Curs 2

Corpii straini ai foselor nazale

Exogeni :patrund accidental in fosa nazala mai ales la copii mici si rareori la adulti, la perversi sau cei cu tulburari psihice. Sunt foarte variati, samburi, margele bilute, fragmente de jucarii, baterii etc.

Endogeni : sunt rari apar la adult si datorita structurii calcare se numesc rinoliti. Se intalnesc la cei care lucreaza in cariere sau industria cimentului.

Clinic odata patruns in fosa nazala, corpul strain produce un sindrom acut de obstructie nazala cu senzatie de mancarime sau usoara durere, stranut, hidroree si lacrimare unilaterala.

Rinoscopia anterioara sau fibroscopia nazala pune in evidenta corpul strain, fixat de obicei intre capul cornetului inferior si sept.

Evolutie

Evolutia corpilor straini nazali difera dupa momentul depistarii si natura lor. Extrasi imediat corpii straini nu provoaca tulburari morfofunctionale dar daca sunt necunoscuti sau neglijati in fosele nazale, vor irita mucoasa, se pot hidrata prin absorbtia secretiilor nazale ,se pot suprainfecta sau se acopera cu un depozit calcaros si vor genera in timp un rinolit.

Rinoreea mucpurulenta unilaterala si mai ales fetida, va sugera prezenta unui corp strain nazal neglijat.

Tratamentul corpilor straini nazali

La copilul mai mare si cooperant se poate incerca obstructia digitala a narii libere si apoi copilul isi va sufla nasul cu putere, in cazul corpilor straini exteriorizati partial se poate apasa usor aripa nazala de partea afectata cu expulzia corpului strain.

Tratament in absenta unui mediu spitalicesc si in lipsa oricarui instrument la indemana se poate utiliza metoda numita mothers kiss,, la cei mici, care consta in obstructia fosei libere si insuflatia de aer prin gura copilului, manevra care poate realiza expulzia corpului strain nazal.

In mediul de specialitate, dupa aspirarea secretiilor se poate extrage corpul strain cu o sonda Fogarty cu balonas sau cu un stilet butonat curbat, a carui varf se introduce deasupra si indaratul corpului strain, se apasa usor spre planseul fosei si se va tractiona inainte. Copilul trebuie bine imobilizat de catre un ajutor deoarece exista riscul impingerii corpului strain in faringe si apoi acesta poate fi aspirat in laringe sau trahee cu aparitia sindromului de insuficienta respiratorie acuta de tip superior si exitus . Corpii straini voluminosi (proiectile, etc,), beneficiaza de interventii chirurgicale laborioase.

Rinitele acute

Rinita acuta banala (coriza/guturaiul)

Apare la toate varstele si are caracter epidemic.

Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adauga suprainfectia cu flora banala din fosele nazale dar mai pot interveni si alte virusuri (adeno, mixovirusuri, C.C.A., enterovirusuri).

Incubatia este de 2-3 zile si imunitatea de scurta durata

Factorii favorizanti sunt reprezentati de frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura, atmosfera poluata, organisme cu rezistenta scazuta.

Simptomatologia generala este discreta : cefalee, subfebrilitate, frison, astenie, congestie conjunctivala, tuse.

Local obstructie nazala, senzatie de uscaciune, stranut, hipoosmie, apoi se instaleaza rinoreea la inceput seroasa apoi muco-purulenta.

Rinoscopia anterioara (R.ant) evidentiaza congestia difuza a mucoasei nazale, tumefactia cornetelor inferioare si prezenta secretiilor nazale. Dupa 7-8 zile de evolutie guturaiul dispare dar pot apare si forme cronicizate sau complicatii ca : otite, sinuzite, faringo-traheo-bronsite.

Diagnosticul diferential se face cu rinita alergica la care insa rinoreea este apoasa permanent.

Tratament : antitermice (aspirina, paracetamol), vitamine, local sprayuri care contin substante vasoconstrictoare , dar fara a abuza datorita riscului de tahifilaxie ( Bixtonim, Nazonex, Rinofug, etc),de asemenea, aerosoli, inhalatii.

Rinitele sugarului

Pot fi grave deoarece compromit hematoza si alimentatia sugarului. Infectarea mucoasei nazale poate avea loc in timpul pasajului prin filiera genitala a mamei.

Rinita banala

Desi are aceleasi cauze ca la adult, este mai putin benigna deoarece sugarul se adapteaza greu la respiratia bucala. Obstructia nazala creeaza dificultati la supt si deglutitia secretiilor mucopurulente determina tulburari digestive in plus inflamatia tesutului limfatic rinofaringian determina cresterea secretiilor nazale.

Simptomatologia este mai intensa cu febra pana la 40 grade, respiratie zgomotoasa, uneori cu apnee in somn.

