8/16/2019 orquiepididimitis casos

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Rev Clin Esp. 2015;215(5):290---299

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Revista ClínicaEspañola

CORRESPONDENCIA

Orquiepididimitis tuberculosa:una entidad de difícildiagnóstico

Tuberculous epididymo-orchitis: A difficultdiagnosis

A lo largo de las últimas décadas la incidencia global detuberculosis (TBC) está en franca disminución en nuestromedio. Sin embargo, el porcentaje de casos de TBC extra-pulmonar han ido aumentando alcanzando, según el CentroEuropeo para la Prevención y Control de Enfermedades, enel ano 2012, el 23% del total de los casos de TBC notifica-dos. La TBC urogenital es la segunda causa más común deTBC extrapulmonar1. En cerca del 28% de los pacientes lalocalización es únicamente genital2, pudiendo afectar tantoa próstata, epidídimo, testículos o vesículas seminales3. Elobjetivo de este artículo es presentar 2 casos de orquiepi-didimitis TBC, que ilustran las dificultades diagnósticas quese pueden plantear.

Caso 1

Varón de 37 anos de edad, espanol, que había pade-cido numerosos episodios de orquiepididimitis izquierda, sinrespuesta a tratamientos analgésicos ni antibióticos (levo-floxacino). Las pruebas de laboratorio (hemograma, análisisde orina y marcadores tumorales) fueron normales. La reso-nancia magnética testicular mostró un proceso inflamatoriode larga evolución. Se investigó la presencia de micobac-terias en orina y semen con resultado negativo. Durante los4 anos siguientes continuó experimentando episodios repeti-dos de dolor testicular izquierdo, por lo que recibió múltiplestratamientos antibióticos sin resolución y una ecografía tes-ticular evidenció la presencia de un absceso epididimario;

se realizó orquiepididimectomía izquierda 4 anos más tarde.El análisis histopatológico reveló orquiepididimitis granulo-matosa necrosante, sin que se demostrase la presencia demicroorganismos en las tinciones de PAS, Grocott ni de Ziehl-Neelsen. No se realizó análisis microbiológico.

Diez meses más tarde, el paciente comenzó con epi-sodios repetidos de dolor en testículo derecho, a vecesacompanado de síndrome miccional, que no cedía a analgé-sicos ni antibióticos. En la resonancia testicular se observó

una lesión nodular acorde con epididimitis focal. Se repi-tieron cultivos de bacterias y micobacterias en orina ysemen, así como serologías de sífilis y Brucella, todo ello conresultado negativo. Finalmente se realizó epididimectomíaderecha. El análisis histopatológico evidenció inflamacióncrónica granulomatosa necrosante. La reacción en cadenade la polimerasa demostró la presencia de Mycobacte-

rium tuberculosis complex . No se pudo realizar estudio desensibilidad antibiótica. Se instauró tratamiento con etam-

butol, isoniazida, pirazinamida y rifampicina durante los2 primeros meses, e isoniazida y rifampicina 4 meses másevolucionando favorablemente.

Caso 2

Varón de 71 anos, espanol, con antecedentes de orquie-pididimectomía derecha por orquiepididimitis de malaevolución, con supuración sin que se alcanzase un diag-nóstico concreto. Anos más tarde comenzó con dolore inflamación de testículo izquierdo de un mes deduración, que no había mejorado tras tratamiento concefixima y antiinflamatorios. Los resultados de la ana-

lítica de sangre y orina fueron normales. Se realizóuna ecografía que evidenció la presencia de una colec-ción en la pared escrotal que fue drenada para análisismicrobiológico (bacterias y micobacterias). La bacilosco-pia directa mediante tinción de auramina fue negativa,pero tras 13 días de incubación en medio líquido se aislóMycobacterium. tuberculosis complex. Se realizó estu-dio de sensibilidad a fármacos tuberculostáticos siendola cepa sensible a estreptomicina, etambutol, isonia-cida, pirazinamida y rifampicina. Tras este aislamiento,se completó el estudio de micobacterias en muestras deesputos con resultado negativo. El paciente inició trata-miento con isoniazida, pirazinamida y rifampicina durante2 meses y, posteriormente, con isoniazida y rifampicina

durante 4 meses más, evolucionó favorablemente.El diagnóstico de TBC urogenital en pacientes con orquie-

pididimitis sin otros síntomas puede ser complicado y nose debe descartar aun cuando la búsqueda de micobacte-rias en orina haya resultado negativo4, tal y como sucedióen el primer caso presentado. Es necesario efectuar diag-nóstico diferencial con otras posibilidades, tales comoneoplasias testiculares, torsión testicular u orquiepididimi-tis bacteriana5.

