Slayt 1Organ Yetmezliklerinde Tan Güçlükleri
Kalp yetmezliinde tan güçlükleri
Kalp ve akcier hastalklar benzer klinik özellikleri nedeniyle biri biri ile sk kartrlr
Kalp hastalklarnda sklkla akcierler de etkilenir
Prognoz tayininde en önemli faktör mevcut kalp hastalndan akcierlerin ne oranda etkilendiidir
Akut-kronik kalp yetmezlii/ KOAH
Kalp yetmezlii-myokard infarktüsü/ PTE…
Bu nedenle hastalklar birbirinden ayrt edilerek bir bütün halinde ve kompleks düünülmeli
(Anamnez, risk faktörleri, fizik muayene bulgular, laboratuar tetkikleri, radyografik incelemeler ve tedavi yant)
Mitral yetmezlii (MY)
Dispne en sk bavuru nedeni
FM’de sol ventrikül apikal vurusu laterale kaymtr, pansistolik üfürüm tipiktir, S1 iddeti azalmtr, pulmoner hipertansiyon(PHT) gelimise S2 sertleme, S3 duyulabilir
EKG’de sol atrium dilatasyonuna bal P mitrale izlenir, ileri MY’de atriyal fibrilasyon sktr
PHT geliimi kronik MY’de hastaln ileri evrede olduunun göstergesi
Akcier grafisinde bulgular spesifik deildir
Akut MY’de intertisyel ve alveoler pulmoner ödem bulgular
Kardiyomegali
Vakalarn %10’unda pulmoner ven ve mitral kapak aparatüsünün anatomisi ve yetmezlik akmna bal asimetrik pulmoner ödem görülebilir
Asimetrik infiltrat: 33 yanda hasta, akcier grafisinde görülen unilateral infiltrasyon ile aspirasyon pnömonisi ve bronkopnömoni tehisi konulmutur. Hasta iki gün sonra ölmü.
Otopside; pnömoni saptanmam, sol akcierde konjesyon raporlanm.
A. Hipertansiyon ve MR tansyla izlenen, solunum yetersizlii saptanan hastada akut pulmoner ödem Akciere grafisi; alveolar pulmoner ödem ile uyumlu
B. Koroner arter hastal ve progressif dispne ikayeti olan hasta yama tarz pulmoner ödem Akcier grafisinde özellikle sada alveolar ödemin santral dalm görülmekte
Ekokardiyografide hastann sol ventrikül fonksiyonu ileri derecede bozulmu saptand
A
B
Olas nedenler;
Önceden var olan pulmoner hastalklar
Amfizemde vasküler yatan harabiyeti nedeniyle pulmoner ödemin radyografik görüntüsü atipik olabilir
MY tansnda Ekokardiyografi
Doppler inceleme ile yetersizlik akm özelikleri
Pulmoner arter basnc hesaplanabilir
Aort yetmezlii (AY)
leri AY’de sol ventrikül ilev bozukluu geliir
FM: Nabz basnc geniler
“Corrigan nabz” sçrayc nabz
Apikal vuru laterale kayar
Akcier grafisinde kardiyomegali, aort kapa ve arkus aortada kalsifikasyon izlenebilir
EKO tansaldr
Aort darl
Dispne en önemli bavuru nedeni
Kronik sol kalp yetmezliinde pulmoner vasküler rezistans art ve PHT geliir
PHT geliimi kötü prognoz göstergesidir
Sa ventrikül ilev bozukluu bulgular kalp yetmezliinin ileri evrede olduunu gösterir
Anamnez ve muayene bulgular
(Pulmoner ödem öncesi anjina)
FM’de boyun venöz dolgunluu, periferik ödem, S3, S4, bilateral krepitan raller
EKG’de geçirilmi myokard infarktüs bulgular
Akcier grafisinde:
EKO tansaldr
Kapak hastalklar
Perikard hastalklar
62 yandaki hastada öksürük ,efor dispnesi ve paroksismal nokturnal dispne hikayesi
Konjestif kalp yetersizliinin dier bulgular belirgin olmayan hastada psödotümör görüntüsü diüretik tedavi ile kaybolmu
MRG: Sol-sa ventikül ilevleri, volümleri
Kapak hastalklar
Kapak hastalklar
Koroner damarlar
KPET
18
• Pulmoner fonksiyon anormallikleri: Azalm akcier volümü
Özellikle akut pulmoner ödemde havayolu obstrüksiyonu
Hava hapsi (trapping)
Azalm akcier kompliyans
Azalm diffüzyon kapasitesi
Obstrüktif uyku apnesi
• Olaan olmayan bulgular
Öksürük , nefes darl ve hemoptizi.
HRCT; diffüz septal çizgiler, lobular duvar kalnlamas, hemosideroz ve amiloidoza benzer yabanc madde depolanmas
EKO: Mitral stenozu
Hemoptizi ikayeti olan hasta (Mitral regürjitasyonu)
Akcier grafisi; kardiyomegali ve hafif pulmoner ödem.
