orientaciones metodolÓgicas para el desarrollo del programa … · 2019-11-27 · ción que asume...
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ORIENTACIONES METODOLÓGICAS PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
INTEGRAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDSubsecretaría de Redes Asistenciales
División de Atencion Primaria | División de Gestión de la Red AsistencialUnidad de Rehabilitación
Estas Orientaciones son una herramienta de apoyo para el desarrollo del Programa de Rehabilitación Integral en las Redes de Salud, están destinadas a los Gestores de Red, los administradores a nivel municipal y a los equipos de salud para la conducción local.
El Programa busca entregar orientaciones para mejorar la capacidad de responder a las necesidades de rehabilitación de la población que, en forma transitoria o definitiva presente déficit, limitaciones en el funcionamiento o en la participación y que requiera de prestaciones oportunas y eficientes para mejorar su calidad de vida.
En el ámbito de la Gestión el desafío es la instalación de una red de rehabilitación que de conti-nuidad en los cuidados que requiere este grupo poblacional, integrándose al trabajo conjunto en atención primaria, estableciendo redes con el intersectar a fin de dar una respuesta integral a sus necesidades.
Este documento ha sido elaborado con el aporte de los Encargados de Rehabilitación de los 29 Ser-vicios de Salud del país, quienes aportaron la experiencia de los equipos locales.
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ÍNDICE
ROL DEL ENCARGADO/A DE REHABILITACIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD 4
1. PROGRAMA 6
1.1. Principios orientadores 6
1.2. Introducción 7
1.3. Población objetivo en rehabilitación 8
1.4. Modelos que orientan el desarrollo del programa 11
1.5. Descripción del programa 16
2. DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO Y TRABAJO COMUNITARIO 23
2.1. Diagnóstico Participativo (Autodiagnóstico Participativo) 23
2.2. Plan de Trabajo con las Organizaciones de Personas con Discapacidad 24
2.3. Trabajo Comunitario 25
3. INTERVENCIONES 25
3.1. Las prestaciones a las personas y sus familias 25
3.2. Procedimientos 27
3.3. Trabajo en Grupos 28
3.4. Inclusión Social (Participación en Comunidad) 29
3.5. Trabajo en Red y Coordinación Sectorial 29
3.6. Consejería Individual y/o Familiar 30
3.7. Visita Domiciliaria Integral y de Procedimientos a Personas que ingresan al Programa con algún grado de dependencia y su Familia 31
3.8. Intervención destinada a las Personas con Dependencia Severa/Cuidadoras/es, con Objetivos de Rehabilitación 36
3.9. Trabajo con los Equipos de Salud de APS 41
ANEXO N°1. PAUTA INFORME DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO 42
ANEXO N°2. SISTEMATIZACIÓN EXPERIENCIAS, BUENAS PRÁCTICAS 44
ANEXO N°3. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL (PTI) 46
ANEXO N°4 47
DEFINICIONES OPERACIONALES 50
GLOSARIO 51
BIBLIOGRAFÍA 52
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ROL DEL ENCARGADO/A DE REHABILITACIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUDLos Servicios de Salud cuentan con un profesional del área encargado del Programa de Rehabilita-ción que asume la función de gestionar y dar unidad a las estrategias en la atención primaria, secun-daria y terciaria, formando una red capaz de dar continuidad a los procesos de intervención.
El Encargado/a de Rehabilitación, cuyo rol es la gestión e implementación del Programa de Reha-bilitación Integral, debe buscar respuesta en varios ámbitos: gestión de los programas de rehabi-litación, en concordancia con los lineamientos emanados desde la Unidad de Rehabilitación de la Subsecretaria de Redes Asistenciales del MINSAL1, las políticas emanadas desde la Subsecretaría de Salud Pública y la DIVAP2.
Es tarea del Encargado/a de Rehabilitación promover y avanzar hacia un modelo biopsicosocial de rehabilitación física y sensorial, incorporando la rehabilitación en todas las etapas del proceso de salud enfermedad que genera problemas en el funcionamiento y/o restricciones en la participación, prestando servicios a la persona y/o su familia y la comunidad.
Rol, Funciones y Tareas
Funciones Tareas
Gestión de la Política de Rehabilitación
• Promover el modelo biopsicosocial (RBC, atención integral en los hospitales• Dar a conocer las líneas de desarrollo en rehabilitación en las distintas instancias
del sector y del inter-sector y promover políticas concordantes.• Dar a conocer las Políticas, Orientaciones y Guías Clínicas asociadas al Programa• Promover el acceso a los derechos establecidos en las políticas públicas.• Gestionar la ejecución del presupuesto asignado y hacer propuestas a la Unidad
de Rehabilitación de DIGERA para siguientes ejercicios en forma oportuna• Gestionar los Convenios asociados a rehabilitación.• Realizar seguimiento de la ejecución del convenio.• Velar por el cumplimiento de los indicadores del convenio.• Revisar pertinencia del gasto efectuado por las comunas, de las distintas
estrategias financiadas por el programa.• Dar respuesta a requerimientos emanados desde el nivel central. • Definir estrategias locales.• Asesoría en temas de ayudas técnicas
Promover el Desarrollo de Recursos Humanos(esta línea se trabaja en conjunto con Desarrollo de las Personas)
• Promover los lineamientos técnicos de rehabilitación para los recursos humanos.• Mantener la información actualizada del recurso humano asociado a
rehabilitación.• Conocer las brechas en recursos humanos • Promover los lineamientos de gestión de recursos humanos en rehabilitación.• Participar en la definición de perfiles y funciones del RRHH3
1 MINSAL: Ministerio de Salud2 DIVAP: División Atención Primaria3 RRHH: Recursos Humanos
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Liderar el desarrollo de la red de rehabilitación
• Proponer la RED de Rehabilitación, de acuerdo a las capacidades de cada Servicio de Salud.
• Proponer los Niveles de Complejidad de cada establecimiento• Proponer protocolos de referencia y contrarreferencia de la Red de
Rehabilitación, por problemas de salud.• Difundir las macro redes en las cuales participan.• Encargarse de la articulación de la RED de Rehabilitación establecida
Evaluación y monitoreo de los programas
• Evaluación y monitoreo de los equipos asignados a la red de rehabilitación• Monitoreo de los registros REM4.• Supervisión en terreno del cumplimiento de los lineamientos del programa en
los equipos de rehabilitación.• Resolución de consultas y contingencias de la red de rehabilitación.• Velar por la correcta programación y cumplimiento anual de las actividades de
los establecimientos de la red de rehabilitación
Apoyar el Desarrollo de los Proyectos de Inversión y/o Reposición( esta línea se trabaja en conjunto con Recursos Físicos)
• Incentivar y conocer anteproyectos de mejora debidamente priorizados en función del desarrollo de la red
• Participación activa en proyectos de inversión, de reposición, modelos de gestión, cartera de servicios de rehabilitación.
• Conocer los recursos disponibles de equipamientos, espacios y RRHH por establecimiento de salud
• Apoyo al desarrollo de proyectos de mejoramiento de espacios, equipamientos, construcción y/o reposición.
Fomentar la capacitación continua en rehabilitación
• Participar de planes de capacitación de los SS para incorporar las necesidades del Programa de Rehabilitación
• Desarrollar capacitaciones orientadas a la Red de Rehabilitación• Promover y coordinar actividades de educación y capacitación a la red en el
ámbito de la rehabilitación y otros temas que se estime conveniente.
Fomentar el trabajo intersectorial
• Participación en reuniones de mesa de discapacidad • Participación en reuniones con otras instituciones de discapacidad (Ej. SENADIS5,
MIDESO6, etc.)
Se sugiere a los municipios y a los CESFAM contar con encargados de rehabilitación a nivel co-munal y en cada establecimiento, encargado de liderar la estrategia, establecer el vínculo con el Servicio de Salud respectivo.
4 REM: Registros estadísticos Mensuales5 SENADIS: Servicio Nacional de la Discapacidad6 MIDESO: Ministerio de Desarrollo Social
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1. PROGRAMA
1.1. PRINCIPIOS ORIENTADORES
a. Centrado en el usuario
El Programa de Rehabilitación, acorde al modelo de atención integral con enfoque familiar y comu-nitario, se centra en las personas, durante todo el curso de vida, favoreciendo la continuidad de la atención, en todos los niveles de la red, con un modelo de rehabilitación biopsicosocial.
b. Independencia
Este Programa se orienta a promover la independencia de las personas con y sin discapacidad, o aquellas con problemas en el funcionamiento que son transitorios y que se benefician de un proce-so de rehabilitación realizado por el equipo, con el objetivo de optimizar el funcionamiento, lograr la máxima autonomía en las actividades de la vida diaria, estimular la participación en comunidad.
c. Autonomía
La autonomía es muy diferente de la independencia. Cuando se pierde la independencia, no nece-sariamente se pierde la autonomía, entendida como la capacidad de tomar sus propias decisiones, mantener el rol familiar y social. Las personas con discapacidad tienen derecho a decidir sobre sí mismos dónde y con quién quieren vivir, tomar decisiones sobre sus recursos, y qué hacer con ellos, mantener su rol en la familia y en la comunidad, asimismo, en relación a las intervenciones que el equipo de salud o intersector van a hacer con ella o su familia.7
El artículo 19 de la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad, señala que las personas con discapacidad tienen derecho a vivir de forma inde-pendiente y a ser incluido en la comunidad, que deben tener la oportunidad de elegir su residencia y dónde y con quién vivir en igualdad de condiciones que las demás personas, que tengan acceso a una variedad de servicios de asistencia domiciliario, residencial y otros servicios de apoyo y que los servicios comunitarios estén a su disposición en igualdad de condiciones que el resto de la pobla-ción, teniendo en cuenta sus necesidades. 8
Este artículo nos lleva a profundizar en dos puntos importantes: Que las personas con discapacidad tienen el derecho a decidir sobre sí mismos, dónde y con quién quieren vivir, tomar sus propias de-cisiones sobre sus recursos y qué hacer con ellos, mantener su rol en la familia y en la comunidad, asimismo, en relación a las intervenciones que el equipo de salud o de desarrollo social van a hacer.
Un punto relevante es que los servicios de salud y sociales deben adecuarse a las necesidades de las personas con discapacidad, instando a los países a contar con estrategias acordes. La autonomía es un foco fundamental a trabajar en las personas con y/o sin discapacidad y que requieran refuerzo en esta área.
7 IDEM8 Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, promulga-do por Decreto Supremo 201 del año 2008 del Ministerio de Relaciones Exteriores.
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d. Capacidades
Es preciso tener presente que cada persona que ingresa a rehabilitación, tiene capacidades, habili-dades, intereses y herramientas emocionales y sociales, diferentes.
Independiente de las limitaciones de la actividad, o restricciones en la participación que tenga una persona, cualquier intervención debe partir desde las capacidades e intereses de las personas, y en los niños se orienta a potenciar su desarrollo, los mejores resultados los encontraremos en la estimulación, potenciación de habilidades e intereses, herramientas presentes y que permiten su adaptación al medio ambiente social y familiar.
Entonces, cada persona es diferente y este elemento debe ser considerado como punto de partida para cualquier intervención, esta mirada desde la psicología positiva, nos orienta a partir desde las capacidades, fortalezas y herramientas de las personas y no desde las dificultades o falencias, con-sensuando las actividades a realizar con la persona y su familia.
1.2. INTRODUCCIÓNLa tarea de garantizar la protección de la salud de la población se sustenta en cuatro pilares fun-damentales: la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación. Los beneficios de la rehabilitación se extienden más allá del sector de la salud: puede reducir los costos de atención y facilitar la participación en la educación y el empleo remunerado, contribuye a mantener por más tiempo la vida independiente en la población de personas mayores y a mejorar la condición de las personas con discapacidad. En suma, contribuye en forma esencial para que vivamos más y en una mejor condición.
La rehabilitación es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)9, como “un conjunto de intervenciones diseñadas para optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad en individuos con condiciones de salud en interacción con su entorno. El estado de salud se refiere a enfermedad (aguda o crónica), trastorno, lesión o trauma. Una condición de salud también puede incluir otras circunstancias como el embarazo, el envejecimiento, el estrés, la anomalía congénita o predisposi-ción genética. Por lo tanto, la rehabilitación es necesaria para cualquier persona con una condición de salud que experimenta alguna forma de limitación en el funcionamiento, como en la movilidad, la visión o la cognición”. 10
La rehabilitación debe estar centrada en la persona, en su intervención aborda los déficits, las limi-taciones en la actividad y las restricciones de participación, así como los factores personales y am-bientales (incluyendo asistencia y tecnología) que tienen impacto en su funcionamiento. Considera el tratamiento de las condiciones de salud subyacentes, así como los objetivos y preferencias del usuario.
El acceso temprano a los servicios de rehabilitación ayuda a obtener resultados óptimos de otras intervenciones médicas y mitigar los riesgos de complicaciones en curso que pueden disminuir la salud, el bienestar y la carga del sistema de salud.
