ORTODONTSKA TERAPIJA

Doc dr Zdenka Stojanović

BIOLOŠKI PRINCIPI ORTODONTSKE TERAPIJE - BIOMEHANIKA -

Dejstvo ortodontskih aparata na promene u tkivima posmatraju se u sklopu sledećih procesa:

- zubi se stalno i neprimetno pomeraju u toku celog života – niču, naginju, itd.- kost je biološki adaptabilno tkivo koje stalno podleže promenama, te na sile razvitka i funkcije reaguje razgradnjom – resorpcijom i dogradnjom - apozicijom - zubi podležu okolnim uticajima, zbog čega nastaju promene - cement zuba je mnogo otporniji od kosti, pa pravilno dozirana sila dovodi do promena kostnog tkiva, ali ne i cementa

• Pojam biomehanike u ortodonciji se koristi kada se govori o reakciji zubnih struktura i struktura lica na ortodontsku silu.

• Ortodontska terapija se temelji na načelu da produženi pritisak aplikovan na zub, izaziva njegovo pomeranje zbog remodelacije okolne kosti: kost se selektivno resorbuje na jednom području, dok se na drugom području stvara.• Zub se pomera kroz kost noseći svoj potporni

aparat tokom migracije alveole.

• Pomeranje zuba je prvenstveno fenomen parodontalnog ligamenta, jer upravo on upravlja reakcijom kosti.

STRUKTURA I FUNKCIJA PARODONTALNOG LIGAMENTAParodontalni ligament (PDL) je čvrsta kolagena potporna

struktura, kojom je svaki zub pričvršćen za alveolarnu kost i od nje odvojen.Normalna širina ovog prostora je 0,5 mm oko svih delova korena.Komponente PDL – a su:- mreža paralelnih kolagenih vlakana, pruženih između cementa i lamine dure pod uglom, tako da se pripajaju apikalnije na zub nego na alveolarnu kost, što pruža otpor pomeranju zuba u toku normalne funkcije;- ćelijski elementi, i to: nediferencirane mezenhimne ćelije, ćelije koje iz njh nastaju (fibroblasti, osteoblasti...), ćelije krvnih sudova i nemijelinizovani slobodni nervni završeci povezani sa osećajem bola, pritiska i položaja.- tkivna tečnost, poreklom iz krvnih sudova, koja ima ulogu amortizera pritiska.

Nagib vlakana PDL- a

Promene na koštanom tkivu pod uticajem ortodontskih aparata, zavise od jačine sile

blage i srednje jake ortodontske sile – dovode do pritiska na krvne kapilare bez poremećaja cirkulacije. To dovodi do resorpcije kosti na strani pritiska, dejstvom osteoklasta i apozicije kosti na strani vuče, dejstvom osteoblasta. Na ovaj način dolazi do pomeranja zuba, reorganizacije periodontalnih vlakana i remodeliranja zidova zubne čašice. Količina resorpcije jednaka je količini apozicije kosti, prosečno 1mm za mesec dana.

- jake ortodontske sile, 400 – 500 N/cm², mogu se primeniti u ortopediji vilica ako su kratkog dejstva i sa kratkim radijusom. U suprotnom, mogu dovesti do oštećenja tkiva izazivajući podminirajuće resorpcije u zubnoj čašici na strani pritiska sa sterilnom nekrozom koštanog tkiva, do resorpcije zubnog korena, prekida snabdevanja krvlju periodontalne membrane i njene nekroze.

OPTIMALNA JAČINA SILEZA ORTODONTSKA POMERANJA ZUBA

Torkviranje – pomeranje samo jednog dela zuba, po pravilu korena, dok se krunica samo minimalno pomera. Razlikovati od inklinacije zuba! Postiže se samo primenom fiksnih ortodontskih aparata.

Promene na periodoncijumu pod uticajem ortodontskih aparata:

- na strani pritiska, membrana se smanjuje, slabi prokrvljenost,- na strani vuče, vlakna se istežu.

