problemas periodontales antes de iniciar el tratamientoortodóncico. El ortodoncista debe incorporar una evaluaciónperiodontal de cinco minutos durante la consulta inicial con elpaciente. Éste es un procedimiento exploratorio sencillo. Si sedescubren problemas, es apropiado referir al paciente a unperiodoncista para un diagnóstico más detallado. La explo-ración incluye el sondaje de dientes clave indicadores, la eva-luación de la encía insertada y el estudio de las radiografíasadecuadas.

EXPLORACIÓN Y REGISTRO PERIODONTAL

La exploración y el registro periodontal (ERP) es un métodorápido y efectivo para valorar en pacientes adultos la enfer-medad periodontal (1). Resume información necesaria conmínima documentación. Se utiliza una sonda de plásticopequeña para valorar cada sextante. Se da una puntuaciónpara cada área y una hoja resumen ayuda al examinador adeterminar si son necesarios una exploración mayor ytratamiento. El ERP es fácil de realizar y de comprender, y esuna técnica muy sensible para detectar desviaciones de lasalud periodontal. Se puede incorporar rápidamente en el exa-men oral rutinario sin aumentar el tiempo de la cita.

SONDAJE PERIODONTAL

Otra forma de detectar la enfermedad periodontal es usan-do una sonda periodontal estándar (2). La sonda Michigan“O” y la Marquis son delgadas, y las mediciones sonfáciles de leer y registrar. Las zonas comunes de enfer-medad periodontal en adultos se encuentran en lasregiones interproximales de los molares superiores, furcasbucales y en la zona inferior de caninos / laterales, espe-cialmente en pacientes con apiñamiento (3). Es importanteencontrar la profundidad del defecto óseo interproximal, yesto se puede conseguir con una angulación adecuada dela sonda (fig. 1). Las radiografías también pueden ayudara delinear áreas que deben ser evaluadas con la sonda.

ENCÍA INSERTADA

Las zonas con mínima encía se pueden evaluar fácilmentecon una o dos técnicas simples. En primer lugar, se puedeutilizar una sonda de forma horizontal en el vestíbulo,

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Manejo del tratamiento del pacienteortodóntico con problemasperiodontalesDr. David P. Mathews y Dr. Prof. Vincent G. Kokich*

Algunos pacientes adultos presentan enfermedad peri-odontal leve o moderada antes del tratamiento ortodónci-co. Estos pacientes pueden correr el riesgo de desarrollarun fracaso periodontal mayor durante el tratamientoortodóncico. Sin embargo, el diagnóstico cuidadoso ymanejo juicioso de estos pacientes potencialmentevolátiles puede aliviar el riesgo. En este artículo, se dis-cuten el diagnóstico y el manejo de algunos problemasperiodontales. Se aclaran la necesidad y el momento de lacirugía periodontal preortodóncica en estas situaciones.Además, se describe el tipo de movimiento dentario quemejorará estas situaciones problemáticas. Esta informa-ción es valiosa para el ortodoncista que trata pacientes conproblemas periodontales subyacentes. (Semin Orthos1997; 3:21-38.)

La mayoría de los pacientes ortodóncicos son niños y ado-lescentes con edades de ocho a dieciséis años. Excepto ensituaciones anómalas, los pacientes más jóvenes general-mente presentan un periodonto sano. Aunque lospacientes poco colaboradores pueden desarrollar infla-mación gingival, la mayoría de los niños y adolescentesno experimentan pérdida de hueso alveolar durante laortodoncia. Actualmente, los ortodoncistas están tratandomás pacientes adultos. El porcentaje de adultos en algunasconsultas ortodóncicas es mayor del 40%. Muchos deestos pacientes tienen problemas periodontales subya-centes que podrían empeorar durante el tratamientoortodóncico. Es importante que el ortodoncista identifiquelos problemas periodontales antes del tratamientoortodóncico, determine el correcto plan de tratamientopara aliviar estos problemas y establezca la secuencia deltratamiento ortodóncico y periodontal correctamente paramejorar la salud periodontal del paciente. Este artículodescribe las responsabilidades periodontales y discute elmanejo interdisciplinar de distintos problemas periodon-tales que requieren intervención ortodóncica.

EXPLORACIÓN PERIODONTAL POR EL ORTODONCISTADebido a que los ortodoncistas están tratando más pacientesadultos, deben jugar un papel activo en el diagnóstico de

*Prof. del Depto. de Ortod. de Washington, Seattle (USA); Editor de casos clínicos de la American Journal of Orthodontic and DentofacialOrthopedics. Editor Asoc. de The Angle Orthodontics. Fue Presidente tanto de la American Academy of Esthetic Dentry como del AmericanBoard of Orthodontics. Conferencista Nacional e Internacional.

elevándola suavemente hacia la envía para determinar launión mucogingival. La anchura de la envía se puedemedir con una sonda. Las zonas con menos de 2 mm deencía necesitarán una evaluación posterior por el perio-doncista (4). Otra técnica para valorar la cantidad de encíaes utilizar una ligera presión con el dedo en el vestíbulo yarrugar el tejido mucoso para valorar la unión mucogingi-val y la cantidad de encía. La delineación de la uniónmucogingival es más difícil en pacientes con inflamacióny con tejido muy delgado de aspecto mucoso (fig. 2 B):Los pacientes con un periodonto muy fino y raíces promi-nentes son candidatos para una exploración posterior.