9 OMS: Organización Mundial de la Salud10 World Health Organization. WHO | Rehabilitation 2030: A Call for Action [Internet]. WHO. [cited 2017 Oct 26]. Available from: http://www.who.int/rehabilitation/rehab-2030/en/
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1.3. POBLACIÓN OBJETIVO EN REHABILITACIÓN1.3.1. Cambios en el perfil demográfico y epidemiológico en Chile
Chile y la mayoría de los países del mundo están viviendo una rápida transformación demográfica y epidemiológica. La emergente situación de las enfermedades crónicas no trasmisibles entre ellas enfermedades cardiovasculares, tumores malignos así como también las enfermedades respirato-rias y accidentes, genera un importante desafío para la salud pública. Las enfermedades crónicas son responsables de una proporción de muertes prematuras, pero también causan una discapacidad sus-tancial. El informe final del estudio de carga de enfermedad y carga atribuible (2007) del Ministerio de Salud, señala que las enfermedades no transmisibles (grupo II) son la principal causa de pérdida de AVISA (años de vida saludable perdidos debido a muerte prematura y a discapacidad) para todas las edades y en ambos sexos, representando 73% del total de la carga. Aunque los problemas de salud mental no impactan notablemente en los niveles de mortalidad, ellos representan una propor-ción relevante de la carga de la enfermedad en Chile. El segundo lugar lo ocupan los traumatismos y envenenamientos (grupo III) con 15% del total; en tercer lugar están las enfermedades infecciosas, maternas y perinatales (grupo I) con 10% del total; el 2% restante de la carga se atribuye a las en-fermedades mal definidas. Se concluye que los problemas de salud más importantes de Chile son aquellos crónicos, de larga evolución y de alto costo de atención.
Así mismo, debido a la transición demográfica avanzada que presenta el país, la población de per-sonas mayores ha aumentado. Lo anterior es el reflejo de una baja tasa de natalidad (15,5 NV11 por 100.000 habitantes), y una baja mortalidad (5,4 por 100.000 habitantes) (INE, 2008). La mejora de los factores sociosanitarios a lo largo de las décadas pasadas ha sido un elemento central en el aumento de la esperanza de vida. Según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE12) el 12,9% de la población chilena al año 2010 supera los 60 años de edad (2.213.436 personas). Para el año 2020 se espera que este segmento alcance el 16,7%, correspondiendo a 3.207.729 personas (INE, 2010).(2)13
La rehabilitación, juega un papel principal en la prevención y la minimización de las limitaciones en el funcionamiento asociados con el envejecimiento y las condiciones crónicas.
1.3.2. Caracterización de la Población con Discapacidad en Chile
En relación al II Estudio Nacional de Discapacidad (ENDISC II, 201514) la prevalencia de niños entre 2 y 17 años con discapacidad corresponde al 5,8% y para la población de 18 años y más a un 20%. La discapacidad de niños y adultos, corresponde a una estimación de 2.836.000 personas, que es el 16,7% de la población chilena. Al revisar cómo la discapacidad se comporta en los grupos etarios por ciclo de vida se observa que esta va aumentando hasta alcanzar el 38,3% en población de 60 años y más. Así mismo, en este grupo se concentra la discapacidad severa, a diferencia de los otros grupos etarios en donde la discapacidad leve y moderada se da con mayor frecuencia.
11 NV: Nacidos Vivos12 INE: Instituto Nacional de Estadísticas13 Chile, Ministerio de Salud. Estrategia nacional de salud para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década 2011-2020. San-tiago, Chile: MINSAL; 2011. 14 ENDISC: Encuesta Nacional de Discapacidad, SENADIS 2015.
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PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD POR TRAMO DE EDAD15
1.3.3. Niños, Niñas y Adolescentes (NNA)16
Del total de PcD17 de la población entre 2 y 17 años, el 35,8 % es portador de una condición perma-nente y el 64,2 % transitoria. En NNA la prevalencia es más alta en hombres (7,2%) que en mujeres (4,4%) similar en población rural/urbana y en población indígena. Hay mayor prevalencia en el pri-mer quintil de ingreso per cápita 7,5 %, que en el cuarto y quinto, 3,6 y 4,4 % respectivamente, pero la diferencia no es significativa con los otros quintiles. El porcentaje de NNA incorporado a educación media es significativamente menor a la población del mismo segmento etario sin discapacidad (12 % vs 25,3%) y es similar en educación parvularia y básica.
De los NNA con una condición permanente, la dificultad mental o intelectual está en el 21,5 % de los casos, la mudez o dificultad del habla en el 15,6 %, la dificultad física y/o movilidad en el 9,6 %, la psiquiátrica en el 3,6 %, la ceguera o dificultad para ver aun usando lentes en el 2,8 % y la sordera o dificultad para oír aun usando audífonos en el 2,2 %. El 39,8 % tiene una enfermedad o condición de salud que la explica, el 21,9 % dos y el 14,1 % tres o más, mientras, el 24,3 % refiere no tener enfer-medad. En los 12 últimos meses, el 93,4 % recibió atenciones de salud y el 22,8 % específicamente de rehabilitación.
El 60,8 % de las PcD de entre 2 y 17 años refiere no requerir asistencia por su condición de salud; el 12,4% requiere pero no tiene asistencia, el 17,5 % que tiene la asistencia que requiere; y el 9,3 %, que tiene asistencia pero que es insuficiente. La persona que realiza la asistencia en el 92,5 % reside en el hogar, el 96,7 % es mujer, el 71,4 % es madre o padre; el 19,1% abuelos y 9,5 % otros. Solo el 5,5 % recibe remuneraciones por ello.
1.3.4. Adultos
En la población de 18 y más años, la prevalencia de la condición de discapacidad es del 20 %, siendo en mujeres un 24,9 %, y en hombres un 14,8 %, leve a moderada en el 11,7 % de los casos y severa en el 8,7 %. En el 51,6 % es una condición permanente. Al igual que en el segmento de menor edad, no hay diferencias estadísticamente significativas entre población rural/urbana y con/sin origen in-
15 Fuente: Ministerio de Desarrollo Social, encuesta del Segundo Estudio Nacional de la Discapacidad, 2015.16 NNA: Niños, Niñas y Adolescentes17 PcD: Persona con discapacidad
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dígena, y es significativamente menor en el quintil de mayor ingreso per cápita de la población respecto de todos los otros estratos socioeconómicos (50 % menos que en los dos primeros quin-tiles). El porcentaje de PcD con enseñanza media completa, universitaria incompleta y completa, es significativamente menor que la población sin discapacidad. La población laboralmente activa es 56 % de las PcD leve a moderada, y 24,3 % de las PcD severa. En todos los quintiles la participación laboral de la mujer es significativamente menor y va de menor a mayor en relación al ingreso per cápita, desde el 29,4 % en el primer quintil, al 61,6 % en el quinto.
La existencia de una condición permanente es mucho más frecuente en PcD severa que en las leve, y moderadas, 76,2% y 34,1 % respectivamente. Del total de PcD mayores de 18 años con una con-dición permanente, el 36,9 % tiene una dificultad física o de movilidad; 11,9% ceguera o dificultad para ver aun usando lentes; 8,2 % sordera o dificultad para oír, aun usando audífonos; 5,4 % dificul-tad mental o intelectual; 4,1 % psiquiátrica y 3,7 % mudez o dificultad del habla.
En el segmento de PcD adultos, el 6,4 % refiere tener una condición de salud o enfermedad de base; el 10,7 % dos, y el 81,8 % tres o más condiciones de salud o enfermedad. El 19 % ha recibido aten-ciones de rehabilitación en los últimos 12 meses, porcentaje que es significativamente mayor al 6,1 % de la población que no está en situación de discapacidad y que ha recibido. En otras palabras, la población que recibió servicios de rehabilitación en los últimos 12 meses, equivale a 1.148.051 personas. De ellos, un 44,2% fueron hombres y un 55,8% mujeres. El 56,7% correspondió a personas sin discapacidad, un 20,1% a personas con discapacidad leve a moderada y un 23,3% a personas con discapacidad severa.
El 53,9 % de las PcD mayores de 18 años refieren no requerir asistencia por su condición de salud; el 4,9 % refiere que requiere, pero no tiene asistencia; el 28,8 % que tiene la asistencia que requiere, y el 12,4 % que tiene asistencia pero que es insuficiente. La persona que realiza la asistencia en el 77,1 % reside en el hogar; el 73,9 % es mujer, el 38,1 % es hijo/a, hijastro/a, el 29,9 cónyuge o conviviente; 10,4% padres/suegros, otro pariente 11 %; hermano cuñado 4,4 %, servicio doméstico o personal de salud 3,5 %, otras 2,9 %. Solo el 6,4 % recibe remuneraciones por ello.
Es relevante, dado el peso relativo creciente de las personas mayores en nuestra estructura po-blacional, considerar que del total de las personas con discapacidad mayores de 18 años, el 47,2 % tiene 60 años o más y que, a la vez, en este segmento se concentra el 61% de los portadores de discapacidad severa.
Los servicios de rehabilitación deben ser universales, para toda la población, es decir: para las per-sonas que tienen enfermedades crónicas y que viven con las consecuencias de ellas, para quienes están envejeciendo y están en riesgo de perder funcionalidad, para personas que enfrentan una con-dición aguda y subaguda que compromete su funcionalidad y para personas con discapacidad. El desafío de la red de salud es ser capaz de dar respuestas específicas, de calidad y oportunas a las necesidades de rehabilitación de los usuarios, considerando todas las variables y los distintos nive-les de complejidad que originan.
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1.4. MODELOS QUE ORIENTAN EL DESARROLLO DEL PROGRAMA
1.4.1. REHABILITACIÓN BASADA EN COMUNIDAD
Definición OPS18-OMS-OIT19
“La Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC) constituye una estrategia de desarrollo comunita-rio para la rehabilitación, equiparación de oportunidades e integración social de todas las personas con discapacidad. La RBC se lleva a cabo por medio de los esfuerzos combinados de las propias per-sonas discapacitadas, de sus familias y comunidades, y de los servicios de salud, educativos, sociales y de carácter laboral correspondientes.”20
La instalación de este Modelo en Chile principalmente se hace desde el sector salud, no obstante, existen modelos que se han desarrollado desde las ONG21, o SENADIS, que se manejan en ámbitos de intervenciones con grupos pequeños, se orientan fundamentalmente a personas con discapacidad permanente, e incorporan el modelo OPS-OMS completo.
Desde Salud Pública, se abordan a las personas con problemas en el funcionamiento en etapa agu-da, subaguda y crónica, con enfoque poblacional, recogiendo las tareas propuestas en el eje Salud: prevención, promoción, atención médica, rehabilitación y entrega de ayudas técnicas. Desde esa perspectiva salud asume una parte en el proceso de rehabilitación e inclusión de las personas con discapacidad, siendo un actor más en conjunto con trabajo, educación, desarrollo social, las organi-zaciones sociales involucradas, ONG; participando en las instancias de coordinación y desarrollo de redes, siendo éste un desafío del Estado.
Dado el perfil epidemiológico de Chile, el envejecimiento de la población, la prolongación de la vida, la demanda en APS22 está compuesta de un 64% de problemas degenerativos (artritis y artrosis) en etapa aguda y crónica en personas adultas y adultas mayores; 12 % problemas neurológicos, orientando la atención hacia estos grupos, 23algunos de ellos sin discapacidad, con dificultades en su funcionamiento o restricciones en la participación temporal y que se benefician de la intervención de rehabilitación, es así que la atención primaria da respuesta a un grupo amplio de la población, no solo a las personas con discapacidad.
Los equipos de rehabilitación han desarrollado un fuerte componente comunitario, que se traduce en actividades de prevención de la discapacidad, desarrollo de las organizaciones de personas con discapacidad, educación comunitaria, trabajo con cuidadores, etc. Además, incorporan el trabajo in-tersectorial en el ámbito local para el logro de la inclusión social.
La Propuesta OPS-OMS24
La RBC25 es “una estrategia dentro del desarrollo general de la comunidad para la rehabilitación, la reducción de la pobreza, la equiparación de oportunidades y la inclusión social de todas las personas con discapacidad, promoviendo la puesta en práctica de programas de RBC”, mediante los esfuerzos
18 OPS: Organización Panamericana de la Salud19 OIT: Organización Internacional del Trabajo20 Definición OPS, OMS, OIT21 ONG: Organización no gubernamental22 APS: Atención Primaria de Salud23 DEIS, REM, MINSAL 201624 Guías para la Rehabilitación Basada en la Comunidad (OPS-OMS)25 RBC: Rehabilitación Basada en Comunidad
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combinados de las mismas personas con discapacidad, sus familias, las organizaciones y comunida-des y los servicios relevantes gubernamentales y no gubernamentales de salud, educación, servicios vocacionales, sociales y otros servicios”.