Ova vlakna reaguju sporije od koštanog tkiva, pa je i njihova stabilizacija u novom položaju dugotrajnija, zbog čega je neophodna retencija posle završene Th, kako bi se sprečio recidiv.

Ortodontske sile po dinamici svog dejstva mogu biti - kontinuirane – permanentne - intermitentne – diskontinuirane

MOBILNI ORTODONTSKI APARATI

KOSA RAVAN – najjednostavniji ortodontski aparat

Pasivni ortodontski aparat, Prekriva zube donjeg fronta i za njih je - fiksirana cementom – fiksna kosa ravan - fiksirana preko akrilatne ploče sa retenc elementima – aparat po Briklu koristi se kod obrnutog preklopa pojedinih ili svih sekutića, u doba nicanja frontalnih zubasvrha je uspostavljanje normalnog preklopa sekutićaalternativa – vežba špatulom, 3×10 min dnevno, ukoliko nema teskobe

Za primenu kose ravni, postoje sledeći uslovi - ima dovoljno prostora u zubnom nizu za zub ili grupu zuba koji su u obrnutom preklopu - postoji dovoljan preklop sekutića – obrnut, tj 3 – 6 mm. - frontalni zubi se mogu dovesti u ivični odnos

- Na kosoj ravni razlikujemo dva dela 1.- baza kose ravni – donji deo, prekriva zube donjeg fronta do rubova gingive, može biti uska – za recpročno dejstvo i na gornje zube - protrudiranje i na donje zube – retrudiranje široka – za delovanje samo na protrudiranje gornjih zuba, a donji, njih 4-6 su samo uporište 2.- kosa ravan u užem smislu – gornji deo, to je funkcionalna kosina sa kojom su u kontaktu i preko koje klize gornji frontalni zubi. Sa uvećanjem njenog ugaonog nagiba od 0 - 60°, povećava se dejstvo sile u sagitalnom pravcu, dok sa smanjenjem njenog ugaonog nagiba zub se više intrudira nego što se protrudira. Optimalan nagib 45 - 60°.

KLASIFIKACIJA ORTODONTSKIH APARATA

- KLASIFIKACIJA PREMA FUNKCIJI

- pasivni - aktivni

- KLASIFIKACIJA PREMA LOKALIZACIJI

- intraoralni – aktivator, aktivna pokretna ploča, vestibularna ploča, kosa ravan, čuvar prostora, regulator funkcije, bionator, fiksni aparati, pendulum - ekstraoralni – kapa za bradu - kombinovani – hedgir, Delerova maska, aktivator po Šatou

KLASIFIKACIJA PREMA NAČINU FIKSACIJE

- aparati koji se pridržavaju mišićima – aktivator, vestibularna ploča, regulatori funkcije, bionator

- aparati koji se fiksiraju za zube lepljenjem ili cementiranjem – fiksni aparati, aparati za brzo širenje nepčane suture, čuvar prostora, nepokretna kosa ravan

- aparati koji se fiksiraju za zube žičanim elementima, kukicama – aktivne pokretne ploče

- aparati čije je uporište intraoralno na zubima i ekstraoralno na glavi i vratu – hedgir, Delerova maska, aktivator po Šatou

KLASIFIKACIJA ORTODONTSKIH APARATA

AKTIVNI PLOČASTI POKRETNI APARATI - Mobilni, aktivni aparati

- A/ SKICA PLANA TERAPIJE , sadrži predstavljene:

- zube prema postojećem stanju na modelu- položaj i mesto dodira sa zubima kukica, opruga i labijalnog luka- mesto i položaj zavrtnja- pravac presecanja ploče- nagrizni greben – lokacija – bočni, frontalni i oblik – kos, ravan- mesto koje treba zaštititi voskom ili cementom- veličina ploče – granične linije