RADIOGRAFÍAS

La mayoría de los ortodoncistas emplean la radiografíapanorámica, que es excelente para una valoración general.Sin embargo, la radiografía panorámica no es tan diag-nóstica como la radiografía de aleta de mordida verticalpara la evaluación de lesiones óseas periodontales. Laszonas comunes que se pierden en la radiografía panorámi-ca son los cráteres interproximales entre los molares supe-riores, los defectos infraóseos en mesial de los primerospremolares maxilares y los defectos alrededor de los inci-sivos inferiores. En pacientes adultos con enfermedadperiodontal de moderada a avanzada, las aletas de mordi-da convencionales tienen un valor diagnóstico mínimo.Una aleta de mordida vertical tiene más valor diagnósticoy mostrará la cresta ósea más claramente.

PARAFUNCIÓN

Es extremadamente importante que el ortodoncista identi-fique a aquellos pacientes adultos que puedan ser bruxis-tas o apretadores. Es necesaria una evaluación de lamovilidad avanzada. Los apretadores y bruxistas puedenprovocar un fracaso óseo extenso durante el tratamientoortodóncico (5). Estos pacientes pueden necesitar un planode levante de mordida (por las noches) mientras que estánen tratamiento ortodóncico activo.

TRATAMIENTO PERIODONTAL PREORTODÓNCICO

El tratamiento periodontal preortodóncico está dirigidohacia los factores etiológicos, que incluyen la placa, el

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cálculo subgingival y el trauma oclusal. La fase inicial deltratamiento periodontal incluye un programa de cuidadoen casa individualizado. Se puede recomendar el empleode un cepillo automático (Oral B [Braun, Lynnfield, MA];Sonicare [Optiva Corp; Belleveu, WA]; o Interplak[Bausch & Lomb, Tucker, GA]) en pacientes con unahabilidad comprometida.El alisado radicular y debridamiento subgingival se rea-lizan para ayudar a disminuir la inflamación, el sangradoy la supuración. La fase inicial del tratamiento es normal-mente de tres meses. En ocasiones se emplea antibiótico,especialmente en enfermedades periodontales más refrac-tarias. El paciente es reevaluado pocos meses después deeste debridamiento inicial y se valora la respuesta tisular.Se evalúa la actividad de la enfermedad. Normalmenteexistirá una disminución significativa del sangrado, lasupuración y la profundidad del surco (6). El periodoncistadeterminará si el paciente está lo suficientemente estableperiodontalmente para proceder con el tratamientoortodóncico. Algunas zonas de la boca pueden necesitartratamiento periodontal quirúrgico antes de iniciar eltratamiento ortodóncico.

CIRUGÍA GINGIVAL PREORTODÓNCICA

INJERTO DE ENCÍA

Las zonas con un mínimo de encía adherida deben serevaluadas por el periodoncista antes de comenzar eltratamiento ortodóncico. Los dientes con menos de 2 mmde encía pueden necesitar un injerto (fig. 2). Sin embargo,existen algunos factores que se deben considerar al tomaresta decisión (7). El periodoncista puede sondar estas áreasde encía fina y estrecha para valorar la inserción y el nivelde hueso (fig. 2). Esto se realiza con una sonda fina, inser-tada en el surco, y presionando suavemente a través delaparato de inserción hacia la cresta labial del hueso. Losdientes que presenten dehiscencias son más proclives a larecesión y pérdida de inserción. Otros factores como el cuidado en casa, la inflamacióngingival y la dirección del movimiento dentario propuestoinfluirán en la decisión de colocar injertos en zonas conmínima encía. Durante el tratamiento ortodóncico existe

Figura 1.- La orientación de la sonda es importante. La sonda debe estar dirigida interproximalmente a lo largo del eje largo de la raíz paradeterminar la profundidad sulcular exacta (A y B)

una mayor posibilidad de inflamación debido a que elacceso con los aparatos de ortodoncia para la higiene encasa está comprometido. Las zonas con encía mínima queestán inflamadas presentan un riesgo mayor de pérdida deinserción.Los dientes que van a ser inclinados ortodóncicamentetienen un riesgo mayor de recesión (8). Al mover el dientelabialmente se puede crear una dehiscencia ósea. Cuandolas zonas con mínima encía pierden el soporte óseo sub-yacente, existe un mayor riesgo de recesión subsecuente(9). También los dientes con raíces prominentes presentanuna mayor incidencia de recesión por trauma mecánico odel cepillado.Todos estos factores necesitan ser considerados por elperiodoncista en el plan de tratamiento. El clínico pru-dente sopesará la combinación de estos factores paradecidir lo que es mejor para el paciente. Los beneficios decolocar un injerto superan con creces las desventajas. Con

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frecuencia, zonas donde se colocó un injerto pueden pre-sentar una “inserción larga” del margen gingival al eva-luarlas años más tarde (10) (Fig. 2 E).