Este modelo se encuentra en revisión por la OMS, por las organizaciones que trabajan con las per-sonas con discapacidad, etc., en la idea de hacer una diferenciación entre la atención en salud y las intervenciones en el ámbito social.
La instalación del Modelo RBC desde la Salud Pública en Chile:
La propuesta de la OMS depende del conjunto de las políticas del Estado.
En Chile, la Política de Discapacidad la desarrolla SENADIS, que pertenece al Ministerio de Desarrollo Social, siendo complementaria a la política de salud en algunas áreas.
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1.4.2. Modelo de Salud Familiar y Comunitaria
La definición del Modelo de Salud Integral 26
“El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige más que al paciente o la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integralidad física y mental, como seres sociales pertenecientes a distintas familias y comunidades, que están en permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”.27
Esta definición nos invita a mirar la organización de la atención primaria y la atención integral de las personas, tomando en cuenta que pertenecen a una determinada familia y a comunidades con diferencias sociales, étnicas, geográficas, etc.
El centro del modelo es el usuario y su familia, al cual debemos otorgar continuidad en los cuidados.
En el grupo de personas con discapacidad, esta afecta también a su grupo familiar, la pérdida de ca-pacidades o dificultades en el funcionamiento implica en un grupo importante de personas y/o sus familias un duelo o depresión, que debe ser abordada por el equipo de rehabilitación28,o en conjunto con el equipo de APS, asimismo, la dependencia en este grupo involucra a un cuidador que deja de hacer sus actividades como trabajar, el cuidado del hogar, de los hijos, etc; generando muchas veces mayor pobreza en la familia, este es un desafío no menor para los equipos de rehabilitación en aten-ción primaria, quiénes establecen cercanía con ellas.
La discapacidad29, no es solo una condición de las personas; sino el resultado de esta persona con deficiencia y la interacción con su medio ambiente; y no debe entenderse como enfermedad, por lo cual debe abordarse intersectorialmente, donde salud aporta con la atención de prevención promoción, tratamiento y rehabilitación cuando sea necesario. Existen además enfermedades que requieren de rehabilitación y que no van a constituir finalmente una discapacidad, ambas variables deben ser contempladas en el proceso de rehabilitación, para dar continuidad en los cuidados y ge-nerar estrategias de intervención en ambas líneas.
La continuidad en los cuidados es diferente para cada grupo que aborda el programa. Existe un gru-po importante de personas con enfermedades que necesita de atención permanente y paralela en diferentes niveles de la red y de por vida; ejemplo una persona con lesión medular y con vejiga neu-rogénica, a diferencia de los problemas agudos que se resuelven y termina el proceso. En esta línea, las personas mayores con enfermedades degenerativas que ingresan a rehabilitación en atención primaria, hoy día corresponden al 65% de los ingresos a las Salas de RBC.
En general, la intervención contempla a la familia, en algunos casos como co-terapeuta, en otros como apoyo, tomando en cuenta las necesidades propias del cuidador, y con una mirada de la diná-mica familiar y los cambios que se producen en ella cuando un miembro de la familia se discapacita, o vive procesos agudos o crónicos que llevan a una discapacidad, o a la pérdida de funcionamiento producto del envejecimiento.
26 ORIENTACIONES PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA Dirigido a Equipos de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Atención Primaria 27 Modelo de Atención Integral en Salud, Serie Cuadernos Modelo Atención N°1, Ministerio de Salud, División Gestión de la Red Asistencial, 201328 ENDISC 2015, SENADIS29 CIF: OMS-OPS
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La rehabilitación es un tema que debe ser abordado interdisciplinariamente por el equipo de salud de APS. Este grupo debe ser mirado integralmente, accediendo a las atenciones del Plan de Salud, como también de la atención de rehabilitación, contemplando la atención del médico, enfermera, nutricionista, psicólogo, trabajador social, con una visión biopsicosocial; donde el conjunto de la intervención debe llevar a mejorar calidad de vida, dar apoyo al cuidador y finalmente la inclusión social en aquellas personas que estén en condiciones de hacerlo.
En esta área, el equipo de rehabilitación debe integrarse al trabajo en salud familiar, como asimismo, incorporando el concepto de rehabilitación en forma transversal en el equipo de salud.
La rehabilitación es una estrategia que atraviesa todo el proceso de salud enfermedad, durante todo el ciclo vital, independiente de la patología de las personas.
1.4.3. Modelo Biopsicosocial
La rehabilitación en el área de la salud física y sensorial enfrenta al individuo como un todo, es decir, asume que el motivo de derivación o solicitud de control es un déficit o alteración de la fun-ción corporal, diagnostica y realiza estrategias terapéuticas para ello. Se preocupa de determinar el impacto en las actividades habituales que realizaba o que corresponden por edad, del impacto que la enfermedad ha tenido en su siquis, o si ésta tiene un rol en la génesis de ella, del impacto en el funcionamiento familiar y sus componentes, identifica las características de su entorno socioe-conómico y cultural que pudieran incidir en la evolución y, si corresponde, desarrolla estrategias terapéuticas para incidir en estas áreas directamente, o a través de la activación de redes internas y/o del extrasistema.
La RBC y el Modelo de Salud familiar tienen como base el modelo biopsicosocial, estableciendo como conceptos fundamentales que:30
• La salud enfermedad es un continuo• El sujeto es parte de un sistema (social, familiar)• Este modelo reconoce los límites de su acción y es aplicable a la salud, enfermedad, en la vida
y en la preparación a la muerte• Reconoce que no existe el profesional objetivo (reconoce los sesgos de los profesionales)• Considera la unidad mente cuerpo • El modelo biopsicosocial diagnostica problemas• El modelo biopsicosocial considera el valor terapéutico de la relación equipo-persona
El año 2013 se complementa la visión anterior a través de las Orientaciones para la Implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria31, reconociendo la necesidad de colocar al centro del modelo al usuario y recoger la operacionalización del modelo biopsicosocial.32
“Un modelo de relación de los miembros de los equipos de salud del sistema sanitario con las per-sonas, sus familias y la comunidad de un territorio, en el que se pone las personas en el centro de la toma de decisión, se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo,
30 En el Camino de Centro de Salud Familiar: Subsecretaría de Redes Asistenciales, MINSAL 2008 31 Orientaciones para la Implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria, Subsecretaría de Redes Asis-tenciales, DIVAP, 201332 IDEM
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donde sus miembros son activos en los cuidados de salud y el sistema de salud se organiza en fun-ción de las necesidades de los usuarios, orientándose a buscar el mejor estado de bienestar posible, a través de una atención de salud integral, oportuna, de alta calidad y resolutiva, en toda la red de prestadores, la que además es social y culturalmente aceptada por la población, ya que considera las preferencias de las personas, la participación social en todo su quehacer- incluido el intersector- y la existencia de sistemas de salud indígena. En este modelo, la salud se entiende como un bien social, y la red de salud como la acción articulada de la red de prestadores, la comunidad organizada y las organizaciones intersectoriales.”33
Otro cambio que apunta hacia el modelo biopsicosocial es la aparición de la CIF 34, cambia la con-ceptualización de la discapacidad, incluyendo no solo los factores personales, sino también el efec-to del ambiente en la discapacidad, ese cambio de paradigma, desafía a las políticas públicas a incorporar estrategias que abarquen a la sociedad en su conjunto.
Finalmente, la OMS y su propuesta para 2030, recomienda a los Estados incorporar la rehabilitación en los sistemas de salud, en el entendido que es parte de la cobertura universal y cuyo “objetivo es lograr y mantener un funcionamiento óptimo en interacción con su entorno, a la luz de una dis-capacidad. De este modo, la rehabilitación maximiza la habilidad de la gente para vivir, trabajar y aprender a su máximo potencial. La evidencia también sugiere que la rehabilitación puede reducir las dificultades funcionales relacionadas con el envejecimiento y mejorar calidad de vida”.35
En este contexto, se reconoce la rehabilitación más allá de la discapacidad, instando a los países que se incorpore en todos los niveles de atención, con un equipo multidisciplinario, entrega de ayudas técnicas, con financiamientos asignado.36
Es así como, desde la RBC y la Salud Familiar, la rehabilitación con este enfoque debe abordar al individuo en sus funciones y estructuras corporales para lograr el óptimo funcionamiento. Aunque exista una deficiencia, el fin último es la participación en comunidad, tomado en cuenta los factores ambientales que pueden contribuir o no a disminuir la discapacidad. Se incorpora la intervención a la familia, las organizaciones de discapacidad y el entorno laboral o escolar, así como también, elementos que están presentes como enfoque de género, pertenencia a una determinada etnia, generando las redes para aportar a la inclusión social en el ámbito familiar, laboral, escolar y co-munitario.
Este desafío implica un cambio social, que va más allá de las posibilidades de salud, como son los accesos universales, respeto por los derechos de las personas con discapacidad, transporte públi-co accesible, acceso a educación, vivienda, trabajo, etc.; sin embargo, el desafío de los equipos de rehabilitación es la inclusión social, para lo cual establecen el trabajo con las redes comunitarias e intersectoriales, conectando al usuario con dichas redes, con la idea que continúe en el proceso que sea necesario.
La familia es también eje de la intervención, es parte del proceso de rehabilitación, su aporte en los cuidados, los cambios en la dinámica familiar, son procesos que el equipo debe tener presente y pueden ser parte del apoyo del equipo: crisis normativas y no normativas, pues es importante des-tacar que cualquier proceso de discapacidad, o de problema de salud que cambia las capacidades de
33 IDEM34 CIF, Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, OMS-OPS35 Rehabilitación en los Sistemas de Salud, OMS.201736 IDEM
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uno de sus integrantes, puede tener consecuencias en el resto de la familia. El equipo debe entregar las herramientas para que esta familia pueda lograr un buen desarrollo de las etapas del curso de vida de sus integrantes. Esta es una tarea compartida con el equipo de atención primaria.
1.5. DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA
1.5.1. Propósito del Programa
Mejorar el funcionamiento, las condiciones para la participación en comunidad y la calidad de vida de las personas con problemas de funcionamiento y sus familias, que para ello requieren prestacio-nes de rehabilitación.
1.5.2. Objetivo General
Entregar prestaciones de rehabilitación de calidad, en forma oportuna y accesible, a las personas con problemas en el funcionamiento permanente o transitorio, mejorando la resolutivitad a nivel de la atención primaria de salud.
1.5.3. Objetivos Específicos
Rehabilitación
1. Mejorar el funcionamiento para el logro de la participación en Comunidad.2. Asumir progresivamente la atención integral de las personas que presentan problemas en su
funcionamiento y sus familias, en el contexto comunitario.3. Mejorar el funcionamiento para el logro de la participación en Comunidad.4. Abordar de manera integral a las personas que presentan problemas en su funcionamiento y
sus familias en el contexto comunitario.5. Maximizar autonomía e independencia de las personas que ingresan al programa.6. Promover el trabajo de Rehabilitación de acuerdo a Medicina Basada en Evidencia.7. Contribuir a mejoramiento del proceso de indicación, entrega, utilización y cuidado de ayudas
técnicas.
Prevención
8. Contribuir a la generación de redes comunitarias e intersectoriales para el logro de la par-ticipación en comunidad (inclusión social) de las personas atendidas en el programa que lo requieren.
9. Prevenir problemas de funcionamiento y/o retardar discapacidad
Gestión
10. Desarrollar estrategias de rehabilitación integradas funcionalmente a la atención primaria de salud, bajo un enfoque biopsicosocial y familiar
11. Aumentar la cobertura de rehabilitación física y sensorial en la red de atención primaria.12. Desarrollar las competencias de los equipos de salud, en particular de profesionales de reha-
bilitación y médicos generales y de salud familiar, para resolver las necesidades de los usua-rios de la Sala de RBC; y mejorar la oportunidad de las derivaciones a especialistas.
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1.5.4. Productos Esperados
El trabajo del (los) profesional (les) de rehabilitación es en estrecha relación y colaboración con las redes internas de salud; y las externas, comunitarias. Asume que la persona ingresada al programa, debe ser evaluada e intervenida considerando su déficit, funcionamiento, actividad y participación social. Considera a la familia como el núcleo primario de la persona con discapacidad o en riesgo de adquirirla. Por lo anterior, los productos esperados se relacionan con todos los objetivos específicos.
1. Diagnóstico Participativo cada dos años: conocer la población potencial, sus requerimientos, conocer las redes locales y articularse con el intersector, para el apoyo a la inclusión. 37
2. Desarrollar el trabajo comunitario en forma permanente, dando cuenta del modelo biopsi-cosocial
3. Mantener y aumentar la cobertura de rehabilitación física y sensorial en la red de APS4. Brindar atención oportuna de personas con problemas de salud cuyo origen es neurológico,
que requieren de la continuidad en la atención en APS, o mantención para retardar procesos discapacitantes.