- B/ FAZE IZRADE AKTIVNOG PLOČASTOG APARATA

- izrada radnog modela na osnovu anatomskog otiska- izrada potrebnih žičanih elemenata- modelovanje ploče od voska – nije potrebno ako se ploča izrađuje od autopolimerizujućeg akrilata- ugrađivanje zavrtnja- priprema za polimerizaciju i polimerizacija - obrada aparata- presecanje ploče akrilata

PLOČA AKTIVNIH POKRETNIH APARATA - naleže na oralne površine zuba i oslanja se na vilice- nosilac svih žičanih elemenata i zavrtnja, koji se na model postavljaju pre izrade same ploče- debljina cele ploče je 2 ploče ružičastog voska, a na pojedinim mestima se mogu napraviti zadebljanja – nagrizni grebenovi

- modelovanjem u vosku, a zatim zamenom akrilatom, proces kivetiranja

- polimerizacija samovezujućim akrilatom - nanošenjem tehnikom spreja, naizmenično prah i monomer, modelovanje traje oko 20 min i polimerizacija se kompletira kuvanjem u aparatu za polimerizaciju - nanošenje tehnikom modelovanja akrilatnog testa – pripremljeno akrilatno testo je pre modelovanja bili u zatvorenoj posudi 4 – 6 min, a zatim modelovanje prstima dok je testo hladno, a zatim se završi na isti način kao u predhodnom postupku

- akrilat za brzu polimerizaciju - polimerizacija u odgovarajućem aparatu pod pritiskom 2 – 3 bara, na temperaturi 70° , u trajanju 10 – 40 min, optimalno 35 min.

načini izrade AKRILATNE PLOČE

ORTODONTSKI ZAVRTANJ - ŠRAF• sastoji se iz matice, navoja i krakova• izrađuje se od legura metala ili nerđajućeg čelika• u različitim veličinama, što zavisi od namene• aparat se aktivira okretanjem zavrtnja pomoću ključića

delovi zavrtnja

- u zavrtnju postoji narezana osovina na čijem su središnjem delu simetrično raspoređeni otvori, a na krajevima masivni metalni delovi koji se ugrađuju u akrilatnu ploču - uz zavrtanj postoje poseban ili povezan metalni ili plastični zaštitnik za otvore na sredini osovine zavrtnja, štiti njihovo ispunjavanje akrilatom i služi kao držač pri ugradnji šrafa - ključ za aktiviranje zavrtnja – slobodnim krajem se ubacuje u simetrično raspoređene otvore i pomera u pravcu sekutića – strelice –za ¼ kruga, do pojave novog otvora, što iznosi dimenziono 0,12 – 0,25 mm i za toliko odvaja pokretni segment ploče.

položaj zavrtnja u ploči - u transverzalnom pravcu – po sredini, duž linije između premolara, a ploča se preseca na nepčanom delu od centralnih sekutića do kraja distalnog ruba aparata- u sagitalnom pravcu – ploča se sečenjem deli na dva nejednaka dela tako da je veći deo ploče u ulozi oslonca, a a manji je onaj koji se pomera – tegljenje fronta. Mogu biti postavljena i dva ovakva šrafa u istoj ploči, koja se mogu okretati istovremeno ili zasebno - distalni položaj zavrtnja – za distalno pomeranje manjeg broja zuba u bočnoj regiji, a ploča se preseca upravno na položaj zavrtnja i u u pravcu pomeranja. Mogu biti postavljena i dva ovakva šrafa u istoj ploči, koja se mogu okretati istovremeno ili zasebno - ukoso ugrađeni zavrtnji – za istovremeno širenje i tegljenje vilice i zubnih nizova, jer se ploča preseca u tri pravca u obliku slova Y – Y aparat. Postavljaju se dva zavrtnja, koja se mogu okretati istovremeno ili zasebno