RECESIÓN GINGIVAL Y RECUBRIMIENTO RADICULAR

Las zonas de recesión con exposición radicular pueden serpredeciblemente cubiertas con distintas técnicas de injer-tos (11). El injerto gingival y el injerto pediculado eran losmétodos tradicionales para recubrir raíces. Actualmente,el injerto de tejido conectivo es el tratamiento de elecciónpara cubrir raíces denudadas (12). El injerto de tejido conec-tivo proporciona un mayor grado de cobertura radicular,es más estético y el procedimiento es menos traumáticoque el injerto gingival convencional. Si la técnica de injerto se realiza por razones estéticas, esmejor realizarla cuando se ha terminado el tratamiento deortodoncia. Sin embargo, si la zona presenta recesión yuna encía inadecuada, esta técnica se puede hacer antes o

Figura 2.- Evaluación de la cantidad de encía adherida. Antes del tratamiento ortodóncico (A), el paciente presentaba un apiñamiento mod-erado. La tinción de la encía con la solución de Schiller (B) mostraba una mínima encía en labial del incisivo central mandibular derecho. Elsondaje periodontal del hueso (C) mostraba una profundidad de 5 mm, lo que significaba una dehiscencia sobre este diente. Se colocó uninjerto gingival antes del tratamiento ortodóncico (D), que ayudó a prevenir la recesión gingival durante (E) y después del tratamientoortodóncico (F).

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Algunos cráteres superficiales (bolsa de 4 a 5 mm) sepueden mantener sin cirugía. Sin embargo, si el peri-odoncista cree que la corrección quirúrgica es necesaria,este tipo de lesiones óseas se pueden eliminar fácilmenterecontorneando el defecto y reduciendo la profundidad dela bolsa (13) (14) (fig. 4). Esto mejorará la capacidad paramantener estas zonas interproximales durante eltratamiento ortodóncico. La necesidad de cirugía se basaen la respuesta del paciente al tratamiento inicial, laresistencia periodontal del paciente, la localización deldefecto y la predictibilidad de mantener los defectossin cirugía mientras el paciente lleve los aparatos deortodoncia.

DEFECTOS ÓSEOS DE TRES PAREDES

Los defectos de tres paredes responden a la reducción debolsa con tratamiento periodontal regenerador (15). Losinjertos óseos de hueso autógeno del sitio de la cirugía o

durante el tratamiento ortodóncico (fig. 3). La decisión derealizar una técnica de recubrimiento radicular está basa-da en la estética, la sensibilidad dentaria, la profundidadde la erosión en la raíz, la presencia de restauraciones decomposite gingivales y los deseos del paciente en relacióncon el resultado estético.

CIRUGÍA ÓSEA PREORTODÓNCICA

La extensión de la cirugía ósea dependerá del tipo dedefecto, es decir, cráter, defecto hemiseptal, defecto detres paredes y/o lesión de furca. El clínico prudente sabráqué defectos pueden mejorar con el tratamiento ortodónci-co y qué defectos necesitarán una intervención quirúrgicaperiodontal preortodóncica.

CRÁTERES ÓSEOS

Un cráter óseo es un defecto interproximal de dos paredesque no va a mejorar con el tratamiento ortodóncico.

Figura 3.- Este paciente presentaba una recesión importante (A). Durante la ortodoncia se grabó la superficie radicular (B), se obtuvo tejidoconectivo del paladar (C) y se colocó sobre las raíces grabadas (D). Se repuso el colgajo (E) y la fotografía posortodóncica muestra uncubrimiento completo de las raíces denudadas (F).

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alógenos, junto con el uso de membranas, han tenido granéxito rellenando defectos de tres paredes (16). Se levantaun colgajo bucal y otro lingual y se debrida el defectoóseo (fig. 5). Se prepara la raíz con el material adecuado,bien ácido cítrico, ácido diaminetetracético etileno(EDTA) O tetraciclina. El injerto óseo se condensa en eldefecto, se coloca la membrana sobre la zona y se devuel-ven los colgajos a su localización original. Si se utilizauna membrana no reabsorbible, se debe retirar en cuatro aseis semanas. Después de retirar la membrana, son nece-sarios otros dos o tres meses para una maduración poste-rior del injerto. En este momento se reevalúa la profundi-dad del surco y se toma una radiografía periapical paravalorar la cantidad de regeneración ósea. Si el pacientepermanece periodontalmente estable durante los si-guientes tres a seis meses, se puede iniciar la fase ortodón-cica del tratamiento.