5. Intervenir las crisis normativas y no normativas de las personas atendidas en el programa, apoyar a la familia en la resolución de conflictos, entregar herramientas. Desarrollo de las intervenciones con un modelo biopsicosocial.
6. Conocer el entorno y habitabilidad, condiciones de la familia, funcionamiento de las personas ingresadas al programa que requieren atención en domicilio, o trabajo con la familia. Hacer un diagnóstico en terreno de la persona en rehabilitación; y su cuidador e intervenciones acorde al Plan.
7. Elaborar en conjunto con usuario y su familia el Plan de Intervención, de manera consensuada8. Disminuir los procedimientos de fisioterapia y aumentar la movilización activa de las perso-
nas ingresadas al Programa9. Calificación de Discapacidad.
1.5.5. Definición de la poblacion objetivo
La población objetivo del programa es fundamentalmente la población adulta con y sin discapa-cidad, con deficiencias o condiciones de salud que afectan el funcionamiento en el área física y/o sensorial 38, con especial énfasis en las personas mayores.
Metodológicamente es difícil definir una sola población objetivo, pues una persona ingresa al pro-grama por uno o más problemas de salud, o puede ingresar más de una vez al año, la tabla que viene a continuación muestra el perfil de las personas a atender.
37 Este tema se desarrolla en un capítulo específico.38 ENDISC: Encuesta Nacional de Discapacidad, SENADIS 2015.
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Fuente: ENDISC39, ENS40, REM41, SIGGES42.(*) Corresponde a demanda real en APS
1.5.6. Priorización
La priorización está dada por el perfil epidemiológico país y los compromisos ENS, fundamental-mente en la población adulta.
• La primera prioridad son las personas derivadas desde los hospitales con Ataque Cerebro Vas-cular (ACV) reciente, etapas agudas y subagudas.
• Segunda prioridad: personas con cuadros agudos o subagudos con Lesionados Medulares, Traumatismo Encéfalo Craneano, etc.
• Tercera Prioridad: de acuerdo a cuadro clínico, personas con enfermedades• degenerativas o problemas crónicos.• Personas con discapacidad leve y moderada, que con el proceso de rehabilitación logran ópti-
mo funcionamiento• Cuidadores de personas dependientes, que se atienden en la Sala de RBC.
Definiciones de acuerdo a la realidad local
39 ENDISC: Encuesta Nacional de Discapacidad: SENADIS 201540 ENS: Estrategia Nacional de Salud41 REM: Registro Estadístico Mensual42 SIGGES: Sistema de Información para la Gestión de Garantías Explícitas de Salud
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1.5.7. Componentes
Componente 1: Salas de Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC)Sala de rehabilitación que atiende problemas de salud física y sensorial en establecimientos APS, con fuerte componente de trabajo comunitario e intersectorial para el logro de mejoras en la par-ticipación en comunidad. Dos profesionales, un terapeuta ocupacional (44hrs) y un kinesiólogo (44 hrs), atienden a las personas con discapacidad leve en actividades terapéuticas y de prevención, apoyan el manejo terapéutico de las personas con y sin discapacidad, y en diferentes etapas: leve, moderada, transitoria o permanente, y apoyan a la persona con discapacidad y alta dependencia, su familia y/o cuidador. A la vez, se constituyen en agentes de cambio del entorno social, implemen-tando estrategias en la comunidad que permitan mejorar las condiciones de inserción social de las personas con discapacidad o en riesgo de adquirirla
Componente 2: Salas de Rehabilitación Integral (RI)Salas de rehabilitación con kinesiólogo, se centra en el manejo del dolor de los síndromes osteo-musculares. El(los) profesional(es) asumen el tratamiento integral de las personas síndromes dolo-rosos osteomusculares y neurológicos considerando el déficit, funcionamiento, actividades y parti-cipación. En forma progresiva, asumen el tratamiento de personas con discapacidad leve y apoyan el tratamiento de las personas con discapacidad moderada y severa. Además, implementan estrate-gias de prevención de estos síndromes y de discapacidad a nivel comunitario. Su marco conceptual es la estrategia de RBC.
Componente 3: Equipo Rural. (RR)Un terapeuta ocupacional (44 hrs, destinadas exclusivamente al programa) y un kinesiólogo (44 hrs. destinadas exclusivamente al programa) y un chofer (44 hrs, de dedicación exclusiva al programa), implementan la rehabilitación con base comunitaria en zonas de ruralidad extrema; realizan acti-vidades de prevención y rehabilitación, capacitan a las personas con discapacidad, las familias, cui-dadores, auxiliares paramédicos y a la comunidad en técnicas básicas de tratamiento, autocuidado y prevención de discapacidad. Promueven el trabajo intersectorial y buscan desarrollar el trabajo conjunto con los otros actores sociales y del Estado, que pueden aportar en la resolución de las ne-cesidades de las personas con discapacidad o en riesgo de adquirirlas.
Este equipo cuenta con equipamiento y vehículo (con destinación exclusiva y jornada completa), para su traslado, dado que el 90% de sus actividades se realizan en terreno.
Componente N°4: Artrosis (Avance GES43):Personas con diagnósticos de artrosis leve o moderada, mayor de 55 años que reciben la canasta GES y se complementa con atención kinésica.
43 GES: Garantías Explícitas en Salud.
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1.5.8. Cartera de prestaciones
Prestación Contenido
Atención Rehabilitación Integral individual de Kinesiólogo, y/o Terapeuta Ocupacional
Evaluación, del déficit, función, participación y entorno familiar y social.Plan de Tratamiento, definición de objetivos, de tiempo, intensidad y medición de impacto, consensuado con el usuario y/o su familia.Prestaciones de RehabilitaciónCalificación de Discapacidad
Atención Rehabilitación Integral grupal de Kinesiólogo, y/o Terapeuta Ocupacional
Procedimientos de Rehabilitación
Visita Domiciliaria y/o escolar y/o laboral Integral por profesional de rehabilitación.
Evaluación de la realidad psicosocial del usuario, evaluación funcional del hogar para las actividades de la vida diaria del paciente en la casa y su entorno, evaluación del entorno escolar o laboral. Plan de trabajo al respecto.
Apoyo a las indicaciones entregadas por el equipo tratante, refuerzo de las técnicas específicas, contención del paciente y/o su familia y/o su cuidador.
Consejería a la familia, asesoría en la toma de decisiones frente al tratamiento y el proceso de rehabilitación e inclusión.
Ayudas Técnicas Contribuir en la evaluación y en la educación en el uso de las ayudas técnicas
Adaptaciones, Férulas y Órtesis
Confección de adaptaciones, férulas y órtesis. Evaluación de la persona y el medio ambiente para la entrega de férulas y órtesis. Entrenamiento en el uso.
Apoyo al Cuidador Transferencia de herramientas para el autocuidado y el de la persona en situación de dependencia.
Educación de Grupos Educación a grupos en promoción, prevención de discapacidad a la comunidad organizada.
Trabajo Comunitario Formación y fortalecimiento de redes de soporte social, laboral y familiar de las personas con discapacidad y sin discapacidad ingresadas al Programa en el territorio (incluye trabajo intersectorial) e integración a redes comunitarias, para el logro de la inclusión social.
1.5.9. Diseño de evaluacion del programa
La evaluación del Programa de Rehabilitación en la atención primaria, está orientada a evaluar un modelo que contiene dos dimensiones estratégicas, orientadas a la prevención y al proceso de reha-bilitación, que pretenden instalar la atención con una mirada biopsicosocial y con énfasis en el pro-ceso de inclusión, generando la relación con las redes sociales intersectoriales y de organizaciones existentes en el territorio.
Estas dos dimensiones, pretenden dar cuenta del trabajo clínico y comunitario que realizan los equi-pos de rehabilitación en la atención primaria.
1. Contribuir a la generación de redes comunitarias e intersectoriales para el logro de la par-ticipación en comunidad (inclusión social) de las personas atendidas en el programa que lo requieran.
2. Prevenir y/o retardar la discapacidad en grupos de personas con enfermedades crónicas, cui-dadores.
3. Mejorar el funcionamiento y disminuir la discapacidad.
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2. DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO Y TRABAJO COMUNITARIO
2.1. Diagnóstico Participativo (Autodiagnóstico Participativo)El autodiagnóstico Comunitario (Diagnóstico Participativo), es una herramienta que permite tomar conciencia de los problemas, reflexionar acerca de sus causas y consecuencias, identificar posibles soluciones, incorporar todas las opiniones posibles.44
Este autodiagnóstico debe permitir a las comunidades con apoyo inicial de los equipos de rehabili-tación, avanzar en el proceso de cambiar la realidad actual, instalar la discapacidad en las políticas comunales, entregar herramientas para constituir organizaciones capaces de auto sustentarse e in-dependizarse con desarrollo propio.
El autodiagnóstico debe finalizar con una propuesta de trabajo comunitario, a desarrollar con las organizaciones de personas con discapacidad y otras interesadas en trabajar el tema.
Objetivo:
1. Conocer desde la perspectiva de los usuarios, organizaciones de personas con discapacidad, líderes comunitarios, las necesidades de rehabilitación de la población.
2. Contar con elementos para definir las estrategias o readecuaciones de las estrategias de intervención del programa.
3. Construir redes de apoyo para la inclusión social4. Aportar al desarrollo y autonomía de las organizaciones de personas con discapacidad.
2.1.2. Metodología
La metodología debe ser participativa, partiendo desde acción participativa45, que nos invita a re-flexionar, desde los movimientos, sentimientos, prejuicios, tabúes, creencias, miedos, vivencias, sue-ños y experiencias, posibilitando la construcción de conocimiento colectivo y procesos sociales que lleven a cambiar la realidad actual.
La información recogida en esta actividad, mediante diferentes metodologías (grupos focales, reu-niones con líderes locales, intersector, etc.), permitirá al equipo adecuar el programa a las necesi-dades locales y paralelamente establecer un plan de trabajo con las organizaciones sociales. Este diagnóstico puede ser parte del que realiza el CESFAM.
Las preguntas fundamentales son:
¿Para qué voy a hacer el Diagnóstico Participativo?
¿Para quién?
¿Con quiénes?
44 Autodiagnóstico Participativo. Nora Donoso45 IDEM
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2.1.2. Técnicas
Las técnicas pueden ser múltiples: “Talleres de devoluciones creativas, observación, la línea del tiempo, los sociodramas, los ecomapas, los sociogramas, los flujogramas, las matrices de análisis situacional, ”46 están al servicio de la Metodología y al logro de los objetivos de hacer el diagnóstico Participativo.
Vigencia del Diagnóstico Participativo
El diagnóstico Participativo tiene una duración de 2 años.
CESFAM B
CESFAM D
CESFAM CESFAM CCOMUNA
PLAN DE SALUD COMUNAL
Alcance Territorial del Diagnóstico Participativo
El Diagnóstico Participativo, tiene alcance al territorio de influencia de la Sala de Rehabilitación (RBC o RI), en general corresponde al área de influencia del CESFAM, sin embargo; algunas de ellas atienden más de un establecimiento. En el caso del trabajo de los Equipos Rurales, éste puede co-rresponder a una visión comunal o del territorio a intervenir.
La variable discapacidad también puede ser incorporada en el Diagnóstico Participativo del CESFAM, debiendo el Equipo de Rehabilitación incorporarse a este proceso mayor. .El trabajo con las organi-zaciones de personas con discapacidad es exclusivo y debe realizarse en forma separada.
El resultado de los Diagnósticos Participativos debería incorporarse en el Plan de Salud de la Comuna.
2.2. Plan de Trabajo con las Organizaciones de Personas con DiscapacidadEl Plan de trabajo anual con las organizaciones, se orienta a desarrollar la asociatividad de las per-sonas con y sin discapacidad atendidas en el programa y sus familias, estimular su independencia e inclusión social en organizaciones sociales, que a su vez velarán por los derechos de las personas con discapacidad, lograrán proyectos con financiamiento local para su desarrollo, etc.
Este plan debe contemplar 1 o 2 problemas priorizados en conjunto, desarrollo de las actividades, cronograma y responsables.
Vigencia del Plan de Trabajo con las organizaciones de personas con discapacidad: Anual.
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2.3. Trabajo ComunitarioEl Diagnóstico Comunitario continúa con el trabajo con las comunidades en actividades de, preven-ción, promoción, apoyo a las organizaciones locales.
Se trabaja en 4 áreas:
1. Actividades para el desarrollo del Diagnóstico Participativo: esta actividad requiere de prepa-ración previa con líderes comunitarios, durante el proceso y la evaluación posterior.
2. Actividades de Promoción de la Salud en el área de discapacidad: pueden ser realizadas en escuelas, espacios laborales, espacios comunitarios, se orientan a la prevención de discapa-cidad.
3. Actividades para fortalecer los conocimientos y destrezas personales: el objetivo es capacitar a personas con discapacidad, cuidadores, equipos de salud, empleadores, etc.; en el manejo y apoyo a las personas con discapacidad y sus cuidadores.
