organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau gérard cuny
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Organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau Gérard Cuny. Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur. ? Réseau gérontologique ?. réseau gérard cuny : rôles. Au service de la personne âgée : - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau
Gérard Cuny
Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
? Réseau gérontologique ?
réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée l’existant
• Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention :– Travail des commissions : formation, éthique, recherche, – Création d’un annuaire médico-social, – Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres
spécialités– Participation à des manifestations, enseignement– Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles
…
Circulaire DHOS/UNCAM du 15 mai 2007 référentiel national d’organisation des réseaux de santé
« personnes âgées »
« Missions : Le réseau permet aux personnes
concernées de bénéficier d’une prise en charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé
médico-sociaux. Une prise en charge au domicile de la personne âgée est privilégiée dès lors que les
conditions de qualité et de sécurité sont remplies.Il favorise la coordination autour de la personne âgée de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux
et médico-sociaux.« Il coordonne les intervenants sanitaires et sociaux ….
A cet égard, il ne se substitue pas à l’offre de soins existante. Il vise à en améliorer l’efficience et contribue
à optimiser la réponse aux besoins sanitaires et sociaux des personnes concernées. »
Circulaire DHOS/UNCAM du 15 mai 2007 référentiel national d’organisation des réseaux de santé
« personnes âgées »
Objectifs opérationnels :1.Assurer le repérage de la population répondant aux critères. Pour réaliser cette mission, le réseau doit disposer
Des informations recueillies par les équipes APA, Des signalements effectués par les médecins traitants, les professionnels libéraux, les établissements de santé, les CCAS, les associations de service d’aide à domicile, les SSIAD… Des signalements effectués par la personne âgée elle-même, l’entourage, la famille, les voisins … »
2.Établir un plan d’intervention personnalisé (PIP) en équipe pluridisciplinaire
Assurer un diagnostic complet, médico-psycho-social Proposer le « PIP » le plus adapté Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels
Évaluation de la fragilité : « Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée, pour le réseau, au domicile par une infirmière coordinatrice ou le médecin coordonnateur gériatre ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée
-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres :- Fonctions cognitives globales - État nutritionnel- Risque de chute, équilibre - Douleur- Moral - Autonomie- Traitement prescrit/pris - Adaptation du mode de vie-Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité- Charge de l’aidant - Evaluation sociale
Une EGS :
pour qui ?
• Pour les seniors actifs, les personnes très dépendantes :=== Peu utile
• Mais essentielle pour les personnes « entre les deux » === Repérage, vigilance
: la fragilité
pour quoi faire ?
• Améliorer/permettre le diagnostic
• Améliorer/permettre la prise en charge– Au domicile– En sortie d’hôpital– Éviter une ré
hospitalisation • Mettre en place un projet
– Au domicile– Sans quitter le domicile
Une EGS :
Ce que n’est pas l’ EGS
• Une procédure « miraculeuse » qui résout tout ;
• Un amas de tests et de grilles : le contexte clinique est essentiel, donc regard du professionnel de santé ;
• Le travail d’un professionnel isolé ;
• Un catalogue de problèmes sans proposition de solutions …
Ce qu’est l’ EGS
• Un vocabulaire standardisé• Des résultats opposables
et ré évaluables• Le moyen d’objectiver des
éléments subjectifs• Une valorisation des
intervenants• Une crédibilisation du
message gériatrique• Un intérêt pédagogique
Déroulement de l’EGS, tests utilisés
• Relevé des critères de fragilité (/20)
• Test psychométrique des 4-IADL, grille AGGIR
• Mode de vie (jour et nuit)
• Fiche médicale : antécédents, suivis spécialisés, allergies, intolérances …
• Traitement : prescrits/pris, facteurs d’observance
• Équilibre : « up and go » et test unipodal
• Évaluation douleur : échelle numérique simple, retentissement fonctionnel de la douleur
• Échelle de dépression mini-GDS
• Évaluation nutritionnelle : MNA, repérage de consommation d’alcool
• État cognitif : MMSE, horloge, 5 mots de Dubois
• Fardeau de l’aidant : mini-zarit
• note d’information patient à signer
= Diagnostic médico-psycho-social =
Critères de fragilité
Contexte social et sanitaire
> Support social inadéquat (isolement, pauvreté, logement inadapté)
> Sédentarité (quartier),confinement (domicile), instabilité à la marche
> Hygiène insuffisante : « faisait et ne fait plus » (incontinence, négligence du corps/de l’environnement)
> Déficience sensorielle mal compensée (vue, audition)
Contexte médical> Comportement inadapté
(démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…)
> Baisse des réserves nutritionnelles
> Poly-pathologie, poly-médication
> Hospitalisations itératives non programmées
> Chute(s) avec incapacité à se relever seul
EGS dans un réseau gérontologique
- Qui adresse au réseau ?- Pourquoi ? Quelle est la demande ?- Vérification des critères d’inclusion (ville, âge, fragilité)- Accord du MT, de l’entourage- Et bien sûr accord de la personne concernée pour prise de RV sur
son lieu de vie- Enquête d’environnement : contact avec les intervenants, avec le
CLIC, la filière gériatrique si impliquée …
- dans l’histoire de vie, le lieu de vie, et les valeurs de l’Autre- une démarche éthique, qui reste dans le respect des limites de la loi
Une ou plusieurs visites destinées à créer du lien ………………
Avec un regard professionnel …………
Pour construire ensemble un Plan d’Intervention Personnalisé ……………….
