Organ Dağıtım İlkeleriSistemin İyileştirilmesi İçin Öneriler

Dr. Fazıl Tuncay Aki

Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı

Allocation

• tahsis

• ödenek

• pay

• dağıtma

• bölüştürme

• paylaştırma

• pay ayırma

• Organ Allocation paylaşma ve organı kimin alacağını belirlemedir

Tarihçe

Murray JE, Harrison H, Hume D, and Merril J:Renal homotransplantation in identical twins

Surg Forum 1955, 6:432-436

Türkiye’de Böbrek Nakliİlk böbrek nakli İÜTF 1969

İlk başarılı böbrek nakli HÜTF 1975

Erken Dönem

• Deneysel

• Bekleme listeleri küçük

• Merkez bağımlı

• Organı kimin alacağına nakil ekibi karar veriyor

• Merkez organı kullanmaz ise organ heba oluyor

Ara Dönem

• Daha fazla hasta

• Daha fazla merkez

• Daha iyi organ saklama solusyonları

• Daha hızlı ulaşım ağı

• Merkezler arasında organ alışverişi (acil) ve geri ödeme

Merkez Bağımlı Sistemin Özellikleri

• Organlar merkeze aittir

• Kimin organ alacağına merkez karar verir

• Birçok liste vardır

• Bazı organlar kullanılamıyabilir

• Organ bağış kampanyaları bölgeseldir ve merkez güdümündedir

• Geri ödeme sistemi vardır

Son Dönem

• Hasta bağımlı

• Bağış merkeze değil topluma yapılır

• Ortak kurallara göre dağıtım

• Bazı gruplara öncelik

– Çocuk

– Acil

– Sensitize

WHO Guiding Principle 9

• Organ, doku ve hücre dağıtımı klinik kriterler ve etik değerlere göre yapılmalıdır

• Finansal ve diğer değerlere göre yönlendirilmemelidir

• Dağıtım kuralları yetkin komisyonlar tarafından hazırlanmalı, adil, eşitlikçi ve şeffaf olmalıdır

WHO Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation< http://www.searo.who.int/LinkFiles/BCT_WHO_guiding_principles_organ_transplantation

.pdf> 26 May 2008.

• Arzın talebin çok üzerinde olduğu ortamda adalet ilkesi çok önemlidir

• Organ dağıtımı ahlaki olarak kabul edilebilir bir sıralama ile yapılmalıdır

• Bağışlanan organın sahibi kimdir veya organı kimin alacağına kim karar vermelidir sorularının net bir karşılığı yoktur ve konu açıklığa kavuşturulmalıdır.

• Ancak genel olarak organ dağıtımının Devlet’in sorumluluğunda olduğu kabul edilir

• Organ dağıtımının ırk, din, zenginlik gibi alıcının kişisel özelliklerine göre yapılması kabul edilemez

• Potansiyel alıcılar bekleme süresi, doku uyumu, yaş, sensitizasyon gibi kriterlere göre puanlandırılıp, sıralanabilir

• Böbrek dağıtım sistemleri şeffaf olmalı ve düzenli olarak denetlenmelidir

Guidelines on Renal Transplantation. T. Kälble, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M. Lucan, G. Nicita, C. Süsal. European Association of Urology 2010

Social Science and Medicine 52 (2001) 853–861

Community values and preferences in transplantation organ

allocation decisions

Colette J. Browninga,* , Shane A. Thomasb

aSchool of Public Health, La Trobe University, Victoria 3083, AustraliabAustralian Institute for Primary Care, La Trobe University, Victoria 3083, Australia

Negatif

• Cinsiyet

• Gelir

• İş

• Meslek

• Sosyal konum

Pozitif

• Bekleme süresi

• Post-tx sonuç

• Yaş

• Parental status

Organ Dağıtım Sistemleri

• United Network for Organ Sharing (UNOS)

• United States

• UK Transplant (UKT)

• United Kingdom (excluding Ireland)

• Transplantation Society of Australia and New Zealand (AUS)

• Australia, New Zealand

• Eurotransplant (ET)

• Austria, Belgium, Germany, Luxembourg, The Netherlands, Slovenia

• Etablissement français des Greffes (EfG)*

• *Agence de la Biomédecine since May 2005

• France

• Organizacion Nacional de Trasplantes (ONT)