DEFECTOS HEMISEPTALES

Los defectos hemiseptales son defectos óseos de una o dosparedes. Se encuentra con frecuencia alrededor de dientesinclinados mecialmente o dientes que han sobreerupciona-do. Con frecuencia, estos defectos se pueden eliminar conun tratamiento ortodóncico apropiado. En el caso de undiente inclinado, el enderezamiento y erupción del dienteeliminará el defecto óseo (17–18) (fig. 6). En el caso de undiente sobreerupcionado, la intrusión y nivelación de lasuniones amelocementarias adyacentes (UACs) puede ayu-dar a nivelar el defecto óseo.Es imperativo que la inflamación periodontal se controleantes del tratamiento ortodóncico. Normalmente esto seconsigue con un debridamiento inicial y raramenterequiere cirugía periodontal. Después de terminar eltratamiento ortodóncico, estos dientes se deben estabilizardurante al menos seis meses y reevaluar periodontal-mente. Con frecuencia, la bolsa se ha reducido o elimina-

Figura 4.- Antes del tratamiento ortodóncico (A), este paciente presentaba una bolsa de 5 mm por distal del primer molar maxilar derecho.Este defecto no mejoró después del tratamiento periodontal preortodóncico. Se elevó un colgajo (B), revelando un cráter mesial al primermolar maxilar derecho. Se realizó una cirugía ósea resectiva (C y D) para eliminar el defecto óseo. La eliminación quirúrgica del cráterayudó a mejorar la habilidad del paciente para limpiarse interproximalmente durante (E) y después del tratamiento ortodóncico (F)

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do, y no se necesita más tratamiento periodontal. Seríaimprudente realizar una cirugía correctiva periodontal pre-ortodóncica en este tipo de lesiones si la ortodoncia formaparte del plan de tratamiento general.

DEFECTOS DE FURCA

Los defectos de furca se pueden clasificar como incipien-tes (clase I), moderados (clase II) y avanzados (clase III).Estas lesiones requieren una atención especial en elpaciente que va a tener tratamiento ortodóncico. Con fre-cuencia, los molares necesitan bandas con tubos y otrosartilugios que impiden el acceso del paciente a la furcabucal en casa y la instrumentación en las visitas derevisión (fig. 4E).Los defectos de clase I responden a la corrección quirúr-gica ósea con buen pronóstico. Las furcas de clase II sepueden tratar con injertos y tratamiento regenerador conmembranas barrera. Las furcas de clase III son más difí-

ciles de tratar y el uso de injertos y membranas en estaslesiones no es tan predecible. El tratamiento de las furcasde clase III en la arcada inferior puede variar desde elcurejate con colgajo abierto a la creación de un túnel parafacilitar la higiene, la hemisección o incluso la extraccióny reposición con un implante (19). En la arcada superior, lasfurcas de clase II y III se pueden tratar en ocasiones conamputación radicular. La raíz más favorable para retirar esla raíz distobucal de un molar superior. Este tratamientotiene un buen pronóstico. La desventaja de la amputaciónradicular es que requiere tratamiento endodóntico yrestauración de recubrimiento total.Las furcas necesitan especial atención, porque son laslesiones más difíciles de mantener y pueden empeorardurante el tratamiento ortodóncico. Estos pacientes nece-sitarán un programa de mantenimiento con visitas cadados a tres meses. Una instrumentación detallada de estasfurcas ayudará a disminuir un futuro fracaso periodontal.

Figura 5.- Este paciente presentaba una bolsa periodontal importante (A) por distal del primer molar mandibular derecho. La radiografíaperiapical (B) confirmaba el defecto óseo. Se elevó un colgajo (C) revelando un defecto óseo de tres paredes profundo. Se colocó huesoliofilizado (D) en el defecto. Seis meses después del injerto óseo se inició el tratamiento ortodóncico (E). La radiografía periapical finalmuestra que el injerto óseo preortodóncico ayudó a regenerar el hueso y a eliminar el defecto distal al molar (F).

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PROXIMIDAD RADICULAR

Las zonas con proximidad radicular son difíciles delimpiar por parte del paciente y restringen a la higienistadurante el mantenimiento periodontal (20).También son muy difíciles de preparar cuando las zonasinterproximales necesitan ser restauradas. Generalmente,los dientes anteriores son más fáciles de mantener conproximidad radicular debido al acceso y a la anchurabucolingual más estrecha del alvéolo.Sin embargo, en la región molar superior un problema deproximidad radicular es más difícil de mantener. El acce-so para el cuidado en casa y la mayor anchura bucolingualhacen que estas zonas sean más propensas al fracaso óseo.La proximidad radicular se puede exacerbar cuando elmolar sobreerupciona. La raíz distobucal de un primermolar superior puede tocar la raíz mesiobucal del segun-do molar superior, creando una situación difícil de tratarquirúrgicamente sin la amputación radicular. Sin embar-

go, con un tratamiento ortodóncico apropiado, estasituación se puede corregir sin cirugía periodontalintruyendo el primer molar, nivelando el hueso y abrien-do el espacio de la tronera entre las raíces del primer y elsegundo molar.En una situación con mucho apiñamiento en la regiónanterior superior o inferior, simplemente desrotando losdientes rotados mejorará la forma de la tronera y simplifi-cará el cuidado doméstico y la instrumentación. Además,si se va a colocar alguna restauración cerámica tras eltratamiento ortodóncico, esto facilitará los procedimien-tos restauradores. También ayudará a mantener una formade la papila más normal, sana y estética.