Et répondre aux demandes de nos partenaires …………………………..
Et aux questions des familles ………………………………….
Et coordonner la mise en œuvre éventuelle de ce plan …………………..
En s’assurant de sa bonne compréhension par la personne, si elle est d’accord ……
En acceptant les refus, les volte faces, tout en gardant le lien sans juger ……………
En partageant avec les partenaires les informations nécessaires ……………………..
Et assurer un suivi global (technique et relationnel) ……………………….
Indicateurs d’activité sur un an (entre le 1er janvier et le 31 décembre 2008)
Origine des appels
• médecins traitants : 55,6 % = Collaboration avec 283/310 médecins traitants de l’agglomération
et avec 61 % des médecins traitants pour 3 patients au moins
• secteur médico-social : près d’un quart des signalements
• PAIS-CLIC : < 4 % des signalements
• 36 % des nouvelles inclusions sont déjà connues du service « APA » au moment de leur prise en charge
FRAGILITE # DEPENDANCE
Paysage gériatrique de proximité et parcours de
soins
A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport … == APA, Caisses de retraite, CRAM, mutuelles,
gré à gré ==
Soins techniques / d’hygiène
• 6 SSIAD, territorialisés :– Centre de soins Sainte Marie : 03/83/35/09/03– Centre Jacques Parisot : 03/83/36/54/54– ALSAD : 03/83/27/08/38– GARDE, AVAD, Saint-ELOI
• Infirmiers libéraux
• Prestataires :– ARAIRLOR : 03/83/51/10/63 – 0 800 77 41 42– PERFULOR : 03.83.25.32.71 et d’autres …
• HAD, soins palliatifs : – HADAN : 03/83/44/43/42 : soins complexes, multiples et fréquents à domicile,
… pour une durée limitée mais révisable en fonction de l’état de santé » – HAD centre Jacques Parisot : 03/83/59/33/33Évaluation au domicile par une équipe (dont ergothérapeute, médecin réadaptateur)Indications : chutes, tr de l’équilibre. Rééducation, adaptation du domicile– Réseau Pivoine/Trait d’union : 03/83/25/39/53 : accompagner et soutenir
les soins palliatifs à domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport … == APA, Caisses de retraite, CRAM, mutuelles,
gré à gré ==
A domicile
Aides à domicile
• APA : allocation personnalisée d’autonomie :– accordée pour les « GIR » 1 à 4– Prestations couvertes (à concurrence du plafond maximum défini) : Intervention à
domicile (à la personne, à l’environnement), Port de repas à domicile, Téléalarme, Accueil de jour en établissement, Accueil Temporaire, Adaptation du logement, Aides techniques
– Pondération de l’enveloppe par conditions de ressources du foyer : le CG finance au minimum 10 % du plan d’aide, et au maximum 100 %.
– dossier à déposer, traitement par le Conseil Général, visite par évaluateur APA au domicile. Certificat médical optionnel
– Renseignements : >> PAIS Nancy et couronne : 03.83.30.12.26
>> www.cg54.fr rubrique « personnes âgées »• Pour les « GIR » 5 et 6
– rejet APA, mais éligibles autres aides dont CRAM 0821.10.54.10 (sortie d’hospitalisation), mutuelles, autres caisses de retraite, assurances privées …
• Structures d’aides à domicile :– associatives, privées– Liste de 33 structures répertoriées à ce jour par le Conseil Général– Taux horaires variables par structure et au niveau de la participation financière du CG
Modalités de rémunération des prestations
Source : enquête Drees - n°460 – janvier 2006 Les services d’aide à domicile dans le contexte de l’APA
• Le service prestataire assure une prestation directe à domicile. La structure d’offre de services à domicile est dans ce cas, juridiquement, l’employeur de l’aidant à domicile qui intervient chez un particulier.