Sol atriyum genilemi ve sada Kerley-B çizgileri, her iki akcierin üst zonlarda havalanma art
KOAH’ taklit eden konjestif kalp yetmezlii
Amfizem olarak tedavi edilen; giderek kötüleen dispne, öksürük, wheezing epizodlar
FM: Bilateral raller, atriyal gallop ve uzam ekspiryum bulgular
ki yldr akcier grafisinde, amfizeme uyan hiperinflasyon ile bazallerde fibrozis
(A): nterstisyel ödeme uyan diffüz bilateral infiltrat. Kardiyo-torasik oran: %48
(B): Sa bazalde gösterilen Kerley B çizgileri
74 yanda erkek hasta
Balangçta düünülen konjestif KY tehisi için tipik semptomlarnn olmamas ve hikayesinde zayflama ve akcier grafisi bulgular nedeniyle KKY tehisi dland
Diffüz asimetrik infiltrat, bilateral hiluslar dolgun
Hasta taikardi ataklar nedeniyle iki yldr dijital kullanm öyküsü var
Solunum fonksiyon testleri restriktif patern
KKY tedavi stratejisi ile radyogramdaki infiltratlar gerilemi ve hasta 8 kaybetmi
66 yanda, hastaneye kabul öncesinde “astm ata” tedavisi verilen ve buna ramen wheezing ve efor dispnesi devam eden hasta
Oskültasyonunda her iki akcierde wheezing duyuldu ve kalp hz (120/dk)
Akcier grafisinde üst-orta zonlarda diffüz infiltratlar diüretik tedavi ile geriliyor
Radyografik olarak KY lehine tans olan hastada akcierlerin 1/3 alt bölümünü az tutulmu
64 yanda hasta, sa hiler dolgunluk
Semptomlar; öksürük, kilo kayb ve egzersiz dispnesi
Sa akcier hilusunda üpheli bronkojenik karsinoma
Fizik muayenesi ve bronkoskopisi normal, torakotomi; ödematöz akcier olarak raporlanm
Sol kalp yetersizliinin tek bulgusu genilemi sa hilus
Kalbin sa kenarnda genilemi sol atriyuma (oklar) ait çift kontur, sol kenar düzlemi
67 yanda erkek hasta,
2 ay içinde öksürük, dispne, wheezing ve hemoptizi ikayetleri ile bir kaç kez kronik bronit, bronkopnömoni, sarkoidoz, malignite düünülmü
(A): ”Butterfly” (oklar) veya santral dalm gösteren interstisyel ödem ve aort topuzu altnda belirginlemi pulmoner kök
(B): Diüretik tedaviden sonra düzelme (hasta 7 kilo zayflam)
A
B
Mitral darlk, aort anevrizmas, ASD, PDA ve endokardiyal kalp pili implantasyonu gibi kardiyovasküler hastalklar sonucu
Sol rekürren laringeal sinir paralizisi
Ses kskl
Nefes darl (Evre 2), kilo kayb, öksürük ve ses kskl
KBB laringoskopik baksnda sol vokal kord paralizisi
Aysel gürel
(Diyastolik kalp yetmezlii)
Ekstrasellüler volüm art ve uzun süreli hipertansiyona sekonder gelien kalp yetmezliine bal bulgular
Akcier ödemi hipervoleminin en korkulan komplikasyonu
Akcier ödemi;
SIRS’a bal akut böbrek yetmezlii (ABY) olgularnda kapiller geçirgenlikte artma, hipoalbüminemi, miyokard infarktüsü öyküsü kolaylatrc faktörler
Glomerüler hastalklarda böbrek fonksiyonlar bozulmadan akcier ödemi geliebilir
Tedavi: Renal replasman tedavisi
32
Seroanjinöz/hemorajik sv
Metastatik kalsifikasyonlar (üst lob arlkl)
Nefes darl açklanamayan, akcier grafisi normal saptanan KBY veya hiperkalsemili hastalarda HRCT ile kalsifikasyonlar gösterilebilir
Youn kalsifikasyonlarda ayrc tan;
Figure 1: 47 year-old man with metastatic pulmonary
calcification due to chronic renal failure. PA chest X-ray image shows bilateral multiple, ill defined, opacities. The opacities are predominant in the upper and mid lung zone.Calcification is not apparent.
Figure 4: 47 year-old man with metastatic pulmonary calcification due to chronic renal failure. High-resolution CT image in mediastinal window at the level of the carina shows multiple, ill-defined, calcified nodules (arrows). There are also calcifications in the bronchial and tracheal walls.
37
Hipoksi iddeti; Diyaliz membran tipi
Diyalizat kimyasal natürü
Alkaloza bal santral respiratuvar depresyonu
Oksijen diffüzyon bozukluu
Periton diyalizine (PD) bal atelektazi, pnömoni ve plevral sv
Plevral sv toplanmas PD balangcndan sonra birkaç saat içinde geliir ve solunum skntsna neden olabilir
Ayrc tan; Glukoz yükseklii, metilen mavisi, sintigrafi
Nefrotik sendrom tans olan hastalarda DVT ve PTE riski artar
Bu hasta grubunda D-Dimer yükseklilii PTE ekarte edilmesini güçletirir
ABY ve solunum yetmezlii kliniinde hasta;
ABY + Hipervolemiye bal akcier ödemi
Akcier ödemi+kalp yetmezlii/kardiyojenik ok
Ciddi pnömoni (Legionella!)
