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Organisation du Systmede Sant en France

Organisation du Systmede Sant en France

Dr Marion ALBOUY-LLATY

Staff de sant publique5 janvier 2011

Organisation PlanPlan

1. Introduction et Dfinitions

2. La Demande de Soins

3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage



3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage

du Systme de Soins en France

Introduction Dfinitions

Systme de Sant

Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) destins raliser les objectifs dune politique de sant

Composantes

La demande de soins = les besoins des usagersL'offre de soinsLe financement des soinsLe pilotage

Matrise de loffre(Planification)

Matrise des dpenses

Matrise de la qualit

Dfinition des priorits

Etat +/- Rgion Assurance

maladie Assurances

prives Mutuelles Entreprises Patients

Professionnels de Sant

Mdecins Infirmires Autres

Etablissements

Publics Privs

Services deprvention

Besoins de la Population

Indicateurs

PilotagePilotageFinancementFinancementOffreOffreDemandeDemande


Organisation du systme de sant franais

un systme de sant trs diversifi

une place essentielle dans les

proccupations de Franais

une grande fragilit conomique

un dfaut de coordination

Actualits de Sant Publique

SIDA

hormone de croissance, VIAGRA

pidmies de salmonelloses

problmes lis lenvironnement

maladie de la vache folle

et hier Grippe H1N1....

ncessit damlioration du systme




3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage



3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage


La Demande de Soins Ltat de sant de la population franaise

Les moins de 15 ans

Mortalit infantile 4,2/1000 : grands progrs depuis les annes 1970Accidents : 40% des dcsSurpoids et Obsit touchent plus de 15% des 7-9 ans

Les 15-44 ans

Les 45-74 ans

Les 75 ans et plus

Mort violente : 1 dcs sur 2 chez les hommes (22 morts par jour sur la route)30 % des hospitalisations lies la grossesse et laccouchement200 000 IVG par an

Cancers : 45% des dcsCancer du poumon +++ (+25% mortalit en 10 ans chez la femme)Maladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus frquent

Dmences : 660 000 personnes en FranceIsolement, Dpression, Dnutrition (HCSP)


Ingalits et disparits de sant

Mortalit des ouvriers et des employs prs de 3 fois suprieure celle des cadres suprieurs

Esprance de vie la naissance varie de plus de 10 ans en France entre les zones du nord et du sud

Diffrence dEsprance de vie 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 annes

Taux de prmaturit varie du simple au triple en fonction du niveau scolaire de la mre

32 % des Maghrbins et 54 % des Africains sub-sahariens rsidant en France ignorent leur sropositivit au moment o ils tombent malade du sida, contre 21 % des personnes de nationalit franaise




3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage



3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage


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Matrise des dpenses



Etat Rgion Assurance

maladie Assurances




Etablissements

Publics Privs



Indicateurs



1958 Cration des CHU

1970 Loi du 31 dcembre portant rforme hospitalire Mission du service public hospitalierCarte sanitaire, fixant le nombre de lits et dquipement lourdExprimentation de gestion financire prix de journe, taux directeur (1979) puis budget global (1983)

1991 Loi du 31 juillet Evaluation de lactivit - PMSIProjet dtablissement : amliorer la concertation au sein des tablissements et lautonomie des hpitaux

Logique contractuelle (COM Contrats dobjectifs et de moyens)SROS

1996 Ordonnances JuppCration des ARHANAES : Accrditation et Qualit

2002 Plan Hpital 2007 (Mattei) : une nouvelle gouvernance Contractualisation externe (ARH) et interne (Ples et Comits directeurs)T2A

2004 rforme assurance maladie loi de sant publique

2009 loi Hpital Patient Sant Territoires : Cration des ARS

Loffre de soins

16

Service public

Valeurs galit Neutralit Continuit (urgences) Adaptabilit (qualit)

Missions Soins de qualit Prvention Enseignements (post) univ. Recherche Scurit

17

Le SROS

vise responsabiliser tous les acteurs de la sant. Il dtermine des priorits rgionales, fixe des objectifs et value ses rsultats. 1

doit permettre la rationalisation de l'offre hospitalire par: l'instauration de plateaux techniques sophistiqus la rflexion sur des formes alternatives de soin (HAD) l'optimisation des moyens, notamment la

complmentarit des ES (quipements lourds) l'amlioration de la qualit des soins.