- koristi se za pomeranje zuba u transverzalnom i sagitalnom pravcu - može se aktivirati samo ukoliko je akrilatna ploča presečena u odgovarajućem pravcu - različitog oblika i veličine

tehnika ugrađivanja zavrtnja u aparat

- fiksira se za model na planiranom mestu ipoložaju, pomoću voska za lepljenje i to nakon izrade i fiksiranja žičanih elemenata - masivni delovi zavrtnja se prekrivaju voskom - naliva se akrilat, sa ili bez predhodne izrade voštanog modela - polimerizacija i tehnička obrada - presecanje ploče testericom učvršćenom u ramu ili čeličnom šajbnom po predhodno obeleženoj liniji - isprobavanje rada osovine zavrtnja okretanjem pomoću ključa

ŽIČANI ELEMENTI AKTIVNOG PLOČASTOG APARATA a / kukiceb/ labijalni lukc/ opruge a/ kukice

- koriste se za retenciju aparata, a po potrebi i za pomeranje zuba- oblikuju se i fiksiraju na modelu pre izrade akrilatne ploče- za izradu se koristi tvrdoelastična žica, okruglogprofila, debljine 0,6 – 0,7 mmza njihovo oblikovanje koriste se odgovarajuća klešta – polukružna, šiljata sa pljosnatim krakom i klešta po Švarcu za strelaste i polustrelaste kukicežicu, po mogućstvu, saviti jednim potezom na odgovarajućem mestu, ne maltretirati žicu, jer se remeti unutrašnja struktura, što kasnije može usloviti prelom žice

STRELASTA KUKICA

- za fiksiranje aparata, a može uticati i na pomeranje – razmicanje i rast zuba- uslov za primenu – postojanje dva susedna zuba- pre oblikovanja žice, radirati model interdentalno u predelu

vrata zuba iznad papile- za oblikovanje okrugle žice 0,7 – 0,8 mm koriste se klešta po

Švarcu i/ili polukružna- najpre se oblikuje strelica (ili više strelica) sa dva slobodna horizontalna kraka- horizontalni kraci se saviju vertikalno prema interdentalnom prostoru- krajevi se prebace preko griznih površina, iznad kontaktnih tačaka- dalje se pružaju iznad oralne strane alveolarnog grebena, gde se krajevi omčasto završavaju u akrilatu- kukica se aktivira (u ordinaciji) povijanjem vrha strelice pod uglom od 90° pomoću klešta sa pljosnatim krakom ili klešta po Švarcu

POLUSTRELASTA KUKICA

- sličnih osobina kao polustrelasta, s tim što umesto strelastog ima polustrelasti deo- za sagitalno pomeranje zuba i održavanje praznog prostora

ADAMSOVA KUKICA

- za fiksaciju aparata, najčešće na molarima, može na premolarima, a ponekad i na frontalnim zubima i mlečnim zubima- može se primeniti i kada je zub sam i u punom nizu, uz uslov da je dovoljno izrastao -sastoji se iz: omče, mosta i retencionog kraja

- modifikacije: dupla Adamsova, kombinacija Adamsove i strelaste, poluadams, dodatci za kačenje intermaksilarnih gumica ...

- od tvrdoelastične okrugle žice debljine 0,7 mm, dužine 14cm

- žica se ispravi i postavi horizontalno

- kleštima se formira trougao sa osnovicom koja odgovara širini vestibularne

strane zuba

duža strana trougla na prelazu u osnovicu savije se vrhom okruglih klešta

spolja i nadole, što se učini i se suprotne strane

- oblikovani deo kukice se postavi na vestibularnu stranu zuba sa slobodnim

kracima ispred zuba

- slobodni kraci se okruglim kleštima savijaju pod uglom od 45° , tako da

leže na griznim površinama iznad kontaktnih tačaka zuba

- dalje, slobodni kraci se savijaju prema pravcu pružanja gingive na oralnoj

strani

retencioni deo se završava 1 – 1,5 mm iznad površine modela, u vidu omče ili

talasasto

TEHNIKA IZRADE ADAMS KUKICE

KAPLJASTA KUKICA

- služi samo za fiksaciju aparata- kapljasti vrh kukice nalazi se interdentalno sa vestibularne

