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Research in Vestibular Science Vol. 10, Suppl. 2, December 2011

Symposium II pISSN 2092-8882, eISSN 2093-5501

기립성 어지럼조선대학교 의학전문대학원 신경과학교실

김 동 욱

Orthostatic DizzinessDong Uk Kim, MD

Department of Neurology, Chosun University Graduate School of Medicine, Gwangju, Korea

⋅Corresponding Author: Dong Uk Kim, MDDepartment of Neurology, Chosun University Graduate School of Medicine, 588 Seoseok-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, KoreaT e l: +82-62-220-3676 Fax: +82-62-232-7587E-mail: donguk@chosun.ac.kr

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서 론

어지럼의 분류는 여러 가지 방법으로 할 수 있지만 흔한 어지럼으로는 현훈(vertigo), 실신성(pre-syncope or near-faint) 어지럼, 균형장애(dysequilibrium), 심인성 어지럼 등이 있다.1,2 이 중 실신성 어지럼(presyncopal dizziness)은 소위 현기증이

라고도 하는데 환자들은 아찔한 느낌(lightheadedness)이나 의

식을 잃을 것 같은 느낌(impending faint)을 호소하는데, 이때 움직임에 대한 잘못된 지각이 없다는 점에서 현훈과는

다르다. 실신성 어지럼은 뇌의 당이 부족하거나 뇌의 혈류

가 감소될 때 발생하는 데,3 특히 일어나 앉거나 앉아 있다

가 일어서거나 상체를 구부렸다가 일으켜 세우는 동작에서

잘 나타나기 때문에 흔히 기립성 어지럼(orthostatic dizziness)과 혼동하여 사용하기도 한다.

기립성 어지럼의 개념

기립성 어지럼의 진단기준은 Table 1과 같이 제시되었는

데, 증상으로는 비회전성 어지럼, 아찔함, 앞이 컴컴해지거

나 쓰러질 것 같은 느낌이 흔하고 기립성 자세로의 변화에

의해 유발되며 대개 수초에서 수분까지 정도 지속된다. 기립성 어지럼의 평생 유병률은 12.5%로 여자에서 좀 더 흔

하고, 전체 어지럼 환자의 절반 정도에서 호소하였고 또한

나이가 들면서 증상의 정도가 심해지면서 17%에서 낙상을

5%에서 외상을 입을 정도로 심각한 합병증을 보였다고

한다.4

기립성 어지럼은 흔히 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)에 의해 유발된다고 생각되는 데, 기립성 저혈압의 정의는 누

