orientation diagnostique devant un malade vertigineux pr abdelmonem ghorbel 2007-2008
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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN MALADE VERTIGINEUX
Pr Abdelmonem Ghorbel2007-2008
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Introduction
• Déf: sensation érronée de déplacement corps/espace
• Fqt, 5% de motif de consultation en méd gle• Asymétrie d’activité entre sys.vestib.• Évaluation: anamnèse+++
observation clinique+++vertige périphérique ou central
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Rappel anatomique: disposition générale
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Rappel anatomique
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Rappel anatomique: nerf auditif
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Rappel anatomique
• Noyaux vestibulaire: tronc cérébral
• Afférences: nerf vestibulaire, cervelet
• Efférences:
– Relations vestibulo-spinales
– Relations vestibulo-oculomotrices
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Rappel physiologique
• Organe de l’équilibre position dans l’espace
• Cx semi circulaire accélérations angulaires
• Macules accélérations linéaires
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Rappel physiologique
• Équilibre:
– Système vestibulaire
– Vision
– proprioception
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Diagnostic positif: étude clinique
• L’interrogatoire:+++– Signes fonctionnels• Vertige• Signes d’accompagnements
– Antécédents
• Examen clinique
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Interrogatoire: signes fonctionnels
• Vertige:– Type
– Fréquence, nombre
– Durée
– Mode d’installation
– Signes neurovégétatifs
– Évolution
– Signes intercritiques
• S. d’accompagnements:
– Auditifs: pression dans
l’oreille, hypoacousie++,
acouphènes, otorrhée
– Asymétrie faciale
– Troubles neurologiques
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Interrogatoire: antécédents
• Otologiques
• Autres crises vertigineuses: caractéristiques
• Facteurs de risque cardio-vasculaires
• Neurologiques
• Profil psychologique
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Examen clinique
• Otoscopie + acoumétrie
• Examen vestibulaire
• Examen neurologique
• Examen cardio-vasculaire, TA aux 2 membres
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Examen vestibulaire
• Nystagmus:
– mvt involontaire des globes
oculaires
– Succession rythmée ±
régulière de mvt changeant
de sens alternativement
– Vrai vertige
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Examen vestibulaire
• Caractéristiques du nystagmus:
– Direction
– Snes
– intensité
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Examen vestibulaire
• Déviations segmentaires:
– Test Romberg
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Examen vestibulaire
• Déviations segmentaires:
– Test de piétinement aveugle de Fukuda
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Examen vestibulaire
• Déviations
segmentaires:
– Test de marche aveugle
– Manœuvre de Dix
Hallpike
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Vertige d’origine périphérique Vertige d’origine centrale
Nystagmus Rythmique avec phase lente et
phase rapide
Pendulaire, contexte
neurologique riche
ou aboli par la fixation Inchangé ou par la fixation
Ne change pas de sens au
changement du regard
Change de sens dans les
≠positions du regard
Direction horizontale rotatoire
jamais vertical
Multidirectionnel pur
Sd clinique harmonieux dysharmonieux
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Diagnostic positif: examens complémentaires
Epreuve calorique:
• Principe:
– Nystagmus bat du côté stimulé
– Eau chaude stimule le labyrinthe testé
– Eau froide inhibe le labyrinthe testé
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Diagnostic positif: examens complémentaires
Epreuve calorique:
• Technique:
– Irrigation 60 cc eau chaude (44°)
puis froide (30°) en 30s avec
décalage de 5 min
– Nystagmus qu’on va compter
pdt 30s
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Diagnostic positif: examens complémentaires
Epreuve calorique:
• Résultats:
– Réflectivité absolue
– Réflectivité relative: valence
– Prépondérance directionnelle
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Diagnostic positif: examens complémentaires
• Explorations cochléaires:
– Audiométrie tonale
– Audiométrie vocale
– Impédancemétrie
– Potentiels évoqués auditifs
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Diagnostic positif: examens complémentaires
• Imagerie
– TDM cérébrale
– IRM de l’angle ponto-
cérébelleux
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Diagnostic différentiel: faux vertiges
• Iatrogène• Hypotension• syncope• Hypoglycémie• anémie
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Diagnostic étiologique
• Syndrome vestibulaire périphérique
– Étiologies endo-labyrinthiques
– Étiologies rétro-labyrinthiques
• Syndrome vestibulaire central
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Diagnostic étiologique
• Syndrome vestibulaire périphérique
– Étiologies endo-labyrinthiques
– Étiologies rétro-labyrinthiques
• Syndrome vestibulaire central
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Étiologies endo-labyrinthiques
VPPB• Très fqt: 20-30%• Étiologie: cupulo-lithiase• Déclenché par position de la tête• Durée brêve (qq secondes)• Répétitif• Ttt: manœuvre libératoire
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Étiologies endo-labyrinthiques
Maladie de Ménière
• Touche vestibule et cochlée
• Hydrops endo-labyrinthique
• Triade: grandes crises vertig. Récidivantes
SP endocochléaire
acouphènes
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Étiologies endo-labyrinthiques
Labyrinthite otogène
• Grande crise vertige svt unique
• Foyer infectieux OM
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Étiologies endo-labyrinthiques
Étiologies toxiques
• Stt aminoside
• Toxicité cochléo-vestibuliare
• Lésions irréversibles
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Étiologies endo-labyrinthiques
Traumatismes • Traumat.crânien, chirurgical, acoustique aigu
ou barotraumatisme• Signes associés+++– Paralysie faciale– Surdité– Fuite LCR
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Diagnostic étiologique
• Syndrome vestibulaire périphérique
– Étiologies endo-labyrinthiques
– Étiologies rétro-labyrinthiques
• Syndrome vestibulaire central