• 3. jenerasyon – Desogestrel, gestoden, norgestimat
• 4. jenerasyon – Dienogest, drosperinon
Progestinlerde Gelisme
Eur J Contracept Reprod Healt Care 2010;15:512-518 ;Ann Pharmacother 1995;29:736-742 ;Contraception 2014;89:253-263
19-Nortestosteron türevleri
• Endometriyum üzerinde güçlü
progestasyonel etki
• Yaklaşık 9-10 saatlik göreceli
olarak kısa süreli plazma yarı
ömrü
• >% 90 seviyesinde yüksek oral
biyoyararlanım
Farmakolojik Özellikler
Progesteron türevleri
• Yüksek tolerabilite
• Anti-androjenik etki
• Anti-proliferatif etki
• Göreceli olarak orta düzeyde
gonadotropin sekresyonu
inhibisyonu
• Esas olarak periferik etki
mekanizması
Oettel M et al. Drugs Today 1995; Sasagawa S et al. Steroids 2008.
Dienogest, hem 19-nortestosteron türevleri hem de progesterontürevlerinin özelliklerini birleştiren bir progestindir
Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R ve arkadaşları. Maturitas 2003.
Progesteronve Bazı Progestinlerin BiyolojikAktiviteleri
Progestojenik
etkinlik
Glikokortikoid
etkinlik
Androjenik
etkinlik
Anti-androjenik
etkinlik
Anti-
mineralokortikoid
etkinlik
Progesteron + – – (+) +
Dienogest + – – + –
Drospirenon + – – + +
Levonorgestrel + – + – –
Gestoden + – (+) – (+)
MPA + + + – –
Norgestimat + – (+) – –
NETA + – (+) – –
Desogestrel + – (+) – –
Siproteron asetat + (+) – + –
24.04.2017
2
Drospirenon doğal progesterona en yakın etki profiline sahip sentetik progestogendir.
Progestogenik Androgenik Antiandrogenik Antimineralokortikoid Glukokortikoid
etki etki etki etki etki
Progesteron + – (+) + –
Drospirenon + – + + –
Siproteron asetat + – + – (+)
Desogestrel + (+) – – –
Dienogest + – + – –
Gestoden + (+) – (+) –
Levonorgestrel + (+) – – –
Norgestimate + (+) – – –
+ etki; (+) terapötik dozlarda ihmal edilebilir; – etkisiz
�Drospirenon, 17-α-spirolakton türevidir.
İstenilmeyen gebelik oranları
Etkinlik Kombine Doğum Kontrol Hapı başlamadan önce
Gecikmiş veya unutulmuş hap
< 24 saat 24 -<48 saat
Atlanan hap içilmeliBaşka korunma yöntemine gerek yokAcil kontrasepsiyon gerekmez
Tek hap İki hap> 48 saat
Kalan hapları normal zamanında almaya devam etİlave korunma yöntemi uygula ( en az 7 gün)Eğer 15-21/28 günlük haplar unutulduysa,
Hormonsuz hapları atıp diğer kutuya ertesi gün başlanmalı
Yeni kutudan ilk 7 gün hap alana kadar ilave korunma
Kutunun ilk haftasında unutulduysa acil korunmadüşünülmeli
DKH kullanırken kusma veya ishal
Hapı aldıktan ilk 24 saat içinde
24-< 48 saat süren
Günlük haplara devam edilmeliİlave koruma gerekmezAcil kontrasepsiyon gerekmez
48 saatten uzun
Günlük haplara devam edilmeliSonraki 7 gün için ilave korunmaHapların son haftasında (15-21/ 28günlük hap) olduysa
Hormonsuz hapları atıp diğer kutuya ertesi gün başlanmalı
Yeni kutudan ilk 7 gün hap alana kadar ilave korunma
Acil kontrasepsiyon kutunun ilk haftası içinde ve önceki 5 gün içinde ilişki varsa düşünülmeli
24.04.2017
3
Sadece P Doğum Kontrol Hapı başlamadan önce Ne zaman başlamalı, ilave korunma ne zaman
Takip
Memnuniyet / endişeler
Sağlıkla ilgili değişiklikler