• Le service mandataire ou de « placement des travailleurs » a pour objet de mettre à la disposition de particuliers un aidant à domicile salarié par eux. Le mandat consiste pour l’organisme à proposer un intervenant à domicile et à prendre en charge les démarches administratives. La personne aidée est, juridiquement, l’employeur.
• L’emploi direct ou de « gré à gré » : le particulier exerce directement ses fonctions d’employeur sans faire appel à un organisme assurant l’un ou l’autre des services mentionnés précédemment.
-Les structures d’accueil- Un parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière
• Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire
– Hôpitaux de jour gériatrique– Consultations mémoire– Équipes de liaison gériatrique au hospitalière, réseau
gérontologique
• Hébergement collectif :– Types :
• Accueil temporaire/définitif• Accueil de jour
– Lieux :• Foyer pour personnes âgées• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER
Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins pour des pathologies chroniques. Particulièrement réadaptation motrice, cognitive, troubles comportementaux ou psychiatriques, aux gestes quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants
Les hôpitaux de jour gériatriques
• d’expertise gériatrique : 03.83.15.33.23
au 8ème étage du CHU de Brabois : diagnostic, plateau technique
• gériatrique de proximité : 03.83.17.58.50 à la maison hospitalière Saint-Charles : bilans, projet de vie et de soins
dans le cadre de poly-pathologie
• géronto-psychiatriques, sectorisés: au C.P.N : - pavillon ARCHAMBAULT: tr. psychocomportementaux
03.83.92.50.50 - pavillon PASTEUR : Tr. anxieux,tr. de l’humeur à Saint Nicolas de Port 03.83.18.60.70
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : 03.83.59.33.33au centre Florentin 03.83.86.91.41
Structures d’évaluation
• Équipes mobiles :– depuis juillet 2007 : présence d’une équipe de liaison gériatrique au
service des urgences du CHU (03.83.85.99.14)– Intra-hospitalière : équipe de liaison gériatrique (03.83.15.32.20)
• Consultations mémoire : bilans de troubles de la mémoire, constatés par la personne elle-même ou son entourage.– CMRR, CHU de Brabois : 03.83.15.49.39– Service de neurologie, Hôpital Central : 03.83.85.16.14– Maison Hospitalière Saint-Charles : 03.83.17.58.07– Centre Hospitalier Saint Nicolas de Port : 03.83.18.62.08
• Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire
– Hôpitaux de jour gériatrique– Consultations mémoire– Équipes de liaison gériatrique au hospitalière, réseau
gérontologique
• Hébergement collectif :– Types :
• Accueil temporaire/définitif• Accueil de jour
– Lieux :• Foyer pour personnes âgées• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER
-Les structures d’accueil- Un parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière
HOSPITALISATION DE JOUR - HOSPITALIERSanitaire
Modalité : Prescription médicale
Lieu : Hôpitaux de jour (cf infra)
Objectif : - bilans médicaux gériatriques- Évaluation gérontologique
standardisée- suivi de pathologie gériatrique- éviter les hospitalisations classiques
Financement : - Sécurité sociale, Tarification à
l’acte
Transport : - Sécurité sociale
Projet de soins
ACCUEIL DE JOUR - FOYERMédico-social
Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure
Lieu : - en E.H.P.A.D (site du CG)- Accueil de jour : Centre
Germaine Marchal, rue de Dieuze 03.83.36.65.60
Objectif : - soulagement familial- rupture de la solitude- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement
Financement : - A.P.A- personnel
Transport : - personnel
Projet de vie
Hébergements collectifs : ACCUEILS DE JOUR D’après Dr. M.H. NOEL - Maison hospitalière Saint Charles
Hébergements collectifs : ACCUEIL TEMPORAIRE D’après Dr. M.H. NOEL - Maison hospitalière Saint Charles
HEBERGEMENT TEMPORAIREE.H.P.A.D
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure
Lieu : - E.H.P.A.D de proximité- Voir site du Conseil Général
pour connaître les possibilités
Objectifs : - soulagement familial- situation de crise (inondation, rupture du réseau
de soutien, chute, canicule…)- retarde et prépare l’entrée en institution- socialisation, rupture de solitude