18

ARH

1996-2002 organisme dcentralis (rgional) de gestion des hpitaux

organisation de l'hospitalisation publique et prive mettre en uvre la politique hospitalire rgionale analyser et de coordonner l'activit des ES (SROS) conclure des CPOM avec les ES dterminer les ressources des ES

2004 : recentralisation au niveau ministriel du processus de rpartition budgtaire aux tablissements de sant (T2A) : rduction de leur influence

2009: disparition au profit des ARS

20

T2A

Tarification lactivit

logique de moyens logique de rsultats ce sont les recettes issues des activits

hospitalires qui vont dterminer les dpenses et non l'inverse

500 000 Lits 8,5 lits pour 1000 habitants

Les tablissements publics ou privs diffrent par leurs modalits de fonctionnement, leurs quipements, leur type de clientle et leur mode de rmunration etBientt plus forcment par ltendue de leurs missions (loi HPST)

Loffre de soins

but lucratif but non lucratif

Secteur privPSPHSecteur publicLe Statut Juridique

La Catgorie

de l

tablisse

ment

Etablissements de soins

=> Jusquen 2012

Secteur privPSPHSecteur publicLe Statut Juridique

Traitement et soins domicile et de dialyse ambulatoire

Lutte contre les maladies mentales, les toxicomanies et

lalcoolisme

Soins de longue dure

Soins de suite et radaptation

Courte dure

Centres Hospitaliers spcialiss

en Psychiatrie

Centres Hospitaliers

et Hpitaux locaux

Centres hospitaliers rgionaux et/ou CHU

Etablissements privsEtablissements publics

La Catgorie

de l

tablisse

ment

Etablissements de soinsPartage du Champ selon

=> Jusquen 2012

tablissements mdico-sociaux

Secteur privESPICSecteur publicLe Statut Juridique

Centres hospitaliers

(+/- rgionaux ou universitaires)

Etablissements privsEtablissements publics

La Catgorie

de l

tablisse

ment

Etablissements de Sant (loi HPST)Partage du Champ selon

tablissements de santPrivs dintrt collectif

1 seule catgorie dtablissement de

sant public

tablissements mdico-sociaux

Activits de courte dure (MCO)

Mdecine Chirurgie Obsttrique(appareil digestif, appareil musculo-squelettique, appareil circulatoire, sjours lis la grossesse, ORL, SNC)

Soins de suite et de radaptation (SSR)

Soins de longue dureGriatrie Augmentation de lactivit li au vieillissementEssentiellement hospitalisation publique

Classification des activits des tablissements

Les Etablissements de sant

MinistreMinistrenommenomme

DirecteurDirecteur--ReprReprsente l'sente l'tablissement tablissement --AutoritAutorit sur lsur lensemble du personnelensemble du personnel

prprparepare exexcute les dcute les dcisionscisions

ReprReprsentantssentants :- Collectivits territoriales- Mdecins et infirmiers non hospitaliers- Usagers depuis 1996- Personnel hospitalier, mdical et paramdical

PrPrsident sident : Maire de la commune Conseil d'administrationConseil d'administrationOrgane dOrgane dcisionnelcisionnel

Organes reprOrganes reprsentatifssentatifsCMECME CLINCLINCTECTECHSCTCHSCT CSIRMTCSIRMT

Les Etablissements publics organisation jusquen 2009

Conseil exConseil excutifcutif


29

Organisation prvue par loi HPST

35% des lits Rpartition

1100 tablissements de courte dure725 tablissements de SSR300 autres tablissements de lutte contre les maladies mentales, les toxicomanies et lalcoolisme500 traitements et soins domicile, dialyse ambulatoire

Statut

tablissements but lucratif (60% des lits)Socit de capitaux (SA SARL) statut le plus frquent.

tablissements but non lucratif (40% des lits)Association loi 1901 but non lucratif (statut le plus frquent)Congrgations, Etablissements mutualistes, Fondations, Centres de lutte contre le cancerEtroitement encadr par les pouvoirs publicsPSPH deviennent des ESPIC ( tab de sant privs dintrt collectif) 2012

Les Etablissements privs


Organisation des Organisation des tablissements privtablissements privss

ConfConfrence Mrence Mdicaledicale ou Commission mou Commission mdicaledicalesont lquivalent de la CME

Participation des personnels salariParticipation des personnels salaris identique s identique celle dcelle dune une entreprise priventreprise prive e (dlgus du personnel, comit dentreprise)

CHST, CLINCHST, CLIN, Comit, Comit du mdu mdicament et des dispositifs dicament et des dispositifs mmdicauxdicauxmme fonctionnement que les tablissements publics