워 있다가 일어서서 3분 이내에 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 떨어지는 경우로

서 혈압을 측정하여 진단한다.5 기립성 저혈압의 경우 어지

러운 증상이 없이 혈압 강하만 나타나는 경우도 있는 반면

에 실신성 어지럼이 없다면 기립성 어지럼이라고는 말할 수

없다. 기립성 저혈압의 혈압이 떨어지는 정도와 기립성 어

지럼의 증상의 정도는 서로 잘 들어 맞지 않고, 어느 경우에

낙상, 외상 또는 사망률의 증가와 더 깊은 상관관계가 분명

한 지는 논란의 여지가 많다.6,7 다시 말해 기립성 어지럼과

기립성 저혈압은 서로 공유하는 부분도 있지만 엄 히 말해

다른 개념이라 말 할 수 있는 데, 기립성 어지럼은 특정 질

환을 일컫는 것이 아니라 환자의 일어설 때 어지럽다라는

증상을 일반적으로 일컫는 것이며, 기립성 저혈압은 기립

혈압 측정을 통한 검사결과에 따른 현상을 부르는 용어

이다.신체의 평형을 유지하기 위해 필요한 시각계, 말초전정감

각계, 체성감각계 그리고 이를 통합하는 중추신경계 중에서

어느 한 곳이라도 이상이 있다면 어지럼은 발생할 수 있다.8

기립성 저혈압이 발생할 때 통합 및 조절하는 중추신경계

김동욱. 기립성 어지럼

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Figure 1. Baroreflexes. Baroreceptor afferents synapse at the nucleus of the tractus solitarius (NTS). The vagal baroreflex pathway runs from the NTS to the nucleus ambiguus (NA) and sends efferents to the sinoatrial node (SA). The adrenergic baroreflex pathway runs from the NTS to the caudal ventro-lateral medulla (CVLM), and from there to the rostral ventro-lateral medulla (RVLM). The adrenergic pathway continues with sympathetic efferents from the RVLM to the interomedio-lateral thoracic spinal cord, and from there to autonomic gangliaand to the heart, arterioles, and venules.

Table 1. Diagnostic criteria for orthostatic dizziness

1. Non-vestibular dizziness (i.e., diffuse non-rotational dizziness, light-headedness, feeling of impending black out or faint)

2. Provocation by postural changes on standing up from a supine or sitting position

3. Duration of seconds to a maximum of 5 min

4. Absence of vestibular vertigo as defined by validated study, i.e. absence of rotational vertigo, positional vertigo or recurrent dizziness with nausea and either oscillopsia or episodic imbalance

중 특히 대뇌의 관류저하가 더 뚜렷하게 일어날 것이고 이

때 어지럼을 느끼는 것은 당연한 것으로 여겨지지만, 기립

성 저혈압에 의해 뇌간과 내이의 혈류 부전이 발생하고 전

정계의 장애가 발생하여 어지럼이 아닌 현훈이나 이명이 나

타날 수 있는 지에 대하여는 더 많은 연구가 필요하다. 비록

척추동맥 압박이나 협착에 의하여 뇌간이나 내이의 혈류감

소로 인하여 안진과 현훈이 유발되는 경우나 소뇌동맥 협착

에서 현훈이 있는 경우는 보고 되었지만 기립경검사(tilt test) 등을 통하여 기립성 저혈압을 재현하여 뇌간이나 내이

의 혈류저하와 현훈의 발생을 명확하게 증명한 보고는 없

다.9,10

병태생리 및 원인

사람이 누워있다가 두발로 일어서게 되면 약 500-1,000 mL정도의 혈액이 중력에 의해서 아래로 내려가게 되고 횡

경막 아래의 복부, 골반, 하지에 있는 정맥혈 저장 시스템에

머무르게 된다. 이러한 혈액의 이동에 의해서 정맥혈의 복귀

(venous return)는 감소되고 심실의 확장이 적어져 심박출량

은 감소하고 뒤이어 혈압은 떨어지게 된다.11 이렇게 일어설

때 맥압이나 평균동맥압이 떨어지면 대동맥궁과 경동맥

동의 동맥압력수용기에서 감지된 구심성 신경신호는 각각

미주신경과 혀인두신경을 통하여 압력반사중추(baroreflex center)로 전달되고 압력반사가 일어나 반사적인 심박동 증

가와 동맥수축으로 정상혈압을 회복하게 된다(Figure 1). 만약에 수 십분 이상 오랫동안 서 있게 되면 혈액 내에서 조

직으로 혈장의 이동이 발생하며 이런 경우에는 기립성 저혈

압에 대한 혈압 보상기전은 교감성 자율신경계 흥분으로만

이뤄지는 것이 아니라 레닌-안지오텐신 시스템의 활성이나

알도스테론 분비로 이뤄지게 된다.12

기립성 저혈압은 병태생리학적으로 두 가지로 나눌 수 있는 데, 기립시 3분 이내에 발생하는 초기형 기립성 저혈압(initial orthostatic hypotension)과 5분에서 45분 사이에 발생하는