Vena cava inferior ve renal ven trombozuna bal pulmoner emboli
*Pulmoner ödemde klinik ve radyolojik bulgularn diyalizle ksa sürede düzelmesi tansal
Santral kateter komplikasyonlar (DVT…)
ABY’de hipervolemi, pnömoni ve PTE ayrc tansnda Toraks BT, BT-A kullanm riskli
Böbrek yetmezliinde D-Dimer yükseklii
Karacier yetmezliinde tan güçlükleri
Hepatopulmoner sendrom;
Transdiafragmatik geçi
Artan asit akcier volümlerinde azalma ve restriktif paterne neden olur
Primer bilier siroz (PBS); Kronik intrahepatik kolestaz ile seyreden granülomatöz hastalk
PBS hastalarnn akcierlerinde sarkoidoza benzer ve ACE düzeyinde yükselme ile seyreden yaygn granülomlar
Kronik HCV tedavisinde kullanlan interferon tedavisinin indükledii sarkoidozis
Akcier grafisinde difüz retikülonodüler opasiteler
HRCT’de bilateral perilenfatik, interlobuler septal milimetrik nodüller ve peribronkovasküler kalnlama
KC hastal tedavisinde kullanlan ilaçlar yan etki açsndan takip edilmeli
Fulminan hepatit tans olan hastada ARDS
Akcier grafisinde bilateral yaygn opasiteler
HRCT’de Bilateral buzlu cam görünümü
Nefes darl
Eforla senkop
Aplastik anemi
Ar hipoksemi altnda oraklama
Artm pulmoner emboli riski
Akut ataklar pnömoni ve akut göüs sendromu(AGS)
AGS: Akcier grafisinde infiltrasyon ± plevral sv, ate, lökositoz, hipoksi ve göüs ars
Akcier grafisi normal olabilir
50
Vazo-okluziv enfarktlara bal
parankimal bant, plevral çekinti
HRCT: Dank/mozaik patern gösteren buzlu cam dansitesi
Tedavi; Oksijen, analjezik, hidrasyon ve kan deiimi
Bilateral yaygn alveoler ve intertisyel infiltratlar
Kontrol akcier grafisi Eritrositoforezden 10 gün sonra
Figure 1: Chest X-ray on admission to the intensive care unit. It shows diffuse bilateral alveolar and interstitial infiltrates with decreased air entry.
Figure 2: Chest X-ray obtained 10 day after erythrocytapheresis shows significant improvement.
52
a. Tekrarlayan orak hücre krizleri sonras gelien, düzensiz lineer, subplevral dansiteler, interstisyel fibrozis
b. Buzlu cam görünümü
a. Akut orak hücre krizi tans konan hastada mozaik patern, plevral efüzyon ve atelektazi
b. Açk akcier biyopsisi alveoler kapiller konjesyon, oklüzyon
Radiology 2002; 225:639–653
Lösemiler
Alveoler kapiller ve küçük damarlarn blast hücreleri ve mikrotrombüsler ile pulmoner vazo-oklüzyonu
Ate, pulmoner infiltrasyonlar, hipoksemi
Toraks BT-A, V/Q sintigrafisi
Kan lökosit says:247.000/UL, hemoglobin: 14,8g/dl
Plevral sv glukoz:112mg/dl, albümin:1.4g/dl, t.protein:1.9 g/dl, LDH:80U/L, lökosit:1770/UL
EKO: PAB:65mmHg, AKG: Satürasyon: %70, PaO2: 36mmHg.
Tan: KML, Lökostaz
Acil lökoferez planland
regurgitation jet 3,7m/sn and pulmonary artery pressure was calculated as 65mmHg
pH of 7.42, an arterial carbon dioxide tension (PaCO2) of 46mmHg, an arterial oxygen tension (PaO2) of 36mmHg, and oxygen saturation was 70%.
leukocyte was 247000/UL,
More than 1000/mm3 leucocyts were counted on pleural fluid smear. Biochemical analysis of the pleural fluid showed pH:7.0, glucose:112mg/dl (serum:138 mg/dl), albumin:1,4g/dl(serum 3,9g/dl), total protein1,9g/dl (serum:5g/dl), LDH:80 U/L(serum 321U/L), leucocyt: 1770 /UL, ADA: 20 U/L. ARB was negative in pleural fluid and no bacteria was identified on culture. Pleural fluid cytology showed rare mesothelial cells and widespread small lymphocytes. Urgent leukapheresis was planned due to the hyperleucocytosis.
55
Radyoterapi veya kemoterapinin toksik etkileri
Lösemik infiltrasyon
Alveoler proteinozis
Pulmoner tromboemboli
Trombosit hastalklar
Sepsis en sk nedeni
Transplantasyon ve Akcier
nfeksiyöz komplikasyonlar
Diffüz alveoler hemoraji