FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Perihal

:

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama Rumah Sakit

Di tempat.

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah

3. Curiculume Vitae

4. Foto copy Surat Ijin praktek

5. Foto copy KTP

6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)

7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isiNomor:

........................20..Lampiran:1( satu) berkasKepada Yth.

Perihal:Rekomendasi Surat Penugasan Klinis

Direktur RS. ......

Dengan Rincian Kewenangan Klinis

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. tanggal.tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama: dr.

Keahlian: SPESIALISASI BEDAH ORTOPEDI.

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat iniDemikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,Ketua Komite MedisRS. ......,

............................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama

: Kualifikasi: SPESIALISASI BEDAH ORTOPEDIKewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI BEDAH ORTOPEDI dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:NOPROSEDUR TINDAKAN

DIMINTADISETUJUIDITOLAKKET

MDSTATK

1Shoulder dislocation, closed & open reductionvv

2Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)vv

3Elbow : dislocation, closed & open reductionvv

4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )vv

5Wrist : Dislocation, closed & open reductionvv

6 : Orif fraktur around wristjointvv

7 : Fiksasi eksternavv

8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll)vv

9Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orifvv

10 : Fiksasi eksternavv

11 : Closed / open reduction + eksternal supportvv

12 : Close reduction + internal fiksasivv

13 : Arthrodesis + orifvv

14Humerus : Orifvv

15 : Fiksasi eksternavv

16 : Closed reduction + internal fiksasivv

17 : Closed reduction + eksternal supportvv

18Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orifvv

19 : Fiksasi eksternavv

20 : Close reduction + eksternal supportvv

21 : Close reduction + internal fiksasivv

22Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orifvv

23 : Closed reduction & internal fiksasi vv

24 : Fiksasi eksternalvv

25Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)vv

26 : closed reduction + eksternal supportvv

27 : fiksasi eksterna vv

28Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orifvv

29 : Closed reduction & eksternal supportvv

30 : Closed reduction & Internal fiksasivv

31 : Fiksasi eksternavv

32 : Arthodesis ankle dengan fiksasivv

33 : Arthodesis knee dengan fiksasivv

34Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orifvv

35 : Closed reduction & eksternal support vv

36 : Closed reduction & internal fiksasivv

37Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)vv

38Stabilisasi posteriorvv

39Stabilisasi anteriorvv

40Debridement pada spinevv

41Repair tendon pada ekstremitas atasvv

42Repair tendon pada ekstremitas bawahvv

43Debridementvv

44Arthroplasty : Total hip Arthroplastyvv

45 : Hemi hip Arthroplastyvv

46 : Total knee Arthroplastyvv

47 : Elbow Anthroplastyvv

48 : Shoulder Arthroplastyvv

49Repair musclevv

50Skin graft ( STSG, FTSG)vv

51Flap pada ekstremitasvv

52Arteri repair pada ekstremitasvv

53Vein repairvv

54Nerve repair pada ekstremitasvv

55Fasciotomy pada compontmentsyndromevv

56Arthroscopy knee : Debridementvv

57 : Ligament repairvv

58Orif pada fraktur pelvisvv

59Fiksasi eksterna pelvisvv

60Soft tissue lengthening vv

61Tenoplasty vv

KETERANGAN :M: Mandiri

DS: Dibawah Supervisi

TA: Tak Ada Alat

TK: Tak Ada KompetensiDemikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial ....................................................................................

KOP SURATRS.

Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS .Nomor :Tentang : Surat Penugasan KlinisDan Rincian Kewenangan KlinisRumah Sakit .

DIREKTUR RUMAH SAKIT....... Menimbang :Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat:Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.Menetapkan :

M E M U T U S K A NPERTAMA:Nama Dr ................ Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH ORTOPEDI mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS .......KEDUA:Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA:Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT:Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI .

Pada tanggal : ......... 201 Direktur RS .................................Lampiran SK Direktur Utama NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINISRincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama

: Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH ORTOPEDIKewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:NOPROSEDUR TINDAKAN

DISETUJUIKET

MANDIRIDIBAWAH SUPERVISI

1Shoulder dislocation, closed & open reductionv

2Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)v

3Elbow : dislocation, closed & open reductionv

4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )v

5Wrist : Dislocation, closed & open reductionv

6 : Orif fraktur around wristjointv

7 : Fiksasi eksternav

8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll)v

9Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orifv

10 : Fiksasi eksternav

11 : Closed / open reduction + eksternal supportv

12 : Close reduction + internal fiksasiv

13 : Arthrodesis + orifv

14Humerus : Orifv

15 : Fiksasi eksternav

16 : Closed reduction + internal fiksasiv

17 : Closed reduction + eksternal supportv

18Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orifv

19 : Fiksasi eksternav

20 : Close reduction + eksternal supportv

21 : Close reduction + internal fiksasiv

22Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orifv

23 : Closed reduction & internal fiksasi v

24 : Fiksasi eksternalv

25Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)v

26 : closed reduction + eksternal supportv

27 : fiksasi eksterna v

28Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orifv

29 : Closed reduction & eksternal supportv

30 : Closed reduction & Internal fiksasiv

31 : Fiksasi eksternav

32 : Arthodesis ankle dengan fiksasiv

33 : Arthodesis knee dengan fiksasiv

34Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orifv

35 : Closed reduction & eksternal support v

36 : Closed reduction & internal fiksasiv

37Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)v

38Stabilisasi posteriorv

39Stabilisasi anteriorv

40Debridement pada spinev

41Repair tendon pada ekstremitas atasv

42Repair tendon pada ekstremitas bawahv

43Debridementv

44Arthroplasty : Total hip Arthroplastyv

45 : Hemi hip Arthroplastyv

46 : Total knee Arthroplastyv

47 : Elbow Anthroplastyv

48 : Shoulder Arthroplastyv

49Repair musclev

50Skin graft ( STSG, FTSG)v

51Flap pada ekstremitasv

52Arteri repair pada ekstremitasv

53Vein repairv

54Nerve repair pada ekstremitasv

55Fasciotomy pada compontmentsyndromev

56Arthroscopy knee : Debridementv

57 : Ligament repairv

58Orif pada fraktur pelvisv

59Fiksasi eksterna pelvisv

60Soft tissue lengthening v

61Tenoplasty v

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Tanggal : ......... 201 Direktur RS ..........................