Kilo değişiklikleri
Kan basıncı
Kesin Kontraendikasyonlar1. Postpartum < 6 hafta eğer emziriyorsa2. 35 yaş üstü sigara (≥ 15 günde)3. Hipertansiyon (SKB ≥ 160mm Hg veya DKB ≥ 100mm Hg)4. Mevcut veya geçmiş venöz tromboembolizm öyküsü (VTE)5. İskemik kalp hastalığı6. Serebrovaskuler kaz öyküsü7. Komplike valvular kalp hastalığı8. Fokal nörolojik semptomlu Migren9. Mevcut meme kanseri10. Retinopati/nefropati/nöropati olan diabet11. Şiddetli siroz12. Karaciğer tümörü (adenom veya hepatom)
Rölatif kontraendikasyonlar
1. 35 yaş üzeri sigara(< 15 sigara günde)
2. Kontrollü yüksek tansiyon
3. Hipertansiyon (SKB 140–159mm Hg,DKB 90–99 mm Hg)
4. Migren başağrıları 35 yaş üzerinde
5. Mevcut semptomatik safra kesesi hastalığı
6. Hafif siroz
7. KOK ilişkili kolestaz öyküsü
8. KOK metabolizmasını etkileyebilecek ilaçların kullanılması
Kontrasepsiyon dışı faydalar1. Siklus regulasyonu
2. Menstruel kanamanın azaltılması
3. Kemik mineral yoğunluğunun arttırlması
4. Dismenorede azalma
5. Peri-menopozal semptomların azalması
6. Sivilce azalması
7. Hirsutism azalması
8. Endometrial kanser azalması
9. Ovaryen kanser azalması
10. Fibroid riskinde azalma
11. Daha az ovaryen kist
12. Benign meme hastalıklarında azalma
13. Daha az kolorektal karsinom
14. Salpenjit insidansında azalma
15. Moliminal semptomlarda insidans ve şiddetinde azalma
24.04.2017
4
Yan etkiler• En sık ilk 3 ayda.• KOK bırakılmasına neden olabilir. • Yakın takip, dinleme ve yönlendirme
1.Anormal menstruel kanama, 2.Bulantı, 3.Kilo alma, 4.Ruh hali değişiklikleri, 5.Göğüslerde gerginlik,6.Başağrısı.
Kırılma kanaması veya amenore
Yüksek doz östrojen içeren DKH veya aynı DKH devam et
Klamidya için test etYüksek doz östrojen içeren DKH
İlk 3 ay
3 aydan sonra
Yan etkiler
• Göğüslerde gerginik ve bulantı zamanla iyileşir.
• Düşük doz östrojen içeren KOK kullananlarda daha az görülür.
Yan etkiler
• Plasebo-kontrollü çalışmalar düşük doz KOK ile kilo alımı arasında ilişki gösterememiştir.
• KOK ile diğer kontraseptif metodları karşılatırançalışmalar anlamlı kilo alımı ile ilişki bulamamıştır.
Riskler• Kullanmayanalara göre venöz tromboemboliKOK kullananlarda 3-4 kat daha yüksektir
• Absolut VTE riski KOK kullananlarda 1-1.5 /10000 kullanan / yıl
• İlk yılda VTE riski sonraki yıllara göre daha yüksektir.
Circulation2003;107(23 suppl1):9-16 ;Contraception 2007;75(5):344-54 ;Pharmocoepidemiol Drug Saf 2010; 19(S1):S214-5
Riskler• 50 µg ethinyl estradioldan fazla östrojen içeren KOKları kullananlarda, myokard enfarktüs oranı3-kat artar.
• 50 µg of ethinyl estradiol den az östrojen içeren,preparatlarda anlamlı risk artışı görülmemiştir.
Cochrane Database Syst Rev 2015; 8: CD011054J Clin Endocrinol Metab 2005;90(7):3863-70Contraception 2003; 68(1):11-17N Engl J Med 2001;345(25):1787-93
24.04.2017
5
Riskler• Meta-analiz, 1996• KOK kullanan ve bıraktıktan sonraki ilk 10 yıldameme kanseri riskinde ufak ancak anlamlı artış
• KOK bırakıldıktan 10 yıl veya daha fazla süre sonra meme kanserinde anlamlı risk artışıgörülmemiştir.
