organdonasjon og transplantasjon
TRANSCRIPT
Organdonasjon og transplantasjon
Naturfagkonferansen
21. Oktober 2011
Are Holm
Overlege 1. amanuensis
Lungeavdelingen OUS Rikhospitalet
E-post
- kriterier for død (juridisk eller medisinsk) 4
- fysiologiske prosesser ved hjernedød 5
- etiske aspekter ved bruk av organer fra død giver 4
- prosedyre for organuttak 2
- organpreservering 3
- donorseleksjon 6
- implantasjonen (operasjonen) 5
- immunologi, immunsvikt og avstøtning 8
- og mere til (nobelpris)
Are Holm, Rikshospitalet
Aktuelle læreplanmål:
Ungdomsskolen
•forklare hvordan kroppen beskytter seg mot sykdom
•beskrive hvordan man kan forebygge og behandle
infeksjonssykdommer
Biologi 1 (vg2)
•gjere greie for korleis immunforsvaret og andre delar
av infeksjonsforsvaret verkar
•diskutere problemstillingar som gjeld organdonasjonar
og medisinske kriterium for død
Are Holm, Rikshospitalet
1. Historie
2. Immunologi
3. Død
4. Transplantasjon
Are Holm, Rikshospitalet
“… the force and power of individuality”
• "force and power of individuality" De Curtorum Chirurgia per Insitionem, Gasparo Tagliacozzi, 1596
Are Holm, Rikshospitalet
Transplantasjon og avstøtning
• Alexis Carell, Nobelpris 1912 – arterielle end-to-end-
anastomoser
• “the power of individuality” – Rejeksjon
• Peter Medawar: immunologiske mekansimer ved avstøtning (Nobelpris 1960)
Are Holm, Rikshospitalet
PRR
Medfødt (innate) immunrespons
Are Holm, Rikshospitalet
APC
T
a) T
Ervervet immunrespons (spesifikk hukommelse)
Are Holm, Rikshospitalet
Akutt avstøtning
APC
T T
T
B
B Pl.c.
Y Y
Y Y
Y
Y
IgA
IgG IgM
T
T
mB T a) b)
c) T
Y
T B Y
T
T
T B
T
T
T
T
Ervervet immunrespons (spesifikk hukommelse)
Are Holm, Rikshospitalet
Vellykket transplantasjon
•Immundemping: kortison, azathioprin
– Vil du dø av organsvikt eller immunsvikt?
•1954: Nyretransplantasjon – eneggede tvillinger (fra Ronald
til Richard Herrick)
– Joseph Murray (Nobelpris 1990)
Are Holm, Rikshospitalet
Hvor like er individene? Matching
• Blodtyping
• HLA-typing
• Antistoffer mot HLA
– Panelreaktive antistoffer, 0-99%
• Et panel av lymfocytter fra forskjellige personer
• + serum fra resipient
• Flowcytometrisk måling av antistoffer (flow-PRA)
• Cross-match
– Resipientserum med donorlymfocytter
Are Holm, Rikshospitalet
… i praksis død?
• Klinisk død: opphørt sirkulasjon og respirasjon
– Respirasjonsstans, pulsløshet, (reflextap?)
– Rigor (stivhet) etter 3-12t., løses etter 72 timer
– Livor (dødsflekker) etter 6-12 timer
– Algor (temperaturfall)
• Antall timer: (36.9°C – rektaltemp) x 1.2
• Problematisk?
Are Holm, Rikshospitalet
Juridisk død = hjernedød Finland 1971
• Ingen reflekser
– Hoste, cornea, pupille
– Ingen kalorisk respons
• Negativ apnetest
– 8 min. uten respirator, PaCO2 stiger >20mmHg
• EEG viser ingen kortikal aktivitet
• Cerebral angiografi viser ingen sirkulasjon
• Problematisk?
Are Holm, Rikshospitalet
Brain death is bad for you Prof. J. Dark, Newcastle 2010
I uordnet rekkefølge:
•Hjernestammekjerner
– Puls, BT, respirasjon
•Vegetativ innervering
– Sympatikus/vagus
– Adrenalin
•Hypotalamus/hypofyse
•Kar-permeabilitet
•Inflammasjon
Are Holm, Rikshospitalet
Transplantasjonsloven (1978/2001) § 1. Fra person som har gitt skriftlig samtykke kan organer eller annet biologisk materiale tas til behandling av sykdom eller legemsskade hos en annen. Inngrep kan bare foretas når det ikke medfører noen nærliggende fare for giverens liv eller helse.
§ 2. Fra avdød som skriftlig eller muntlig har truffet bestemmelse om det, kan organer og annet biologisk materiale tas til behandling av sykdom eller legemsskade hos en annen.
Selv om slik bestemmelse ikke er truffet, kan inngrep som nevnt foretas på person som dør i sykehus eller blir brakt død til sykehus, med mindre avdøde eller hans nærmeste har uttalt seg mot det, eller det er grunn til å anta at inngrepet vil være i strid med avdødes eller hans nærmestes livssyn, eller andre særlige grunner taler mot inngrepet.
Avdødes nærmeste skal så vidt mulig underrettes om dødsfallet før inngrepet finner sted.
§ 4. Før inngrep etter § 2 kan foretas, skal døden være konstatert av to leger som ikke selv utfører inngrepet eller overføringen til mottakeren. Det skal føres protokoll over inngrepet. I protokollen skal angis tidspunktet for dødsfallet, dødsårsaken, navnet på de leger som konstaterte dødsfallet og på hvilken måte dette ble gjort.
Inngrepet må ikke foretas av den lege som behandlet avdøde under hans siste sykdom.
§ 5. Inngrep etter §§ 1 og 2 kan bare skje på sykehus som Kongen har godkjent til det.