4. Asesoría a Grupos Comunitarios: apoyo en su desarrollo para el logro de la independencia y autonomía como organización.
Bibliografía Sugerida• Guía para el Diagnóstico Local Participativo: Componente Comunitario de la Estrategia AIEPI:
Unidad de Salud del Niño y el Adolescente, Área de Salud Mental Familiar y Comunitaria, OPS, ONU, American Red Cross.
• Trabajo Comunitario en Salud: Guía Metodológica: Unidad de Participación Social, MINSAL 1994.
3. INTERVENCIONES3.1. Las prestaciones a las personas y sus familiasLas intervenciones en rehabilitación se definen de acuerdo a las necesidades de las personas y sus familias. De acuerdo al modelo CIF, se intervienen las deficiencias, como el área de Actividades y Participación: las limitaciones en la actividad (dificultades en el desempeño) y restricciones en la participación, esto implica un desafío para los equipos que deben implementar una serie de inter-venciones en estas áreas, pues el objetivo final es el logro de la participación en comunidad.47
Independiente del origen, causa de la deficiencia, sean estas temporales o permanentes, progre-sivas, regresivas o estáticas; intermitentes o continuas, los objetivos terapéuticos del Plan de Tra-tamiento Integral (PTI) se orientan a mejorar el funcionamiento, sacar el máximo potencial a las capacidades de la persona y su familia, mejorar desempeño48.
Cuando las personas tienen una discapacidad y dependencia; el proceso se orienta a mejorar calidad de vida y apoyo a la familia y cuidador.
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Prestaciones que dan cuenta del modelo Biopsicosocial
Funciones y Estructuras Corporales Actividad/desempeño Participación en comunidad
Logro del movimiento Entrenamiento en AVD Inclusión Social
Disminución del dolor Desarrollo de habilidades para el trabajo, escuela Estructuración de las redes
Actividades de prevención Desarrollo de habilidades sociales Trabajo con el intersector
Capacitación a los cuidadores Intervención a la familia Trabajo con las organizaciones sociales
Ayudas Técnicas Ayudas Técnicas Ayudas Técnicas
DEFICIENCIA PARTICIPACION
BIO PSICO SOCIAL
El Proceso de Atención
TRATAMIENTO INDIVIDUAL Y GRUPAL: INCLUSIÓN SOCIAL:LaboralEscolar
EVALUA Ingresa Consejería Individual SocialConsejería FamiliarFormación al cuidadorVisita Domicilia Integral (VDI)Visita Domiciliaria ProcedimientoTratamiento al cuidador
Una persona puede recibir más de una prestación a la vez, realizada por el kinesiólogo y/o terapeuta ocupacional.
Independiente de la intervención del equipo de rehabilitación, debe ser coordinada con el equipo de cabecera del usuario y programas en desarrollo en el CESFAM y la comunidad para no duplicar y/o aumentar la efectividad de ella.
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En el caso de aquellas personas que concurren solo por la calificación de discapacidad, dado que ella implica varias sesiones de trabajo: pasar la pauta, análisis e informe de salud, informe social y sesión de retroalimentación, se ingresa al Programa.
3.1.1. Evaluación
La evaluación es el primer paso para una buena intervención, cada profesional aplica test o pautas de evaluación y en conjunto construyen el Plan de Tratamiento Integral (PTI)49, que posteriormente será consensuado con la persona y/o su familia y/o su cuidador.
Cada profesional cuenta con baterías de instrumentos orientados a las áreas que se quieren medir (AVD50, equilibrio, etc.).
Se sugiere acordar a nivel de Servicio de Salud, instrumentos de medición básicos para la evaluación de impacto del tratamiento de las patologías más prevalentes.
Este PTI puede incluir objetivos en varias áreas de trabajo:
• Mejorar funcionamiento• Entrenamiento en AVD• Participación en Comunidad• Inclusión Social• Trabajo con el cuidador• Otros
3.1.2. Calificación de Discapacidad
La calificación y certificación de Discapacidad, es un requisito básico para acceder a los derechos que el Estado de Chile ha definido para las personas con discapacidad (ley 20.422).
En este contexto, es parte del quehacer del equipo de rehabilitación realizar la calificación de dis-capacidad, cuando las personas y/o su familia lo soliciten.
Esta actividad debe ser considerada como una evaluación, cuyo objetivo es establecer el grado de discapacidad del usuario/a.
Se puede realizar en una o más sesiones.
Esta actividad solo la realizan los profesionales certificados por la COMPIN.
3.2. ProcedimientosLos procedimientos dan cuenta de las metodologías específicas de intervención de cada profesión, aunque algunas de ellas pueden ser compartidas, ejemplo: evaluación de ayudas técnicas, lo impor-tante es que sea consignado al paciente una sola vez.
En cada sesión se realizan uno o más procedimientos específicos, realizados por cada profesional, o ambos en conjunto.
49 PTI: Plan de Tratamiento Integral50 AVD: Actividades de la Vida Cotidiana
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3.3. Trabajo en GruposEl trabajo en grupo es una metodología recomendada, más que la intervención individual y el trabajo uno a uno. Debe implementarse con los siguientes objetivos:
1. Aumentar cobertura y disminuir listas de espera.2. Permitir un flujo expedito de ingreso a la atención 3. Mejorar la socialización y la elaboración del proceso de rehabilitación en forma grupal.4. Entregar y recibir apoyo en el proceso de rehabilitación de los usuarios que comparten con-
diciones similares.
El trabajo en grupo es una herramienta para lograr la socialización, compartir con otros el proceso que se está viviendo, permitiendo ver las dificultades del proceso de rehabilitación, como, asimismo, los resultados que se pueden lograr. El efecto de espejo que produce el estar con otros, compartir los mismos problemas y dificultades, resulta ser un buen apoyo para la rehabilitación.
El trabajo grupal tiene fines terapéuticos y recreativos, permite la construcción de pequeñas redes de apoyo entre las personas, elemento protector desde el punto de vista de la Salud Familiar, puede ser un inicio para la integración y participación en comunidad.
El trabajo grupal, puede incorporar objetivos educativos.
En forma grupal se pueden realizar prácticamente casi todas las actividades que realiza el equipo de rehabilitación:
Talleres preventivos para personas con artritis y artrosis incipiente, donde el principal objetivo es prevención de la discapacidad, abordaje corto, 3 o 4 sesiones de educación.
Talleres dirigidos a personas con problemas crónicos o agudos
Talleres de trabajo con cuidadores
Otros
La estimación de la cantidad de sesiones queda a criterio del equipo de rehabilitación.
Con esta técnica es posible tener objetivos grupales (socialización, educación, apoyo mutuo), como también, objetivos individuales. Lo importante es el manejo terapéutico de la interacción, y las acti-vidades terapéuticas individuales y grupales escogidas por los profesionales de rehabilitación, para el logro de los objetivos terapéuticos.
Este tipo de intervención puede ser realizada por el kinesiólogo y/o el terapeuta ocupacional, o am-bos en conjunto, y convocar a otro profesional del equipo de salud, si el tema lo amerita (ej. Incorpo-ración de contenidos sobre alimentación).
El trabajo en grupos tiene objetivos y períodos acotados.
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3.4. Inclusión Social (Participación en Comunidad)La inclusión social es una tarea de la sociedad en su conjunto, el Estado a través de sus instituciones, educación, trabajo, desarrollo social, etc., las organizaciones de la sociedad civil, como las ONGs; y las organizaciones comunitarias, son parte de este proceso, donde el sector salud contribuye, siendo un actor más.
Inclusión social, corresponde a las actividades que realiza intencionadamente el equipo de rehabi-litación para que las personas que lo necesiten, puedan incorporarse a la escuela, el trabajo, organi-zaciones sociales o puedan lograr reincorporarse a sus actividades habituales que hacían en su hogar y/o familia.
Desde salud, los objetivos en esta área son:
• Lograr la participación en comunidad de las personas atendidas en el programa, que lo requie-ren.
• Construir las redes intersectoriales, sociales y locales para la inclusión social.
El equipo de rehabilitación genera las coordinaciones, mantiene la relación con el intersector, deriva a las personas que requieren la inclusión, el proceso lo finaliza la entidad correspondiente.
En el caso de la inclusión de las personas en las organizaciones sociales que son cercanas al CESFAM, la relación del equipo de rehabilitación es directa; y los mecanismos de trabajo están establecidos localmente.
Para lograr estos objetivos los equipos deben:
• Generar la coordinación con la red local e intersectorial para la incorporación de las personas con discapacidad, o sin discapacidad que lo requieran para el logro de la participación en co-munidad.
• Apoyo cuando sea necesario para el cambio de empleo, mediante evaluación de habilidades y la conexión con la OMIL51 y/o organizaciones locales.
Es preciso aclarar que la gran mayoría de las personas que se atienden en rehabilitación en atención primaria, lograrán espontáneamente su reintegración social, ellos no requieren de intervención, por lo cual este grupo no se registra en el REM.52
3.5. Trabajo en Red y Coordinación SectorialEl trabajo en red es una metodología que permite interconectar a las instituciones y organizaciones con un objetivo común, permitiendo dar continuidad en los cuidados de las personas que se atien-den en el programa.
Los objetivos de esta actividad son:
1. Establecer los vínculos con los establecimientos de la red del Servicio de Salud, para dar continuidad en la atención.
2. Coordinarse con los Programas al interior del CESFAM, por ejemplo, Cardiovascular, Adulto Mayor, Programa Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa, Más Adulto
51 OMIL: Oficina Municipal de Intermediación Laboral52 REM: Registro Estadístico Mensual
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Mayor, etc., dando así integralidad a la atención. Existen Programas que tienen manejo en el nivel secundario y atención primaria que requieren trabajarse en forma coordinada.
3. Establecer vínculos formales y regulares con las organizaciones locales e intersectoriales para el logro de la inclusión social.
Producto de la interacción entre los nodos de la red de salud se debe establecer:
• Una red organizada con responsabilidades claras de cada nodo.• Mecanismos de referencia y contrarreferencia • Protocolos de derivación consensuados.• Conocer y establecer los nexos con las organizaciones del territorio que nos permitirán hacer
sinergia en relación a las soluciones que requieren de la participación de más de un nivel y/o sector.
Es recurrente que en salud se intente dar respuesta a todas las necesidades de las personas que in-gresan a rehabilitación; sin embargo, muchas de ellas requieren de estrategias que deben instalarse en el ámbito social, como los hogares de día, hogares de larga estadía, cuidadores de respiro, insta-lación de escuelas más allá del aula hospitalaria, se requiere conocer las estrategias instaladas por el intersector para lograr una buena coordinación y mejorar el acceso de nuestros usuarios a estas prestaciones.
En relación al intersector y las organizaciones sociales:
• Conocer a las instituciones y personas que trabajan en el intersector (Educación, Desarrollo Social, OMIL), estableciendo nexos para la inclusión social.
• Mantener un Plan de Trabajo con las Organizaciones Sociales, con el objeto de apoyar su orga-nización e independencia.
• Conocer todas las organizaciones sociales del sector que puedan permitir la inclusión de per-sonas con discapacidad.
3.6. Consejería Individual y/o Familiar Los profesionales de rehabilitación deben abordar a las personas que ingresan al programa y sus fa-milias con objetivos educativos, situaciones de crisis normativas y no normativas, cuando exista un problema que no permite avanzar en el tratamiento, o dificultad para la inclusión social, etc.
La consejería es un tiempo que se destina a la persona y/o su familia en forma planificada:
“Corresponde a la atención terapéutica aplicada por un profesional o el equipo de rehabilitación, realizada en un periodo programado. El objetivo de la consejería es enfrentar crisis normativas, no normativas, duelo, prevención, anticipación al daño, etc. Esta actividad consta de definición del pro-blema, búsqueda de soluciones en conjunto, propuestas de soluciones, análisis de los avances a los cuales se da seguimiento posterior. El terapeuta actúa como catalizador, facilitador y potenciador de los recursos personales de la persona que ingresa al programa. No es consejería informar al usuario sobre el proceso de rehabilitación, enfermedad, tratamiento, prevención, no debe confundirse con la información sobre el proceso de enfermedad o de rehabilitación que se entrega como parte de sus derechos y de una atención de calidad.”53
53 Manual REM, DEIS 2016
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Esta actividad se realiza a lo menos en 3 sesiones y se orienta a tomar decisiones voluntarias e in-formadas:
1. Definición del problema: es importante establecer claramente cuál es el problema que se quiere abordar, lo define la persona y/o su familia, cuáles son las causas, análisis en profun-didad.
2. Búsqueda de soluciones, acuerdos: búsqueda conjunta de soluciones y compromisos respecto a los cambios necesarios para resolver el problema planteado. Estas soluciones deben basar-se en las capacidades de las personas y su familia evidenciadas en la sesión, indagar como enfrentan los conflictos y como los han resuelto previamente. Registro de los acuerdos.
