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Ordonnances denon-essai de réanimation (ONER)

en salle d’opération

Jacques Brochu, M.D. FRCPCHôpital de l’Enfant-Jésus du CHA

Mai 2010

Objectifs

Reconnaître les principaux enjeux éthiques des ordonnances de non-essai de réanimation en péri-opératoire (ONER)

Développer une approche pragmatique péri-opératoire pour tenir compte des ONER

Plan

Cas cliniquesPerspective historiqueÉpidémiologie du problèmeObstacles au mariage : ONER SOPPrincipes éthiques en jeuGuide de pratique de l’ASASituations difficilesConclusions

ONER%20mai%202010/Présentation%20cas%20cliniques.ppt

Perspective historique

RCR introduit début 1960 Arrêts reliés à l’anesthésie

Succès Code bleu « Slow code »AMA 1974 : indication CPR « DNR order » 1976 MGH, BIH

1970 – 1990 Suspension automatique en salle d’opération

DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003,; 31 : 1543-1550

Perspective historique1990 : USA Patient Self Determination Act

1991 : Québec Code Civil

1993 : ASA Ethical Guidelines for DNR during anesthesia

2001 : ASA Amendements des Guidelines

2010 : Culture « Ordonnance implicite »

DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003,; 31 : 1543-1550

Primauté du principe d’autonomie

Épidémiologie du problème

1991 50 % départements universitaires avec politique81 % : suspension automatique

1997 70 % département avec politique26 % : suspension automatique

2000 ONER chez 18 – 28 % des patients hospitalisés

DNR in the OR. Anesthesiology 1999; 90 : 289-295

ÉpidémiologieDatabase de « Support » (1997)

4301 patients

745 chirurgies

57 patients (ONER)

2 arrêts 20 patients suspension 37 patients : choix respecté 1 arrêt

54 % survie hospitalisation

30 % survie 4 mois J. Clini Ethics 1997; 8 : 250-257

Épidémiologie

Interventions palliatives Cathéters

Trachéostomie

Fx qui nécessite fixation

Oncologie (debulking, métastases)

Douleur

Clinic Anesthesiology, Palliative Care; mars 2006 : 129-143

Obstacles au mariageONER SOP

Soins anesthésiques réanimationArrêt avec témoin : réanimation (55 %)Arrêt souvent iatrogénique (négligence?)Causes temporaires et réversibles« Err on the Side of life » La mort est une intrus au bloc opératoire

Zone grise

Anesthesiology 1999; 90 : 1

Obstacles au mariageONER SOP

Inconfort à discuter de la mortRelation « médecin-malade » naissanteTEMPSMésentente (médecin ou patient) « mains liées » Intégrité professionnelle


Principes éthiquesAutonomie

Valeur sacrée de la vie Qualité de la vieMort digne

Valeur absolue Valeurs relatives

Définie par le médecin Définies par le patient

« Le droit de refus, corollaire au droit de consentir, repose sur le principe d’inviolabilité de la personne, traduit le principe d’autonomie et consacre la prépondérance de la volonté personnelle »Dispenser des soins en dépit d’un refus semble une infraction plus grave que de procéder en l’absence de consentement. Le médecin ne peut invoquer son ignorance au point de vue du patient. Roy DJ. La bioéthique, 1995

Principes éthiquesBienfaisance

« Fournir au patient les meilleurs soins »« Conduite attendue d’un professionnel »Bienfaisance Autonomie



Paternalisme



Paternalisme Désinvolture


« Fournir au patient les meilleurs soins »« Conduite attendue d’un professionnel »

Collaborateur(relation fiduciaire)

Bienfaisance Autonomie

Paternalisme Désinvolture

Principes éthiquesNon-malfaisance

« Ne pas nuire »Procéder malgré un refus fait prendre

deux risques majeursPréjudice à l’autonomie Confiance à l’égard des professionnels

Non-respect de la personne Humanité Met en péril toute relation d’aide

L’obligation de non-malfaisance rappelle que le bien-être de lapersonne aidée doit toujours demeurer l’objet essentiel de

l’intervention

Guidelines de ASA

ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001

Aucun automatisme

ONER – SOP (électif)