Are Holm, Rikshospitalet
2011
Meldte potensielle donorer 219
Potensielle donor som ikke ble godkjent av
medisinske årsaker 89
Potensielle donorer hvor en spør pårørende om
avdødes / evt. egen holdning til donasjon 129
Avslag (enten fra pårørende eller på bakgrunn
av avdødes ønske)
23
18 %
Donasjon ikke realisert, andre årsaker 5
Realiserte donasjoner 101
Conversion rate* 78 %
Multiorgangiver 95
94 %
*conversion rate
Conversion rate uttrykker antall prosent gjennomførte donasjoner ut fra det reelle potensialet. Det reelle
potensialet er antall potensielle donorer en står igjen med etter at de medisinsk uegnede er trukket fra.
Organdonasjon i Norge 1.januar - 30.september 2011 (Per Arne Bakkan, Rikshospitalet)
Are Holm, Rikshospitalet
2011
ICB 31
SAH 22
Hodetraume, trafikk 4
Hodetraume, fall 2
Hodetraume, annet 2
Intox 0
Cerebralt, insult 10
Hjertestans, anoxi 15
Anoxi, annet 15
Annet 0
Realiserte donorer - dødsårsaker første halvår 2011 (Per Arne Bakkan, Rikshospitalet)
Are Holm, Rikshospitalet
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
%
Avslag
Avslagsprosent i perioden 1.januar - 30.september 2011 til sammenligning tall fra 2002 – 2010
(Per Arne Bakkan, Rikshospitalet)
Are Holm, Rikshospitalet
Problemstillinger relatert til organdonasjon og død
• Wada 1968
– http://www.bioethics.jp/licht_transplant98.html
• Dødsdømte?
• Handel med organer?
• Respekt for døde?
• Marginal donor?
Are Holm, Rikshospitalet
2002 Pr 30.9
2003 Pr 30.9
2004 Pr 30.9
2005 Pr 30.9
2006 Pr 30.9
2007 Pr 30.9
2008 Pr 30.9
2009 Pr 30.9
2010 Pr 30.9
2011 Pr 30.9
Hjerter totalt 19 36 24 21 21 29 26 21 28 23
Nyrer totalt 153 175 186 178 155 192 193 211 199 230
Lever totalt 18 28 31 25 41 52 50 65 62 67
Lunger totalt 10 16 9 15 19 22 24 16 22 24
Pancreas tot. 14 11 2 8 4 12 7 11 11 13
transplantasjoner 1.januar – 30.september 2011
til sammenligning tall fra 2002 – 2010
(Per Arne Bakkan, Rikshospitalet)
Are Holm, Rikshospitalet
Resipienten
• Hvem skal på venteliste?
• Behov vs. risiko:
– Syk nok til å trenge det
– Frisk nok til å tåle det
Are Holm, Rikshospitalet
Nyre (svenske data fra 1990-1999)
Are Holm, Rikshospitalet
Lever
Are Holm, Rikshospitalet
Hjerte (svenske tall 1989-1999)
Are Holm, Rikshospitalet
Hjerte
Are Holm, Rikshospitalet
44 %
18 %
11 %
6 %
3 %
6 %
6 %6 %
KOLS
Emfysem/AT-mangel
Lungefibrose
Sarkoidose
Pulmonal hypertensjon
Cystisk fibrose
Eisenmenger
Andre diagnoser
Lunge (norske tall 1990-2005)
Are Holm, Rikshospitalet
T-celleaktivering
NFAT
Ca2+ Calcineurin
TC
R
CD
80
/86
CD28 CD25 C
D4
/8
mTOR
MHC
Are Holm, Rikshospitalet
T-celleaktivering
CD
80
/86
NFAT
Ca2+ Calcineurin
TC
R
CD28
CD
4/8
mTOR
MHC
IL-2
CD25
Are Holm, Rikshospitalet
Mueller. New immunosuppressive strategies and the risk of infection. Transpl Inf Dis (2008)
Cyclosporin A
T cell activation
CD
80
/86
NFAT
Ca2+ Calcineurin
TC
R
CD28
CD
4/8
mTOR
MHC
IL-2
CD25 X X X
X Rapam., Everol., Sirol.
X Azathioprin, MMF
X CyA, Tacrolimus
X
Are Holm, Rikshospitalet
Tidlige og sene problemer
Tx Dager Uker Måneder År
Perioperative
komplikasjoner,
PGD
Medbrakte
infeksjoner
Nyresvikt
Kronisk
graftsvikt
Opportunistinfeksjoner
Cancer
Vanlige infeksjoner
Akutt rejeksjon
Are Holm, Rikshospitalet
Pasientoverlevelse etter transplantasjon 2000-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Måneder
Pa
sie
nto
verl
evels
e %
Nyre 85%(n=1817)
Lever 83%(n=374)
Hjerte 80%(n=282)
Lunge 70%(n=163)
T.Leivestad 11.09
Etiske aspekter
• Organknapphet
– Hvem velger vi? Ung og snill? Sur gammel røyker? Jehovas vitne? Rullestolbruker?
• Ressursknapphet
– Trafikksikkerhet i stedet?
• Livslang oppfølging
– Informert samtykke?
• Xenotransplantasjon?
• Stamceller og design? Are Holm, Rikshospitalet
Oppsummering
1. Tagliacozzi, Carell, Medawar, Murray
2. Medfødt og ervervet immunitet, avstøtning
3. Klinisk død, hjernedød, etiske aspekter
4. Organdonasjon i Norge
5. Immunsuppresjon
6. Forløp etter transplantasjon
7. Etiske aspekter ved transplantasjon
Are Holm, Rikshospitalet