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187Rev Esp Ortod. 2010;40:187-96 Caso clnico

Ortodoncia, ciruga, periodoncia mucogingival, implantologa y prtesisJaume Janer1Federico Hernndez alFaro2antonio SantoS alemany3Joan amoreS4andrS maquez5

Orthodontics, orthognatic surgery, periodontology (mucogingival), implantology and prosthesis

J. Janer

Correspondencia:Jaume Janerwww.janerortodoncia.com

1Ortodoncista. Clnicas Ortodoncis; 2Ciruga Ortogntica. Universitat Internacional de Catalunya; 3Periodoncia mucogingival e implantes. Universitat Internacional de Catalunya; 4Estomatlogo. Prctica privada. Prtesis; 5Protsico dental. Tcnico de laboratorio. Barcelona.

Este artculo han sido publicado en Maxillaris, enero-febrero 2009.

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Presentamos el tratamiento multidisciplinario (TMD) de una paciente de 30 aos con: a) un canino superior bloqueado parcialmente fuera de su arcada; b) maxi-lar superior comprimido; c) recesiones gingivales mltiples, y d) un molar inferior con mal pronstico. Antes de explicar el TMD, hacemos un rpido repaso al manejo de los maxilares comprimidos y de las recesiones gingivales, en adultos.

Maxilar COMpriMidO y expansin rpida del paladar asistida quirrgiCaMente (sarpe)

A continuacin explicamos resumidamente el tra-tamiento combinado de ortodoncia y ciruga para los maxilares comprimidos en adultos.

expansin

El maxilar superior comprimido esquelticamente es una alteracin frecuente en adultos, su solucin es sencilla y predecible, y el impacto en la sonrisa final del paciente que comporta su normalizacin es enorme.

El maxilar superior no se corresponde transver-salmente en anchura con el inferior. La estre-chez del paladar hace que la forma anterior de la arcada dental, premaxila, sea en V en lugar de en U, haciendo que los incisivos centrales ten-gan un protagonismo exagerado al sonrer: la tran-sicin de los incisivos dientes planos de mesial a distal, al ser la curvatura de la premaxila tan cerrada, se produce abruptamente, haciendo que los incisivos centrales destaquen sobre los dientes vecinos.

Adems, los pacientes con maxilares marcada-mente comprimidos suelen presentar sonrisas poco luminosas por la oscuridad relativa que crean los pasillos laterales entre los dientes y las mejillas, al sonrer.

La expansin generar espacio para los dientes apiados anteriores y ensanchar la sonrisa del pa-ciente, comportando una mejora esttica marcada. Tambin corregir la diferencia de tamao trans-versal entre ambos maxilares, adecuando la malo-clusin.

Sin contar con el consentimiento

previo por escrito del editor,

no podr reproducirse ni fotocopiarse

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Publicaciones Permanyer 2010

188 Rev Esp Ortod. 2010:40

A B

Figura 1. Frente y perfil faciales antes del TMD.

Figura 2. Oclusin, vistas frontal y laterales antes del TMD.

A B C

Figura 3. Arcadas dentales, vista oclusal, antes del TMD.

A B

expansin rpida del paladar asistida quirrgicamente

El SARPE significa expansin rpida del paladar asistida quirrgicamente: un aparato expansor fijo Hyrax colocado en el paladar es activado para ejercer una fuerza suave sobre un maxilar debilitado mediante unos cortes quirrgicos limitados. El Hyrax est compuesto, bsicamente, de dos partes de acrlico

que cubren los dientes posteriores, y de un tornillo que las une situado en medio del paladar, y que activn-dolo produce la expansin.

Ciruga

La ciruga en el SARPE presenta variaciones significativas en relacin con las otras modalida-des quirrgicas para el tratamiento de alteraciones

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J. Janer, et al.: Ortodoncia, ciruga, periodoncia mucogingival, implantologa y prtesis 189

dentoesquelticas: a) la ciruga slo debilita el maxilar superior desde la apertura piriforme hasta la sutura pterigomaxilar, que libera sin realizar un Lefort pro-piamente dicho, y el expansor fijo, previamente cemen-tado sobre los dientes posteriores, es el que realiza la expansin; b) la ciruga es ambulatoria: se lleva a cabo con anestesia local y sedacin y no requiere ingreso hospitalario, y c) la ciruga se realiza al principio del tratamiento combinado (vase secuencia). El proceso biolgico implicado que tiene lugar durante la expan-sin se conoce como distraccin osteognica.