지연형 기립성 저혈압(delayed orthostatic hypotension)으로

구분된다고 한다.13,14 발생 시기에 따라 구분할 수도 있는

데 원인은 서로 다르다. 급성으로 발생한 기립성 저혈압은

부신위기, 부정맥, 심근경색, 패혈증, 탈수, 화상, 발열, 구토, 설사, 출혈, 약물 등에 의해서 초래될 수 있고 오래 전부터

지속된 만성 기립성 저혈압은 노화에 따른 압력반사기능의

저하, 조절되지 않은 고혈압, 자율신경계 기능 부전으로 인

해 일어날 수 있다. 자율신경계 기능 부전은 뇌간병변, 레비

소체치매, 다계통위축증, 척수병증, 다발성 뇌경색, 파킨슨

병 등 중추신경계 질환과 알코올성이나 당뇨병성 신경병증, 비타민 결핍성 신경병증, 부종양성 신경병증등 말초신경계

질환에 의해 나타날 수 있다.15 이 중 약물에 의한 기립성

어지럼 및 저혈압을 문진을 통해 반드시 배제하여야 하는데, 흔한 약물로는 교감신경차단제, 항정신병약제, 항불안제, 수면제, 항고혈압제, 이뇨제, TCA, levodopa 등이 대표적이다.

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진 단

기립성 저혈압이 발생하면 기립성 어지럼뿐 아니라 오심, 협심증, 일과성 뇌혀혈의 증상이 발생하기도 하며, 노인에

서는 말이 어눌해지거나 시각 장애, 혼돈, 인지 기능 장애도

발생할 수 있다. 이러한 기립성 저혈압을 의심할 수 있는 증

상을 호소하는 경우 반드시 시행하여야 할 것은 Schellong test라고 하여 최소한 5분 이상 눕혀 놓은 다음 혈압과 맥박

을 측정하고 일으켜 세운 다음 1분과 3분 후에 각각 측정하

여 비교한다. 이른 아침에 측정하면 유용하고 특히 고탄수

화물 식이 후에 측정하면 식후 저혈압(postprandial hypotension)도 알아낼 수 있다. 기립성 저혈압은 이런 검사를 몇 일에

걸쳐 여러 번 측정하면 더욱 진단이 용이해지는 데, 다른 방

법으로는 휴대용 혈압 감시장치(ambulatory blood pressure monitoring)를 부착하거나 환자로 하여금 혈압 일기를 작성

하게 하는 방법이 있다. 혈압 일기는 수일 동안 하루 중에

여러 번 혈압을 측정하여 작성하는데, 예를 들어 누워 있을

때와 앉아 있을 때를 측정하고, 아침 식전, 약물 복용 후, 식사 후, 자기 전에 측정하도록 하면 매우 유용하다. 자세 변

화에 따른 맥박의 변동은 원인 감별에 도움이 되는 데, 누워

있다가 일어 섰을 때 혈압이 떨어지지만 맥박이 분당 10회

이상 증가를 보이지 않는다면(minimal cardio-acceleration) 이는 압력반사의 이상을 의미하며, 반면에 맥박이 분당 20회 이상의 증가를 보인다면 혈액량 감소나 기립성 못견딤증