Lancet 1996;347(9017):1713-27
Riskler• 9000 kadın, 35 ile 64 yaş arasında, KOK ile meme
kanseri arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır.
• Mevcut KOK kullananlarda rölatif risk 1.0 , daha önceden kullananlarda rölatif risk 0.9
BMJ 2007;335:651Contraception 2013;88:678-683
Riskler• Risk şunlar ile artmamaktadır:
1.Uzun süreli kullanım,
2.Farklı öztrojen dozları,
3.Farklı progestin komponentleri.
Riskler• Ailede meme kanser öyküsü olan ve KOK kullananda meme kanser riski artmaz.
• BRCA1 gen veya BRCA2 gen mutasyontaşıyanlarda KOK kullananlarda diğer kadınlara göre artmış risk olabilir.
24.04.2017
6
KOKların uzun sürekli kullanım avantajları
�Şunlarda azalma: 1.Pelvik ağrı,
2.Başağrısı, 3.Şişkinlik, 4.Memelerde gerginlik hap olmayan dönemde bunları
yaşayanlarda; � endometriosis ve polikistik over sendromu
semptomlarında kontrol�Daha büyük rahatlık , yılda daha az kanama .
Uzun süreli kullanımda kırılma kanaması
• Devam eden veya yeni başlayan kanamada, kısa süreli oral östrojen faydalı olur ( 2 mg of estradiol-17βgünlük 7 gün).
• İyileşme olmazsa başka bir KOK verilebilir.• farklı tip progestin içeren KOK önerilebilir. gonane
progestin -> estrane progestin (ya da tersi).
30 mcg EE + 2 mg Dienogest21 film kaplı tablet
İyi Siklus Kontrolü Sağlar
24.04.2017
7
21 film kaplı tablet30 mcg Etinil Estradiol + 3 mg Drospirenon
Drosetil
3mgDrospirenon+30 mcg EE150mcgDSG+ 30mcgEE
Vü
cu
t ağ
ırlığ
ınd
ak
i d
eğ
işim
(kg
)
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
–0.8
Siklus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26Follow up
p < 0.0001 p < 0.0009
–0.6
–0.4
–0.2
Özellikle estrojene bağlı sıvı tutulumuna hassas ve yatkınlığı olan kadınlarda anti-mineralokortikoid etki daha belirgindir
Drosetil ve Anti-mineralokortikoid Etki
24.04.2017
8
Drospera
20 mcg Etinil Estradiol + 3 mg Drospirenon28 film kaplı tablet
Drospera 28 tablet içerir.
Drospirenonun etkinliği, 30-saatlik yarı
ömrü sayesinde kısaltılmış hormonsuz
dönem boyunca devam eder
3 gün daha fazla
antimineralokortikoid ve
antiandrojenik etkinlikRadhika D, et al. Gynaecology Forum. 2008;13131313:3–8; Blode H, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000;5:256–264.24 gün süreyle hormon içeren tablet + 4 gün boyunca plasebo
�Drospera’da EE dozu 30 mikrogramdan 20 mikrograma azaltılmıştır.
�Estrojene bağlı istenmeyen etkilerde azalma sağlanır:
�Bulantı
�Başağrısı
�Duygudurum değişiklikleri
�Kilo artışı
Drospera-Düşük doz (20 mcg) EE içerir
• 28 tablet takvimli ambalaj
• 75 mcg desogestrel
Doğum kontrolünde estrojen içermeyen bir seçenek
Desirett’i Kimler Kullanabilir?
48
• Göğüste hassasiyet
• Başağrısı
• Bulantı
• Ödem
Estrojene bağlı yan etkileri tolere
edemeyenler
• Estrojeni sevmeyen
• Estrojen kullanmak istemeyen kadınlar
Estrojen kullanımından
kaçınan kadınlar
Estrojen kullanması kontrendike olan
kadınlar
• Emziren anneler
• Sigara içenler
• Obez kadınlar
• Migreni olan kadınlar
• Hipertansiyon problemi
• Kalp hastalık riski taşıyan kadınlar
GEBELİKTEN KORUNMAK İSTEYEN TÜM KADINLAR...