3. Monitoreo y seguimiento de los acuerdos. Si se han cumplido los acuerdos definidos, cerrar el proceso, si persisten problemas, evaluar la necesidad de derivación a psicólogo, o salud mental en el hospital, definir esta alternativa con el equipo de cabecera.
3.7. Visita Domiciliaria Integral y de Procedimientos a Personas que ingresan al Programa con algún grado de dependencia y su Familia 54
3.7.1. La Visita Domiciliaria Integral es una herramienta que permite el conocimiento integral de una persona ingresada al programa, su ambiente natural, detectar factores de riesgo, preparar a la familia para los cuidados domiciliarios, apoyar al cuidador, conocer las condiciones de la vivienda para hacer las adaptaciones correspondientes, permitiendo la máxima independencia en la movili-dad al interior y exterior de la vivienda. Es tarea importante la evaluación de necesidades de ayudas técnicas, para conectarlos con la red en el proceso de entrega, además la evaluación de la inclusión familiar y social.
La VDI puede estar orientada a personas con diferentes grados de dependencia o dificultades en su traslado. Los equipos rurales realizan toda la intervención en domicilio, pues ellos trabajan en las comunas rurales, con población dispersa, evalúan e intervienen en domicilio.
Una Visita Domiciliaria Integral, apunta a seis elementos fundamentales: funcionamiento de la per-sona intervenida; condiciones del cuidador/a para los cuidados domiciliarios; condiciones de la vi-vienda; dinámica familiar; la red familiar y/o social de apoyo, y la inclusión social.
Al abordar a una familia que tiene una persona con algún grado de dependencia, es preciso tener en cuenta estos dos aspectos: si es una madre que lleva años en este cuidado, o es una esposa, un hijo/hijo que está recién aprendiendo a cuidar a su familiar. Esta diferencia es relevante para plantearse los objetivos de la intervención; si es cuidador/a inicial probablemente requiere adquirir conoci-mientos; el cuidador antiguo que conoce bien su quehacer, sus necesidades generalmente se orien-tan hacia al apoyo personal.
Es importante considerar el trabajo coordinado con los otros programas que atienden a estos usua-rios, como el programa respiratorio, hospitalización domiciliaria, cardiovascular, etc.
A partir de la Visita Domiciliaria Integral, se puede generar, reevaluar el Plan de Tratamiento (PTI) consensuado con la familia.
54 Visita Domiciliaria Integral: Orientaciones Técnicas en el Marco del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, MINSAL 2016
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Objetivo General VDI
Conocer las condiciones de la persona, la familia y su entorno para lograr el máximo de indepen-dencia posible en las personas con dependencia y/o sus cuidadores, mejorando calidad de vida e integración social.
Objetivos Específicos
I. En relación a las personas
1. Conocer su entorno natural.2. Conocer y/o evaluar el funcionamiento y cuidados requeridos para la persona que genera la
intervención. 3. Establecer las necesidades en relación a la independencia en las actividades de la vida diaria4. Evaluar necesidades de ayudas técnicas y/o adaptaciones5. Detectar factores de riesgo.6. Definir o reevaluar Plan de Tratamiento Integral (PTI)
En esta área, es preciso reconocer las necesidades de cuidado en diferentes áreas: respiratoria, mo-toras, condiciones emocionales, sus capacidades para la independencia en las actividades de la vida diaria, requerimientos de ayudas técnicas para facilitar su independencia o las necesidades de tras-lado y detectar factores de riesgo (enfoque anticipatorio).
Evaluar y puede ser en forma práctica con el cuidador/a el posicionamiento tanto en la cama, con el andador, la silla de ruedas, etc., a objeto de mantener posiciones alineadas funcionalmente y evitar escaras
Si el usuario es niño o niña, evaluar el desarrollo psicomotor, avances o retrocesos en esta área.
Evaluar la necesidad de ayudas técnicas que permitan el máximo de independencia, o el apoyo para el desplazamiento (silla de ruedas, andador, bastones), de acuerdo a las necesidades de cada perso-na. Asimismo, en relación a las AVD, evaluar necesidades de adaptaciones tales como: engrosamien-to del mango de la cuchara, plato con borde, apoyo para vestirse, etc.
Si la persona cuenta con apoyo tecnológico en domicilio, coordinar con el respectivo programa para no superponer indicaciones.
Lo central es lograr que las personas con discapacidad, o con algún grado de dependencia se man-tengan en la familia, con buena calidad de vida.
II. En relación al cuidador
1. Evaluar las condiciones físicas y emocionales del cuidador/a2. Evaluar las competencias adquiridas para el cuidado domiciliario.3. Conocer si la familia cuenta con cuidadores de relevo.4. Conocer condiciones laborales e intereses personales.
En este aspecto, si es necesario, se pueden aplicar escalas de carga del cuidador, escalas abreviadas de depresión, etc., para tener un buen diagnóstico de la carga del cuidador y sus necesidades per-sonales.
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Conocer y evaluar las capacidades del cuidador en relación a los cuidados: posicionamiento, condi-ciones de la habitación, alimentación, higiene, AVD, cuidados de la piel, manejos de la sonda, oxígeno, traslados, estimulación, integración social y familiar.
En caso de niños o niñas con dependencia total, revisar aspectos de calidad de vida: confort, cuida-dos de la piel, alimentación, ayudas técnicas para traslado, etc.
Conocer de la existencia de cuidadores alternativos y apoyar su preparación.
Ver las condiciones laborales del cuidador/a, en caso de ser posible, lograr la inclusión escolar para dar tiempos para el trabajo esporádico o por horas, etc.
Indagar sobre el acceso a los subsidios establecidos para estos grupos.
III. Habitabilidad
En relación a la habitabilidad, lo fundamental es lograr el máximo de independencia en las AVD, los desplazamientos al interior y exterior de la vivienda con la ayuda técnica pertinente.
• Evaluar las condiciones de habitabilidad de la vivienda: desplazamientos al interior de la vi-vienda usando de sillas de ruedas, andador, bastones
• Características del baño para realizar transferencia, altura de lavamanos, evaluar necesidad de adaptaciones como barras de sujeción.
• Evaluar la necesidad de sacar muebles, alfombras, ampliar ancho de puertas.• Ingreso y salida a la vivienda en forma independiente, evaluar el uso de rampas.
Realizar las mínimas adecuaciones que permitan a la persona y/o su cuidador/a, lograr el desplaza-miento seguro al interior y exterior del domicilio.
IV. Dinámica Familiar
Conocer la dinámica familiar:
Cuando existe una persona con discapacidad; o con algún problema de salud que genera dependen-cia, cambia la dinámica familiar, la madre o esposa es generalmente quien se hace responsable del cuidado, deben acoger a este hijo, esposo, padre que les demanda mucho tiempo, existen procesos de duelo, los otros hijos comienzan a recibir menor atención, cambia la relación parental y filial, es necesario aplicar enfoque anticipatorio (consejería), para apoyar a esta familia a moverse dentro de relaciones saludables, que permitan el desarrollo de todos los miembros del grupo familiar.
En relación a los niños y niñas, conocer la organización familiar para llevar adelante los cuidados, rol de los padres, rol de los hermanos, y su propio desarrollo.
En torno a los adultos, y personas mayores, el rol del cuidador, la carga que este enfrenta y el apoyo de cuidadores de relevo al interior de la familia.
V. Red familiar y/o social, participación en comunidad
Las redes familiares son un factor protector para la familia. Es importante conocer los apoyos de la familia directa, abuelos, tíos, familia extensa. Contar con este apoyo mejora la calidad de vida del cuidador y de la persona con algún grado de dependencia. El objetivo es promover este tipo de acti-
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vidades, sirve contar con redes de pares, hermanos, primos con los cuales ir en paralelo en el proceso de desarrollo emocional.
Suele ocurrir en las personas con alta dependencia, que dejan de cumplir sus roles familiares, par-ticipan poco de las decisiones importantes y de las actividades sociales. El hecho de estar dismo-vilizados, no impide que puedan seguir ejerciendo su rol al interior de la familia, ser padre, herma-no, esposo, participar en las decisiones familiares respecto a cosas importantes, manejo del dinero, tomar sus propias decisiones respecto al tratamiento, etc.; se tienden a dejar fuera, lo que genera aislamiento.
Un buen apoyo para estas familias son las redes comunitarias, grupos de madres, vecinos, juntas de vecinos, etc.; que puedan apoyar a estas familias en actividades muy cotidianas, en cuidados, en apoyo para las compras, pago de cuentas, actividades sociales, etc. Es importante que los amigos, compañeros de curso, de trabajo continúen visitándolos, no perder las redes que tenían previo a la situación de discapacidad.
Evaluar la red familiar: establecer si cuentan con apoyos de otros familiares del mismo núcleo; o de la familia extensa y de organizaciones de la comunidad y si estos requieren de capacitación y apoyo del equipo.
VI. Inclusión social
Cualquier proceso de rehabilitación debe contemplar la inclusión social.
Evaluar las necesidades de inclusión social de acuerdo a la etapa del ciclo de vida de la persona, para los niños y niñas es en la escuela; evaluar sus condiciones para la integración escolar. Escuela Inclusiva, asistencia a Escuela Especial, apoyo pedagógico en el domicilio, etc., hacer la conexión con el sistema escolar, cuando no asisten a educación regular, estimular a la familia para que estimule su participación social, familiar.
En el caso de los adolescentes se cruza la inclusión escolar con la habilitación laboral, para lo cual se requiere el trabajo intersectorial con educación y la OMIL (Oficina de Intermediación Laboral del municipio).
Los adultos generalmente se encuentran en etapa laboral: revisar las posibilidades de reintegro al trabajo actual, búsqueda de nuevos campos laborales (trabajo con OMIL), o habilitación para una nueva actividad laboral. Esto implica la participación en programas de capacitación laboral.
En el caso de mujeres preferentemente, en que su desempeño ocupacional son las actividades del hogar, asociadas al cuidado familiar, un objetivo fundamental es que retorne a estas actividades, pues constituyen su forma de inclusión social. Cuando el grado de dependencia no permite despla-zamiento hacia el entorno social, trabajar su rol familiar y establecer con la familia las condiciones para que lo siga ejerciendo.
La inclusión en grupos sociales tiene mayor fuerza en adultos y personas mayores quienes por eta-pa de vida cuentan con mayor tiempo y disposición, así es importante que aquellas personas que tengan deseos de hacerlo y puedan hacerlo con apoyos, se incorporen a grupos, que les permitirá mantener su asociatividad y rol social.
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3.7.2. Visita Domiciliaria de Procedimiento.
En ellas se realizan las intervenciones acordadas, se realizan procedimientos, consejerías, apoyo al cuidador, evaluación de ayudas técnicas, etc.
Esta etapa es de tratamiento.
Pauta de Observación VDI
La familia puede ser visitada por uno o más integrantes del equipo de rehabilitación.
Finalmente, se hace la intervención en domicilio.
Evaluación de acuerdo al curso de vida.
Pauta de Observación en la VDI, de acuerdo al Curso de Vida
Curso de vida Evaluación de apoyos y cuidados
Niños y NiñasAdolescentes
En relación a la deficiencia revisar estructuras y funciones corporales y necesidades de apoyo en áreas como:• Respiratoria, neuromusculoesquelética, dolor, etc.• Condiciones emocionales,
Independencia en AVD Requerimientos de ayudas técnicasDetectar factores de riesgo (enfoque anticipatorio).Es preciso evaluar y puede ser en forma práctica con la madre o cuidador/a el posicionamiento tanto en la cama, con el andador, en la silla, etc., a objeto de mantener posiciones alineadas funcionalmente y evitar escaras.Según la etapa de desarrollo Observar el desarrollo psicomotor, avances o retrocesos en esta área.Asimismo, revisar junto a la familia la integración escolar.Conocer la participación e integración del niño o niña o adolescente en las actividades sociales de la familia y el entorno comunitario.Adaptaciones: requerimientos para la independencia en AVD, engrosamiento del mango de la cuchara, plato con borde, apoyo para vestirse, etc.
Adultos y personas mayores
En relación a la deficiencia revisar estructuras y funciones corporales y necesidades de apoyo en áreas como:• Respiratoria, neuromusculoesquelética, dolor, etc.• Condiciones emocionales,
Independencia en AVD Requerimientos de ayudas técnicasDetectar factores de riesgo (enfoque anticipatorio).Es preciso evaluar y puede ser en forma práctica con la madre o cuidador/a el posicionamiento tanto en la cama, con el andador, en la silla, etc., a objeto de mantener posiciones alineadas funcionalmente y evitar escaras.Revisar en conjunto sus roles familiares y el desarrollo de ellos, necesidades de revinculación o intervención en la familia.Conocer la participación e integración del adulto en las actividades sociales de la familia y el entorno comunitario.Adaptaciones: requerimientos para la independencia en AVD, engrosamiento del mango de la cuchara, plato con borde, apoyo para vestirse, etc.