(orthostatic intolerance)을 의미한다. 그러나, 만약 압력반사

에 이상을 가지고 있는 노인에서 혈액량 감소가 일어난다면

맥박의 증가는 정상으로 보일 수 있기 때문에 조심하여야

한다.일단 기립성 저혈압이 진단되면 약물 복용력, 탈수 유발

상황 유무, 동반 질환, 자율신경 이상 등에 대한 자세한 문

진이 중요하다. 또한 Mini-mental state examination (MMSE)와 더불어 파킨슨 양상에 대한 운동기능 평가로서 레비소체

치매, 다계통위축증, 파킨슨병 유무를 감별하며, 감각 증상

과 발한의 양상 및 동공반사를 살펴 봄으로서 신경병증

(neuropathy)의 유무를 따져 봐야 한다. 혈액검사로는 빈혈, 전해질 불균형, 신장 기능에 대한 평가와 더불어 매독이나

당뇨병이 있는지 봐야 하고 국소신경학적 이상이 동반되어

있는 경우에는 반드시 뇌영상을 시행하여야 한다.자율신경 기능 평가는 자율 신경병증의 정도와 치료에 따

른 반응을 알아내는 데 중요하다. 흔히 진료실에서 시행하

는 방법으로는 심호흡에 따른 심박동 변화와 cold pressor

test에 따른 혈압의 상승을 보는 것이 있다. 심전도를 부착한 상태에서 숨을 5초 동안 들이마시고 7초 동안 내뱉게 하여

1분 동안 느린 심호흡을 시키는 데, 정상 노인에서는 가장

긴 R-R 간격과 가장 짧은 R-R 간격의 비율이 1.15 이상으

로 심장에 대한 원심성 부교감 신경 기능을 평가할 수 있다. Cold pressor test는 혈관에 대한 교감신경 작용을 평가하는

데, 한쪽 손을 4℃ 정도의 찬물에 1분간 담그고 난 후 정상

에서는 혈압이 수축기 15 mmHg과 이완기 10 mmHg 이상

상승함을 관찰한다. 다른 검사로는 누워 있을 때와 앉아 있

을 때 혈장 norepinephrine과 vasopressin 농도를 측정하

는 방법이 있는데, 중추 자율신경계의 문제인 경우에

norepinephrine농도는 누워 있을 때 정상이지만 일어섰을

때 상승하지 않고 vassopressin은 낮은 반면에, 말초 자율신

경계 문제인 경우에는 누워 있을 때 norepinephrin농도는 낮

으나 vasopressin농도는 정상이다. 그러나 실제로는 측정 농

도의 변화가 크므로 임상적으로 유용성은 낮다.

치 료

기립성 저혈압의 치료 목표는 고혈압이 생기지 않게 기립

시 혈압만을 올려주어서 오랫동안 서 있더라도 기립성 어지

럼 등 기립성 저혈압의 증상이 발생하지 않게 하여 일상생

활에서 서서 하는 활동을 불편함 없이 지내게 해 주는 것이

다. 이상적으로는 환자의 자율신경 기능 부전을 호전되게

함으로써 누워 있을 때 혈압의 상승은 없이 생리학적인 압

력반사와 자세 변화에 따른 혈압 조절을 정상화 시키는 것

이 그 목표가 되겠으나, 신경과적인 질환에 의한 기립성 저

혈압이 일어나는 병적인 상태에서 일어나는 경우에는 쉽지

않다. 만약에 기립성 어지럼 등 동반 증상 없이 기립성 저혈

압만 발견된 경우에는 특별한 치료가 필요하지 않지만, 이른 아침이나 식사 후, 체온이 올라갈 수 있는 상태 또는 심

한 육체 활동을 하고 난 이후에는 기립성 증상이 발생할 수

있음을 주지 시켜 줘야 한다. 그리고 이뇨제, 항고혈압제, 전립선 비대증 치료제, 인슐린, 레보도파, 삼환계 항우울제

등은 혈관이완을 유발하므로 주의할 것을 알려 줘야 한다. 기립성 저혈압의 관리에는 여러 가지 방법들이 있는 데 크

게 비약물 요법과 약물 요법으로 나눌 수 있다.약물적 치료 만으로는 적절한 치료 효과가 나타나기 힘들

기 때문에 환자에게 교육을 통하여 알려 줄 수 있는 일상

생활에서 할 수 있는 여러 가지 비약물적 방법들이 있다. 혈액량을 늘리기 위해 하루에 1.25-1.5 L 정도의 적절한 수분

김동욱. 기립성 어지럼

S153

Figure 2. Physical maneuvers that can raise orthostatic blood pressure. (A) Toe raise. (B) Leg cross. (C) Forward lean. (D) Step up. (E) Genuflection contraction. (F) Squat.