strane

- tehnika izrade - izrađuje se okruglim – špic kleštima od okrugle hrom-čelične žice debljine 0,6mm- najpre se izradi kaplja u obliku omče ili poluomče i postavlja se interdentalnoslobodni krak se pruža preko grizne površine, iznad kontaktnih tačaka- dalje, slobodni krak se savija prema oralnoj strani iznad gingivalnog rubazavršava se u akrilatu u obliku poluomče ili talasasto

labijalni luk - od okrugle žice debljine 0,7 – 0,8 mm za aktivne aparate i 0,9 mm za

pasivne

- klasičan labijalni luk ima tri delaretencioni delovi – leže u akrilatnoj ploči, talasastog su oblika, ili oblika omče. Iz akrilata se žica pruža prema interdentalnom prostoru prvog premolara i očnjaka, prelazi iznad njihovih kontaktnih tačaka ka vestibularnoj strani zuba i nastavlja kaoretruziona omča – konstrukcijski i funkcionalni deo labijalnog luka, elastičan, oblika slova U. Ima dva vertikalna dela i između njih zaobljeni luk udaljen 3 – 4 mm od gingivalnog ruba očnjaka. Mezijalni vertikalni deo žice pruža se prema sečivnim ivicama očnjaka i sekutića, a na 2mm iznad distalnog dela sečivne ivice sekutića, odnosno mezijalnog dela sečivne ivice očnjaka, pod pravim uglom prelazi uhorizontalni deo – vestibularni luk, udaljen od sečivnih ivica 2 – 3 mm, a ako je gingivalniji podstiče ekstruziju zuba.

Opruge

- od okrugle hrom-čelične žice, debljine 0,4 – 0,6 mm za aktivne aparate i 0,8 – 0,9 mm za pasivne- aktivni deo opruge mora biti oslobođen od akrilata, udaljen 1 – 2 mm od sluzokože, a širina mora odgovarati širini zuba koji se pomera- retencioni deo je talasast ili oblika omče - Služe za pomeranje nepravilno postavljenih zuba, jednog ili više.

Klasifikacija opruga

- o t v o r e n e – retencioni deo je u akrilatu, a aktivni deo je slobodan i uvek u dodiru sa zubom koji treba pomeriti. Mogu biti oblika - poluharmonike - slova Z - poluzihernadle - kod MOK

- z a t v o r e n e – oba retenciona kraja leže u akrilatu, a aktivi deo je van akrilata i u dodiru je sa oralnom stranom zuba koji treba pomeriti. Mogu biti oblika - zatvorene omče - zatvorene zihernadle - harmonike

INDIKACIJE ZA PRIMENU MOBILNIH PLOČASTIH ORTODONTSKIH APARATA

• širenje vilica i zubnih lukova• korekcija nekih malpozicija pojedinačnih zuba• ograničeno pomeranje zuba• modifikacija rasta za vreme mešovite denticije• retencija postignutih rezultata posle terapije fiksnim aparatima

PREDNOSTI

• pokretni su pa se mogu u svakom trenutku ukloniti iz usta• pogodni pri održavanju higijene usta i zuba• izrađuju se u laboratoriji pa se na taj način štedi vreme lekara i pacijenta u

ordinaciji• relativno su jeftini• u mešovitoj denticiji, naročito u predpubertetskom periodu mogu dobro

rešiti mnoge sagitalne, transverzalne i vertikalne nepravilnosti

NEDOSTACI

• uspeh terapije zavisi od saradnje pacijenta• nisu efikasni u kompletnoj stalnoj denticiji• pomeranje pojedinačnih zuba uglavnom se ne odvija bodili tipom

pomeranja već inklinacijom krunice bez efekta na koren zuba