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Cuidador
Se pueden aplicar escalas de carga del cuidador, escalas abreviadas de depresión, etc, para Conocer y evaluar las capacidades del cuidador en relación a los cuidados: posicionamiento, condiciones de la habitación, alimentación, higiene, AVD, cuidados de la piel, manejos de la sonda, oxígeno, traslados, estimulación, integración social y familiar.Revisar aspectos de calidad de vida: confort, cuidados de la piel, alimentación, ayudas técnicas para traslado, etc.Conocer de la existencia de cuidadores de relevo, para apoyar su preparación.Condiciones laborales de la cuidadora, en caso de ser posible, lograr la inclusión escolar para dar tiempos para el trabajo esporádico o por horas, etc. Indagar sobre el acceso a los subsidios establecidos para estos grupos.
Habitabilidad
Independencia en los desplazamientos al interior y exterior de la vivienda con la ayuda técnica pertinente (silla de rueda, bastones, andador).Evaluar la necesidad de hacer cambio como: sacar muebles, alfombras, ampliar ancho de puertas (cuando sea posible), uso de barras de sujeción, rampas, etc.Respecto a las AVD, evaluar el uso del baño (transferencia), capacidades para realizar las actividades e higiene en forma independiente, uso de alza WC, barras de sujeción, etc.
Dinámica Familiar
Es importante conocer si:• La madre, esposa además de cuidadora es jefa de hogar.• Conocer si hay presencia o no del padre en el grupo.• En el caso de las personas mayores verificar si hay apoyo de los hijos, etc.
Para esta observación, se pueden utilizar genogramas, mapas familiares, etc. Establecer los roles familiares y la funcionalidad de ellos.Participación de la persona en situación de discapacidad en las decisiones y actividades familiares.
Red familiar y/o social, Participación en Comunidad
Conocer la red familiar nuclear o extensa. (Se puede usar Genograma, mapa de redes)Conocer la red comunitaria: vecinos, apoyo de organizaciones sociales.Conocer si los miembros de la familia y/o las personas con discapacidad participan en actividades comunitarias.
Actividades y Participación
Niños, niñas y adolescentes: Evaluar la inclusión escolar
Adultos y adultos mayores: Evaluar inclusión familiar, o social
3.8. Intervención destinada a las Personas con Dependencia Severa/Cuidadoras/es, con Objetivos de RehabilitaciónAunque una persona tenga algún grado de dependencia, según Índice de Barthel,55 puede ser capaz de tomar sus propias decisiones, decidir que quiere hacer con su dinero, a quien quiere ver, en que quiere divertirse, tomar decisiones respecto a su familia, dónde quiere vivir, que quiere comer, puede seguir siendo apoyo para sus hijos o familia. La dependencia no los inhabilita en todos los aspectos de su vida, tampoco dejan de ser persona, se tiende a infantilizarlos, anulando su participación en la familia y en la red social.
En esta misma línea, quién asume el cuidado, deja de tener proyecto personal y la vida se transforma en cuidados permanentes los siete días de la semana y 24 horas al día, trabajo por el cual deben dejar de trabajar, divertirse, hacerse cargo del resto de la familia.
55 Actualmente se usa el Índice de Barthel para medir dependencia.
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Por otra parte, el rol de las instituciones sociales, el acceso a subsidios del Estado, es primordial en la mejoría de la calidad de vida de este grupo. El rol del municipio es primordial para mejorar el acceso a estas prestaciones.
En esta área salud debe preocuparse de la rehabilitación con una mirada inclusiva, construyendo las redes con el sector social y comunitario.
En el grupo de alta dependencia se encuentran niños/niñas, personas mayores, pero también un gru-po importante que con una buena intervención pueden lograr mejorar el funcionamiento e inclusión social.
El Programa de Rehabilitación Integral en las Redes de Salud debe abordar a las personas con depen-dencia severa y sus cuidadores que ingresan al programa, para lo cual pueden hacer intervenciones en el domicilio, trabajo en talleres con cuidadores, etc.; independiente de la estrategia utilizada deben tener en cuenta:
Como principios básicos debe considerar:
• Cualquier intervención debe ser definida con la persona y/o su familia• Respetar sus decisiones• Respetar su derecho a elegir• Sin estigmatizaciones• Ser considerado como parte de la comunidad, haciendo que la comunidad realice los cambios
requeridos para incluirlos.• Respetar sus derechos
Es preciso acotar que una persona dependiente, no necesariamente requiere prestaciones de reha-bilitación directa realizadas de un profesional, puede tener abordajes con PTI cuyos objetivos son acotados, incluyendo el trabajo con el cuidador/a.
El abordaje de las Personas con dependencia severa debe considerar:
• A la persona con dependencia severa, la cuidadora y/o cuidador, su familia.• La comunidad en la que está inserta la persona y su familia, la red social, laboral• La red de la familia extensa.• Los servicios de apoyo sociales.
La intervención debe incluir estrategias hacia:
• La persona con dependencia severa• La familia• El cuidador o cuidadora• La comunidad
Tipos de intervención
• Individual• Familiar• Construcción de la red social, trabajo con el intersector.
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Objetivos de la intervención
Objetivo General:Trabajar con las personas con alta dependencia o dependencia total, a partir de las necesidades pre-sentadas por este grupo mejorando calidad de vida a las personas y su familia.
Objetivos Específicos:En las personas con alta dependencia
1. Lograr el máximo de independencia.2. Mejorar o mantener el funcionamiento3. Mantener su nivel de decisiones en relación a su vida personal y social4. Mantener su vida familiar5. Mantener sus redes sociales6. Mantener actividades recreativas 7. Mejorar calidad de vida
En los cuidadores
1. Mejorar el autocuidado.2. Mantener el desarrollo personal3. Apoyar para que la familia establezca el contacto con la red social y los apoyos correspon-
dientes.4. Capacitar apoyos de respiro, de la propia familia.5. Apoyar para continuar con el cuidado del resto de la familia, dependiendo de la composición
familiar puede ser la esposa, hermanos, marido, etc.6. Entregar herramientas para el cuidado domiciliario.
En las redes
1. Búsqueda de cuidadores de respiro en la red familiar, o apoyos esporádicos (en las 2. compras, pago de cuentas, etc.)3. Mantener trabajo permanente con la red local del municipio.4. Conocer todos los apoyos sociales existentes para estas familias.5. Mantener trabajo permanente con las organizaciones de discapacidad, que trabajan en esta
área.
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Metodología
1. Intervención individual: Se realiza en el domicilio
a. Evaluación: Partir de las necesidades que manifiesta la persona con alta dependencia.
Área Evaluación Objetivos a trabajar
Con quién o quienes
Resultado esperado
Puede mejorar su funcionalidad con rehabilitación, ayudas técnicas, manejo familiar.
Hace alguna actividad durante el día, o le gustaría hacer alguna actividad, esto de acuerdo a su capacidad funcional, podría lograr desarrollo de alguna capacidad que le motive y le permita un pequeño trabajo con ingresos propios.
Que apoyo requiere del equipo de salud
Accede a los beneficios sociales a los cuales tiene derechosQué apoyos requiere del sector social: subsidios, etc.
Requiere adecuaciones del domicilio
Participa de las decisiones respecto a su tratamiento
Mantiene su rol familiar (padre, dueño de casa, madre, abuela, dirigente social, etc.)
Recibe visitas de sus familiares, vecinos, amigos o personas significativas.
Realiza actividades recreativasMantiene Hobbies: leer, tejer, jugar
Participa de las actividades familiares, cumpleaños, navidades, etc.
Qué espera de la intervenciónEstablecer objetivos consensuados
Con la persona y /o su familia
PTI consensuado
En base a la información obtenida de estas interrogantes, generar un plan de tratamiento con obje-tivos a trabajar con la persona, la familia y con la red social. En esta área articular con la red de salud o social, de acuerdo a los requerimientos de cada persona.
Algunas de estas intervenciones requieren del involucramiento de otros sectores, educación, desa-rrollo social, etc.
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2. Taller con cuidadores
El trabajo con cuidadores debe contemplar las siguientes áreas:
Área Temática ContenidosObjetivos definidos con el grupo
Resultado esperado
Herramientas para el cuidado domiciliario de las personas con alta dependencia:
PosicionamientoAlimentaciónHigieneCuidados especiales: Oxígeno, etc.
Autocuidado del cuidador
ErgonomíaEjercicios Prevención de discapacidad RelajaciónManejo del estrés
Cuidado de la familia
Trabajo de las relaciones familiares, hijos, pareja. Existen manifestaciones de apoyo de los otros miembros de la familia.Cómo pedir apoyo en la familia.
Contacto con la red social
Conocen los apoyos de la red social, cuáles y dónde obtenerlos
Cuidadores de respiro
Existe otro familiar que pueda apoyar en los cuidadosRequieren capacitación
Manejo de tiempo libre o de descanso
Se da tiempo para descansar, recrearseCómo lo pueden lograr
Participación Participación en organizaciones sociales, actividades familiares, etc.
Proyectos Personales
Mencionar si hubo cambios en el proyecto personalEs posible retomarlo o definir uno nuevo (trabajar, salir, estudiar)Cuenta con apoyo familiar.Propuestas para reiniciar algún proyecto.
En cada uno de estos objetivos están contenidos el trabajo con las redes, se deben incorporar.
Este Plan se debe realizar con cada grupo, partir de las necesidades de los participantes. Contando con la evaluación inicia a partir de esta pauta entregada, definir objetivos específicos para cada gru-po y finalmente evaluar en relación a los resultados esperados.
En el caso de detectar necesidades de rehabilitación individuales de los cuidadores, deben ser ingre-sados a intervención, manejo de dolor, lumbago, artritis, etc.
Para evaluar el Taller se requiere llevar el proceso de cada sesión:
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Sesión N°, Área temática Contenidos abordados N° participantes Logro de los objetivos
3.9. Trabajo con los Equipos de Salud de APSLa discapacidad, los problemas de funcionamiento, la dependencia, son condiciones que traspasan las competencias del equipo de rehabilitación, y deben ser abordadas por el conjunto del equipo de salud, para lo cual es importante:
1. Capacitar a los profesionales, técnicos y administrativos de su CESFAM respecto a discapa-cidad
2. Evaluar y proponer medidas que mejoren la accesibilidad.3. Incorporar la variable rehabilitación a personas con y sin discapacidad en el trabajo domici-
liario que hace el equipo de salud.4. Entregar herramientas al equipo de salud para que sean capaces de orientar a la familia en
habitabilidad5. Integrarse al trabajo con familias realizado por los equipos de sector.6. Formación de los Técnicos Paramédicos del área rural para el trabajo con personas con de-
pendencia en el domicilio.
Cada equipo de Rehabilitación, incorporará en su Plan de Trabajo Anual objetivos en esta área.
En el caso de los Equipos Rurales, deben trabajar con los TENS de las Postas de Salud Rural, entregan-do conocimientos, asesoría técnica, dado que son el apoyo de salud más próximo a la familia.
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ANEXO N°1. PAUTA INFORME DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO
DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO
Nombre CESFAM (establecimiento)Puede ser comuna cuando estas son de Costo Fijo
Caracterización
Población genera
Distancia en Km. al centro de rehabilitación más cercana
Medio de transporte para llegar al centro de rehabilitación más cercana
Quienes participaron en el diagnóstico
Metodología utilizada
Tipo de intervenciones realizadas
Objetivos de la intervención Comunitaria
Resultados Cuantitativos
Resultados Cualitativos
Perfil epidemiológico de la población intervenida
Metodología de Evaluación
DIAGNÓSTICO DE LA RED DE SALUD
Establecimiento Problemas de Rehabilitación que resuelve
Mecanismos de Relación con el establecimiento
Instituciones, organizaciones Problemas sociales que resuelve
Mecanismo de relación con estas instituciones
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PLAN DE TRABAJO CON LAS ORGANIZACIONES SOCIALES DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD O ASOCIADAS AL TEMA
Objetivos
Productos Fecha Responsables
A partir del Diagnóstico participativo se genera el Plan de Trabajo anual con las organizaciones so-ciales.
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ANEXO N°2. SISTEMATIZACIÓN EXPERIENCIAS, BUENAS PRÁCTICAS Las estrategias implementadas en las políticas públicas requieren de un tiempo de desarrollo, de procesos, de afiatamiento de los equipos que intervienen, liderazgo y conducción. En este contexto, cada equipo se encontrará en etapas diferentes de desarrollo, la sistematización de las experiencias y buenas prácticas, y el proceso de aprendizaje conjunto, son elementos que permiten avanzar en su conceptualización.