Local pot apare eroziuni narinare

Complicatii conjunctivite, otite acute, adenoidite, spasme laringiene, bronsite, bronhopneumonii, fenomene dispeptice.

Tratament toaleta prin aspirare a secretiilor nazale (para de cauciuc cu varf efilat, aspiratoare pentru sugari, batista sugarului). Vasoconstrictoarele vor fi utilizate cu multa prudenta (risc de spasm vascular cerebral), fiind inlocuite cu ser fiziologic caldut.

Rinitele septice

Rinita purulenta citrine

Apanajul nou-nascutului este produsa de stafilococi proveniti din ragadele mamelonare sau mastita mamei. Apare la 3-7 zile de la nastere cu rinoree muco-purlenta ce se usuca, tapetand narile si buza superioara cu cruste galbene (aspect de galbenus de ou sau coaja de lamaie), care poate duce la ulceratii locale.

Starea generala este afectata, stafilococia se poate extinde la plaman.

Tratament- antibioterapie masiva pe cale locala si generala.

Rinita streptococica are tablou clinic asemanator.

Rinita meningococica se poate complica cu pneumonie sau meningita.

Rinitele acute specificeSugar si copilul mic

Rinita gonococica este insotita de conjunctivita gonococica iar mucoasa nazala este infectata in timpul travaliului.

Semnele clinice apar dupa 2-3 zile de la nastere si se manifesta prin : obstructie nazala, rinoree muco-purulenta verzuie, tumefierea buzei superioare, ulceratii ale mucoasei, stare toxico-septica.

Profilaxia se face prin instilarea nazala de Protargol 1% sau Nitrat de argint 1%, imediat dupa nastere.

Tratamentul se realizeaza cu antibiotice pe cale generala la interval de 3 ore timp de 4-5 zile. Netratata duce la septicemie.

Rinita sifilitica

Este manifestarea sifilisului congenital precoce. Apare la 3 saptamani dupa nastere ca o rinita persistenta cu rinoree muco-purulenta si sanguinolenta fetida, ragade profunde ale narinelor si buzaei superioare.

Manifestari cutanate pemfigus palmo-plantar (afectiune autoimuna cu aparitia de vezicule pe piele), sifilidele cutanate sau buco-linguale, hepato-splenomegalie.

Diagnosticul se confirma serologic.

Evolutia poate fi grava cu necroze osoase si cartilaginoase urmate de cicatrici dezastruoase (nasul in sa , perforatii, stenoze).

Tratamentul apartine medicului dermatolog.

Rinita difterica

Difteria, afectiune produsa de Corynebacterium diphtheriae,care produce o toxina bacilul LOEFFLER (diphthra = suluri de piele, Numele a fost dat dup pseudomembranele difterice care apar pe mucoasele distruse de boal.. Apare mai frecvent intre 2 -6 ani, se manifesta ca o rinita persistenta cu secretii sero-sanguinolente si adenopatie subangulo-mandibulara la un copil febril,palid, tahicardic.

Obiectiv false membrane alb-cenusii in fosele nazale.

Diagnosticul se stabileste bacteriologic.

Tratamentul trebuie instituit precoce, antibiotice (penicilina, eritromicina) si vaccinare obligatorie DTP.

Rinitele la copilul mare si adultRinita gripala

Se intalneste in timpul epidemiilor.

Bolnavii prezinta o stare gripala caracteristica cu febra, frison, cefalee, dureri oculare, uscaciune nazala si faringiana, obstructie nazala si rinoree seroasa ce devine rapid muco-purulenta, frecvent apare si epistaxisul.

Complicatii anosmii, uneori definitive prin leziuni nervoase.

Tratamentul este cel al gripei.

Rinita rujeolica

Se manifesta ca un catar oculo-rino-faringian, ce confera copilului aspectul plangaret. Epistaxisul poate apare si in aceasta forma de rinita.

Rinita scarlatinoasa

Succede anginei si apare in formele ei grave. Este de aspect purulent.

Rinita variolica

Determina epistaxisuri masive datorita ulceratiilor mucoasei.

Rinita micotica

Produsa in special de Candida, se intalneste la copii cu dispepsii prelungite sau cu tratamente indelungate cu antibiotice. Contaminarea se poate face si cu ocazia innotului in piscina.

R.ant rinoree purulenta, cenusie cu miros de mucegai si mucoasa pituitara cu false membrane alb-cenusii.

Tratament local cu antifungice, Stamicin, Clotrimazol, etc.

Rinita ameobiana

Produsa de Entamoeba histolytica, se manifesta ca o rinita acuta.

Rinita constitue prima etapa a infectiei grave a carei faza finala este meningo-encefalita acuta primara amoebiana.