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO DE LOS DEFECTOS

PERIODONTALES

PÉRDIDA ÓSEA HORIZONTAL AVANZADA

Figura 6.- Este paciente presentaba ausencia del segundo premolar mandibular izquierdo y el primer molar se había inclinado mesialmente (A). Laradiografía periapical pretratamiento (B) revelaba un defecto óseo hemiseptal importante por mesial del molar. Para eliminar el defecto, se extruyóel molar y se talló la superficie oclusal (C). La extrusión se paró cuando el defecto óseo estuvo nivelado (D). La fotografía intraoral postratamiento(E) y la radiografía periapical (F) muestran que se ha mejorado la salud periodontal corrigiendo el defecto hemiseptal ortodóncicamente.

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Después de planear el tratamiento, uno de los factoresmás importantes que determina el resultado de la terapiaortodóncica es la localización de las bandas y los brac-kets sobre los dientes. En un individuo periodontalmentesano, la posición de los brackets normalmente la determi-na la anatomía de la corona del diente. Los brackets ante-riores se deben colocar en relación con los bordesincisales. Las bandas posteriores o los brackets se colocanen relación con los rebordes marginales. Si los bordesincisales y los rebordes marginales están al nivel correc-to, las UACs también estarán al mismo nivel. Estarelación creará un contorno óseo plano entre los dientes.Sin embargo, si un paciente tiene problemas periodon-tales subyacentes y una pérdida ósea significativa alrede-dor de ciertos dientes, el uso de la anatomía de la coronapara determinar la colocación del bracket es inapropiado.

En un paciente con una pérdida ósea horizontal avanzada,el nivel del hueso puede haberse alejado varios milímetrosde la UAC. Cuando esto ocurre, el ratio corono-radicularse vuelve menos favorable. Al alinear las coronas de losdientes, el clínico puede perpetuar la movilidad dentaria almantener un ratio corono-radicular desfavorable. Ademásal alinear las coronas de los dientes sin considerar el niveldel hueso, existirán discrepancias óseas significativasentre las raíces sanas y las afectadas periodontalmente.Esto podría requerir cirugía periodontal para disminuirestas discrepancias.El ortodoncista puede corregir muchos de estos problemasutilizando el nivel del hueso como guía para colocar losbrackets sobre los dientes. En estas situaciones, las coro-nas de los dientes pueden necesitar un tallado considerable(fig. 8). Si el diente está vital, el tallado se debe realizar

Figura 7 - Este paciente presentaba un defecto al sondaje de 5 mm en la furca del primer molar maxilar derecho (A). Al elevar un colgajo en estazona (B), la extensión del defecto era aparente. Se colocó una membrana de politetrafluoretileno sobre el defecto (C) y se suturó el colgajo. Despuésde seis semanas se abrió la zona (D), mostrando que la material osteoide había rellenado el defecto de furca. La furca permaneció cerrada durante(E) y después del tratamiento ortodóncico (F).

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gradualmente para permitir que la pulpa forme dentinasecundaria para aislar al diente durante el proceso de ta-llado. El objetivo del tallado y la colocación creativa delos brackets es proporcionar una arquitectura ósea másfavorable así como un ratio corono-radicular más adecua-do. En algunos de estos pacientes, los defectos periodon-tales que eran aparentes inicialmente pueden no necesitarcirugía periodontal tras el tratamiento ortodóncico.

DEFECTO HEMISEPTAL

En el paciente periodontalmente sano, los bracketsortodóncicos se colocan en los dientes posteriores enrelación con los rebordes marginales y las cúspides. Sinembargo, algunos pacientes adultos pueden tener discre-pancias de rebordes marginales provocadas por una erup-ción dentaria irregular antes del tratamiento ortodóncico.Cuando el ortodoncista se encuentra ante discrepancias de

rebordes marginales, la decisión de dónde colocar losbrackets o bandas no está determinada por la anatomía deldiente. En estas situaciones, es importante que elortodoncista valore las aletas de mordida y las radio-grafías periapicales de estos pacientes para determinar elnivel del hueso interproximalmente.Si el nivel del hueso está orientado en la misma direcciónque la discrepancia de rebordes marginales, entonces alnivelar los rebordes se nivelará el hueso. Sin embargo, siel nivel de hueso está plano entre dientes adyacentes y losrebordes marginales están a niveles significativamentediferentes, la corrección de la discrepancia de rebordesmarginales ortodóncicamente producirá un defectohemiseptal en el hueso. Esto podría provocar una bolsaperiodontal entre los dos dientes.Si el hueso está plano y existe discrepancia de rebordesmarginales, el ortodoncista no debe nivelar los rebordes