Una buena experiencia, una buena práctica, recoge los aprendizajes del equipo de rehabilitación posible de:
• Recomendar a otros profesionales. • Mostrar una innovación en el trabajo• Mostrar el resultado de una intervención (individual, grupal, comunitaria)• Mostrar el resultado de un caso emblemático• Mostrar el esfuerzo del equipo, reconociendo los logros y dificultades de una determinada
experiencia.• Entregar elementos metodológicos para realizar una determinada intervención• Mostrar la implementación de estrategias del programa (diagnósticos participativos, grupos
de intervención, cuidados a los cuidadores, aplicación de enfoque intercultural, etc.)• Replicar• Ser evaluada (cualitativa y/o cuantitativamente)
En definitiva, la sistematización obligará al equipo a reflexionar sobre su práctica, escoger a juicio propio aquellas experiencias o buenas prácticas que considere importante comunicar y aportar al resto de los equipos rurales.
La experiencia de los equipos rurales es inédita, se espera que estos profesionales sean capaces de mirar su realidad a través del diagnóstico de situación, su diagnóstico participativo, aplicando las Orientaciones del Programa y a partir de estos elementos diseñen intervenciones adecuadas al territorio, aspectos culturales, socioeconómicos, demográficos, etc.
El objetivo de la sistematización es aprender de las propias prácticas, de las experiencias de los otros equipos, compartir las mejores experiencias, y a partir de este esfuerzo hacer un análisis del estado del arte del programa, contribuyendo a su avance y desarrollo.
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Pauta Sistematización Experiencias, Buenas Prácticas.
Nombre de la experiencia:
Ubicación geográfica, contexto donde se realiza la experiencia o se da la buena práctica:
Objetivos
Descripción de la experiencia (que hicieron)
Metodología (cómo lo hicieron, ordenar por etapas, pasos, procesos)
Resultados más importantes
Evaluación (cualitativa y/o cuantitativa)
Logros y Dificultades (resaltar aspectos positivos o negativos de la experiencia a tener en cuenta para que la experiencia resulte)
Cuál fue el aprendizaje más importante para el equipo que realizó la intervención:
Quiénes participaron
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ANEXO N°3. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL (PTI)5657
Plan de Tratamiento Integral
Nombres y apellidos:
Edad: RUT:
Red Social: Cuenta con cuidador Cuenta con red familiar PTI Laboral PTI Cuidador
Fecha de Ingreso: Fecha Egreso:
Diagnósticos:
Objetivos
Área Objetivo Actividades Periodicidad Logro (L-LP-NL)
Deficiencias
Actividades y Participación
Inclusión Social
Cuidador
Otro
Firma usuario (o familiar)
L (Logrado) LP (Logrado Parcial) NL (No logrado)
56 PTI: Plan Tratamiento Integral57 Aporte del Servicio de Salud SurOriente
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ANEXO N°4 1. INSUMOS EQUIPOS RBC, RI y EQUIPOS RURALES
Respecto al equipamiento de las Salas RBC, fue definido en el Modelo de Gestión de la RED de Re-habilitación.
El programa cuenta anualmente con un monto definido de recursos en la ley de presupuesto, que pueden ser gastados en los siguientes insumos:
INSUMOS UNIDAD BASICA DE REHABILITACIÓNReposición implementos tratamiento pereciblesBanda elástica: set de rollos de 45 metros de distintas resistenciaColchonetas de alta densidad, balones terapéutico, cuñas, rollos, etc. Mat de yogaElectroestimulador de analgesia (TENS)Electrodos para TENsCompresas de semillaCompresas caliente/fríaGelVendaje neuromuscularPara confección férulas y adaptacionesPlanchas de termoplásticosGoma evaTela neopreno (x metros)Huinchas de mochilas (por metros)Broches de cierre de mochilasPlanchas de espuma de 2 cm de espesorPlanchas de espuma de alta densidadPegamentoBarras de aluminioTubo de PVC de distintos diámetros y coplasCintas de cueroHebillasRemachesAlambreElásticoPlastazoteRegatonesHilos TijerasCintas pegamento doble contactoPiezas de velcro de distintos anchos Malla tubular
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Para talleres de ergoterapiaLápices de colores y grafitoGoma TemperaCartulinaPlumonesPincelesResma de papelPliegos de papel KraftCinta adhesivaPalillosAgujasLanasOtros según plan de trabajo: semilleros, clavos, tornillos, tarugos, madera, etc.
2. EQUIPAMIENTOS EQUIPOS RURALES
Equipamiento N° Valor en $Alargador 1 6.400 Set juegos de mecanoterapia 1 80.000Banda elástica: set de rollos de 45 metros de distintas resistencia 1 300.000Carros andadores de prueba: sin ruedas y 2 ruedas 1 36.000Caja organizadora 50 litros para transportar implementos 3 30.000Cautín 1 10.000Colchonetas alta densidad 4 32.000Data show 1 300.000Electroestimulador analgesia, tens 1 53.000Equipo electrógeno 1 249.000Equipo música 1 90.000Esfingomanómetro anaeroide 1 23.000Fonendoscopio 1 7.000GPS 1 400.000Kit Herramienta Multipropósito tipo Dremel, con accesorios 1 66.000linterna de emergencia pilas recargables 1 10.000Máquina de coser 1 300.000Mat de yoga 10 100.000Mochila transporte material trabajo 1 31.380Notebook 1 285.000Olla/sartén eléctrico 1 28.000Oxímetro de pulso 1 34.500Pistola de aire caliente industrial 1 140.000
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Pistola silicona 1 10.000Remachadora 1 30.190Set bastones para prueba: de madera, canadiense y de trecking 1 40.000Set bloqueadores de rodilla para prueba 1 180.000Set de balones terapéuticos 1 103.530Set de compresas frío/calientes 1 55.000Set de herramientas básicas (martillo, destornillador, alicate, taladro) 1 70.000Set de juegos sociales: cartas, bingo, dominó, jenga, otros 1 50.000Set de mancuernas 300.000Set de pesas autoadhesiva con velcro y plomo, en tevinil 1 120.000Set herramientas Órtesis (incluye remachadora) 1 100.000Set tijera 1 12.000Silla de ruedas estándar y neurológica prueba 166.000Telón con trípode y funda 1 30.000Tijeras Fiskasrs Scissors de acero con manillas antideslizantes para cortar termoplástico en tibio. 1 35.000
Unidad refrigerante o cooler conectable a batería 1 70.000TOTAL $ 3.983.000
Estos montos se van reajustando anualmente.
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DEFINICIONES OPERACIONALESDISCAPACIDADLa discapacidad en el concepto actual no es el atributo de una persona sino más bien una com-pleja colección de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el ambiente, especialmente el ambiente social y aspectos del ambiente físico.58
REHABILITACIÓNLa rehabilitación es un conjunto de intervenciones diseñadas para optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad en individuos con condiciones de salud en interacción con su entorno. El es-tado de salud se refiere a enfermedad (aguda o crónica), trastorno, lesión o trauma. Una condición de salud también puede incluir otras circunstancias como el embarazo, el envejecimiento, el estrés, la anomalía congénita o predisposición genética. La Rehabilitación puede ser necesaria por cualquier persona con una condición de salud que experimenta alguna forma de limitación en el funciona-miento, como en la movilidad, la visión o la cognición.
La rehabilitación se caracteriza por intervenciones que abordan los déficits, las limitaciones de ac-tividad y restricciones de participación, así como factores personales y ambientales (incluyendo asistencia Tecnología) que tienen un impacto en el funcionamiento. La rehabilitación debe estar centrada en la persona.59
Estrategia de salud; Tratamiento a las condiciones de salud subyacentes, así como a los objetivos y preferencias del usuario.
DEPENDENCIADependencia es el estado asociado a una condición de salud física, sensorial y/o mental que lleva a la pérdida de funcionalidad, requiriendo asistencia de otra persona o apoyos para realizar sus activi-dades de la vida diaria - básicas, instrumentales y avanzadas -, acorde a su curso de vida.60
AYUDAS TÉCNICAS“Cualquier producto externo (dispositivos, equipos, instrumentos o programas informáticos) fabri-cado especialmente o ampliamente disponibles, cuya principal finalidad es mantener o mejorar la independencia y el funcionamiento de las personas y, por tanto, promover su bienestar. Estos pro-ductos se emplean también para prevenir déficits en el funcionamiento y afecciones secundarias.”61
58 CIF, OMS59 Rehabilitación 2030, OMS60 Comisión Dependencia, MINSAL, 201761 GATE Global Cooperation on Assistive Technology. Priority Assistive Products List [Internet]. World Health Organization; 2016 [citado 7 de junio de 2016]. Disponible en: http://www.who.int/phi/implementation/assistive_technology/low_res_english.pdf
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GLOSARIOAPS: Atención Primaria de Salud
AVD: Actividades de la Vida Cotidiana
AVISA: Años de vida saludables perdidos debido a muerte prematura y a discapacidad
CESFAM: Centro de Salud Familiar
CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
DIVAP: División de Atención Primaria
ENDISC: Encuesta Nacional de Discapacidad, SENADIS 2015
GES: Garantías Explícitas en Salud
INE: Instituto Nacional de Estadísticas
MINSAL: Ministerio de Salud
NNA: Niños, Niñas y Adolescentes
OIT: Organización Internacional del Trabajo
OMIL: Oficina Municipal de Intermediación Laboral
OMS: Organización Mundial de la Salud
ONG: Organización No Gubernamental
PcD: Persona con Discapacidad
PTI: Plan de Tratamiento Integral
OPS: Organización Panamericana de la Salud.
RBC: Rehabilitación de Base Comunitaria
RI: Rehabilitación Integral
RR: Rehabilitación Rural
RRHH: Recursos Humanos
SENADIS: Servicio Nacional de la Discapacidad
VDI: Visita Domiciliaria Integral
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BIBLIOGRAFÍA• CIF, Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, OMS-OPS• Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y
su Protocolo Facultativo, promulgado por Decreto Supremo 201 del año 2008, Ministerio de relaciones Exteriores.
• Interdisciplinary Team Working In Physical And Rehabilitation Medicine. J Rehabil Med 2010; 42: 4–8 Neumann V, Gutenbrunner C, Fialka-Moser V, Christodoulou N, Varela E, Giustini A, De-larque A .
• Cognitively impaired stroke patients do benefit from admission to an acute rehabilitaton unit. Rabadi MH, Rabadi FM, Edelstein L, Peterson M. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:441-8.
• En el Camino de Centro de Salud Familiar: Subsecretaría de Redes Asistenciales, MINSAL 2008. • Encuesta Nacional de Discapacidad (ENDISC) 2004, FONADIS.• Encuesta Nacional de Discapacidad (ENDISC) 2015, SENADIS, MIDESO.• Estudio de Carga Enfermedad del año 2007. Minsal2008. • GATE Global Cooperation on Assistive Technology. Priority Assistive Products List [Internet].
World Health Organization; 2016 [citado 7 de junio de 2016]. Disponible en: http://www.who.int/phi/implementation/assistive_technology/low_res_english.pdf
• Guías para la Rehabilitación Basada en la Comunidad (OPS-OMS)• Guía para el Diagnóstico Local Participativo: Componente Comunitario de la Estrategia AIEPI:
Unidad de Salud del Niño y el Adolescente, Área de Salud Mental Familiar y Comunitaria, OPS, ONU, American Red Cross.
• Hacia un sistema Nacional de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de Dependencia. Condicionantes demográficos, modelos internacionales, propues-tas de lineamientos de políticas y recomendaciones. Antonio Jiménez Lara, Consultoría BID-SENADIS
• Informe Mundial de la OMS sobre Discapacidad. 2011.• La Investigación con Relatos de Vida: Pistas y Opciones del Diseño Metodológico Research
with Life Stories: Clues and ptions of the Methodological Design , Marcela Cornejo, Francisca Mendoza y Rodrigo C. Rojas, Pontificia Universidad Católica de Chile, PSYKHE, 2008, Vol.17, Nº 1, 29-39
• Manual REM, DEIS 2017• http://www.who.int/disabilities/care/KeyForHealth21stCentury.pdf• Ministerio de Desarrollo Social, encuesta del Segundo Estudio Nacional de la Discapacidad,
SENADIS 2015.• Modelo de Atención Integral en Salud, Serie Cuadernos Modelo Atención N°1, Ministerio de
Salud, División Gestión de la Red Asistencial, 2005• ENDISC 2015, SENADIS.• ORIENTACIONES PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR Y COMUNITARIA Dirigido a Equipos de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Atención Primaria
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• Propuesta: Plan Nacional sobre Inclusión Social de Personas en Situación de Discapacidad: Co-misión Asesora Presidencial, Abril 2016.
• Rehabilitación en los Sistemas de Salud, OMS, 2017• Rehabilitation 2030: A Call for Action. WHO 2017• Secretaría Ejecutiva del Sistema de Protección Social, MIDEPLAN, 2017.• Sistema Nacional de Cuidados, MIDESO, 2015• Trabajo Comunitario en Salud: Guía Metodológica: Unidad de Participación Social, MINSAL
1994.• Visita Domiciliaria Integral: Orientaciones Técnicas en el Marco del Modelo de Atención Inte-
gral con Enfoque Familiar y Comunitario, MINSAL 2016.