Infectia mucoasei se produce la copii care innoata in piscine sau ape statatoare, caldute, contaminate cu Naegleria sau Hartmannella.

Din mucoasa nazala ascensiunea se face prin lama ciuruita a etmoidului spre meninge si encefal.

Rinitele cornice

Sunt afectiuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale cu etiologie si simptomatologie variata si au in comun numai durata lunga a evolutiei.

Cauze rinite acute si subacute repetate, noxele si excitatiile cronice care irita timp indelungat mucoasa pituitara si tesutul sau glandular care se atrofiaza, spre deosebire de tesutul conjunctiv care se hipertrofiaza.

Rinita catarala cronica

Este frecvent urmarea celor acute la care se adauga factori favorizanti : tratament inadecvat, alergia, terenul deficitar (adenoidism, avitaminoze), noxe profesionale, clima rece si umeda.

Simptomatologia : obstructie nazala, rinoree mucoasa ce devine uneori muco-purulenta.

R.ant se observa turgescenta cornetelor, secretii mucoase care se intind intre sept si cornete ca panza de paianjen sau sarma de telegraf.

Tratamentul : dezinfectante (eucaliptol, Protargol), aerosoli cu cortizon,ape minerale sulfuroase, Ca, Fe, vitaminoterapie, cura heliomarina, sportul, indepartarea factorilor favorizanti

Rinita vasomotorie

Patologie obscura, staza in plexurile venoase pterigoidiene.

Simptomatologie : obstructie nazala unilaterala , alternativa ,in bascula.

Tratament : infiltratii cu hidrocortizon, cauterizari ale cornetelor.

Rinita cronica hipertrofica

Este urmarea in timp a precedentelor, obstructia nazala devine permanenta si nu mai raspunde la vasoconstrictoare. Hipertrofia se manifesta la nivelul cornetelor si in special celor inferioare. Uneori se hipertrofiaza unele portiuni ale cornetelor (corp, coada).Pituitara ingrosata obstrueaza pata olfactiva, consecinta fiind anosmia.

Semne clinice somnul nelinistit, uscaciunea faringelui datorita gurii deschise, afectiuni respiratorii.

Tratament : chirurgical care consta in mucotomie sau rezectia cozilor de cornete.

Rinnita atrofica simpla

Intalnita la muncitorii expusi noxelor profesionale (clor,praf, fum)sau ca urmare a excesului de vasoconstrictoare nazale sau diverse interventii chirurgicale.

Simptomatologie : senzatie de uscaciune nazala, fose nazale largi, mucoasa palida.

Tratament : badijonari cu vitamina A uleioasa, aerosoli cu ape minerale, iodurate, cura heliomarina.

Forme clinice

-rinita atrofica profesionala muncitori care lucreaza in cariere ,terasieri

-rinita atrofica traumatica - interventii chirurgicale intempestive

- rinita infectioasa pseudoatrofica tbc

-rinita atrofica la laringectomizati

-rinita atrofica din sindroamele sideropenice

-rinita atrofica din sindromul Slogren.

Rinita atrofica ozenoasa / Ozena

Consta in atrofia atat a mucoasei pituitare cat si a cornetelor nazale.

Etiopatogenia este necunoscuta, dar se pare ca un rol important il joaca alimentatia din cursul copilariei, intrucat odata cu cresterea nivelului de trai, ozena apare tot mai rar.

Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin, incepe la pubertate ca o rinita purulenta cronica, care dupa cativa ani de evolutie, se manifesta cu triada caracteristica :

-cruste

-fetiditate

-fose nazale excesiv de largi.

Din cauza repulsiei pe care o provoaca anturajului, bolnavii sunt afectati psihic.

Boala se extinde la faringe si laringe cand datorita crustelor adunate in zona subglotica, devine amenintatoare pentru viata.

Tratamentul Ozenei

Medical sau chirurgical

Medical : spalaturi nazale cu apa de mare, apa sarata sau sare de Bazna, instilatii uleioase (aplicarea de solutie de glicerina cu 25% glucoza ) pentru indepartarea crustelor si concomitent a fetiditatii; vaccinoterapie, pensulatii cu substante iritante (streptomicina, sol.Lugol), terapie hormonala, dar fara rezultate.

Chirurgical : are ca scop restabilirea calibrului normal al foselor nazale prin apropierea de sept a peretelui extern sau introducerea sub mucoasa peretelui extern a diverselor materiale (betisoare de acril, silicon, cordon ombilical, cartilagiu, etc.).

S-au mai incercat introducerea sub mucoasa septului, plasa de dacron sau alte grefoane care au ca scop ingustarea calibrului foselor nazale mai ales in portiunea posterioara.

Rezultatele sunt nemultumitoare, cazurile de reject a diverselor grefe fiind frecventa chiar si dupa 20 ani.