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CORRESPONDENCIA 291

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P. Soria Lozano a,∗, M.L. Monforte Cirac a,M.I. Marquina Ibánez b y M.J. Revillo Pinillaa

a Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Miguel

Servet, Zaragoza, Espanab Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario

Miguel Servet, Zaragoza, Espana

∗Autor para correspondencia.Correo electrónico: psorial@salud.aragon.es(P. Soria Lozano).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.12.006

La dificultad del diagnósticode mareos y síncopes

The difficulty of diagnosis of dizzinessand syncope

El diagnóstico de los pacientes con mareos y síncopes puederesultar muy complejo. Con frecuencia requiere de la rea-lización de múltiples exploraciones complementarias. Sinembargo, en ocasiones exploraciones tan sencillas como latoma de presión arterial en decúbito y bipedestación puedeorientarnos hacia el diagnóstico correcto. La hipotensiónortostática (HO) es con frecuencia idiopática1, pero en otrasocasiones nos lleva a diagnósticos muy infrecuentes, comoes el caso que presentamos.

Mujer de 54 anos, sin antecedentes personales de inte-rés, que refería desde hacía meses cefalea de decúbito yepisodios de inestabilidad y presíncope, que en ocasionesconducían a caídas al suelo, en frecuente relación con loscambios de posición. En la exploración física se detectóhipertensión arterial en decúbito supino, 160/100mmHg,que descendía marcadamente en bipedestación a los 2y 3min, con cifras inferiores a 90/40mmHg. El restode la exploración era anodina. Los estudios de labora-torio, que incluyeron hemograma y bioquímica básica,hormonas tiroideas, uroanálisis de 24 h, catecolaminas,renina/aldosterona basal y tras estimulación, cortisol libreurinario, ACTH y bioquímica de líquido cefalorraquídeo,fueron normales. El electrocardiograma y la ecocardio-

grafía transtorácica fueron normales, así como tambiénla radiografía de tórax, la angiotomografía computarizadade tórax, la ecografía Doppler de arterias renales, elelectromiograma, la tomografía computarizada y la reso-nancia magnética nuclear craneal. La medición ambulatoriade presión arterial mostró hipotensión diurna e hiperten-sión nocturna. Se estudió el sistema nervioso autónomo,demostrando un fallo a nivel del sistema nervioso coli-nérgico, con reducción de la secreción de las glándulassudoríparas funcionales, así como a nivel del sistema ner-vioso simpático, con un tilt-test y una pletismografía conresultados positivos, y concentraciones de catecolaminasplasmáticas normales en decúbito, con escaso ascenso tras

la bipedestación (tabla 1). La gammagrafía de inervaciónmiocárdica con 123 yodobencilguanidina (fig. 1) demos-

tró una escasa inervación adrenérgica cardiaca, con uníndice de corazón/mediastino precoz y tardío disminuido,así como un aclaramiento cardiaco patológico. La pacientefue diagnosticada de un fallo autonómico con afectaciónpredominantemente simpática pura (síndrome de Bradbury-Eggleston).

La HO es definida1 como una caída en la presión arterialsistólica de al menos 20mmHg o de 10mmHg en la pre-sión arterial diastólica, en ortostatismo 3min después dela toma de presión arterial en decúbito. Es un signo deri-vado del fallo autonómico2,3 que consiste en un trastornoen la neurotransmisión noradrenérgica en la cual las neu-ronas simpáticas posganglionares no secretan noradrenalinade forma adecuada4,5.

Entre las enfermedades que más frecuentemente pro-ducen fallo autonómico aislado, figuran las enfermedadesneurodegenerativas6, destacando, por su frecuencia eimportancia clínica, la enfermedad de Parkinson, la demen-cia por cuerpos de Lewy7, la atrofia multisistémica y el falloautonómico puro periférico8.

Tabla 1 Resultados de la prueba del sistema autonómico

simpático hormonal, que demostró concentraciones plasmá-

ticas de catecolaminas normales en decúbito, y con ascensos

casi nulos tras la bipedestación, indicando la presencia de un

defecto autonómico puro

Posición del paciente Concentraciones plasmáticas

 Adrenalina (pg/ml)

Decúbito 54,2

Bipedestación 56,9

Noradrenalina (pg/ml)

Decúbito 102

Bipedestación 87,2

Dopamina (pg/ml)

Decúbito 59,8

Bipedestación 46,9