섭취와 0.5-2 g 정도의 염분 섭취를 늘리도록 한다.16 한번

에 250 mL 정도의 물을 마시는 것이 교감신경을 자극하여

약 2시간 정도 기립 시 수축기 혈압을 20 mmHg나 올린다

는 보고가 있다.17 또 밤에 잠을 잘 때에는 머리를 올려주는

것이 누워 있을 때 혈압의 상승이 억제되어 야간뇨를 줄일

수 있어 이른 아침 동안의 혈액량을 유지할 수 있고, 낮에는

반복적으로 기대었다가 앉는 연습을 통해 적적한 기립성 자

극을 주는 것이 도움이 될 수 있다. 꽉 조이는 옷이나 스타

킹을 착용하는 것이 도움되며, 복대와 겸용하면 더 좋은 효

과를 볼 수 있다.18 누워 있다가 일어설 때는 천천히 앉고

일어서게 하며, 오랫동안 서 있어야 할 때는 발끝으로 서거

나 다리를 꼬거나 허벅지 근육에 힘을 주거나 허리를 굽혀

주는 동작들이 다리나 복부의 정맥혈의 회귀를 도와주므로

기립성 저혈압 증상 발생에 도움이 된다(Figure 2).19,20

약물적 요법으로는 midodrine이 대표적이다. Midodrine은 교감신경 작용제로서 2.5-10 mg을 이른 새벽, 점심 전, 오후 시간 중간에 사용하도록 하지만 효과의 지속시간이

2-4시간 정도로 짧고 누워 있을 때 고혈압이 발생하고 두피

가 간질거리는 등 이상감각증의 부작용이 있다.21 심혈관 질

환이나 심부전, 요폐쇄, 갑상선 기능 항진증, 급성신부전이

있는 경우에는 금기로 되어 있으며 베타 차단제나 칼슘 길

항제와 병용할 때는 주의가 필요하다. 정상 사람에서 누워

있다가 일어서게 되면 아세틸콜린을 매개로 하는 자율신경

계의 반응으로 압력반사가 시작되는 데, 항 콜린에스테라아

제인 pyridostigmine는 이론적으로 압력반사를 항진 시켜서

누워 있을 때 발생하는 고혈압의 발생 시키지 않고 일어났

을 때 기립성 저혈압의 발생을 줄일 수 있어 이상적일 수

있다. 30-60 mg의 pyridostigmine을 하루 세 번 사용하며

midodrine과 병용하면 효과가 상승된다고 한다.22 Norepine-phrine의 전구체인 droxidopa나 혈장량을 늘리는 fludro-cortisone도 사용 할 수 있으며, 논란이 있지만 yohimbine, indomethacin, somatostatin, caffeine, dihydroergotamine도

사용 해 볼 수 있다(Table 2).23

고혈압 치료를 위해 항고혈압제를 처음으로 복용하기 시

작한 경우에 기립성 어지럼을 호소할 수 있는데, 이러한 경

우에는 저용량에서 시작하여 서서히 용량을 올리고 지속

적으로 사용하는 것이 기립성 저혈압의 발생을 줄일 수 있

다.24

결 론

기립성 어지럼을 호소하는 환자는 먼저 약물에 의한 증상

이나 고혈압에 따른 증상이 흔하기 때문에 이를 먼저 살피

는 것이 중요하다. 그리고 반드시 기립성 저혈압이 동반되

어 있는지 확인해야 하는데, 이런 경우 신경과 질환들이 원

A B

C D

E F

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Table 2. Pharmacologic agent for orthostatic hypotension

Agents acting on blood volume Oral salt, fludrocortisone, vassopressin

Pressor agents Midodrine, clonidine

Drugs that impede peripheral vasodilatation Octreotide, droxidopa

Others that exist inadequate evidence Ephedrine, yohimbine, dihydroergotamine, erythropoietin

인인 경우가 흔하므로 면 한 신경학적 진찰과 문진을 통하

여 기립성 저혈압의 원인 감별 힘써야 하고 비약물적 치료

요법과 적절한 약물 치료가 병행되어야 한다.

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