Figura 8.- Antes del tratamiento ortodóncico, este paciente presentaba una maloclusión de clase III importante (A). Los incisivos maxilareshabían sobreerupcionado (B) en relación al plano oclusal. La radiografía periapical pretratamiento (C) mostraba que se había producido unapérdida ósea significativa. Para evitar crear un defecto periodontal vertical al intruir los incisivos centrales, los brackets se colocaron paramantener la altura de hueso (D). Los bordes incisales de los centrales se tallaron (E) y se terminó el tratamiento ortodóncico sin intruir losincisivos (F)

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ortodóncicamente (fig. 9). En estas situaciones, puede sernecesario tallar la corona del dientes. En algunospacientes, esto último requiere tratamiento endodóntico yrestauración del diente tras la reducción de la longitud dela corona que sea necesaria. Este enfoque es aceptable siel resultado del tratamiento produce un contorno óseo másfavorable entre los dientes.En algunos pacientes puede existir discrepancia entre losrebordes marginales y entre los niveles de hueso entre dosdientes (fig. 10). Sin embargo, puede que estas discrepan-cias no sean de igual magnitud. En estos pacientes, lanivelación ortodóncica del hueso puede aún dejar una dis-crepancia entre los rebordes. En esta situaciones, el clíni-co no debe emplear las coronas dentarias como guía paraterminar el tratamiento ortodóncico. El clínico debe nive-lar el hueso ortodóncicamente y tallar la discrepanciarestante entre los rebordes marginales.Durante el tratamiento ortodóncico, cuando se están

extruyendo los dientes para nivelar defectos hemiseptales,el paciente debe ser monitorizado regularmente por elperiodoncista. Inicialmente, el defecto hemiseptal tendráuna profundidad de surco mayor y será más difícil delimpiar por el paciente. Conforme disminuye el defectopor la extrusión dentaria, la limpieza interproximal sevuelve más fácil. El periodoncista debe revisar al pacientecada dos o tres meses durante el proceso de nivelación parcontrolar la inflamación en la zona interproximal.

DEFECTOS DE FURCA

El tratamiento regenerador utilizando membranas depolitetrafluoretileno y/o injerto óseo ha demostrado éxitoen furcas de clase I y II. Sin embargo, en furcas de claseIII la utilización de membranas no ha producido resulta-dos satisfactorios consistentemente. Por ello, se debe uti-lizar otro método de tratamiento en los pacientes ortodón-cicos con furcas de clase III en la arcada mandibular.

Figura 9 - Este paciente presentaba una sobreerupción del primer molar maxilar derecho y un defecto del reborde marginal entre el segundopremolar y el primer molar (A). La radiografía periapical pretratamiento (B) mostraba que el defecto interproximal era plano. Para evitarcrear un defecto hemiseptal, se talló la superficie oclusal del primer molar (C y D) y se corrigió la maloclusión ortodóncicamente (E y F).

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Si un paciente con una furca de clase III va a llevartratamiento ortodóncico, un posible método para tratar lafurca es eliminarla hemiseccionando la corona y la raízdel diente. Este procedimiento, sin embargo, requieretratamiento endodóntico, periodontal y restaurador. Si elpaciente va a llevar tratamiento ortodóncico es recomen-dable realizar el tratamiento ortodóncico primero. Esto esespecialmente relevante si las raíces de los dientes no sevan a separar (fig. 11). En estos pacientes, el molar que seva a hemiseccionar permanece intacto durante la ortodon-cia. El paciente puede necesitar visitas de revisión cadados a tres meses con el periodoncista para asegurar que lafurca no pierde hueso durante el tratamiento ortodóncico.El mantener el diente intacto durante la ortodoncia sim-plifica la terminación y el movimiento dentario alortodoncista.Después de la ortodoncia, se debe realizar el tratamiento

endodóntico en ambas raíces del diente (fig. 11). A con-tinuación, es necesaria una cirugía periodontal para dividirel diente. Se realizan incisiones sulculares, se eleva uncolgajo por bucal y lingual del molar y se emplea una fresade fisura para dividir cuidadosamente la corona y lasraíces del diente. En algunas situaciones, el proceso esmás difícil si la furca está colocada hacia los ápices deldiente. Después de dividir el diente, se recontornea elhueso alrededor de cada raíz y se deja cicatrizar los teji-dos. Si las raíces son cortas y estrechas, las coronas querestauran las dos mitades del diente se pueden ferulizarjuntas. Si la soldadura de unión de los dientes divididos secoloca hacia oclusal, el paciente se puede limpiar inter-proximalmente en la zona donde estaba la furca.En algunos pacientes que necesitan hemisección de unmolar mandibular con una furca de clase II puede ser ven-tajoso separar las raíces durante el tratamiento ortodónci-

Figura 10 - Antes del tratamiento ortodóncico este paciente presentaba una inclinación mesial importante del primer y del segundo molaresmaxilares derechos, provocando una discrepancia de rebordes marginales (A). La inclinación provocaba la proximidad radicular entre losmolares (B). Para eliminar la proximidad radicular, se colocaron los brackets perpendiculares al eje largo de los dientes (C). Este método decolocación de brackets facilitó el alineamiento radicular y la eliminación de la proximidad radicular, así como la nivelación de las discrepan-cias de reborde marginal.