Descripcin ciruga

Tras la infiltracin anestsica se realiza mediante bistur elctrico una incisin horizontal 5 mm por encima del lmite entre la enca libre y la enca que-ratinizada. La incisin se extiende entre incisivos late-rales (3 cm) y progresa en profundidad hasta periostio. Para evitar la desinsercin de la musculatura de la base nasal y evitar el ensanchamiento de la misma, se prac-tica una osteotoma por debajo de la espina nasal.

Con la ayuda de un periosttomo se realizan sendos tneles subperisticos laterales desde la apertura piriforme en cada lado hasta la zona de unin pterigomaxilar. El mismo elevador de pe-riostio permite el despegamiento de la mucosa del suelo de las fosas nasales y la desinsercin de tabique nasal.

Protegiendo mucosa y periostio con separadores se realiza una osteotoma horizontal bilateral del maxilar con una sierra reciprocante fina. Dicha osteo-toma sigue el trazo de una osteotoma maxilar conven-cional. A continuacin, la misma sierra permite realizar la osteotoma vertical interincisal.

Todas las osteotomas (las dos horizontales y la vertical) se completan mediante escoplo. Finalmente, se realiza la disyuncin pterigomaxilar, insinuando el escoplo hasta el final de la osteotoma horizontal en cada lado. Al llegar a la zona pterigomaxilar, la rotacin del escoplo permite dicha disyuncin en sentido vertical sin necesidad de golpear la zona con

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A B C

Figura 4. Situacin inicial, despus del TMD. A: detalle de la sonrisa. B: FIS. C: oclusin, vista frontal.

A B

Figura 5. Frente y perfil faciales despus del TMD.







Figura 6. Oclusin, vistas frontal y laterales despus del TMD.

A B C

Figura 7. Arcadas dentales, vista oclusal despus del TMD.

A B

Figura 8. Arcada dental superior, vista oclusal. A: antes del TMD. B: inmediata-mente despus de cementar las brackets y el aparato expansor Hyrax. C: despus de finalizada la expansin. D: despus del TMD.

A

C

B

D

Figura 9. Expansin del maxilar superior, vista frontal, antes (A) y despus (B) de terminada la expansin, en el da en que se fija el tornillo.

A B

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Figura 10. Arcada dental superior, vista oclusal, antes y despus del TMD. La l-nea roja tangente en la imagen B se ha superpuesto a la imagen A como medio para representar el cambio en anchura obtenido con la expansin en la arcada superior.

A B

Figura 11. Oclusin, vista frontal antes (A) y despus (B) del TMD. Las lneas rojas quieren mostrar el cambio en anchura (distancia intercanina) y el enderezamiento final obtenido en el canino superior derecho.

A

B

escoplo y martillo, tal y como sugieren las descrip-ciones previas de la tcnica.

En este momento se procede a la activacin del tornillo para comprobar el movimiento libre y sim-trico de los dos hemimaxilares.

Y, para terminar, se procede a la sutura de la in-cisin en dos planos; un plano profundo de msculo y periostio y un plano superficial mucoso.

secuencia

Con el plan de tratamiento realizado y la fecha para la ciruga ambulatoria fijada, se llevan a cabo las siguientes visitas:

Colocacin de los aparatos: 1 semana antes de la ciruga: cementado indirecto de la aparatologa fija multibracket en ambas arcadas y cementado del Hyrax.

Ciruga ambulatoria: el cirujano slo activa el expansor para comprobar que su accin es efectiva; es decir, que ambos maxilares no ofrecen resistencia a la separacin.

Visita posciruga 1: 1 semana despus de la ciruga, el paciente acude a la clnica con un acompaante al que se instruir para dar las vueltas al expansor se activar dos veces al da en su casa.