Les Etablissements privs


4000 tablissements 500 000 lits

Publics ~1000 65%CHR 29CH 550HL 340CHS 94autres 44

Privs ~ 3000 35%MCO 1100SSR, LD 725autres 300Dom, ambu 500


Nombre de lits

Dveloppement de lhospitalisation domicileDveloppement de lhospitalisation de jour ou de nuit -psychiatrieDveloppement de la chirurgie ambulatoireCooprations entre tablissements - CHTConcentration des cliniquesGroupements de coopration sanitaire -GCS

Nouvelles Tendances

Ensemble de moyens organiss dans une aire gographique dtermine pour coordonner le suivi de patients

Les Rseaux de Sant


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En synthse : modernisation des tablissements de sant

largissement possible de la mission de service public tous les ES

Simplification des structures charges de la qualit et scurit de soins

Gouvernance modifie : conseil de surveillance (ex- CA), pdt de directoire (DG), directoire (ex-conseil excutif) renforcement des pouvoirs et de lautorit du DG

Ressources mdicales (contractuel, rmunration part lie lactivit)

Coopration inter-tablissement favorise (communauthospitalire de territoire)

Modernisation recherche clinique


Matrise des dpenses




maladie Assurances




Etablissements

Publics Privs



Indicateurs



39

Professionnels de sant

1,2 millions de personnes (70% des professionnels) dont

250 000 Infirmires 210 000 Aides Soignants 157 000 Mdecins, Biologistes et

Pharmaciens

41http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/Atlas%20National%20CNOM%202010.pdf

43

Accs de tous des soins de qualit

Organisation non base sur offre mais sur besoins de sant

Rgulation territoriale de la dmographie mdicale

Formation mdicale Continue et valuation des pratiques professionnelles Dveloppement professionnel continu (DPC)

44


Organisation non base sur offre mais sur besoins de sant

45


Organisation non base sur offre mais sur besoins de sant ( niveaux de soins de 1er recours, de 2nd recours)

46


Rgulation territoriale de la dmographie mdicale

47

Formation mdicale Continue et valuation des pratiques professionnelles Dveloppement professionnel continu (DPC)



Matrise des dpenses




maladie Assurances




Etablissements

Publics Privs



Indicateurs



La PrventionDfinitions

primairelutte contre facteurs de risque chez des sujets indemnes de toute maladie, >tabac, alcool

secondaire : recherche dun problme de sant asymptomatique Vise rduire la dure dvolution de la maladie. >Le dpistage

tertiaireDiminuer limpact dune pathologie. Favoriser la rinsertion sociale et professionnelle

Action varies: PMI, programmes de dpistage organis, centres de mdecine prventive




3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage



3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage


Le Financement 11

En 200510.6% du PIB consacr la sant190 Milliards 3038 par habitant

11200 F en 1995 par habitant6% investis dans la prvention

Lassurance maladie : 75%Les mutuelles : 7%Les assurances prives : 3%Les institutions de prvoyance : 2%Les mnages 13 %

Cot de la Sant

56

DEPENSE COURANTE DE SANTE

158 Milliards

DREES Etudes et rsultats 2003 et 2006, comptes de la sant France 2002

Consommation mdicale totale

Autres dpenses individuelles

Dpenses collectives

Indemnits jour. Gestion 7%Prvention 2%

Soins aux PA Recherche

Subventions Formation

Prvention 1%

CSBM 86%Prvention 4%

Soins hospitaliers (4%)

Soins ambulatoires (51%)

Transports de malades

Mdicaments (45%)

Autres biens mdicaux

Prvention institutionnelle: 4.7 Milliards

+ prvention : 5,8 Milliards

= 10,5 Milliards (6,4% DCS)

Le Financement 22

La SLa Scuritcurit sociale est en charge de 3 risquessociale est en charge de 3 risquesmaladie, famille, vieillessemaladie, famille, vieillesse

CrCration en 1945ation en 1945FondFond sur le travailsur le travail : : cotisationscotisationsLes personnes protLes personnes protgges sont les es sont les assurassurs sociauxs sociaux

Branche maladie de la SBranche maladie de la Scu = cu = Assurance MaladieAssurance Maladie75% des d75% des dpenses de santpenses de sant assumassumes par les par lAMAM

Depuis la CMU (2000), la Depuis la CMU (2000), la totalittotalit de la population est de la population est protprotgge.e.