Financement : - personnel - parfois plan A.P.A - convention CRAM, EDF…
Transport : - personnel
HOSPITALISATION DE REPIT HOSPITALIER
Sanitaire
Modalité : Prescription médicale
Lieu : Demande d’entente préalable par le médecin traitant pour une entrée en SSR
Objectifs : - soulagement familial- situation de crise de patients
fragiles et très dépendants avec un niveau de soin important
Financement : prise en charge SS en SSR
Transport : - Sécurité sociale
Hébergement collectif
• Foyers-résidences : FPA– Accueil de résidents non dépendants (GIR 5-6)– 17 structures : Heillecourt, Laneuveville, Laxou, Ludres, Malzéville
Nancy (7), Saint-Max, Tomblaine, Vandoeuvre, Villers (2)
– Gestion par les CCAS des communes, contacter les mairies
• Maisons de retraite : EHPAD – Liste et prestations sur site du CG : www.cg54.fr / rubrique « personnes âgées »
– 23 établissements, habilités ou non à l’aide sociale, publics ou privés
Les modes d’hébergement définitifs et collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés par les communes. NON MEDICALISES
• Maisons De Retraite : établissements pour les personnes dont l’état nécessite une assistance pour les actes de la vie quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.
MEDICALISEES
• Unités de soins de longue durée (USLD) : service hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de pathologie chronique lourde à risque de décompensations fréquentes. MEDICALISEES 24h/24
En conclusion : réseau gérontologique et coordination
Devant un paysage gériatrique …
• Organisé, de proximité, mais dense et en constante évolution !!!!
• Avec des missions bien spécifiques pour chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de pratiques interprofessionnelles avec comme règles:– Le respect des chartes éthiques– La libre adhésion– la non concurrence– L’absence de rapport hiérarchique
Étapes de prise en charge (1)
- Transmission de la situation, définition de la demande : mail, téléphone, fax, courrier… Secrétaire (constitution du dossier)
- Accords : - médecin traitant IDE (antécédents, traitements, spécialistes …)
- personne concernée et son entourage Secrétaire (liens familiaux, personne de confiance, …)
- Enquête d’environnement : « état des lieux » Secrétaire et IDE (Qui –a- fait quoi ? Échecs ? Réussites ? Perceptions de chacun ?)
- Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS au domicile :
une ou plusieurs visites à domicile IDE et MC
Étapes de prise en charge (2)
- Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements : orientations, propositions … IDE et MC
- Réunion quotidienne de synthèse au réseau : réflexion autour d’un PIP Équipe autour du MC
- Proposition et discussion du PIP avec le MT (après
transmission des résultats de l’EGS) : projet de vie/de soins IDE et MC
- Accompagnement et suivi en étroite collaboration avec le médecin traitant des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution, … IDE et/ou MC
Étapes de prise en charge (3)
En cas de nécessité : situation complexe, difficultés d’élaboration ou de mise en place du projet de vie et de soins, consensus difficile autour de ce projet, questions
non résolues … : réunion de coordination Elle a lieu le plus souvent au domicile de la personne Elle réunit l’entourage de la personne (médecin
traitant, aides, famille, tuteur, conseillère APA, IDE, …)
Le but est de permettre à chacun de s’exprimer et de s’écouter
Rôle du réseau : proposer et organiser la réunion, puis animer la rencontre, puis rédiger et diffuser un compte-rendu aux présents, et enfin suivre l’évolution.
Réseau G. Cuny
Médecins adjoints : deux mi-temps IDE coordinatrices : 1 ETP
Secrétaire : 1 ETP
Médecin coordonnateurDirection projets
Mi-temps
Présidente du CA
Direction RGC
Équipe opérationnelleProximité/appui
Sel,Vermois …
Reseaulu
Age etSanté
Équipe pilotage
Chef de projetPoste mutualisé
1 ETP
Organisation des réseaux gérontologiques du sud-lorrain
A ce jour : il existe 13 réseaux gérontologiques en Lorraine
Merci pour votre attention
réseau gérard cuny13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 [email protected]
Site internet : www.reseau-gerard-cuny.com