Figura 14. Modelos, vista frontal, antes del TMD (A) y despus de la ortodoncia (B).

A B

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Figura 13. Oclusin, vista frontal, antes del TMD (A), despus de la ortodoncia (B) y despus del TMD (C).

CA B

Figura 12. Oclusin, vista lateral derecha e izquierda, antes del TMD (A y B), des-pus de la ortodoncia (C y D) y despus del TMD (E y F).

E F

A

C

B

D

Visita posciruga 2: a los 14-20 das de la ante-rior, si la expansin alcanzada es la planificada, se bloquea el tornillo para que no pierda vueltas y se detiene la expansin. Si fuera necesario ms expansin, este proceso se continuara unos pocos das ms.

Visitas posciruga sucesivas: a) a la semana 2 de haber parado la expansin, empezamos a cerrar el enorme diastema abierto entre los dos incisi-vos centrales, y b) a los 3 meses de terminada la expansin, se retira el Hyrax y se contina con el resto del tratamiento.







Figura 15. Panormicas antes y despus del TMD.

A

B

evolucin

Los cambios son rapidsimos. Se producen en das. Los pacientes observarn que los incisivos centrales se van separando progresivamente. Deben ser infor-mados con anterioridad para no generar desconcierto. Es, en realidad, el espacio que ganamos en anchura de arcada, y que cerraremos lo antes posible.

Durante la expansin del maxilar se separa la sutura palatina sin que haya sido abordada quirrgica-mente. Una vez completada la expansin, el mismo aparato servir para estabilizar la nueva posicin de los huesos maxilares mientras la sutura palatina se

rellena de nuevo hueso, garantizando as la estabilidad de la expansin.

La cara oclusal del Hyrax incorpora dos mini-pozos derecha e izquierda, excavados a la altura de los premolares, que utilizaremos para medir con precisin tanto la anchura inicial de partida como la que se va ganando con la activacin del expansor hasta alcanzar la dimensin planificada.

reCesiOnes gingivales

En los adultos, los dientes ms frecuentemente afectados por recesiones gingivales (RG) son los

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Figura 16. Frente incisivo superior antes del TMD (A), despus de la ortodoncia (B) y despus del TMD (C).

A B C

A B

Figura 17. Detalle de la sonrisa antes (A) y despus del TMD (B).







A B

Figura 18. Sonrisa antes (A) y despus del TMD (B).

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A B

Figura 19. Perfil facial antes y despus del TMD.

caninos, superiores e inferiores, bloqueados parcial o completamente fuera de su arcada y los incisivos inferiores apiados y vestibulizados. El injerto gingival para cubrir una recesin se realizar antes, durante o despus de la ortodoncia:

Antes: cuando a) el o los dientes afectados van a ser movidos sensiblemente con la ortodon-cia; b) aumentaremos su proclinacin incisivos inferiores, y c) cuando la RG se acompae de gingivitis.

Durante: generalmente, cuando aparece la recesin durante la ortodoncia, especialmente en los incisivos inferiores.

Despus: cuando se prev que los dientes en riesgo o ya afectados no van a empeorar por la accin de la ortodoncia.

La ciruga mucogingival es efectiva para reducir la RG aunque el porcentaje de raz que se cubre vara para una misma tcnica y entre tcnicas diferentes.

En los pacientes de ortodoncia con RG o riesgo de desarrollarla se preferirn los injertos libres de enca con epitelio o conectivos a los pediculados, ya que el grosor de enca ganado es mayor.

Los injertos libres con epitelio es mejor reser-varlos para la arcada inferior, ya que la ausencia de correspondencia de color entre la zona donadora y la







receptora no tiene consecuencias estticas cubierta por el labio y las mejillas.

Vale la pena sealar que utilizando arcos supere-lsticos y brackets de autoligado de baja friccin podremos mover los dientes durante la fase inicial de alineamiento con unas fuerzas realmente ms ligeras y, por ende, ms cuidadosas con el soporte periodon-tal. Y esto, a su vez, puede que permita realizar la expansin de las arcadas y proclinar los dientes sin causar reabsorcin sino remodelacin sea.

trataMientO

El inters del nuevo TMD que presentamos en este nmero radica en cmo crear una sonrisa atractiva con los dientes bien alineados en una paciente con las recesiones gingivales mltiples sin estropear la cara.