Assurance Maladie

Le Financement 33

LAssurance Maladie est gre par des rgimes professionnels

Le Rgime gnral (CNAMTS)La Mutualit sociale agricole (MSA)La Caisse nationale dassurance maladie des professions indpendantes (CANAM) rgime social des indpendants (RSI)Rgimes spciaux (SNCF, fonctionnaires de lEtat, EDF)

rgime gnral : 82,2%rgime agricole : 7,8%

professions indpendantes : 5,3%rgimes spciaux de salaris : 4,7%.

Assurance Maladie

Le Financement 44Organisation de lAssurance maladieLe rgime gnral est un systme hirarchis

CNAMTS Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs SalarisPrvention et actions sanitairesContrle mdicalAvis sur les lois

CRAM : Caisse Rgionale dA.M CARSAT : caisse dassurance retraite et de la sant au travailPrvention des accidents du travail et maladies professionnelles

CPAM : Caisse Primaire dA.M.Droit privPrestations aux assursProgrammes daction sanitaires et sociales

URCAM : Union Rgionale des Caisses dA.M.Politique de gestion du risque dans le domaine des soins de ville Coordonne les diffrents rgimes rejoint ARS

Assurance Maladie

Le Financement 55Plus de 80% de la population

Pour les candidats Pour les candidats lladhadhsionsion : : possibilitpossibilit de les soumettre de les soumettre un un questionnaire et questionnaire et un examen mun examen mdical dical pour adhpour adhsion et montant des primes.sion et montant des primes.

Pour les candidats Pour les candidats lladhadhsionsion : pas : pas de questionnaire ni dde questionnaire ni dexamen examen mmdical sur leur dical sur leur tat de santtat de sant

Code des assurances permet Code des assurances permet ddexclure un adhexclure un adhrentrent

Code de mutualitCode de mutualit interdit dinterdit dexclure exclure un adhun adhrentrent

SociSocitts de capitaux s de capitaux but lucratifbut lucratifSociSocitts de personnes s de personnes but non but non lucratiflucratif

Assurances privAssurances privesesMutuellesMutuelles

Les Assurances complmentaires

Le Financement 66

Les remboursements sont bass sur des tarifs ngocis entre CNAM et syndicats

Ticket modrateur = somme non rembourse au malade

3 types dexonration du ticket modrateur (=prise en charge 100%): Affection de longue dure, Dure dhospitalisation suprieure 30 joursSituation de la personne assure : grossesse, invalidit,

accident de travail

Les malades hospitaliss doivent payer un forfait journalier

Participation financire du patient

Le Financement 77

Le financement global : votLe financement global : vot priori priori

PrPrparation du budget paration du budget par lpar lEtatEtatVote du Parlement Vote du Parlement la fin de lla fin de lannannee : : Loi de financement de SLoi de financement de Scuritcurit SocialeSocialeONDAMONDAM fixfix: : Objectif National des DObjectif National des Dpenses de lpenses de lAssurance MaladieAssurance Maladie

Organisation du financement

Le Financement 88

T2A

Hpital

Dotation globale

Monte en charge progressive de la T2A10% en 200420-30% 2005

100% 2008

Actualit du financement des hpitaux : la Tarification lactivit ou T2A




3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage



3. L Offre de Soins

4. Le Financement

5. Le Pilotage


--PrPrvention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladiesvention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies--Formation des professionnelsFormation des professionnels--Contrle du circuit du mContrle du circuit du mdicamentdicament--RRgule le nombre de lits et de professionnelsgule le nombre de lits et de professionnels--Veille Veille llquilibre des comptes sociauxquilibre des comptes sociaux--RRglemente la couverture sociale de la populationglemente la couverture sociale de la population

MinistMinistre du travail, de lre du travail, de lemploi et de la santemploi et de la sant5 directions 5 directions

Direction de lDirection de lAdministration GAdministration Gnnrale et de la Modernisation des services (DAGEMO) rale et de la Modernisation des services (DAGEMO) Direction de lDirection de lAnimation de la Recherche, des Etudes et des Statistiques (DARESAnimation de la Recherche, des Etudes et des Statistiques (DARES) )

Direction gDirection gnnrale de lrale de loffre de soins (DGOS) offre de soins (DGOS) Direction gDirection gnnrale de la Santrale de la Sant (DGS) (DGS) Direction GDirection Gnnrale du Travail (DGT) rale du Travail (DGT)