• Spain

• Scandiatransplant (ST)

• Denmark, Finland, Norway, Sweden, Iceland

Organ Dağıtımı Etkileyen Faktörler

Alıcı

• Kan Grubu

• HLA

• Yaş

• Aciliyet

• Multiorgan transplant

• Sensitizasyon

• Bekleme Süresi

Verici

• Kan Grubu

• HLA

• Yaş

• Donor Tipi– Standart

– Genişletilmiş

– Kardiak

• 28.05.2008 tarihinde “Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği” 29„uncu maddesi ile öngörülen “Organ ve Doku Dağıtımına” ilişkin usul ve esasları belirleyen; organ ve doku nakli hizmetleri ile ilgili merkezlerin ve bu merkezlerde görevli personelin görev ve sorumluluklarına ilişkin usul ve esasları düzenleyen “Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi“ makamın 19735 sayılı onayı ile yürürlüğe girmiştir.

Kadavradan Böbrek Dağıtımı Puanlama Tablosu

Yıllara Göre Böbrek Nakli Bekleyen Hasta Sayısı ve Nakil Gerçekleşen Hasta Sayıları

Sistemin sorunları neler?

• Bekleme listeleri kuralları

• Listeleme için yapılması gerekenler, süre (merkeze göre?)

• Lokal ve genel donör hastanelerinin bağış alma sayılar ve oranları

• Merkezlerin sonuçları (karşılaştırmalı)

– Nakil sayıları (kadavra - canlı)

– Bekleme listelerinde ne kadar hasta nakil olmuş, %?

– Hasta sağkalımları

– Graft sağkalımları

– Ne kadar süre sonra nakil olurum?

Bekleme listesi bilgi kaynağı

ABD transplant bilgi kaynakları

• UNOS

• OPTN

• SRTR

• USTransplant

A. Rahmel

Life Years From Transplant (LYFT)

• Sağkalım 60 DM+ 20 DM- 20 DM+

• Diyaliz 4 16 9

• Transplant 9 22 16

• LYFT 5 6 7

A. Rahmel

Eurotransplant Senior Program

• Old for old (alıcı> 65, Donor >65)

• İlk nakil

• Fonksiyone graft ile ölüm

• İmmunolojik risk az, HLA uyumu bakılmaz

• Kısa soğuk iskemi süresi (Lokal paylaşım)

• Daha kısa bekleme süresi

A. Rahmel

A. Rahmel

EST Avantajları

• Basit, anlaşılması kolay

• Organ kaybı azalır

• Fonksiyone graft ile olum potansiyal nakil yılı daha az

• Bekleme süresi kısa

• İmmunsupresyon dozu?

• İnfeksiyon?

İyileştirme Önerileri• Data analizi

• Organ kullanılmama nedenlerinin ortaya konmasıve azaltılmaya çalışılması

• Graft ve hasta sağkalım bilgileri, raporları

• Bekleme süresi istatistikleri

• HLA puanlarının gözden geçirilmesi

• PRA, sensitize hasta, immunolojik düzenleme

İyileştirme Önerileri

• Yaşa göre organ dağıtımının yeniden değerlendirilmesi (Genç ve Yaşlı hasta programı)

• SKD ve GKD listelerinin hazırlanması

• Non-heart beating donor için medikolegal altyapının hazırlanması ve kuralların konması

• Multiorgan tx için düzenleme

• Değişik paylaşım stratejilerine göre simulasyon çalışmaları

• Bekleme listeleri kuralları

• Listeleme için yapılması gerekenler, süre (merkeze göre?)

• Lokal ve genel donör hastanelerinin bağış alma sayıları ve oranları

• Merkezlerin sonuçları (karşılaştırmalı)

– Nakil sayıları (kadavra - canlı)

– Bekleme listelerinde ne kadar hasta nakil olmuş, %?

– Hasta sağkalımları

– Graft sağkalımları

– Ne kadar süre sonra nakil olurum?

Bekleme listesi bilgi kaynağı

Organ Bağışı

• Türkiye 2-3 PMP

• Eurotrans 25-30 PMP

• İspanya 35-40 PMP

• Kadavradan bağış yoksa, nakil olmaz