Las exodoncias dentales estaban contraindicadas por el hundimiento de los labios que comportaran. Slo con extracciones superiores no solventaramos el problema: incrementaramos la discrepancia trans-versal y crearamos otra de anterior posterior.

La mejor opcin pasaba por expansin rpida del paladar asistida quirrgicamente (SARPE) para eliminar la mordida cruzada, crear espacio para el canino superior derecho permitiendo enderezarlo y ensanchar la sonrisa.

Cundo deban hacerse los injertos de enca, en especial el del canino superior derecho? Se escogi hacerlos despus de la ortodoncia con SARPE por varias razones:

La expansin del maxilar superior no se haca empujando a los dientes contra su tabla externa sino separando ambos maxilares previamente debilitados: los aparatos no ejerceran fuerza sobre los dientes, y stos, a su vez, sobre el hueso.

La expansin del maxilar superior iba a crear mucho espacio en la arcada antes de alinear los dientes: no se forzaba a los dientes a ali-nearse en una arcada sin el espacio apropiado, sino que eran distribuidos en uno mayor pre-viamente creado.

Las recesiones eran fras, sin inflamacin.

El trabajo ortodncico a realizar en la arcada inferior era muy limitado.

periOdOnCia e iMplantOlOga

La secuencia de injertos y de la rehabilitacin del 46 fue la siguiente:

Exodoncia del 46 + injerto libre de enca en 43 y 44.

Colocacin de implante en 46 : 11,5 3,75 con pilar de 3 mm de altura y aplicacin de xenoin-jerto (Bios) y membrana de colgeno en vestibu-lar por defecto en anchura del reborde alveolar.

Injerto subepitelial de tejido conectivo en 13.

Injerto gingival libre en 33-35.

Colocacin de corona 46.

resuMen

Se realiz: a) inicio de la ortodoncia; b) ciruga ortogntica; c) final ortodoncia; d) periodoncia mucogingival; e) implantologa, y f) prtesis.

Disciplinas: ortodoncia, ciruga ortogntica, ciruga mucogingival, implantologa y prtesis.

COMentariOs

El maxilar superior comprimido esqueltica-mente es una alteracin frecuente en adultos, su solucin es sencilla y predecible, y el im-pacto en la sonrisa es enorme.

En el SARPE, la ciruga: a) slo debilita el maxilar; b) es ambulatoria, y c) se realiza al principio del TMD. Se trata de una distraccin osteognica.

La ciruga mucogingival es efectiva para reducir las recesiones gingivales, aunque el porcentaje de raz que se cubre vara para una misma tcnica y entre tcnicas dife-rentes.

Los injertos libres con epitelio es mejor re-servarlos para la arcada inferior, ya que la au-sencia de correspondencia de color entre la zona donadora y la receptora no tiene conse-cuencias estticas.

Utilizando arcos superelsticos y brackets de autoligado de baja friccin podremos mover los dientes con unas fuerzas ms ligeras y cui-dadosas con el soporte periodontal.

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Ficha clnica

Paciente: Edad:30aos. Inicioortodoncia:septiembre2006. Principalpreocupacindelapaciente:dientesmalcolocados,malamordida,problemaderecesionesenlasencas. Resumen diagnstico: Mesofacial-Perfilarmnico-Lneasonrisa-enca:nomuestraencadeincisivos. Arcadadentalsuperior:apiamientoanterior(2). Arcadadentalinferior:irregularanterior(0,5)-46malpronstico. Lneasmediascentradas-MaxilarcomprimidoconmordidacruzadaD+E(1/2,5). SagitalCID+E-Overjet =2mm-Mordidacruzada#12y#22. Periodoncia:higieneadecuada-Recesionesgingivalesmltiples(3)-Festoneadofrenteincisivosuperiordesnivelado(3). Articulacintemporomandibular:mximaaperturainterincisalsindolor=45mm-Diferenciaentremordidaencntricayen

mximaintercuspidacin-CR/CO

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