ParlementParlementVote les objectifs de dVote les objectifs de dpensespenses

Vote les rVote les rformesformes

Pilotage et rgulation des soinsPluralisme et Centralisation

1. Etat

66

Direction gDirection gnnrale de lrale de loffre de soinsoffre de soins

67

Direction gDirection gnnrale de la Santrale de la Sant

1. Produits de

sant2. promotion de

la sant et prvention des maladies

chroniques

3. prvention des risques

infectieux

4. prvention des risques

lis l'environneme

nt et l'alimentation

5. Urgences

sanitaires

68

Modalits de dfinition de la politique de sant

Acteurs jusqu mars 2010 National

Haut Conseil de Sant Publique Confrence Nationale de Sant Gouvernement Parlement Agences sanitaires

Rgional => programme rgional de sant publique Confrence rgionale de sant Groupement rgional de sant publique ARH/DRASS/URCAM/URML Parfois Conseil rgional Usagers

69

Une instance dexpertise unique

Objectif : amliorer la prise en compte des connaissances

disponibles dans llaboration et la mise en uvre de la

politique de sant publique et de mobiliser cette expertise afin

de rpondre rapidement des questions spcifiques

Le niveau National

Le Haut Conseil de la Sant Publique

70

Lieu de la concertation nationale sur les problmes de sant

Lieu dexpression et de dialogue des acteurs et des usagers du

systme de sant, au moyen de leurs instances reprsentatives

Elle est consulte par le Gouvernement lors de la prparation du

projet de loi dfinissant les objectifs de sant publique

Le niveau National

La Confrence Nationale de Sant

71

Prcise les objectifs de sa politique et ses principaux plans

daction dans un rapport annex au projet de loi

- En sappuyant sur le rapport tabli par le Haut Conseil de la Sant

Publique

- Aprs consultation de la Confrence Nationale de Sant

Menace sanitaire grave : le ministre charg de la sant peut prescrire

toute mesure proportionne aux risques courus et approprie aux

circonstances

Le niveau National

Le Gouvernement

72

Vote la loi dfinissant les objectifs de sant publique tous les 5 ans

Peut suivre ltat de sant de la population au travers des

indicateurs du rapport annex

Peut valuer tout moment la mise en uvre de la loi (en tout ou

partie) et des programmes de sant par lOffice parlementaire

dvaluation des politiques de sant

Le niveau National

Le Parlement

Instances de comptence spcifique

Le niveau National

75

Modalits de dfinition de la politique de sant

Acteurs jusqu mars 2010 National

HCSP Confrence Nationale de Sant Gouvernement Parlement

Rgional => programme rgional de sant publique Confrence rgionale de sant Groupement rgional de sant publique ARH/DRASS/URCAM/URML Parfois Conseil rgional Usagers

5. Pilotage et rgulation des soins

Au niveau rAu niveau rgional, lgional, lEtat dEtat dconcentre ses compconcentre ses comptencestences

DRASSDRASS : : sous lsous lautoritautorit du prdu prfetfetDDfinition des prioritfinition des priorit de santde sant rrgionalesgionalesCoordonnent professions de santCoordonnent professions de sant et politique hospitaliet politique hospitalirere

DDASSDDASS : : sous lsous lautoritautorit du prdu prfetfetContrle du bon fonctionnement des soinsContrle du bon fonctionnement des soinsAction de prAction de prvention et promotion de la santvention et promotion de la sant au niveau localau niveau local

ARHARH (1996)(1996)Coordonnent les hpitaux et Coordonnent les hpitaux et quipements au niveau rquipements au niveau rgionalgionalOrganisent la rOrganisent la rpartition des ressources et la planificationpartition des ressources et la planificationVeillent Veillent corriger les incorriger les ingalitgalits existantess existantesConcluent des COM Concluent des COM DDlivrent des autorisations pour matlivrent des autorisations pour matriels driels dquipement lourdquipement lourd

1. Etat

AGENCE REGIONALE DESANTE

78

Agence rgionale de sant

80

Projet rgional de sant

Conclusion

Points faibles

Pas de culture de la nPas de culture de la ngociationgociation- Conflits frquents- Difficults rformer

Inertie et complexitInertie et complexit du systdu systmemeex : dmographie mdicale

PrPrvention nvention ngliggligeeMortalitMortalit prprmaturmature e levleveeInIngalitgalits de Sants de Sant

Points forts

EspEsprance de vie rance de vie levleve et re et rsultats globaux satisfaisantssultats globaux satisfaisants

Instauration progressive dInstauration progressive dune vraie politique de Santune vraie politique de Sant PubliquePublique

Couverture Maladie UniverselleCouverture Maladie Universelle

Le Paradoxe franais

organisation du système de santéen france - accueil...

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