Rinitele cronice specifice - Tuberculoza nazala

Se poate manifesta sub trei forme clinice :

A) Lupusul nazal tuberculos

Reprezinta o infectie cu bacilul Koch cu virulenta slaba si se caracterizeaza prin polimorfism.

Se intalneste mai ales sub varsta de 20 ani, la cei care au facut o infectie pulmonara sau ganglionara benigna.

Este indolor dar evolutia este grava ducand la distrugeri extensive ce pornesc de la piramida nazala cu evolutie spre faringe si laringe.

Pe mucoasa pituitara se observa prezenta concomitenta a foliculilior tbc (noduli galbeni), ulceratii si cicatrici.

Diagnosticul se bazeaza pe examenul histopatologic.

Sechelele se trateaza chirurgical.

B) Tuberculomul

Este o pseudotumora, bacilul este ceva mai agresiv.

Leziunile sunt predominant obstructive, granulomul atingand marimea unui bob de mazare sau mai mare, producand obstructie nazala

C) Tuberculoza ulcero-cazeoasa

Apare la cei cu tbc pulmonar germenii avand o virulenta ridicata. Ulceratiile care se produc sunt distructive si evolutia in general grava.

D)Tuberculoza nazala osoasa

Se manifesta ca o forma extrapulmonara si duce la fistule cronice.

Tratamentul acestei forme este condus de medicul ftiziolog si orl-ist.

Medicatia utilizata consta in rifampicina, izoniazida,etambutol, etc.

Sifilisul nazal

Produs de TreponemaPalidum.

Forma congenitala precoce determina coriza sifilitica a noului nascut;

Forma tardiva se manifesta dupa 7-8 ani cu triada Hutchinson-

dinti cu margine de fierastrau sau microdontie ;

cheratita interstitiala (inflamarea corneei care poate duce la orbire);

Hipoacuzie de tip perceptie.

Goma localizata la nas poate duce la prabusirea piramidei nazale si aspectul nasului in sa.

Sifilisul dobandit, in perioada secundara se manifesta ca un catar nazal prelungit ce determina fisuri narinare iar obiectiv se pot vedea placi mucoase ca niste membrane opaline pe fond congestiv.

Sifilisul tertiar, poate imbraca forma gomoasa, cand apar leziuni hipertrofice care se ulcereaza si lasa un crater care se va vindeca cu cicatrici dezastruoase. Goma poate duce la comunicari intre nas si cavitatea bucala.

In forma sclero-gomoasa, gomele sunt mici inconjurate de tesut scleros ducand la leziuni morfo-functionale grave.

Tratamentul este de competenta dermatologului.

Scleromul nazal (rinoscleromul)

Afectiune determinata de bacilul Frisch, (Klebsiella rhinoscleromatis), apare endemic in Europa centrala si nordul Africii.

Debuteaza ca un catar cronic, treptat fosele se ingusteaza si se obtureaza datorita hipertrofiei scleroase a mucoasei. Boala se extinde spre faringe, laringe si trahee cu consecinte grave.

Tratamentul cu rifampicina streptomicina, tetraciclina, rifampicina, sulfametoxazol trimetoprim si ciprofloxacina, se face timp indelungat.

Lepra

Prococata de bacilul Hansen (micobacterium leprae), este endemica in tarile calde.

Forma nervoasa nu da leziuni nazale ci numai forma lepromatoasa.

Evolutia este lenta, granuloamele leproase apar in orice zona a corpului.

Clinic exist 3 forme de lepr: tuberculoid, lepromatoasa i mixt.Lepra Tuberculoideste lepra mai puin sever i contagioasLepra Lepromatoaseste mult mai sever i mai contagioase. Aceast a dou form de lepr poate afecta diferite organe, cum ar fi rinichii, testiculele, ochii i nasul, degetele de la mini i picioare.In sfera ORL, se manifesta prin aparitia de noduli indolori in vestibulul nazal si rinoree muco-purulenta (modul de raspandire al afectiunii). Cand atinge fata aceasta ia aspectul de facies leonin

Apoi apar leziunile distructive, si ca si lupusul coboara spre faringe.

Tratamentul cu sulfone (rifampicina, sulfamide, dofazimina) duce la vindecare.

Potrivit datelor OMS, n 2011 au fost depistate 219.075 de noi cazuri de lepr, fa de 228.474 n 2010 (-4%) i peste 400.000 de cazuri n 2004.

Tratamentul este alctuit din trei antibiotice i a fost disponibil nc din anii '80. Din 1995, este disponibil gratuit n rile srace, datorit Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS). El permite uciderea bacilului i vindecarea bolii n ase pn la doisprezece luni.

O echip american din Seattle lucreaz n prezent la un vaccin mpotriva leprei i va cere autorizarea unui prim test

2