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co (fig. 12). Si el molar hemiseccionado se va a utilizarcomo pilar para un puente después de la ortodoncia, alseparar las raíces ortodóncicamente se permitirá unarestauración más favorable y la ferulización a través delespacio edéntulo adyacente.En esta última situación, la hemisección del diente, eltratamiento endodóntico y la cirugía periodontal se debencompletar antes de comenzar el tratamiento endodónticoy la cirugía periodontal se deben completar antes decomenzar el tratamiento ortodóncico (fig. 12). Despuésde terminar estos procedimientos, el ortodoncista puedecolocar bandas o brackets en los fragmentos radiculares yutilizar muelles de apertura para separar las raíces. Lacantidad de separación está determinada por los espaciosedéntulos adyacentes y la oclusión en la arcada opuesta.Se puede crear unos 7 a 8 mm de espacio entre las raícesde un molar hemiseccionado Este proceso elimina elproblema de furca original y permite al paciente limpiarse

la zona con mayor eficacia.En algunos molares con furcas de clase III, el diente puedetener raíces cortas, una pérdida ósea avanzada, raícesfusionadas o cualquier otro problema que impida lahemisección y la colocación de coronas en los fragmentos.En estos pacientes puede ser más recomendable extraer eldiente con defecto de furca y colocar un implante oseoin-tegrado (fig. 13). Si se ha adoptado este tipo de plan, elmomento de la extracción y la colocación del implantepuede ocurrir en cualquier momento del tratamientoortodóncico. En algunas situaciones, el implante se podríausar como anclaje para facilitar el movimiento ortodóncico. El implante debe permanecer sumergido en el huesodurante seis meses después de colocarlo antes de que sepueda cargar como anclaje ortodóncico. Se debe colocarde forma precisa para que no sólo proporcione anclajepara el movimiento ortodóncico, sino para que tambiénpueda ser utilizado como futuro pilar par una corona o un

Figura 11 - Este paciente presentaba un defecto de furca de clase III antes del tratamiento ortodóncico (A y B). Se realizó el tratamientoortodóncico y el defecto de furca fue mantenido por el periodoncista con revisiones cada dos meses hasta el final del tratamiento ortodónci-co (C). Después de retirar los aparatos, se hemiseccionó el diente (D) y se restauraron las raíces, ferulizándolas juntas (E). La radiografíaperiapical final (F) muestra que el defecto de furcación había sido eliminado al hemiseccionar y restaurar los dos fragmentos radiculares.

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RAAO • Manejo del tratamiento...46

puente. Si el implante no va a ser utilizado como anclajeortodóncico, se puede colocar después de que eltratamiento ortodóncico haya terminado. Las considera-ciones en relación al momento serán determinadas por elplan de tratamiento restaurador del paciente.

PROXIMIDAD RADICULAR

Cuando las raíces de los dientes posteriores están próxi-mas, la habilidad para mantener la salud periodontal y elacceso para la restauración de estos dientes adyacentespueden estar comprometidas. Sin embargo, si el pacienteestá en tratamiento ortodóncico, las raíces se pueden se-parar y se depositará hueso entre las raíces adyacentes.Esto abrirá una tronera por debajo del contacto dentario,proporcionando soporte óseo adicional y mejorando elacceso del paciente a la región interproximal. Esto gene-ralmente mejora la salud periodontal de esa zona.

Si se va a emplear el tratamiento ortodóncico para separarraíces, el ortodoncista debe ser consciente de este planantes de colocar los brackets. Es ventajoso colocar losbrackets de modo que el movimiento ortodóncico paraseparar las raíces comience con los arcos iniciales. Portanto, los brackets se deben colocar de forma oblicua parafacilitar este proceso. Para determinar el progreso de laseparación ortodóncica de las raíces, serán necesarias radi-ografías para monitorizar el estado. Generalmente, de 2 a3 mm de separación radicular proporcionan hueso adecua-do y espacio en la tronera para mejorar la salud periodon-tal. Durante este tiempo, el paciente debe ser revisado porel dentista restaurador o por el periodoncista para asegurarque existe una respuesta ósea favorable conforme lasraíces se separan. Además, estos pacientes necesitarán untallado oclusal ocasional para recontornear la corona mien-tras las raíces se separan. Cuando esto ocurre, las coronas