Maintenir ONER Suspendre ONER

Revoir ONER

Modifier ONER

PalliativeBénifice > risque« Mains liées »Limites : Essentiel Iatrogénique

Guidelines de ASA


Maintenir ONER


Suspendre ONER

Revoir ONER

Modifier ONER

Guidelines de ASA

« Full ressuscitation »Curatif (ex. PAC)ReconstructionChx longue et complexeLimites de l’autonomie Futilité Intégrité professionnelleASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001

Suspendre ONERModifier ONER

Revoir ONER


Maintenir ONER

Guidelines de ASA


Centré sur les objectifs Centré sur la procédure



Revoir ONER

Modifier ONER

Ne fait pas appel au jugement ASA Guidelines 2001

Centré sur la procédure

Suspendre ONER

Centré sur les objectifs


Maintenir ONER

Revoir ONER

Modifier ONER


ASA Guidelines 2001




Revoir ONER

Modifier ONER

Guidelines de ASA

# 1 Objectifs

limités

# 2 Objectifsouverts

ASA Guidelines 2001



Modifier ONER

Centré sur la procédureCentré sur les objectifs

# 1 Objectifs

limités

# 2 Objectifsouverts

Guidelines de ASA

Réanimation Temporaire Réversible

Réanimation Valeurs Objectifs

TOUJOURS PRÉVOIR UN PLAN POST-OPASA Guidelines 2001



Maintenir ONER Suspendre ONERModifier ONER



Piège

« Chèque en blanc »Relation patient médecin Autonomie Lucidité Fidélité Humanité

Néo-paternalisme


Situations difficiles

Patient en urgenceImpossibilité d’obtenir des éclaircissements en temps utile « Principe sacré de la vie »

Retrait thérapeutique = abstention thérapeutiqueASA Guidelines 2001

13. En cas d'urgence, le consentement aux soins médicaux n'est pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en dangerou son intégrité menacée et que son consentement ne peut êtreobtenu en temps utile.1991, c. 64, a. 13.


Le patient indécis en électif

Retarde l’intervention Suspendre ONER

ASA New Letter, May 2007


Le patient imprudent1. Imprudence rationnelle Bonne appréciation des faits choix risqué

2. Imprudence irrationnelle Compréhension limite Compétence?

« Prendre la liberté au sérieux signifie que l’on doit reconnaîtrele droit d’un individu compétent de disposer de sa vie

d’une façon que la majorité jugerait imprudente. »Engelhardt, NEJM 1997


Le patient imprudent1. Imprudence rationnelle Bonne appréciation des faits choix risqué

2. Imprudence irrationnelle Compréhension limite Compétence?

La Liberté n’est pas une marque de yogourt

Situations difficilesLa complication iatrogénique

14 % des arrêts cardiaques

J GEN INTERN MED 1999;14:35-38

Complication iatrogénique?

1. Principe de NON-malfaisance Abstention de tout acte qui serait mal pour

l’usagé (au sens large) Rappelle que le bien-être de la personne

aidée doit toujours demeurer l’objet essentiel de l’intervention : point de vue du patient

2. Efficacité du traitement envisagé ONER : fardeau pathologique élevé Traitement simple imprudent

Situations difficilesLa complication iatrogénique

14 % des arrêts cardiaquesCausalité immédiate Complication ≠ erreurErreur humaine Mauvaise conception des erreurs Moralement neutre

Cusarett D, Ross. NEJM 1997; 336 : 1908-1910

Aucune annulation unilatérale


Le conflit dans l’équipe(chirurgien – patient)

Anesthésiste se retire de façon non préjudiciable

Avertir le DSP (pratique inhabituelle)

Si en urgence : favoriser le point de vue du patient

ASA Guidelines 2001

Conclusions

1. Politique départementale2. Identification des patients3. Pré-op avec l’anesthésiste impliqué4. Rédaction d’une note au dossier5. Communication « Si votre cœur cesse de battre, comment

souhaiteriez-vous que j’agisse? »

Conclusions

1. Politique départementale2. Identification des patients3. Pré-op avec l’anesthésiste impliqué4. Rédaction d’une note au dossier5. Communication « Après notre discussion, il me semble que

si un arrêt cardiaque survenait, il serait mieux de garder le cap sur des soins de confort. Cela vous semble-t-il raisonnable? »

Avertir l’équipe

Conclusion

Being autonomous does not merely involving being COMPETENT and making a CHOICE –

it involves constructing a conceptof have one’s life should go according to a coherent

SET OF VALUES.

Scelblescu, Clin. Anesthesiology 2006; 20 : 548

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