Figura 12 - Antes del tratamiento ortodóncico, este paciente presentaba un defecto de furcación de clase III en el segundo molar mandibularizquierdo (A y B). Debido a que el paciente presentaba un espacio edéntulo mesial al molar, el diente fue hemiseccionado (C) y se separaronortodóncicamente los fragmentos radiculares (D). Después del tratamiento ortodóncico, los fragmentos radiculares fueron utilizados comopilares para estabilizar un puente posterior de varias unidades (E y F).

pueden desarrollar un contacto oclusal inusual con la arca-da opuesta. Deben ser talladas para mejorar la oclusión.DIENTES CON MAL PRONÓSTICO

Los pacientes con enfermedad periodontal moderada oavanzada pueden tener dientes específicos con malpronóstico, que normalmente se extraerían antes de laortodoncia. Sin embargo, estos dientes pueden ser útilescomo anclaje ortodóncico si se puede controlar la infla-mación periodontal (fig. 14). En los casos moderados oavanzados, puede ser necesaria alguna cirugía periodontalalrededor de los dientes con mal pronóstico. Al levantar elcolgajo, el debridamiento de las raíces del diente con malpronóstico puede ser todo lo que se necesite para controlarla inflamación durante el proceso ortodóncico. El factorimportante es mantener la salud del hueso de los dientesadyacentes. Durante este proceso es imprescindiblereforzar las revisiones periodontales cada tres meses.

Después del tratamiento ortodóncico, existe un período deestabilización de seis meses antes de la reevaluación delestado periodontal. En ocasiones, el diente con malpronóstico puede haber mejorado tanto tras el tratamientoortodóncico que se mantiene. Sin embargo, en la mayoríade las ocasiones requiere la extracción (fig. 14), sobretodo si se planean otras restauraciones en el segmento. Denuevo, estas decisiones se deben negociar entre los espe-cialistas, el dentista restaurador y el paciente.

TRATAMIENTO PERIODONTAL POSORTODÓNCICO

Después de terminar el tratamiento ortodóncico, elpaciente debe permanecer en un programa de mante-nimiento periodontal cada tres meses (21). Son necesarios almenos seis meses después de retirar las bandas para queexista un adecuado remodelamiento óseo, cese la movilidad y se estrechen los ligamentos

Figura 13 - Este paciente presentaba la ausencia de varios dientes en el cuadrante posterior mandibular izquierdo (A). El tercer molarmandibular izquierdo presentaba un defecto de furcación de clase III y raíces cortas (B). Se extrajo el tercer molar y se colocaron dosimplantes en el cuadrante posterior mandibular izquierdo (C). Los implantes se usaron como anclaje para facilitar el tratamiento ortodóncico(D) y para ayudar a restablecer la oclusión posterior izquierda (E y F).

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periodontales. Es recomendable en este punto tomar unanueva serie periapical. Se programa una reevaluación con elperiodoncista y se realiza la valoración periodontal total delpaciente para evaluar futuras necesidades periodontales.Las zonas con profundidades de bolsa límites, que han sidomantenidas durante el tratamiento ortodóncico, son candi-datas potenciales para la corrección ósea en este momento.También pueden existir zonas con una encía adherida críti-ca que se pueden estrechar durante el tratamiento ortodón-cico. Estas zonas pueden necesitar un injerto de tejido.El ajuste oclusal puede ayudar a refinar la oclusión y dis-minuir el frémito en interferencias laterales. Esto ayudará ala corrección de ensanchamientos del ligamento periodon-tal. En ocasiones está indicada una férula para controlar laparafunción. Una férula maxilar es un excelente aparatopara este propósito, y también se puede usar como retene-dor ortodóncico. Puede pasar hasta un año tras el tratamien-to ortodóncico para terminar la fase final del tratamiento

Figura 14 - Este paciente presentaba un segundo molar mandibular izquierdo impactado (A). El primer molar mandibular derecho tenía malpronóstico periodontal debido a un defecto de furca de clase III avanzado. Se extrajo el segundo molar impactado, pero el primer molar semantuvo como anclaje para ayudar a enderezar el tercer molar ortodóncicamente (B, C y D). Tras el enderezamiento ortodóncico del tercermolar, se extrajo el primer molar y se colocó un puente para restaurar el espacio edéntulo (E y F).

periodontal. Cuando el paciente está periodontalmenteestable, el dentista restaurador puede proceder con eltratamiento restaurador.

RESUMEN

Este artículo ha discutido e ilustrado las ventajas de integrarla ortodoncia con la periodoncia en el manejo de lospacientes adultos con defectos periodontales. La clave paratratar a este tipo de pacientes es la comunicación y el diag-nóstico adecuado antes del tratamiento ortodóncico asícomo el continuo diálogo durante el tratamiento. No todoslos problemas periodontales son tratados del mismo modo.Espero que esta discusión sobre recesión gingival, pérdidade hueso horizontal, defectos infraóseos, defectos hemisep-tales, problemas de furcas, proximidad radicular y dientescon mal pronóstico periodontal proporcione al clínico unmarco que le sea útil en el tratamiento de estas situaciones.

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